AUTORA: Ana Isabel Rigueira García. Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria.
Revista Nº 21 Mayo 2023
Los informes publicados por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) sobre el consumo de antipsicóticos prescritos en receta y facturados al SNS (1, 2), confirman el incremento sostenido del número de DHD (dosis diarias definidas/1.000 habitantes), multiplicándose casi por 5 desde 1992 a 2021. Paradójicamente, el coste al sistema nacional de salud (SNS) apenas ha variado de 2010 a 2022 (datos disponibles en https://www.sanidad.gob.es/profesionales/farmacia/datos/home.htm), tal vez por la puesta en práctica de medidas de contención de gasto público, especialmente durante la crisis económica, y por la comercialización de genéricos de los fármacos más caros, tras caducidad de patentes.
El informe de 2009 de la AEMPS (2) se acompañaba de una escueta revisión y valoración de los datos para explicar el fenómeno: “Este exceso de consumo se explicaría […] sobre todo por su utilización en el manejo de pacientes con demencias seniles. Conviene señalar que es en estos cuadros de demencias seniles en donde con mayor frecuencia se ha observado un uso inapropiado de esta medicación y en donde existen unas claras limitaciones para su utilización…”. Parece que este análisis es coherente con la observación de que la evolución demográfica y epidemiológica se acompañe con incremento de uso, al margen de que el mismo se extienda a otros grupos poblacionales y patologías.
Desde 2004 se viene alertando del particular riesgo de seguridad de los antipsicóticos en personas mayores (riesgo cerebrovascular, neumonías, caídas, muerte…). En particular preocupa la incidencia de casos de ictus y mortalidad en personas con demencia (3). Además se han conocido de procesos legales contra alguna de las compañias comercializadoras de estos fármacos, por ocultar información sobre efectos adversos, para alentar al uso con oferta de ventajas sobre sus competidores (4).
El uso abusivo de antipsicóticos en residencias escandalizó en su momento en UK y llevó a la toma de medidas políticas (5), lo mismo que en USA, con resultados aparentemente exitosos, al menos en inicio (6). En España, aparte de precisar receta médica oficial, pública o privada, las medidas adicionales tomadas inciden única y exclusivamente en la prescripción de los antipsicóticos atípicos realizada desde el SNS a mayores de 75 años, exigiendo que sólo la realicen facultativos determinadas especialidades, y sean sometidos a visado ante la inspección médica, con el consiguiente consentimiento informado, lo que sólo no se aplica cuando la prescripción se realiza en receta privada, y por tanto no pasa por la inspección médica del SNS.
Aunque se reconoce la potencial utilidad de los antipsicóticos en síntomas concretos asociados a la demencia tipo Alzheimer (7), la asociación entre los neurolépticos y la demencia se califica como “complicada” (8), y en alguno de los escasos estudios españoles, se constata la vinculación con la institucionalización (9). Lo que se cuestiona habitualmente es el uso desproporcionado y prioritario de estos fármacos frente a alternativas más seguras como estrategia de abordaje de los síntomas neuropsiquiátricos o de comportamiento asociados a la demencia, muchas veces en el contexto de polifarmacia global (10).
Según el Informe Mundial de la violencia y la salud (11), se considera maltrato físico y psíquico la aplicación de cualquier tipo de contención o limitación de movimientos por medios físicos o farmacológicos que no cumplan los principios de urgencia, necesidad y proporcionalidad (12), y con esta definición se debe someter a escrutinio el uso de neurolépticos en instituciones profesionalizadas en los cuidados de personas mayores de España, dado que parece notablemente superior al de los países de nuestro entorno (13).
Antipsicóticos en residencias geriátricas: el despropósito legal
En España no existe ninguna norma nacional que limite el uso de contenciones en instituciones geriátricas. Para el caso de los fármacos usados con tal fin, se da por supuesto que debería ser suficiente el cumplimiento del conjunto de legislación nacional que regula el uso y garantías de calidad de medicamentos, además de la que regula el uso en situaciones especiales (RD 1015/2009) (14), lo cual es incierto por lo que se expone a continuación. Procede recordar que la regulación de las condiciones de investigación, desarrollo, comercialización y condiciones de uso de medicamentos tiene competencia europea, o nacional, que no puede ser contradicha por ningún tipo de reglamentación autonómica.
