• Una revisión narrativa crítica sobre la jerarquía del tratamiento de la dislipemia vs ejercicio físico en las guías clínicas para prevención cardiovascular

ORIGINAL Revista 49, Junio – Julio 2026

Ana Isabel Rigueira García.

Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria. Adjunta Hospital Universitario San Agustín.

1. Introducción

Las guías de práctica clínica sobre prevención cardiovascular actualmente se basan en el abordaje de un número limitado de factores de riesgo modificables —dislipemia, hipertensión arterial, consumo de tabaco, diabetes mellitus, obesidad, sedentarismo y patrón dietético— cuya jerarquía relativa pocas veces se cuestiona en la práctica clínica habitual. El colesterol LDL (LDL-C) ha sido, durante más de 30 años, el eje de esa jerarquía, hasta el punto de que muchos de los algoritmos de prevención primaria y secundaria se organizan en función de umbrales de LDL-C y de la intensidad del tratamiento hipolipemiante necesario para alcanzarlos^1,2. Sin embargo, los datos poblacionales disponibles matizan esa posición central: el estudio INTERHEART, con 30.000 sujetos de 52 países, posiciona el cociente de lípidos alterados (ApoB/ApoA1) como el factor con mayor fracción atribuible poblacional (PAF) para el infarto agudo de miocardio (49,2%), aunque el tabaquismo (35,7 %) y los factores psicosociales (32,5 %) le siguen de cerca , mientras que el sedentarismo, a pesar de tener el menor PAF individual (12,2 %), muestra una consistencia notable en más de 40 cohortes prospectivas y una acción pleiotrópica independiente de los demás factores ^3,4.

Esta revisión narrativa aborda una pregunta incómoda pero, pertinente: ¿el tratamiento farmacológico intensivo de la dislipemia, respaldado por su sólida base de ensayos clínicos aleatorizados, puede tener efectos adversos musculares que interfieran con la promoción del ejercicio físico, considerando que éste es una intervención con beneficio cardiovascular agregado comparable — o superior— al del propio descenso del LDL-C, ¿y además tiene otros efectos adicionales reconocidos? El objetivo no es relativizar la importancia de la dislipemia como factor de riesgo, sólidamente establecida, sino examinar de forma crítica si la arquitectura actual de las guías clínicas, al priorizar la intensificación del tratamiento hipolipemiante, puede estar generando una cascada iatrogénica que termine perjudicando la adopción de hábitos de actividad física, con el consiguiente coste de oportunidad sobre la prevención cardiovascular global.

2. Factores de riesgo cardiovascular: magnitud comparada del beneficio de su modificación

2.1 Marco conceptual

La jerarquización de los factores de riesgo cardiovascular se puede analizar al menos desde dos perspectivas diferentes y no siempre convergentes: por un lado la fracción atribuible poblacional, que estima la proporción de la enfermedad evitada si se suprimiera totalmente el factor de riesgo de la población, y por otro la magnitud del beneficio absoluto y relativo obtenido al modificar el factor según los ensayos clínicos. El problema es que ambas métricas son necesarias pero insuficientes por separado: un factor con PAF alto puede tener débil evidencia de intervención (véase el caso del control glucémico en diabetes), mientras que un factor con PAF modesto puede mostrar una señal de beneficio muy consistente en el contexto de la intervención (como sucede con el ejercicio físico) ^4,5,6.

2.2 Evidencia comparada por factor

La tabla 1 resume la magnitud de efecto y la calidad de la evidencia disponible para los principales factores de riesgo modificables.

RR: riesgo relativo, RRR: reducción de riesgo relativo, ECA: ensayos clínicos aleatorizados, TAS: tensión arterial sistólica, IPD: datos de pacientes individuales, CV: cardiovascular, MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores, LCL-C: colesterol de lipoproteínas de baja densidad, DASH: enfoques dietéticos para detener la hipertensión( por sus siglas en inglés “Dietary Approaches to Stop Hypertension”).

