Ángel Mª Martín Fernández-Gallardo. Inspector farmacéutico del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM).

Resumen: El precio de los medicamentos está intervenido por el Estado (1). Los financiados por el Sistema Nacional de Salud (SNS) están sometidos a un sistema de precio autorizado, contradictorio en su regulación, ambiguo en su desarrollo, poco transparente en la motivación de sus decisiones, que reniega de valorar los costes de producción e investigación y cuyo resultado es doblemente preocupante, convirtiendo el precio de cada nuevo medicamento financiado, en un precio inflacionario que golpea la sostenibilidad del SNS y cada nuevo medicamento o indicación terapéutica no financiado, en un artículo de lujo sólo al alcance de quienes lo pueden pagar.

El marco legislativo de fijación de precios en España

La fijación del precio de los medicamentos en España está regulada por dos normas en vigor que tienen un nivel de concreción y metodologías muy opuestas. Una muy meticulosa para la fijación de precios de las especialidades de nueva comercialización, establece que el cálculo debe hacerse mediante la aplicación analítica del «coste completo» (2) y la otra muy ambigua para la fijación de los precios de financiación, establece que la decisión sea motivada y conforme a criterios objetivos (3) entre los que con posterioridad se incluyó el tener en cuenta también los precios de los medicamentos en los Estados miembros de la Unión Europea (4).

Modelo estándar y modelo inflacionario

En cosmología el modelo estándar describe el universo observable, pero no es válido para su primer segundo de vida. Lo que sucedió en esos primeros instantes lo describe el modelo del universo inflacionario, según el cual, su diámetro tuvo una inflación o expansión extraordinariamente rápida y aumentó en un factor de 10⁵⁰ sobre lo previsto por el modelo estándar (5).

Para describir el precio de los medicamentos en España también existe un modelo estándar según el cual su precio se fija sumando los costes, incluyendo los de investigación y desarrollo y añadiendo un margen de beneficio empresarial (2). Pero miremos el medicamento que miremos, observamos que el precio no se explica por el modelo estándar, sino que se otorga con una inflación extraordinaria sobre su precio de coste, de 10 a 100 veces en los medicamentos genéricos, y pudiendo llegar a aumentos en un factor de 10⁵ para los medicamentos innovadores.

Análogamente al universo cosmológico, el modelo que mejor explica los precios de los nuevos medicamentos que se financian (3) es el modelo de precio inflacionario, que describe la inflación extraordinaria del margen de beneficio empresarial que tiene lugar en el momento que se autoriza, por el desequilibrio entre el coste real de fabricación, investigación y desarrollo del medicamento y el precio que se le otorga.

El precio inflacionario de los medicamentos genéricos

Cuando caduca la patente que protege al medicamento innovador se puede comercializar el genérico (o biosimilar), cuyo precio debe ser autorizado por la Comisión Interministerial de Precios (CIMP). La primera vez que se fija precio para un medicamento genérico se hace aplicando un porcentaje de reducción sobre el precio que tiene autorizado en ese momento el innovador y se confía que posteriormente, la competencia y la aplicación del sistema de precios de referencia (SPR) (6) bajen progresivamente el precio hasta aproximarlo a los costes reales de fabricación. Pero la realidad es otra:

La memantina se autorizó en España en 2003 para tratar el Alzheimer y desde 2013 están comercializados los medicamentos genéricos.

El precio inflacionario autorizado para el medicamento innovador fue de 154,77€ para los envases de Memantina 10 mg/112 comprimidos y 20 mg/56 comprimidos. En julio de 2013 se fijó en 92,54€ el precio inflacionario de los genéricos, reduciendo un 40% el del innovador y desde entonces su precio no ha variado, es inmune a la competencia y al SPR pese a que hay 20 laboratorios que la comercializan.

Para estimar la magnitud del precio inflacionario autorizado, basten dos referencias:

Con el coste de la materia prima: La memantina (7) tiene un coste en torno a 0,255 €/gr, por lo que los 1,112 gr que contiene cada envase de comprimidos en nuestro país, cuestan unos 0,25€. Es decir, su precio inflacionario es 40 veces el coste del principio activo.

Con el precio pagado en el Reino Unido: Según datos de eMIT (8) el NHS pagó de promedio 3,12€ por un envase 20 mg/28 tabletas de memantina en 2019. Es decir, su precio inflacionario es 15 veces superior a ese pagado por el NHS.

Desde 2013 se puede estimar que nuestro SNS ha pagado unos 600 millones de euros por este medicamento (9). Tomando como referencia el dato del Reino Unido, el precio inflacionario de la memantina ha tenido un impacto negativo para el SNS de 560 millones de euros en este periodo.

