AUTOR: José Luis Pedreira Massa. Psiquiatra y psicoterapeuta infancia y adolescencia. Prof. Psicopatología. Grado de Criminología (jubilado). UNED.
Revista Nº 18 – Febrero 2023
El consumo de psicofármacos se ha incrementado en los últimos años, consiguiendo que España se sitúe a la cabeza de los países prescriptores de esta familia de medicamentos.
Entre los psicofármacos utilizados los antipsicóticos y los estimulantes son dos grupos muy prescritos y cuyo precio se ha ido incrementando de forma muy evidente con las nuevas presentaciones galénicas, además reúnen otra característica fundamental: se prescriben de forma creciente en la infancia y la adolescencia, en muchas ocasiones con dudas muy patentes de su idoneidad.
En este artículo se va a desarrollar un trabajo previo del Prof. F. Martínez-García, catedrático de Fisiología de la Universitat de València, donde es director del Laboratori de Neuroanatomia Funcional Comparada de la Universitat de València, presentado en un Congreso de ASMI-WIMH, titulado (2016): “¿Es peor el remedio que la enfermedad? El uso de psicofármacos para el tratamiento de trastornos del comportamiento: una visión crítica desde la Neurociencia”, al que agradezco la deferencia de permitir utilizar de base su trabajo.
Los antipsicóticos
¿Qué hacen los antipsicóticos? En la década de 1950, Paul Charpentier pide a Simone Courvoisier que pruebe la clorpromazina en ratas; las ratas tratadas tardaban más en subir una cuerda para buscar la comida (a lo que previamente se las había entrenado), disminuía la actividad espontánea, disminuía el vómito inducido por drogas, como la apomorfina, disminuía la respuesta de huida condicionada (pe a un tono que predice un castigo), pero no lo hacía con la estimulación incondicionada al castigo.
Los antipsicóticos clásicos interfieren con la neurotransmisión mediada por la dopamina (DA), son antagonistas del receptor de tipo D2, de tal suerte que, a mayor afinidad por el mismo, menor es la dosis que se necesita para obtener la respuesta esperada.
Pero ¿por qué usamos aun los neurolépticos? La realidad es que se descubrieron por casualidad, hasta tal punto que, con las legislaciones actuales, su investigación hoy no sería posible haber realizado el ensayo clínico. La naturaleza de la esquizofrenia se dedujo erróneamente tras descubrir la efectividad de los neurolépticos, surgiendo la hipótesis de la dopamina. Lo más honrado es reconoce que aún no se conoce, a ciencia cierta, el mecanismo de acción de los neurolépticos: El efecto farmacológico de antagonizar la dopamina es inmediato, pero el efecto terapéutico requiere, al menos, 10-20 días de acción continuada. Los neurolépticos poseen muchos efectos secundarios: Parkinsonismos, como bradicinesia, rigidez facial; disquinesia tardía, como tics o movimientos involuntarios de cara, extremidades o tronco, para intentar paliarlo surgen los denominados como neurolépticos atípicos (clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, sertindol, ziprasidona, aripiprazol, amisulpiride…). Pero también se sabe que los neurolépticos no son efectivos para actuar sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia, siendo sólo eficaces con los síntomas positivos.
En conclusión: Los neurolépticos son unos fármacos con una historia difícil que han tenido un final “feliz”. La esquizofrenia es un trastorno absolutamente incapacitante que destruye tanto la vida personal como la familiar. Los neurolépticos constituyeron una alternativa posible a los hospitales psiquiátricos o manicomios o a la lobotomía, permitiendo “normalizar” tanto la vida personal como la familiar de la persona con una afección psicótica. De esta suerte los beneficios superan a los riesgos y los perjuicios, similar a lo que sucede con los antidepresivos.
Como efecto fundamental: el coste de los nuevos antipsicóticos multiplica por más de diez veces su precio, en relación con el coste del haloperidol o de la clorpromazina. Es cierto que tienen menores efectos secundarios, pero siguen teniendo efectos que hay que vigilar, sobre todo en la ganancia de peso (muy manifiesto en clozapina y olanzapina) o la puesta en marcha de un síndrome metabólico o el síndrome de discinesia tardía.
El uso terapéutico de estimulantes
Constituyen un grupo de fármacos que se utilizan en la infancia para el tratamiento del denominado Trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Existe dos grupos contrapuestos de profesionales: los que defienden su prescripción, pues exponen que está basada en la evidencia científica y otro grupo que no está de acuerdo y duda del proceso diagnóstico y de la propia prescripción tan “alegre” y sus efectos a largo plazo.