El Dr. Beltrán Aguirre ha revisado profusa y cabalmente “las razones y legalidad aplicable en el uso de psicofármacos en personas ancianas institucionalizadas” (15) concluyendo que “El uso de psicofármacos como método o mecanismo de contención o inmovilización de un anciano por razones de conveniencia de la residencia en la que está ingresado, al no tener una finalidad terapéutica no puede entenderse como uso de un medicamento fuera de ficha técnica ya que no encaja en el marco jurídico definido por el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio”. Por tanto, aunque exista prescripción médica, ello no supone garantía de amparo legal, como ha aclarado el jurista en una ponencia posterior (16). Considera que, de lo que sí puede hablarse, es del uso como medida de seguridad complementaria a otro acto terapéutico que no necesariamente tendría que involucrar la utilización de recursos sanitarios o terapias farmacológicas, sino que normalmente debería orientarse –según las guías en vigor- a la utilización de medidas no farmacológicas (modificaciones ambientales, estructurales, conductuales, tecnológicas…) (17, 18, 19).
El 23 de mayo de 2023, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología ha presentado públicamente su documento técnico “Cuidados sin sujeciones” (20), en el que reivindican que se proceda a la aprobación de una norma con rango legal, y a nivel nacional, que prohíba las prácticas de cualquier tipo de sujeción (física o farmacológica) en residencias de mayores, de personas con discapacidad, y en unidades psiquiátricas, a imagen y semejanza de las que rigen en países con poblaciones también muy envejecidas, como Alemania y Japón. Consideran que la Instrucción de vigilancia y documentación de la Fiscalía General del Estado (2022) (21) es insuficiente, ya que se limita a la simple comprobación de ciertos requisitos, como que estén respaldados por una prescripción médica, que exista un consentimiento informado, registro, y que sean una medida excepcional. Y también consideran que resulta insuficiente el acuerdo al que llegaron las comunidades autónomas y el Ministerio de Derechos Sociales para que los centros que presten atención dentro del sistema de la dependencia sigan un plan para eliminar las sujeciones de aquí a 2025 (22).
El propio Dr. Aguirre alerta de la irregularidad que amparan las leyes de servicios sociales de ciertas Comunidades Autónomas (disponibles en: https://www.mdsocialesa2030.gob.es/derechos-sociales/servicios-sociales/LeyesSSSS.htm ) que, excediéndose en sus competencias, regulan la posibilidad y condiciones de uso de contenciones farmacológicas, con requisitos de lo más dispares (16). Concretamente se trata de las leyes de Cantabria, País Vasco, Navarra, La Rioja, Aragón, Cataluña, Comunidad Valenciana, Baleares, Murcia, Andalucía y Canarias.
Sin embargo, la legislación de servicios sociales se olvida de regular o especificar los requisitos sobre documentación y reflejo de actuaciones de los profesionales, y sólo las de Cantabria, Navarra y Cataluña contemplan la obligación del registro del uso de contenciones y una de ellas prohíbe el encubrimiento o silenciamiento (La Rioja). Estas peculiaridades desvelan una realidad que se antoja arcaica para los profesionales del sistema sanitario: que pueda existir la posibilidad de pérdida de integridad en la información sobre prestación de servicios en los centros geriátricos, incluso en cuestiones que debieran ser más transparentes a priori, como la administración de medicamentos sujetos a prescripción médica nominal. Esta anomalía legal, unida al distanciamiento que marcan de ciertos gestores y/o profesionales de servicios sociales respecto a las responsabilidades sanitarias, propician respuestas a los familiares de fallecidos que piden documentación, del tipo: “Fundamenta usted su solicitud en la Ley General Sanitaria, en la legislación básica estatal y autonómica sobre autonomía del paciente, información y documentación clínica. Al respecto la debo informar que la Residencia XXX no es un establecimiento sanitario ni socio-sanitario sino un establecimiento de servicios sociales regulado por la Ley de Servicios Sociales de esta comunidad” (23). Si no hay registros o tienen problemas de integridad, no se puede llegar a conocer o controlar debidamente el uso de contenciones de cualquier tipo, sobremanera de las farmacológicas, que no son visibles a primera vista, y ello por dos razones básicas: en primer lugar, no existe legislación específica sobre los requisitos de documentación de asistencial en instituciones sociales o sociosanitarias y, en segundo lugar, la implantación de servicios farmacéuticos o depósitos de medicamentos con procedimientos de trabajo con el rigor debido que se exige también a los hospitales, no ha logrado una implantación de manera uniforme y global en el territorio español, más de diez años después de que se haya intentado su regulación (24).