El precio inflacionario de los medicamentos innovadores

Cuando se comercializa un medicamento innovador, para ser financiado por el SNS su precio debe ser fijado por la CIMP (10). Para ello aplica diferentes criterios según una casuística que puede ser muy variada. Por simplificar sirvan cuatro supuestos: que existan otros medicamentos con el mismo principio activo; que existan otros principios activos ya autorizados para la misma indicación terapéutica; que sea un medicamento nuevo para una nueva indicación terapéutica; o que sea un medicamento huérfano. Es fácil intuir que la dimensión del precio inflacionario que consigue el laboratorio, tras el proceso de tira y afloja al que se somete ese precio durante el procedimiento, sea diferente en cada caso.

Pero el precio inflacionario de los medicamentos innovadores no es una característica exclusiva de nuestro país sino una auténtica “pandemia” mundial, que se propaga amparada por el escudo de las patentes y la pasividad de los reguladores. Y como muestra un botón:

El ácido quenodesoxicólico estuvo autorizado en España hasta 2008 a un precio de 4,46€/envase de 48 cápsulas. En 2017 se vuelve a comercializar en Europa como medicamento huérfano para una nueva indicación a un precio inflacionario de 14.618 €/envase de 100 capsulas.

El coste de la materia prima (11) está en torno a 0,025 €/envase de 100 cápsulas. Es decir que este medicamento tiene un precio inflacionario de 10⁵ veces el coste del principio activo.

En España no se ha financiado por ser “un medicamento clásico para el que no se ha justificado el precio propuesto”, pero los pacientes con Xantomatosis Cerebrotendinosa que se traten con este medicamento lo serán a ese precio inflacionario. (12)

¿A quién beneficia este modelo?

En 2019 las 10 primeras compañías farmacéuticas mundiales por beneficio, ganaron 89.220 millones de dólares, un 24,3% más que en 2014 (13).

En 2019 España gastó 18.165 millones de euros en medicamentos, de ellos 7.373 en hospitales, cuyo gasto en sólo dos años aumentó un 21%. (14)(15)

Beneficia por tanto a los laboratorios innovadores, que consiguen unas ganancias cada vez más abultadas, y también a los de genéricos, porque cuanto mayor sea el precio inflacionario del medicamento innovador, mayor es el del genérico cuando se autoriza.

Pero no al SNS, ni a los contribuyentes ni a los pacientes, que somos los paganos de esta orgía de precios inflacionarios de los medicamentos, que se autorizan por un sistema ciego a los costes reales de producción, ciego a los costes reales de investigación y desarrollo, insensible a las barreras de acceso a los medicamentos que provoca en los más desfavorecidos, permisivo con los abultados beneficios empresariales que genera e ineficaz frente a los abusos del férreo e injusto sistema de patentes que los ampara.

En esta situación es lícito preguntarse, si el precio de los medicamentos en España está intervenido por el Estado como dice la legislación, o por la industria, como parecería por el precio inflacionario que se les otorga.

Bibliografía

• Félix Lobo. La intervención de precios de los medicamentos en España. 2013. Disponible en: https://e-archivo.uc3m.es/bitstream/handle/10016/21688/intervencion_lobo_2013.pdf?sequence=2&isAllowed=y
• Real Decreto 271/1990, de 23 de febrero. 1990. Disponible en:

https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1990-5368

• Ley 29/2006, de 26 de julio. 2006. Disponible en:

https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2006-13554

• Real Decreto-ley 4/2010, de 26 de marzo. 2010. Disponible en:

https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2010-5030

• Alan H. Guth y Paul J. Steinhardt. Investigación y Ciencia. 1984. Disponible en: https://www.investigacionyciencia.es/revistas/investigacion-y-ciencia/miniceras-158/el-universo-inflacionario-2265.
• Real Decreto 177/2014, de 21 de marzo. 2014. Disponible en:

https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2014-3189

• Disponible en: https://dir.indiamart.com/impcat/memantine-hcl.html?biz=10
• Disponible en: https://www.gov.uk/government/publications/drugs-and-pharmaceutical-electronic-market-information-emit
• Ángel M. Martín. Elaboración propia en base al consumo en el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. 2021.
• Reglamento de la CIMP. 2019. Disponible en

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/farmacia/pdf/REGLAMENTO_CIMP_30_09_2019.pdf

• Disponible en: https://www.pharmacompass.com/price/chenodeoxycholic-acid
• AAJM. AAJM Documentos Propios. 2020. Disponible en:

• Financial Times annual FT500 reports, disponible en https://www.ft.com/ft500
• Datos de Facturación de Recetas Médicas del Sistema Nacional de Salud. Disponible en https://www.mscbs.gob.es/profesionales/farmacia/datos/home.htm
• Consumo de Medicamentos en los Hospitales de la Red Pública del Sistema Nacional de Salud. 2020. Disponible en

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/farmacia/ConsumoHospitalario/home.htm

Eva Iráizoz. Licenciada en Farmacia y especialista en Salud Global. Desde 2017 forma parte del equipo de Salud por Derecho como advocacy officer en el área de acceso a medicamentos y en la campaña No es Sano

La investigación clínica es el núcleo central del desarrollo de nuevos medicamentos. En medio de la pandemia de la COVID-19, vemos cómo los ensayos de las vacunas y los tratamientos para combatir el virus forman parte de los titulares diarios y tenemos más presente que nunca que conocer los resultados de esas investigaciones no solo es fundamental para determinar su eficacia y seguridad, sino que además refuerza la confianza de la ciudadanía en las vacunas y medicamentos que vayan llegando.