La hipertensión arterial y a la dislipemia ostentan las evidencias más sólidas desde el punto de vista causal, respaldadas en ambos casos por extensos metaanálisis de ensayos aleatorizados. Sin embargo, el caso de la dislipemia conviene matizarlo: el beneficio en mortalidad cardiovascular se observa en pacientes con LDL-C basal superior a 100 mg/dL¹², y en prevención primaria pura el número necesario a tratar (NNT) para evitar un evento coronario se sitúa en torno a 133 pacientes durante 4,3 años, una cifra que, en pacientes de bajo riesgo absoluto, representa un beneficio absoluto modesto pese a la solidez del beneficio relativo^9,13.

2.3 Ejercicio físico frente a control del colesterol: una comparación imperfecta

Los beneficios globales del ejercicio físico, y en particular del entrenamiento de fuerza en personas mayores, están ampliamente respaldados por un sólido cuerpo de evidencia científica de alta calidad (niveles de evidencia IA o IB). El entrenamiento de fuerza induce adaptaciones neuromusculares beneficiosastanto agudas como crónicas^14,15, contribuyendo de manera significativa a la prevención y reversión de la sarcopenia y la fragilidad16,17. Asimismo, mejora la estabilidad postural, constituyendo un elemento clave en la reducción del riesgo de caídas y fracturas¹⁸. A nivel funcional, se asocia con una mejora de la capacidad para realizar actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, favoreciendo la autonomía del paciente¹⁷. Además, estimula la osteogénesis y contribuye al mantenimiento de la densidad mineral ósea¹⁹. En el ámbito neurocognitivo, el entrenamiento de fuerza se ha relacionado con una mejora de la función cognitiva a través de mecanismos vinculados a la neuroplasticidad^20,21, así como con una reducción de la sintomatología ansioso-depresiva, lo que repercute positivamente en la calidad de vida relacionada con la salud mental²². De forma consistente, se ha observado una asociación con la reducción de la mortalidad por todas las causas, contribuyendo a una longevidad saludable²³.

Adicionalmente, el entrenamiento de fuerza desempeña un papel relevante en la prevención de la enfermedad cardiovascular y en la modulación favorable de sus principales factores de riesgo, incluyendo el control de la presión arterial24, la mejora del perfil metabólico25 y la optimización de la composición corporal, mediante la reducción de la masa grasa y el incremento o preservación de la masa muscular26.

En este contexto, las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS)27 y del American College of Sports Medicine (ACSM) coinciden en enfatizar la necesidad de incorporar el entrenamiento de fuerza de forma regular, estableciendo parámetros específicos en cuanto a frecuencia, intensidad y volumen, adaptados a las características funcionales de la población mayor.

En consecuencia, no resulta pertinente cuestionar que la indicación y promoción del ejercicio físico como intervención preventiva debería de ocupar un lugar destacado y prioritario en los Sistemas de Salud. No obstante, teniendo en cuenta la posibilidad de interferencias mutuas, sí es relevante analizar más concretamente en qué medida los beneficios cardiovasculares derivados del ejercicio pueden compararse con los obtenidos mediante intervenciones farmacológicas dirigidas al control lipídico, así como el posible impacto de estas sobre la adherencia y el mantenimiento de la actividad física. En este sentido, la respuesta es sencilla: no existe evidencia experimental directa para responder a la cuestión de si es el ejercicio físico, o bien el control farmacológico de las dislipemias, el que proporciona más beneficio cardiovascular aislado en personas sin otros factores de riesgo. Es decir, no existen ensayos aleatorizados para establecer los beneficios del ejercicio en prevención primaria pura tomando como variable principal los eventos cardiovasculares duros, y la comparación directa, y aleatorizada, entre ejercicio y estatinas en población de bajo riesgo sencillamente no existe en la literatura científica.

El estudio metaepidemiológico de Naci e Ioannidis²⁸, que combina datos de mortalidad procedentes de metaanálisis de ensayos de ejercicio y fármacos, no encontró diferencias estadísticamente significativas en la prevención secundaria de cardiopatía isquémica, en la rehabilitación tras ictus, en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y la prevención de la diabetes. De forma concordante, el estudio de cohorte de Kokkinos et al.²⁹, realizado en veteranos con dislipemia, mostró que la combinación de buena forma física cardiorrespiratoria y tratamiento con estatinas reduce la mortalidad un 70% respecto a la baja forma física sin estatinas, siendo ambos efectos independientes y aditivos, lo que orienta a que la capacidad funcional proporciona un beneficio relevante, incluso con tratamiento hipolipemiante simultáneo.