Respecto a la primera cuestión (requisito de documentación de las residencias íntegro e inviolable), la AEPD extrapola a los servicios sociales, por defecto, la obligatoriedad de cumplimiento de la legislación que atañe a los datos sanitarios o de salud, en coherencia con la legislación sobre protección de datos, y con los deberes que tienen los trabajadores con titulación y desempeño de actividades sanitárias (25). Sin embargo no parece preocupar a AEPD la disparidad de procedimientos o carencia de medios técnicos en un ámbito con organización tan variopinta como son las residencias geriátricas, aunque deberían contar programas informáticos al efecto interoperables con los servicios de salud, que garanticen la excelencia y el rigor de los registros de los usuarios, como se exige en la historia clínica sanitaria, de modo que hasta 2019 no hizo su primera inspección, y sólo emitió tibias recomendaciones (26). La AEPD también atestigua que ha recogido muchas quejas de la ciudadanía indignada durante la pandemia por el trato de los mayores de residencias, referidas a la opacidad y resistencia de las mismas para entregar la documentación necesaria (27). De momento, sólo se conoce un Procedimiento Sancionador, de 2022, de una denuncia realizada en 2018 al organismo público encargado de la gestión de residencias de Asturias (28). La historia clínica verdaderamente integrada e interoperativa parece que aún está lejos en todas las comunidades (29).
Si nos centramos en una prescripción de los antipsicóticos dirigida a control de síntomas que sí pudieran ser abordables (delirios, alucinaciones…), las guías sobre uso de fármacos en síntomas neuropsiquiátricos de demencias y las guías de abordaje de delirium consideran que primeramente se debe realizar un diagnóstico apropiado y se deben agotar las intervenciones no farmacológicas (30, 31).
Sin embargo, se ha venido prorrogando el cumplimiento en la exigencia de profesionalización del personal de las residencias en cumplimiento de la ley de dependencia (32) y ,al menos, en ciertas comunidades autónomas, dicho procedimiento no se ha culminado hasta 2022 (33), lo que tampoco facilita un abordaje profesional apropiado ni continuado. La pandemia ha dejado patente que la adaptación arquitectónica, funcional y estructural de las residencias a las necesidades de sus moradores tiene claras deficiencias (34), por lo que los abordajes no farmacológicos de problemas conductuales estarían comprometidos. Tampoco se puede considerar que el sistema sanitario sea pródigo en la oferta de recursos asistenciales apropiados para la atención y orientación a la resolución de problemas que presenten las personas con demencia (35).
Antipsicóticos en residencias geriátricas: la ética necesaria
Al contrario de lo que ocurre con los fármacos o los recursos sanitarios para usuarios del SNS, especialmente los mayores, son los usuarios (o allegados) los que pagan total o parcialmente la asistencia en residencias geriátricas, que mayoritariamente son privadas, pueden o no tener médicos propios que, en cualquier caso, pueden prescribir al usuario recetas privadas cuyo coste además sería asumido íntegramente por el usuario. Tales recetas tampoco se contabilizan en las estadísticas de consumo del SNS, obviamente.