Los ensayos clínicos en humanos permiten generar evidencias sólidas de forma sistemática y metódica y son el paso decisivo en la investigación y el desarrollo (I+D) de nuevas terapias y vacunas. Los resultados y los datos que de ellos se desprenden sustentan las decisiones de autorización de los nuevos medicamentos o de nuevos usos para fármacos existentes y permiten ejercer la farmacovigilancia una vez se han comercializado.

Además, estos resultados sientan las bases de las decisiones de aprobación y financiación de un fármaco a nivel nacional. Es decir, en el caso de nuestro Sistema Nacional de Salud, definen si un medicamento estará disponible y será cubierto por el sistema público para las personas que lo necesiten. Igualmente, sirven para la definición de protocolos y para la toma de decisiones clínicas diarias que afectan también, en última instancia, al paciente. Al mismo tiempo, esta fase de la investigación de nuevos fármacos concentra una gran cantidad de recursos económicos e implica a numerosos actores, entre ellos, las personas voluntarias que, de manera altruista, participan en favor del avance científico. Por todo ello, debe garantizarse que la investigación clínica se desarrolle en un contexto de exquisita calidad ética y científica, garantizando máxima transparencia y que la información relevante y los resultados de los ensayos se hagan públicos en los registros habilitados para esta función.

Desde hace dos décadas, en Europa y a nivel global se han ido sucediendo importantes regulaciones que reconocen el valor de la transparencia en la investigación clínica y el derecho de la ciudadanía a acceder a los ensayos y a sus resultados. Los registros de ensayos clínicos nacionales e internacionales surgieron como herramienta para hacer efectivo este derecho y se estableció la obligatoriedad de hacer públicos los resultados de todos los ensayos clínicos finalizados. En Europa, la regulación recoge que esta información debe publicarse en el registro europeo (EU CTR) (1) en un plazo de 12 meses desde la finalización del ensayo. La misma obligación aplica en España para la publicación en el Registro Español de Estudios Clínicos (REec) (2).

Tener acceso a los resultados de los ensayos no solo responde a un ejercicio fundamental de transparencia y rendición de cuentas, sino que tiene un sinfín de ventajas para el personal investigador y sanitario, para los pacientes y para la sociedad en general. De esta manera, el conocimiento está accesible en plataformas abiertas y gratuitas – los registros–, donde se presenta la información de manera ordenada y localizable. Todo ello, facilita que se pueda compartir el conocimiento entre los investigadores, favoreciendo la coordinación y la coherencia de la investigación y, en consecuencia, un mejor avance de la ciencia.

Toda investigación que no ve la luz es investigación perdida. No pueden guardarse en un cajón los resultados negativos o que no hayan cumplido los objetivos deseados. Esta información es muy valiosa. Conocer los resultados, tanto positivos como negativos, de una investigación evita duplicar esfuerzos, promueve la eficiencia y evita el malgasto de recursos.

Sin embargo, durante años, se viene alertando sobre la falta de transparencia en lo relativo a la publicación de los resultados los ensayos clínicos y cómo esta opacidad puede sesgar el conocimiento y distorsionar la evidencia disponible.

En un estudio reciente (3), elaborado por Salud por Derecho junto a las organizaciones europeas TranspariMED y UAEM, analizamos el cumplimiento por parte de los promotores españoles con la publicación de resultados. Algunos datos son preocupantes: más del 40% del total de los ensayos clínicos promovidos por centros de investigación españoles no tienen publicados sus resultados en el registro europeo[1]. Además, observamos inconsistencias y errores en los datos que no permiten obtener información fiable ni precisa y dan una idea del abandono de esta tarea por parte de promotores y reguladores.

Las conclusiones fueron similares en un análisis del registro español (REec) (4) que realizamos previamente en Salud por Derecho. En este análisis, que incluía todos los ensayos clínicos registrados en España en ese momento (tanto de promotores españoles, como extranjeros, públicos y privados), observamos que un 20% de los ensayos finalizados hace más de 12 meses no tenían sus resultados publicados en el registro nacional. Además, era frecuente encontrar registros incompletos y ausencia de información relevante. Por ejemplo, un 20% del total no indicaban la intervención ni el principio activo de estudio y en el 70% de los ensayos terminados no aparecía su fecha de finalización. Esto último hizo imposible determinar el cumplimiento de estos ensayos con la publicación de resultados.