Un hallazgo especialmente importante es que los sujetos con buena forma física y niveles elevados de colesterol elevado muestran menor mortalidad cardiovascular que los individuos con baja forma física y colesterol normal, lo que sugiere una posible inversión del rango de jerarquía esperado entre ambos factores³⁰.

Con todo, se debe reconocer que hay una asimetría fundamental del grado de evidencia de los estudios: mientras que la evidencia para ejercicio en este ámbito es primordialmente obtenida de estudios observacionales (calidad GRADE baja-moderada), mientras que la de las estatinas proviene mayoritariamente de ensayos clínicos aleatorizados doble ciego (calidad GRADE alta)³¹. La asimetría metodológica no anula la importancia del beneficio observado para el ejercicio, pero sí requiere cautela al realizar comparaciones causales directas entre ambas intervenciones.

3. Evolución histórica del paradigma lipídico

La consolidación de la dislipemia como diana terapéutica prioritaria es un proceso acumulativo de más de 40 años de investigación. Desde los primeros estudios epidemiológicos sobre cohortes, pasando por los grandes ensayos de estatinas de los años 90 y de los 2000, la evidencia de la relación entre LDL-C y enfermedad coronaria se fue acumulando mediante metaanálisis de cada vez mayor muestra, como culminación los análisis del Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration (CTT), base de la mayoría de las guías internacionales de las dos últimas décadas⁹.

Este avance progresivo del paradigma de “cuanto más bajo, mejor” fue coincidente con la llegada de nuevas dianas terapéuticas —ezetimiba, inhibidores de PCSK9, ácido bempedoico, inclisiran— que han permitido alcanzar objetivos de LDL-C cada vez más exigentes, especialmente en pacientes de muy alto riesgo. La intensificación del tratamiento conlleva inevitablemente una mayor exposición de los efectos secundarios farmacológicos, entre los que destaca, por su prevalencia y efecto limitante, la toxicidad muscular con las estatinas utilizadas bien como monofármacos³², bien en asociación con otros hipolipemiantes³³.

Esta evolución nos lleva a una crítica metodológica que es importante apuntar: la casi exclusiva consideración de la modificación riesgo relativo (RRR) tiende a aumentar la expectativa del beneficio, frente a la medida de reducción del riesgo absoluto (RAR), y del número necesario a tratar (NNT), que son mucho más útiles para la marcha de las decisiones clínicas individualizadas, especialmente en pacientes de bajo riesgo absoluto donde la dislipemia, tal y como proyecta su elevado odds ratio poblacional, no se traduce en un beneficio en mortalidad cardiovascular estadísticamente significativo cuando el LDL-C basal es inferior a 100 mg/dL^9,13.

4. Guías de práctica clínica actuales: recomendaciones y objetivos terapéuticos

4.1 ESC/EAS 2025 (actualización focalizada de la guía de 2019)

La actualización de la guía de ESC/EAS de 2025 para el manejo de las dislipemias introduce el cambio más estructural desde 2019: el abandono del algoritmo de SCORE clásico en favor de SCORE2 (40-69 años) y SCORE2-OP (70-89 años), que incorporan eventos no fatales además de la mortalidad cardiovascular y corrigen la histórica subestimación del riesgo en mujeres y personas jóvenes¹. Los objetivos terapéuticos de LDL-C no se modifican respecto a 2019, pero sí se concretan respecto a los umbrales de inicio de la farmacoterapia: en el caso de muy alto riesgo, objetivo inferior al LDL-C 55 mg/dL, iniciando el tratamiento si el LDL-C está por encima de 70 mg/dL, y en riesgo alto, objetivo inferior a LDL-C 70 mg/dL iniciando el tratamiento si está por encima 100 mg/dL; la guía 2025 además incorpora el ácido bempedoico con una recomendación de clase I para pacientes que presentan intolerancia a estatinas, y reconoce la Lp(a) como modificador del riesgo, con recomendación de su medición universal al menos una vez en la vida adulta^1,34.

