Revista Nº 17 – Enero 2023
AUTOR: Javier Sánchez Caro. Presidente del Comité de Bioética de Castilla-La Mancha.
Como es sobradamente conocido, los altos precios de los medicamentos alteran cada vez más el normal funcionamiento de los sistemas públicos de salud, de tal manera que ponen en grave riesgo los principios fundamentales que le sirven de fundamento: universalidad, esto es, que sean accesibles a la totalidad de la ciudadanía, sin discriminación de clase alguna; gratuidad, que garantiza un punto de partida igualatorio para todos en cuanto a las posibilidades de desarrollo personal y social, pues, sin tener garantizada la asistencia sanitaria y los medicamentos adecuados, muchos de nuestros conciudadanos se quedarían en la marginalidad , impidiéndose así que puedan alcanzar los objetivos que se planteen; por último, calidad, que se traduce en la atención de salud adecuada en cada circunstancia y de la que forma parte, sin ningún género de dudas, los medicamentos imprescindibles.
La AAJM (Asociación de Acceso Justo al Medicamento) ha venido denunciando esta situación desde los inicios de su fundación, tal y como puede leerse en su página Web y en los diferentes trabajos de esta Revista. Ha advertido de las consecuencias que podrían producirse si no se plantean nuevas políticas públicas en relación con el justo acceso al medicamento y con las cuestiones relativas a la determinación del precio de estos.
En fin, ha puesto de manifiesto el notable incremento de los precios, en relación con el crecimiento de la riqueza, que potencialmente conduce de manera inapelable al estancamiento del derecho a la protección de la salud garantizado en nuestra Cara Magna, si no se toman las medidas adecuadas.
Desgraciadamente, los hechos actuales que recogen los medios de comunicación no invitan al optimismo:
“Sanidad-dice THEOBJETIVE, 8/01/2023-rechaza financiar 50 medicamentos para patologías graves por su elevado precio”. Aunque se trata de una información que hay que contrastar (quizás el precio no es solo la causa del rechazo), no cabe duda de la importancia que los elevados precios tienen, cada vez más, en los presupuestos sanitarios.
La consecuencia, obvia, de una escalada constante de los precios de los medicamentos, es que puede llegar un momento en que los enfermos tengan que recurrir a terapias menos efectivas o. dejar de recibir el tratamiento, salvo, claro está, que cada uno pueda pagárselo de su bolsillo, lo que no está al alcance del común de los mortales (el coste de alguno de ellos supera los 30.000 euros).
La forma de actuar de la Administración sanitaria, frente a la queja de un diputado (en relación con la exclusión del medicamento Trodely 200, 90.000 euros) es reveladora de la falta de criterio sobre esta cuestión: tras el revuelo generado por la respuesta (“demasiado caro”), se anunció que sería financiado.
No es este el momento de determinar cómo se definen los medicamentos de alto impacto presupuestario (alto precio, alto volumen de pacientes, etc.), aunque si de señalar que el crecimiento de los precios es una tendencia clara y advertir que existen medicamentos muchos más caros que los señalados (el documento elaborado por la campaña “No es Sano”, y suscrito por nuestra organización, recoge algunos cuyo precio alcanza más de 1.000.000 de euros).
Nuestro interés se centra, ahora, en la esperanza que alumbran las normas que, bajo determinados requisitos, permiten la fabricación en el seno de las instituciones sanitarias públicas de terapias avanzadas (fundamentalmente, el reglamento europeo sobre medicamentos de terapia avanzada, 2007; ley del medicamento, 2015 y el Real Decreto por el que se regula la autorización de medicamentos de terapia avanzada de fabricación no industrial).
2.-La propuesta de AAJM y otras organizaciones en relación con los medicamentos de terapias avanzadas
Cuando se conoció la posible modificación de la ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios (ahora parece que olvidada), la AAJM, junto con otras organizaciones sanitarias, planteó, oficialmente, las modificaciones de la misma que se consideraron conveniente en relación con el interés general.
En concreto, en el punto 9 de su escrito, se dijo lo siguiente:
Se deberá favorecer la fabricación pública de medicamentos de terapia génica, medicamentos de terapia celular somática y otros, que podrán ser desarrollados en las instituciones hospitalarias con las garantías exigibles.
Se impulsará la fabricación industrial de medicamentos a través de una o varias empresas públicas, para garantizar suministros estratégicos de medicamentos y productos sanitarios. De la misma forma, la empresa publica podrá actuar fabricando o importando productos en los que el fabricante habitual fije precios excesivos, abusando de la posición dominante. La empresa o empresas públicas nacionales podrán colaborar en acuerdos estratégicos con iniciativas de otros países de la UE, de la Comisión Europea, de la OMS o de las Organizaciones sin ánimo de lucro.
En coherencia con lo anterior, se propuso un nuevo artículo (47.4, dentro del Capítulo V, “De las garantías sanitarias de los medicamentos especiales”), del siguiente tenor:
Los medicamentos de terapia génica y los medicamentos de terapia celular somática podrán ser desarrollados en las instituciones hospitalarias con las garantías exigibles a los tratamientos médicos y no requerirán necesariamente fabricación industrial comercial.
