AUTOR: Comisión de Comunicación de la AAJM

REVISTA Nº 16 NOVIEMBRE – DICIEMBRE 2022

AUTOR: Jaume Vidal
Asesor Senior de Políticas de Proyectos Europeos de Health Action International (HAI)
jaume@haiweb.org, miembro de la Comisión Editorial de la Revista Acceso Justo al Medicamento.

EDITORIAL. Revista Nº 15 Octubre 2022

Todo tiempo vivido es, por definición, precioso y excepcional. Hay momentos sin embargo en los que la combinación de circunstancias y factores arrojan una situación extraordinaria que desbarata modelos y obliga a replantear axiomas.

La pandemia de COVID-19 fue, y continúa siendo, uno de tales acontecimientos. Con su carga inicial de confusión e incertidumbre, dio paso a la esperanza con la aparición de vacunas efectivas y ha desembocado en el actual estado de cansancio y hastío en el que se encuentran actualmente las sociedades más afluentes en Europa y occidente donde la pandemia ya no es vista por amplios sectores de la población como amenaza sino como molestia. Dinámica se reproduce en las discusiones que tanto a nivel global como de la Unión Europea (UE) marcan se desarrollan alrededor de conceptos como Investigación y Desarrollo (I+D), Derechos de Propiedad Intelectual (DPI) o acceso equitativo a tecnologías sanitarias. Pasada la urgencia y la amenaza cercana parecería que de nuevo podemos convivir con la injusticia.

El regreso a una supuesta normalidad no ha sido universal, como no lo fue el acceso a la vacuna en su día y no lo ha sido el acceso a medicamentos de forma estructural. Porque si de algo sirvió la pandemia fue para darnos cuenta (aún más si cabe) que los patrones de creciente inequidad y desigualdad entre Estados, y al interior de los mismos,  se han visto reforzados con el embate de COVID-19.

Las declaraciones altisonantes sobre vacunas como bienes públicos globales por parte de la  jerarquía de la Comisión Europea o el compromiso de los jefes de Estado y de gobierno a apoyar el sistema COVAX para  el suministro global de vacunas no fueron suficientes para afectar el comportamiento de aquellos que antepusieron el beneficio y el interés propios al bienestar global.

Un ejemplo claro lo constituye la demanda para la exención de algunas partes del Acuerdo sobre Derechos de Propiedad intelectual aplicados al comercio (APDIC) para productos sanitarios necesarios en la lucha contra el COVID-19. Presentada inicialmente por África del Sur y la India en octubre de 2020 y que rápidamente contó con el apoyo de numerosos países del Sur Global así como el de una amplia coalición d organizaciones de la sociedad civil (incluidas HAI y la AAJM) fue opuesta de manera férrea por Estados Unidos, Reino Unido, Suiza y la Unión Europea.

El resultado, contenido en la decisión sobre ADPIC de la 12ª Reunión Ministerial de la  Organización Mundial del Comercio (OMC) está muy lejos de la propuesta apoyada por tantos: beneficios mínimos para exportadores y limitado a vacunas, con la posibilidad de extenderlo a diagnósticos y medicamentos tras unas negociaciones (actualmente en curso) que debieran completarse a mediados de diciembre. Una vez más, como ya paso con el párrafo 6 de la Declaración de Doha, la presión e intereses de la industria pesan más que las necesidades de los países; las urgencias se diluyen en discusiones bizantinas para culminar en soluciones no sostenibles.

Es posible y necesario romper con este ciclo de hiperactividad institucional y política ante la emergencia seguido por el regreso a las prácticas habituales una vez se han estabilizado los mercados. Para ello necesitamos, como ciudadanos y ciudadanas,  continuar presionando a nuestros cargos electos para que actúen, no solo en la protección de nuestros intereses inmediatos sino también en la construcción de un orden económico, político y social  que, a escala global, garantice la igualdad entre las personas y la equidad universal en el acceso a las tecnologías sanitarias. Que se diseñen políticas públicas proactivas para el apoyo a una I+D que responda a necesidades sanitarias y no al apetito del mercado. Que se garantice que la recompensa de una patente no es un cheque en blanco para un precio desorbitado o un medicamento que nada aporta. Para que finalmente no hablemos de acceso e innovación como dicotomía sino como necesario binomio. Para todos y todas.

AUTOR: Roberto Sánchez. Presidente de NoGracias.

Revista Nº 15 Octubre 2022

El desabastecimiento de medicamentos es, afortunadamente, un fenómeno relativamente aislado en los sistemas de salud de países desarrollados. Obedece a causalidad compleja¹ pudiendo encontrarse la disfunción en distintos puntos de la cadena de suministro. El objeto de estudio de este trabajo no es, sin embargo, este fenómeno pues ha sido tratado con profusión en la literatura científica. El propósito del mismo es llamar la atención sobre varios comportamientos que o bien generan o bien se benefician del desabastecimiento, lo que resulta de una ética cuestionable.

El primero de ellos consiste en la generación de una alarma más o menos infundada con una enfermedad, un síntoma, un fenómeno… que como efecto secundario no deseado provocaría problemas de abastecimiento de un medicamento.