4.2 ACC/AHA 2026

La guía multisociedad estadounidense, publicada en marzo de 2026 y que sustituye a la de 2018, representa la actualización más relevante en Estados Unidos desde 2013. Restaura objetivos explícitos de LDL-C por categorías de riesgo —un concepto que la guía de 2018 había abandonado— y adopta la nueva calculadora PREVENT-ASCVD en sustitución de las pooled cohort equations, que estima el riesgo a 10 y 30 años e incorpora función renal e índice de desigualdad social. Para prevención secundaria de muy alto riesgo, el objetivo de LDL-C es inferior a 55 mg/dL, y para prevención primaria de riesgo intermedio (5-10 % a 10 años) se recomienda al menos un tratamiento con estatina de intensidad moderada².

4.3 El lugar del ejercicio físico en las guías de dislipemia

Es sorprendente que, pese al volumen de evidencia que respalda el beneficio del ejercicio físico en general, y en particular sobre la mortalidad cardiovascular, las guías sobre dislipemia revisadas no incorporan algoritmos específicos de interacción entre el tratamiento hipolipemiante y la promoción de la actividad física, ni tampoco protocolos diferenciados para personas activas. El documento de posicionamiento de la European Atherosclerosis Society para síntomas musculares asociados a estatinas (SAMS) reconoce que el aumento de la actividad física puede precipitar y/o exacerbar estos síntomas, así como que debe considerarse como factor diferencial en la evaluación de la causalidad, pero esta consideración rara vez se traduce en recomendaciones operativas en las guías generales de dislipemia^34,35. El consenso multisociedad español 2025-2026 (SEC/ SEA/ SEEN/ SEMFYC/ SEMERGEN/ SEMG/ SEN/ SEACV) también señala la infrautilización terapéutica y el abandono prematuro por SAMS mal diagnosticados como cuestión central, pero no incorpora un protocolo específico para el problema combinado de fármacos hipolipemiantes, ejercicio físico y la atribución diagnóstica errónea^34,36.

5. Efectos musculares del tratamiento hipolipemiante e interferencia con el ejercicio

5.1 Síntomas musculares asociados a estatinas (SAMS): prevalencia real frente a ensayos clínicos

Existe una discrepancia sustancial entre la incidencia de síntomas musculares comunicada en ensayos clínicos doble ciego y la observada en la práctica clínica real. El metaanálisis de datos individuales de participantes del Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, que incluyó más de 150.000 participantes en 23 ensayos doble ciego, encontró un exceso absoluto de dolor muscular o debilidad atribuible a estatinas de apenas el 0,7-1 % respecto a placebo (RR ~1,03), limitado fundamentalmente al primer año de tratamiento³⁷. Por el contrario, en estudios de práctica clínica real, la prevalencia comunicada de molestias musculares oscila entre el 7 % y el 29 %, siendo mayor en mujeres, personas de edad avanzada y, de forma especialmente relevante para esta revisión, en personas físicamente activas^38,39.

Un metaanálisis de 176 estudios con más de 4,1 millones de pacientes situó la prevalencia global de intolerancia a estatinas en el 9,1 % (IC95% 8,1-10 %), identificando el ejercicio físico como uno de los factores asociados a mayor riesgo percibido (incremento relativo del 23,2 %), junto con la edad avanzada, el sexo femenino, la obesidad y diversas comorbilidades³⁸.

Las revisiones que sintetizaron los hallazgos sobre actividad física, rendimiento y síntomas musculares en usuarios de estatinas, presentan conclusiones matizadas: las estatinas no deterioran universalmente el rendimiento ni la actividad física, pero los SAMS y factores conductuales sí pueden limitar la actividad en un subgrupo de pacientes, además de contribuir a la elevación de los enzimas musculares)⁴⁰. Los individuos que practican formas intensivas de deporte y están sometidos a terapia intensiva con estatinas sufren una incidencia de síntomas musculares notablemente mayor que aquellos con menor actividad de actividad física (14,7% vs 10,8%)⁴¹.