Desde el punto de vista social, se espera que el acceso a recursos ofertados para cuidados de larga duración, como mínimo, cumplan con los contratos o servicios que ofrecen, y garanticen el acompañamiento a la persona afectada y a su red (familia, cuidadores), así como el mantenimiento de su calidad de vida, facilitando los recursos estructurales, instrumentales y terapéuticos necesarios y adaptados individualmente a las necesidades de cada usuario. Al mismo tiempo se esperarían garantías de seguimiento a la competencia, la independencia y la inclusión social, velando por las áreas relacionadas con el autocuidado, la autonomía, así como el mantenimiento de las interacciones sociales. Nadie esperaría que, como sustituto de cuidados y medios, se proceda al uso de fármacos subvencionados por el SNS, en condiciones que no cumplen con los principios de beneficencia, o el de no maleficencia (36, 37), o se incumpla con el requisito de respeto de la autonomía, puesto que no es infrecuente que, tratándose de contenciones, se eluda la opinión del usuario, y se somete única y exclusivamente la “autorización” al familiar o referente, con información sobre riesgos y alternativas que rara vez quedan reflejadas. La ley 8/2021 deja claro que no existe cabida para la sustitución de la opinión del usuario, sino que sólo existe posibilidad de la representación de la opinión y valores del mismo sea cual sea el grado de discapacidad que presente.
La discusión de la justicia social aplicable a esta cuestión merecería un capítulo aparte.
En conclusión:
Los psicótropos son recursos terapéuticos sujetos a normativa de naturaleza sanitaria y condicionantes éticos, incompatibles con su uso como contenciones de los usuarios, para encubrir conveniencias organizativas o las carencias de medios o recursos propios en las instituciones que proporcionan cuidados institucionales a largo plazo a personas en situación de dependencia.
El despropósito y falta de desarrollo o implantación efectiva de las leyes más básicas en el ámbito de los servicios sociales, junto con la tibieza de los organismos reguladores o los servicios de salud concernidos, contrasta con la apuesta contundente de la Sociedad de Geriatría y Gerontología, que pide un marco normativo estatal exigente al efecto.
Bibliografía
1. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios [internet]. Consumo de fármacos antipsicoticos por receta oficial, DHD (2010-2021). 27/1/2021 [citado el 30/5/2023]. Disponible en: https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiOTNlYzAwYjktMzI5Zi00NDFkLWJlZTYtZWE0ZGY4YjJiZTMwIiwidCI6IjJkM2I1MGUwLTZlZjQtNGViYy05MjQ2LTdkMWNiYjc3MDg5YyIsImMiOjh9
2. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios [internet]. Utilización de antipsicóticos en España (1992-2006). 15/7/2009 [citado el 30/5/2023]. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/antipsicoticos.pdf
3. National Institute for Health and Care Excelence [Internet] Antipsychotic medicines for treating agitation, aggression and distress in people living with dementia NICE. 2018 [citado el 30/5/2023]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng97/resources/patient-decision-aid-pdf-4852697005
4. Tanne, J. H.. US judge fines Johnson & Johnson $1.1 bn for misleading marketing of risperidone. 2012. BMJ 2012;344:e2772 [citado el 30/5/2023]. Disponible en: doi: https://doi.org/10.1136/bmj.e2772
5. Banerjee S. The use of antipsychotic medication in people with dementia: time for action. Department of Heath UK. 2009. Disponible en:http://psychrights.org/research/digest/nlps/BanerjeeReportOnGeriatricNeurolepticUse.pdf
6.. Hawes, C., Mor, V., Phillips, C. D., Fries, B. E., Morris, J. N., Steele‐Friedlob, E et al. The OBRA‐87 nursing home regulations and implementation of the Resident Assessment Instrument: Effects on process quality. Journal of the American Geriatrics Society. 1997, 45(8): 977-985.
7. Mühlbauer V, Möhler R, Dichter MN, Zuidema SU, Köpke S, Luijendijk HJ. Antipsychotics for agitation and psychosis in people with Alzheimer’s disease and vascular dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 12. Art. No.: CD013304. DOI: 10.1002/14651858.CD013304.pub2. Accessed 30 May 2023.
8. Navarro de Lara S, Blasco de Nova D. Neurolépticos y demencia: una relación complicada (2020). El Comprimido. 2020, nº 25: 1-11. [citado el 30/5/2023]. Disponible en: https://www.elcomprimido.com/attachments/article/135/elComprimido%20n%C3%BAm%2025_Neurol%C3%A9pticos%20y%20demencia_ESP.pdf
9. Fort, I., Formiga, F., Robles, M. J., Regalado, P., Rodríguez, D., & Barranco, E. Alta prevalencia de consumo de neurolépticos en las personas ancianas con demencia. Medicina clínica. 2010, 134(3): 101-106.