En el presente trabajo se trata únicamente la cuestión relativa a los medicamentos de terapia avanzada (MTA), sin entrar, ahora, en la fabricación industrial de medicamentos a través de las empresas pública.
3.- Ámbito de aplicación
Los MTA son medicamentos de uso humano basados en genes (terapia génica), células (terapia celular somática) y tejidos (ingeniería tisular) e incluyen productos de origen autólogo, alogénico o xenogénico, pudiendo ir combinados, en algunos casos, con productos sanitarios.
Son, hoy, una realidad en nuestro en nuestro entorno (puede consultarse las autorizaciones de uso de medicamentos de MTA concedidas por la Agencia Española de <medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS).
El texto de la norma, que admite la fabricación no industrial, es, en principio, muy restrictivo, pues se aplica:
…a los medicamentos de terapia avanzada de uso humano que son preparados ocasionalmente, de acuerdo con normas de calidad específicas y empleados en España, en una institución hospitalaria y bajo la responsabilidad profesional exclusiva de un médico colegiado, con el fin de cumplir una prescripción facultativa individual de un producto hecho a medida destinado a un solo paciente.
Por supuesto, nada hay que reprochar a la norma al exigir las garantías adecuadas: la fabricación de cualquier medicamento tiene que cumplir con las normas de correcta fabricación y los MTA siguen, por tanto, esta regla.
Los MTA son, además, productos complejos y los riesgos son diferentes para cada uno de ellos en función del tipo de medicamento, pero la gestión de los riesgos para la debida calidad (valoración, control, evaluación,revisión) no es algo nuevo en el Sistema Nacional de Salud. Se recuerda a este respecto el precedente que habilitó a los servicios de farmacia hospitalaria para llevar a cabo operaciones de fraccionamiento, personalización de dosis y otras operaciones de remanipulación y transformación de medicamentos (art-7, Real Decreto-Ley 16/2012).
La peculiaridad de los MTA (exención hospitalaria), su clasificación o no como medicamento, se pone claramente de manifiesto, puesto que hasta llegar a la actual normativa su regulación ha sido cambiante en relación con algunos productos, de manera que la cláusula de exclusión para medicamentos de fabricación no industrial se ha definido de manera distinta hasta llegar a la situación actual (exposición de motivos, párrafo décimo).
Sin embargo, la cláusula restrictiva mencionada sufre una importante modificación (artículo 14):
En situaciones excepcionales se podrá autorizar el uso del medicamento por parte de la AEMPS, cuando se considere necesario para atender requerimientos especiales, siendo destinado para uso de un paciente individual bajo prescripción de un facultativo acreditado y bajo su responsabilidad directa en los supuestos de atención a la dependencia (Artículo 24 de la ley39/2006).
Lo que supone aplicar la definición contenida en la norma citada (artículo 2):
Dependencia: el estado de carácter permanente en que se encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas para realizar actividades básicas de la vida diaria o, en el caso de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos para su autonomía personal.
Una interpretación que tenga por eje el favorecimiento de la autorización de uso, dentro de los límites de la norma, sería a nuestro juicio suficiente para que el mecanismo previsto alcanzara la intensidad adecuada, permitiendo solucionar el grave problema del coste de estos medicamentos tan especiales.
Preguntada la AEMPS si podría interpretarse “preparación ocasional” simplemente como aquella que se realiza motivada por o con ocasión de una prescripción facultativa individual, independientemente del número de veces en que se produzca la prescripción, ha contestado que “se verá caso por caso”, sin negar dicha posibilidad (“Documento de preguntas y respuestas sobre el Real Decreto 477/2014, de 13 de junio, por el que se regula la autorización de medicamentos de terapia avanzada de fabricación no industrial”, disponible en internet, marzo, 2020).
Por otro lado, según la AEMPS, la norma permite encargar la producción a terceros y recuerda que la autorización de uso es específica para cada institución, pero varias instituciones pueden solicitar autorizaciones de uso independientes con MTA producidos por el mismo fabricante.
4.-Conclusiones
El principio ético de justicia en el Sistema Nacional de Salud tiene una especial incidencia en la ética de los costes de los medicamentos , en atención a la especial importancia que en dicho ámbito tienen, por un lado, la universalización de la asistencia y, por otro, la limitación de los recursos, pues ambos principios caracterizan, como es conocido, los servicios públicos de salud en el contexto del llamado estado de bienestar, de cuyo contenido constituyen uno de sus pilares fundamentales, junto con la educación y los servicios sociales, en su sentido más amplio (incluida la atención a la dependencia).
Todo médico debe incorporar el principio de justicia a los valores que inspiran la atención a la salud de las personas, pues debe asumir la responsabilidad que le corresponde en la sostenibilidad del Sistema.
La norma que regula las MTA permite, con una interpretación “pro paciente”, dentro de sus límites, solucionar en las propias instituciones hospitalarias el problema de costes importantes que en otro caso se plantearía.