No obstante, el estudio de Mikus et al.⁴² se considera relevante porque alertó sobre el deterioro de las adaptaciones fisiológicas al entrenamiento, lo que ha motivado la advertencia sobre la posible limitación en los beneficios cardiovasculares esperados del ejercicio. Se trata de un ensayo clínico controlado, realizado en pacientes adultos sedentarios con sobrepeso/obesidad y factores de riesgo metabólico, y mostró que el uso de dosis altas (simvastatina a 40 mg/día) entorpece de forma significativa las adaptaciones mitocondriales al ejercicio aeróbico: mientras que el entrenamiento por sí solo incrementó la capacidad cardiorrespiratoria en un 10% y la densidad mitocondrial del músculo esquelético (medida por la enzima citrato sintasa) en un 13%, la adición de simvastatina atenuó dichas adaptaciones al 1.5% y provocó una reducción del 4.5% en la citrato sintasa, respectivamente. Una marcada disminución progresiva de la capacidad respiratoria mitocondrial del músculo esquelético también se ha demostrado con el tratamiento con atorvastatina a dosis altas, por lo que se considera necesario realizar estudios de dosis-respuesta a largo plazo en diferentes poblaciones de pacientes para definir con precisión el efecto de la terapia con estatinas sobre la salud del músculo esquelético⁴³.

5.2 El efecto nocebo/drucebo y la confusión diagnóstica con el ejercicio

La mayor parte de esta discrepancia entre los datos de ensayos clínicos y los del mundo real se puede explicar en parte con el efecto nocebo/drucebo: el ensayo SAMSON, con diseño n-de-1 cruzado con periodos de estatina, placebo y sin tratamiento, halló que un 90 % de la intensidad sintomática comunicada durante los periodos con estatina se reproducía igualmente durante los periodos de placebo⁴⁴. Un metaanálisis basado en ocho ensayos de re-exposición ciego en pacientes previamente etiquetados como «intolerantes» llegó a la conclusión de que sólo uno de cada tres no toleraba la estatina bajo condiciones de cegamiento, mientras uno de cada cuatro también era igualmente intolerante al placebo⁴⁵. Esta confusión diagnóstica se magnifica en personas que realizan ejercicio físico de forma regular ya que el esfuerzo, especialmente si es de alta intensidad, eleva fisiológicamente la creatina-cinasa (CK), elevación que puede coincidir temporalmente con el inicio o cambio de estatina y que puede malinterpretarse como miopatía relacionada con estatinas. El International Lipid Expert Panel (ILEP) advierte explícitamente en su documento de posicionamiento que el ejercicio físico y las lesiones musculoesqueléticas son una de las principales fuentes de confusión diagnóstica, y propone un algoritmo específico de manejo en personas que realizan ejercicio físico regular bajo tratamiento con estatinas que incluye la determinación basal de CK previa al inicio del fármaco o el entrenamiento, y la reducción transitoria —no la suspensión— de la actividad física como primer paso ante la sospecha de SAMS, antes de plantear la discontinuación del tratamiento^35,46.

5. Efectos adversos musculares de otros hipolipemantes con especial referencia al perfil del ácido bempedoico y su interacción con estatinas

La evidencia sobre ezetimiba, ácido bempedoico o inhibidores de PCSK9 (alirocumab, evolocumab) en relación con el ejercicio de fuerza es escasa o inexistente en la literatura revisada. Los fibratos (fenofibrato, gemfibrozilo) tienen un perfil de miotoxicidad conocido – especialmente en combinación con estatinas – pero su efecto específico sobre el rendimiento en el entrenamiento de fuerza no cuenta con estudios controlados.