10. Maust, D. T., Strominger, J., Kim, H. M., Langa, K. M., Bynum, J. P., Chang, C. H., et al.. Prevalence of central nervous system–active polypharmacy among older adults with dementia in the US. Jama. 2021, 325(10): 952-961.
11. Capítulo V. El maltrato de las personas mayores. En: Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C., Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud, 2003. Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/725/9275315884.pdf?sequence=1 ?
12. Lindbloom EJ, Brandt J, Hough LD, Meadows SE, Elder Mistreatment in the Nursing Home: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2007, 8: 610–616.
13. de Mauleon, A., Sourdet, S., Renom-Guiteras, A., Gillette-Guyonnet, S., Leino-Kilpi, H., Karlsson, S., ( RightTimePlaceCare Consortium). Associated factors with antipsychotic use in long-term institutional care in eight European countries: Results from the RightTimePlaceCare study. Journal of the American Medical Directors Association. 2014, 15(11) 812-818.
14. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. BOE núm. 174 (20 de julio de 2009).
15. Aguirre, J. L. B.. Uso de psicofármacos en personas ancianas institucionalizadas: razones y legalidad aplicable. DS: Derecho y salud-2016, 26(1): 39-62.
16. Juan Luis Beltrán. Ponencia de “Aspectos legales sobre el uso de sujeciones “. Jornada Lares octubre 2018. [citado el 30/5/2023]. Disponible en: https://www.larescvalenciana.org/aspectos-legales-sobre-el-uso-de-sujeciones/
17. Koch, J., Amos, J. G., Beattie, E., Lautenschlager, N. T., Doyle, C., Anstey, K. J., et al.. Non-pharmacological interventions for neuropsychiatric symptoms of dementia in residential aged care settings: An umbrella review. International Journal of Nursing Studies. 2022, 128: 104187.Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2022.104187
18. Wang, J., Zhang, G., Min, M., Xing, Y., Chen, H., Li, C, et al.. Developing a Non-Pharmacological Intervention Programme for Wandering in People with Dementia: Recommendations for Healthcare Providers in Nursing Homes. Brain Sciences. 2022, 12(10): 1321.
19. Birkenhäger-Gillesse, E. G., Kollen, B. J., Achterberg, W. P., Boersma, F., Jongman, L., et al. Effects of psychosocial interventions for behavioral and psychological symptoms in dementia on the prescription of psychotropic drugs: a systematic review and meta-analyses. Journal of the American Medical Directors Association. 2018, 19(3): 276-e1.
20. Comisión Cuidado Sin Sujeciones – SEGG. Documento Técnico Cuidado sin Sujeciones. 2023. [citado el 30/5/2023]. Disponible en: https://www.segg.es/media/descargas/Guia-Cuidado-sin-sujeciones.pdf
21. Instrucción 1/2022, de 19 de enero, de la Fiscalía General del Estado, sobre el uso de medios de contención mecánicos o farmacológicos en unidades psiquiátricas o de salud mental y centros residenciales y/o sociosanitarios de personas mayores y/o con discapacidad. BOE Num 36 (11 de febrero de 2022).
22. Resolución de 30 de diciembre de 2021, de la Secretaría de Estado de Derechos Sociales, por la que se publica el Acuerdo del Consejo Territorial de Servicios Sociales y del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, de 30 de diciembre de 2021, por el que se modifica el Acuerdo de 27 de noviembre de 2008, sobre criterios comunes de acreditación para garantizar la calidad de los centros y servicios del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia. BOE num 314, (31 de diciembre de 2021).
23. Marti J. Me piden documentación… para demandarme por una muerte por covid-19. En: Dependencia.info [blog en internet] [citado el 30/5/2023]. Disponible en: https://dependencia.info/noticia/3840/el-rincon-del-director/me-piden-documentacion-para-demandarme-por-una-muerte-por-covid-19.html
24. Sociedad Española de Farmacéticos de Atención primaria [internet].Prieto Sánchez R, Troncoso Mariño A y col . Posicionamiento SEFAP en la atención farmacéuti ca a centros sociosanitarios. 2021 [citado el 30/5/2023]. Disponible en: https://www.sefap.org/wp-content/uploads/2021/10/Posicionamiento-SEFAP-en-la-atencion-farmaceutica-a-centros-sociosanitarios.pdf
25. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. BOE num 280 (24/11/2003).