Analicemos varios ejemplos. El primero de ellos podemos encontrarlo en la vacuna del virus del papiloma humano y sus programas de vacunación, donde se ha realizado un esfuerzo denodado de marketing en los últimos 15 años. Mientras que la vacunación en mujeres tiene luces y sombras, en el caso de los varones en su vertiente poblacional encontramos más sombras que luces y desde luego un balance en lo costo efectivo desfavorable a los precios actuales. A pesar de todo algunas comunidades autónomas, en un ejercicio de arbitrariedad sin igual, decidieron incluirla unilateralmente en sus calendarios vacunales. Es la propia industria quien advierte en una evaluación del Ministerio de que los programas de vacunación en varones pueden generar problemas de desabastecimiento a medio plazo en los programas de mujeres, que se deben priorizar². De modo similar, tenemos reciente el caso de las terceras dosis de vacunación COVID, cuestionables en su vertiente poblacional, que se aplicaron a los países desarrollados. Una gran parte del mundo no tenía acceso a primeras o segundas dosis mientras que la evidencia sugería que prevenían la enfermedad grave sobre todo en algunos segmentos de edad y subgrupos con factores de riesgo.  Ambos ejemplos cumplen a la perfección con la Ley de Cuidados Inversos: recibe más servicios sanitarios quien menos necesita y menos quien más necesita³.

Más reciente aún tenemos el caso de un grupo de medicamentos, los análogos del GLP1, de uso como terapia antidiabética, que entre sus efectos cuentan con propiciar una reducción de peso. La prescripción está sujeta a indicaciones bajo visado. Pero en el campo de la obesidad y el sobrepeso la búsqueda de una solución farmacológica lleva mucho tiempo anhelándose desde la vertiente profesional y social y han sido numerosos los intentos fallidos que han fracasado sobre todo en el aspecto de la seguridad. Bajo este reclamo y el abandono de los demás abordajes se ha generado un flujo de pacientes que no cumplen con las condiciones de prescripción restringida (ser diabéticos y haber agotado otras líneas de tratamiento) que ha dado lugar a problemas en el abastecimiento de estos medicamentos^4,5. Cabe destacar la circunstancia de que el aumento de peso es común entre los diabéticos debidos a las terapias utilizadas (sulfonilureas, insulina) lo que hace más necesario y razonable si cabe este uso⁶.

Para estudiar como un fenómeno sociológico singular tenemos el caso de la hidroxicloroquina y otras terapias en el inicio de la pandemia. En el contexto de una enfermedad desconocida se propusieron varios tratamientos considerando diferentes mecanismos de acción de acuerdo con lo que se conocía en aquellos momentos de la fisiopatología. En el ámbito de la opinión pública y el subámbito de las redes sociales sucedió un fenómeno curioso, a nivel mundial: el de la militancia en los tratamientos. Grupos de personas apostaban denodadamente por uno u otro en un intento por adherirse al remedio milagroso de la enfermedad por coronavirus y ponerse la medalla. Hay quien apostaba todo su capital profesional y su credibilidad a tratamientos que no habían sido testados, pues la investigación que se llevó a cabo en ese momento y posteriores fue escasa, de cuestionable calidad metodológica y estudios observacionales en su mayor parte, dadas otras urgencias más apremiantes. Sucedió también el fenómeno curioso de que quien acostumbra a desafiar a los poderes optó por apoyar tratamientos conocidos, baratos y que usualmente se utilizaban para otras indicaciones. Es el caso de la hidroxicloroquina y la ivermectina. Cabe advertir de los efectos secundarios de cada uno de ellos, máxime cuando no se utilizaban a las dosis ni en la duración habituales. Curiosamente, uno de los pocos tratamientos que demostró objetivos “duros” como mortalidad en subgrupos de pacientes, la dexametasona, que cumplía con aquellos requisitos (barato, un medicamento bien conocido) quedó huérfana de entusiastas. El sobreuso de hidroxicloroquina puso en apuros el abastecimiento para las indicaciones habituales: la artritis reumatoide y el lupus⁷. El sobreuso de antibióticos fue inadecuado. Ocurrencias como suplementar residencias de mayores enteras con vitamina D con una orden de una Dirección General⁸ como sucedió en Andalucía porque un hospital de la comunidad autónoma tenía un estudio positivo también fueron inadecuadas, como el tiempo y los estudios posteriores mostraron.

El último ejemplo que podemos comentar en nuestros días, dentro de esta categoría, es el acopio de medicamentos como el yoduro potásico en previsión de un eventual ataque nuclear en el contexto de la invasión de Ucrania por Rusia y sus derivadas^9,10,11.

En todos los casos anteriores podemos decir que el marketing funcionó tan bien que se desbordaron las capacidades de producción de las casas comerciales.