No obstante, se tiene que hacer una especial referencia al ácido bempedoico (AB), por el nicho terapéutico que ha ocupado, y los datos que se están obteniendo en los estudios de farmacovigilancia o de estudios de mundo real. El ácido bempedoico se ha posicionado en el esquema terapéutico de las dislipemias como una alternativa para pacientes que no toleran las estatinas, por su facilidad de administración vía oral, y por su mecanismo de acción diferenciado. Se trata de un profármaco, que requiere de activación mediante la enzima acil-CoA sintetasa de cadena muy larga 1 (ACSVL1), la cual se expresa de forma robusta en el hígado pero es prácticamente inexistente en el músculo esquelético, lo que explicaría un perfil de seguridad muscular similar al placebo según los resultados obtenidos en el ensayo clínico CLEAR Outcomes⁴⁷. Por interacción farmacocinética, el ácido bempedoico puede convertirse en un potenciador de los SAMS asociados a estatinas en un uso combinado, ya que tanto el principio activo, como su metabolito glucurónido, son inhibidores débiles de los transportadores hepáticos OATP1B1 y OATP1B3, que regulan la captación hepática de las estatinas, disminuyendo el aclaramiento de primer paso, e incrementando la exposición sistémica a las estatinas coadministradas. Esto se ha cuantificado y considerado particularmente importante con la simvastatina (duplica su área bajo la curva), y se considera que tiene efectos más moderados con atorvastatina, rosuvastatina y pravastatina (incrementos de área bajo la curva en 1,4-1,5 veces). De hecho, en la ficha técnica se contraindica la combinación con simvastatina a dosis por encima de 40 mg y se debe tener precaución con dosis por encima de 20 mg⁴⁸.

Esta interacción establece una paradoja clínica relevante: el ácido bempedoico se recomienda precisamente en pacientes etiquetados como intolerantes a estatinas, pero en la práctica, una proporción importante de estos pacientes siguen recibiendo estatinas, o las reinician sin no alcanza el objetivo terapéutico establecido. Por tanto, se da la circunstancia de que ambos tipos de fármacos, con o sin ezetimiba, no sólo se utilizan de forma sucesiva, sino también de forma concomitante, induciendo un riesgo miotóxico no plenamente caracterizado en los estudios de fase 3, ya que estos no estudiaron la combinación con estatinas a dosis elevadas ni a largo plazo. La cascada potencialmente resultante —interacción del fármaco que aumenta la exposición a la estatina, síntomas musculares reales o atribuidos erróneamente, abandono del fármaco, etiquetado de «intolerancia», escalada a fármacos más costosos en el tiempo y, de forma paralela, abandono del ejercicio por la incorrecta atribución del dolor muscular— es una laguna en el conocimiento no abordada por los documentos de consenso actuales, que sí reconocen el problema de la infrautilización, pero no abordan explícitamente la confluencia entre interacción farmacológica, ejercicio físico y clasificación errónea de intolerancia.

6. Evidencia en el mundo real

Los estudios de la práctica clínica real confirman que la tolerabilidad de las combinaciones hipolipemiantes orales es buena en su conjunto, pero con matices importantes para la argumentación de esta revisión.

En Alemania, en el período 2016-2022, la combinación estatina más ezetimiba representó un 24,4% de los pacientes con alta probabilidad de ser intolerantes a estatinas, y el ácido bempedoico fue utilizado como segunda a cuarta línea en geneeral, con una mediana de discontinuación de 0,60 años, más temprana que con estatinas o ezetimiba en monoterapia⁴⁹. En series prospectivas de práctica real, las tasas de discontinuación por efectos adversos en el tratamiento con ácido bempedoico variaron entre un 10 % (cohorte italiana de 111 pacientes⁵⁰) y un 33% (menor serie británica de 15 pacientes⁵¹), con predominio de quejas musculares, y en menor medida, gota como principales causas de discontinuación. Un estudio retrospectivo estadounidense en 73 pacientes de alto riesgo intolerantes a estatinas encontró una incidencia de eventos adversos emergentes del 32,8%, principalmente quejas musculoesqueléticas que motivaron la discontinuación, pese a la reducción sustancial del LDL-C alcanzada⁵².

Los datos de análisis de la base de datos Eudravigilancia para ácido bempedoico, centrados en evectos adversos musculares, y comparados con los comunicados para atorvastatina, señalan que, mientras que AB genera una carga desproporcionada de molestias subjetivas (mialgias, espasmos), la atorvastatina se asocia a cuadros de daño celular objetivo y potencial fatalidad (rabdomiólisis). Estos datos indican que, aunque biológicamente más seguro para la integridad del miocito, la altísima tasa de disconfort del ácido bempedoico tiene un impacto directo en la capacidad funcional del paciente⁵³.