26. Agencia Epañola de Protección de Datos [internet]. Plan de inspección de Oficio de la Atencion sociosanitaria. Junio 2020 [citado el 30/5/2023]. Disponible en: https://www.aepd.es/sites/default/files/2020-06/plan-inspeccion-oficio-atencion-sociosanitaria.pdf
27. Villar C. La pandemia dispara la petición de historiales de fallecidos en residencias. Redacción Médica [internet]. 4 mayo de 2022. [citado el 30/5/2023]. Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/secciones/sanidad-hoy/la-pandemia-dispara-la-peticion-de-historiales-de-fallecidos-en-residencias-9672
28. Agencia Epañola de Protección de Datos [internet]. Resolución de procedimiento sancionador de la Agencia Española de Protección de Datos al organismo autónomo Establecimientos Residenciales de Ancianos de Asturias, PS/00123/2022. [citado el 30/5/2023]. Disponible en: https://www.aepd.es/es/documento/ps-00123-2022.pdf
29. El ICOMEM pide una historia clínica interconectada entre residencias y atención primaria y hospitalizada. Isanidad [internet]. 26 de marzo de 2021 [citado el 30/5/2023]. Disponible en: https://isanidad.com/183568/el-icomem-pide-una-historia-clinica-interconectada-entre-residencias-y-atencion-primaria-y-hospitalizada/
30. Abordaje del Alzheimer y otras demencias Estrategia en Enfermedades Neurodegenerativas del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad: Madrid, 2022. [citado el 30/5/2023]. Disponible en:https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/Abordaje_del_Alzheimer_y_otras_demencias_Accesible.pdf
31. Olazarán-Rodríguez, J., López-Álvarez, J., Agüera-Ortiz, L. F., López-Arrieta, J. M., Beltrán-Aguirre, J. L., García-García, P et al. Criterios CHROME para la acreditación de centros libres de sujeciones químicas y para una prescripción de psicofármacos de calidad. Psicogeriatría. 2016, 6(3): 91-98.
32. Resolución de 2 de diciembre de 2008, de la Secretaría de Estado de Política Social, Familias y Atención a la Dependencia y a la Discapacidad, por la que se publica el Acuerdo del Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, sobre criterios comunes de acreditación para garantizar la calidad de los centros y servicios del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia. BOE núm. 303 (17 de diciembre de 2008).
33. Resolución de 4 de diciembre de 2019, de la Consejería de Derechos sociales y Bienestar, por la que se prorroga el plazo establecido para la solicitud de la habilitación excepcional provisional en la Resolución de 1 de diciembre de 2017 por la que se regula acreditación de la cualificación profesional y la habilitación excepcional del personal de atención directa en centros y servicios sociales del sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia. BOPA num. 240 (16 de diciembre de 2019).
34. Regato Pajares, P., Villacañas Novillo, E., López Higuera, M. J., & Acosta Benito, M. Á.. Atención Primaria y personas mayores en las residencias: propuestas de mejora tras la experiencia durante la pandemia. Revista Clínica de Medicina de Familia. 2023, 16(1): 24-32. [citado el 30/5/2023]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/albacete/v16n1/1699-695X-albacete-16-01-24.pdf
35. Martínez Lage P, Martín Carrasco M, Arrieta E, rodrigo J, Formiga F. Mapa de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias en España. Proyecto MapEA. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2018: 53(1): 26-37
36. Phiri, P., Engelthaler, T., Carr, H., Delanerolle, G., Holmes, C., & Rathod, S.. Associated mortality risk of atypical antipsychotic medication in individuals with dementia. World Journal of Psychiatry. 2022, 12(2): 298.
37. Fox, S., Murphy, A., Jennings, A., Murphy, K., & Timmons, S.. 247 Antipsychotic Medication in the Management of Non-cognitive Symptoms of Dementia: An Updated Evidence Review. Age & Ageing. 2019, 48.