El segundo comportamiento éticamente reprobable que quiero poner de manifiesto en relación con el objeto de estudio que nos ocupa puede resultar sorprendente. El marco teórico que lo sustenta es el del FOMO marketing o marketing de escasez o deshaciendo el acrónimo: “Fear Of Missing Out”, es decir, miedo a perderse algo. Las bases psicológicas de este fenómeno podemos encontrarlas en la psicología social, en tanto en cuanto la necesidad humana de pertenecer a algo y seguir una tendencia, que ha sido previamente construida por una marca¹². Entronca con la tradicional concepción de la economía que tiene en la escasez su principal propulsor de la asignación de recursos. En el caso que nos ocupa significaría que una llamada de atención (más o menos fundada) sobre la escasez de un producto sería utilizada para aumentar secundariamente el consumo del producto. En los ejemplos anteriores el desabastecimiento sería una consecuencia más o menos indeseada del (exceso de) marketing. En este caso se trataría de lo contrario, la construcción de un escenario de escasez o desabastecimiento sería utilizado como una técnica de marketing para provocar el consumo desmedido del producto, funcionando al modo de una profecía autocumplida (“el miedo a un posible desabastecimiento produjo finalmente el desabastecimiento”)¹³. El escenario de escasez puede ser más o menos ficticio o más o menos real. Por razones obvias no es fácil saber hasta qué punto es uno u otro; lo que sí está claro es que si no es totalmente ficticio y tiene componendas de realidad estas se exageran de sobremanera para provocar en el consumidor un manifiesto estado de alarma¹⁴. El ejemplo más nítido y reciente fue lo sucedido con la vacuna de la meningitis B (Bexsero). En 2017 tuvo lugar una gran campaña de marketing centrada en el mercado, es decir, en estimular la compra directa de la vacuna por parte de los padres en un proceso con dos características. En primer lugar, la recomendación y prescripción mayoritarias de los pediatras a su vez influenciados por sus Sociedades Científicas a su vez pagadas por las industrias, y en segundo lugar, una regulación muy laxa que permitía la prescripción masiva fuera de ficha técnica¹⁵ de una vacuna que solo estaba recomendada por el Ministerio de Sanidad para unos grupos determinados de riesgo y desaconsejada, por tanto, en su uso poblacional. Quedaba patente la debilidad del Ministerio de Sanidad. [Por eso la campaña a partir de 2020 se centra ya no en el mercado sino en el Estado, esto es, en la autoridad sanitaria; pero no del Ministerio sino de las comunidades autónomas que la incluirán una por una y harán caer, previsiblemente, al órgano central]. Como decíamos, en el punto más álgido de la campaña de 2017 llegó la noticia de los problemas de suministro que la propia casa farmacéutica confirmó. No es fácil conocer si estos eran reales o construidos. GSK se excusó diciendo que la producción no era capaz de reaccionar a toda la demanda y que iba a privilegiar el suministro para el programa de vacunación poblacional del Reino Unido. Llamaba la atención que ya tuvieron el mismo problema en España en 2015 cuando la vacuna pasó de dispensación hospitalaria a las farmacias¹⁶ y por lo tanto en 2017 ya deberían haber estado prevenidos. También llamaba la atención que el desabastecimiento se resolvió en 2 o 3 meses cuando se había comentado previamente que el ciclo de fabricación de la vacuna era de al menos 9 meses. Independientemente del carácter ficticio o real del desabastecimiento lo que sí que se puede documentar es una reacción en tromba en una maniobra claramente organizada de los stakeholders o como nos gusta en llamar en NoGracias, de la coalición de la vacuna, en este caso, de la meningitis B. Las Sociedades Científicas pediátricas, las asociaciones de pacientes, los influencers¹⁷… todos y a todas horas en los medios tradicionalmente aliados de la industria y en los generalistas… de manera sincrónica difundiendo el mismo mensaje con la impronta de los argumentarios y las estrategias de las consultoras de comunicación que tradicionalmente intermedian entre las industrias y los profesionales sanitarios pagados por estas. Remarcando el desabastecimiento, la letalidad de la enfermedad y dando la indicación de la vacuna en su administración poblacional por hecha. Después, una vez provocados los daños (padres que pasaban a Portugal o Andorra¹⁸ o se desplazaban a otras comunidades autónomas) ofrecían mensajes tranquilizadores: lo desaconsejaban por los riesgos de romper la cadena del frío, subrayaban que es una enfermedad infrecuente con tasas de incidencia a la baja, incidían en que era prioritario completar las pautas antes que iniciar otras nuevas¹⁹, etc. En un primer acto trataban de infundir miedo y en el segundo tranquilizar, trasunto de los personajes bifrontes que son: comerciales-profesionales. Cabe recordar, por cierto, que la peregrinación a Portugal no era nueva sino que ya la provocaron cuando instalaron recomendaciones diferentes al Ministerio para la vacunación contra la varicela. La campaña de FOMO marketing fue exitosa: Bexsero fue el medicamento más vendido en 2017. GSK murió de éxito en esta operación y los beneficios en España en términos absolutos y porcentuales respecto a los países del entorno fueron astronómicos^20,21. La vacuna no proporciona inmunidad de rebaño pero quien la colocó en el mercado sí que consiguió un buen efecto rebaño.

Bibliografía.

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