Por tanto, estos datos contrastan con el perfil de seguridad muscular favorable observado en los ensayos clínicos pivotales para el ácido bempedoico, y subrayan una discrepancia análoga a la descrita para las estatinas entre el contexto controlado del ensayo clínico y la práctica clínica habitual, donde factores como la atribución diagnóstica, la comunicación del riesgo y la presencia de comorbilidades o polimedicación condicionan de forma sustancial la persistencia terapéutica. Por lo que respecta específicamente a la repercusión sobre los niveles de actividad física, la evidencia disponible es notablemente escasa: los estudios incluidos en esta revisión identifican una reducción autoinformada del ejercicio físico moderado-vigoroso en pacientes sintomáticos bajo tratamiento hipolipemiante, sin que se disponga de mediciones objetivas de fuerza o capacidad funcional que confirmen sistemáticamente este impacto, lo que constituye una de las lagunas de conocimiento más relevantes identificadas en la literatura actual.

7. Conclusión

La evidencia revisada permite sostener varias conclusiones con diferentes grados de certeza. En primer lugar, la dislipemia es un factor de riesgo cardiovascular de primer orden, con una base de evidencia procedente de ensayos clínicos aleatorizados que pocos factores modificables pueden igualar en solidez metodológica. En segundo lugar, sin embargo, esa firmeza metodológica no debe confundirse automáticamente con superioridad clínica absoluta sobre otros factores de riesgo: el ejercicio, fundamentalmente sustentado en evidencia observacional de calidad GRADE moderada, muestra magnitudes de efecto sobre mortalidad cardiovascular y total que en el mejor de los casos son equiparables, e incluso en algunos análisis de cohortes superiores, a las del tratamiento hipolipemiante, con una acción pleiotrópica que trasciende su efecto sobre el perfil lipídico.

En tercer lugar, y este es quizá el hallazgo más inquietante desde el punto de vista de la práctica clínica, existe una cascada iatrogénica documentada —aunque insuficientemente cuantificada— mediante la cual el tratamiento farmacológico intensivo de la dislipemia puede, a través de síntomas musculares reales, atribuidos erróneamente o potenciados por interacciones farmacológicas como la de ácido bempedoico y estatinas, contribuir al abandono no solo del propio tratamiento hipolipemiante sino también del ejercicio físico, precisamente la intervención cuyo beneficio cardiovascular podría compensar, igualar o incluso superar al de la farmacoterapia en pacientes de bajo riesgo absoluto. Esta cascada se ve agravada por una arquitectura de guías clínicas que, pese a reconocer de forma genérica el problema de la infrautilización terapéutica y la importancia del ejercicio físico como pilar de la prevención cardiovascular, no ha desarrollado todavía protocolos operativos específicos que permitan distinguir de forma sistemática el dolor muscular inducido por el ejercicio del genuinamente atribuible al fármaco, ni que orienten activamente a no suspender la actividad física como primera respuesta ante la sospecha de intolerancia.

Desde una perspectiva crítica, cabe preguntarse si la priorización casi exclusiva de la intensificación farmacológica como respuesta a la dislipemia —reflejada en la proliferación de nuevas dianas terapéuticas y en algoritmos de “golpear pronto y con fuerza”— no está desplazando, en la práctica clínica cotidiana, la atención y los recursos que deberían dedicarse a preservar y promover activamente el ejercicio físico en los mismos pacientes a quienes se trata farmacológicamente el colesterol, teniendo en cuenta que sus beneficios trascienden ampliamente los cardiovasculares. La evidencia disponible no permite concluir que deba reducirse la intensidad del tratamiento hipolipemiante, pero sí sugiere con claridad que la comunicación del riesgo muscular, la educación sobre el efecto nocebo y la protección activa de los hábitos de actividad física deberían integrarse como componentes explícitos —y no accesorios— de cualquier estrategia de prevención cardiovascular que aspire a maximizar el beneficio neto para el paciente, en lugar de optimizar de forma aislada un único biomarcador.

Este artículo se ha realizado con el apoyo de Consensus, Élicit y Perplexity Pro para las búsquedas bibliográficas, y Claude Pro para la redacción.

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