Hacia una mayor transparencia que sanee el modelo de I+D

La falta de transparencia en la investigación clínica no es un problema circunscrito a España, sino que se da en muchos países europeos y en todo el mundo. Asimismo, la solución pasa por involucrar a todos los actores implicados en el proceso: investigadores, centros de I+D, financiadores y, como responsables finales, las agencias reguladoras.

En el caso de España, los promotores de los ensayos deben subsanar las deficiencias, publicar todos los resultados pendientes y dar pasos hacia un mejor reporte de la información. Frecuentemente, los centros de investigación declaran tener dificultades y muy pocos recursos para hacer frente a un registro correcto de sus ensayos y a la publicación de los resultados. A pesar de los obstáculos, nos consta que muchos centros de investigación ya están dando pasos y se han comprometido para seguir avanzando en este sentido.

Las instituciones financiadoras e investigadoras, como el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), también son otro actor relevante que podría tener un papel diferenciador en todo esto, por ejemplo, firmando la Declaración Conjunta de la OMS sobre ensayos clínicos (5) e incluyendo la transparencia como condición esencial a la hora de otorgar las subvenciones a los promotores para la realización de ensayos.

Por último, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) es la responsable final de garantizar la transparencia y tiene la obligación de rendir cuentas al respecto. La AEMPS debe hacer un mayor seguimiento, poner en marcha los mecanismos de control necesarios y sancionar a los promotores cuando proceda por incumplimientos reiterados. Para ello, debe asegurar previamente que los promotores de los ensayos cuentan con las ayudas técnicas y los recursos necesarios para el desempeño de estas labores y dar a conocer la normativa con formación y apoyo continuo. En definitiva, es urgente que España se adapte al nuevo contexto regulatorio europeo (6) que exige un mayor seguimiento y supervisión de los ensayos clínicos en términos de transparencia y publicidad por parte de las Autoridades Nacionales Competentes.

La pandemia de la COVID-19 nos ha recordado la importancia de tener en marcha una red investigadora transparente y de calidad, que atienda las necesidades reales de la población y que sea capaz de adelantarse y responder ante desafíos globales. Ha puesto de manifiesto el valor del trabajo en red, de la investigación coordinada y abierta, y de que se compartan los avances y los resultados para caminar más rápido y mejor hacia un objetivo común. Nos recuerda también que el sector público es un motor de la innovación y que, por tanto, las inversiones públicas tienen que retornar a la ciudadanía con una adecuada rendición de cuentas y en forma de medicamentos, vacunas y tecnologías sanitarias accesibles y al alcance de todos y todas.

No hay que olvidar, en definitiva, que la falta de transparencia en lo relativo a los ensayos clínicos es una pieza más del engranaje opaco que rodea a todo el sistema de innovación y desarrollo de medicamentos. Una apuesta decidida y real por la transparencia debe ir más allá de avances técnicos, trascender a todo el modelo de innovación e impregnar la política farmacéutica nacional, europea e internacional, ahora y siempre.

BIBLIOGRAFÍA

1.           Agencia Europea del Medicamento (EMA). EU Clinical Trials Register [Internet]. Disponible en: https://www.clinicaltrialsregister.eu/

2.           Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). REEC – Registro Español de Estudios Clínicos [Internet]. Disponible en: https://reec.aemps.es/reec/public/web.html

3.           Bernal I, Bruckner T, Romero I, Iráizoz E. Los ensayos clínicos en España. Transparencia y agenda de investigación en COVID-19 [Internet]. 2020 dic. Disponible en: https://saludporderecho.org/wp-content/uploads/2020/12/EECC-en-España_ES-1.pdf

4.           Bernal I, Iráizoz E. La investigación clínica en España: un perfil de los ensayos clínicos a través de su registro [Internet]. 2020 jun. Disponible en: https://saludporderecho.org/wp-content/uploads/2020/06/EECC-SaludporDerecho-ES.pdf

5.           Organización Mundial de la Salud (OMS). Joint statement on public disclosure of results from clinical trials [Internet]. 2017. Disponible en: http://www.who.int/ictrp/results/ICTRP_JointStatement_2017.pdf?ua=1

6.           Regulation (EU) No 536/2014 of the European Parliament and of the Council of 16 April 2014 on clinical trials on medicinal products for human use, and repealing Directive 2001/20/EC Text with EEA relevance [Internet]. Official Journal of the European Union European Parliament, Council of the European Union; 2014 p. 1-76. Disponible en: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=CELEX%3A32014R0536

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[1] 62 ensayos de los 142 categorizados como finalizados hace más de 12 meses y que, por tanto, tendrían la obligación de reportar.