El estimulante más usado como fármaco es el metilfenidato (MF). Tiene su prescripción máxima para algunas afecciones como la narcolepsia, como regulación de la ingesta en situaciones patológicas puntuales y, sobre todo, en el trastorno con déficit de atención e hiperactividad en la población infantil (TDAH).
El uso terapéutico de estimulantes se realiza como agonistas de la dopamina (DA). Las anfetaminas estimulan autorreceptores que liberan dopamina a la sinapsis y tanto las anfetaminas como el metilfenidato inhiben la recaptación sináptica de este neurotransmisor y algunos estimulantes tienen, además, otros efectos farmacológicos.
Se sabe que estos fármacos actúan sobre la vía nigro-estriatal: pueden provocar hiperlocomoción, estereotipias (tics o actividades compulsivas). La acción sobre la vía tegmento-estriatal se la relaciona con la sensación de recompensa, aumento de motivación y riesgo de adicción. Su acción en la vía meso-cortico-límbica: regula el estado de ánimo y la percepción de la realidad. Los fármacos estimulantes pueden provocar brotes psicóticos. Su acción en otras proyecciones tegmentales e hipotalámicos que intervienen en la regulación de la ingesta y la vigilia y atención hace que los estimulantes disminuyen la sensación de hambre y también disminuyen la sensación de sueño, pero aumentan la concentración. Otros grupos dopaminérgicos, alterados por la acción de este fármaco, pueden modificar la olfacción, y los niveles hormonales de prolactina.
El uso terapéutico de estimulantes tiene riesgos a corto plazo con la presentación de efectos secundarios de forma florida: disminución del apetito por pérdida de la sensación de hambre, disminución del peso, la parada del crecimiento es un dato muy debatido; afecta a la conciliación del sueño provocando insomnio y alteración del humor tipo manía y/o, desorden comportamental de tipo psicopático y contenidos mentales de tipo psicótico.
Los efectos a largo plazo señalan hacia la dependencia originada por el fármaco, aunque las presentaciones de liberación lenta disminuyen este efecto. Se han descrito el desencadenamiento de epilepsias graves, pero relativamente fáciles de evaluar, aunque se reconoce que este proceso es de baja frecuencia a las dosis habituales ¿Hay riesgos a largo plazo? “A pesar de la gran cantidad de bibliografía que indica beneficios a corto plazo de la medicación estimulante en niños con TDAH (Spencer et al., 2008), todavía es incierto si el equilibrio riesgo-beneficio es adecuado cuando se recomienda un tratamiento a largo plazo” (Poulton, 2006).
Se han realizado estudios en roedores para estudiar el efecto de los estimulantes a largo plazo, se ha demostrado que los estimulantes provocan hiperlocomoción como respuesta psicomotora. La exposición reiterada a estimulantes (5-7 días) provoca sensibilización, con una hiperlocomoción exagerada en respuesta a una única dosis de droga: la sensibilización no remite con la abstinencia, ya que continúa tras 2 meses de la suspensión del tratamiento. Ocurre tanto con la cocaína como con las anfetaminas, entonces ¿ocurrirá igual con el metilfenidato? Se hicieron estudios en roedores y el Metilfenidato (MF) provoca sensibilización a largo plazo, a los 6 días de tratamiento con MF (2,5 mg/Kg), dosis equivalente a la terapéutica en humanos en función del incremento de dopamina intracerebral (Volkov, 2001). Se comparó la hiperlocomoción tras la primera inyección de MF con la que ocurre tras la última, también hay hiperlocomoción incrementada a la administración de cocaína (administrada en lugar de MF), por lo que se concluye que el MF y la cocaína son intercambiables en la acción de los receptores neuronales.
También en estudios en roedores, se comprobó que los anfetamínicos facilitan hábitos inflexibles: ¿Trastornos obsesivo-compulsivos (TOC), adicción? Para lo cual se mantuvo a los roedores 15 días de tratamiento con 2.5 mg/Kg de anfetamina diarios y se realizó un entrenamiento en una tarea instrumental, consistente en apretar la palanca y conseguir un premio de un líquido dulce y aromático; luego se devalúa el premio por saciedad específica y aversión condicionada con un hemético. Tras ello se repite el test, se comprobó que la devaluación realizada no afecta a la respuesta en ratas sensibilizadas con anfetamina. Su comportamiento ya no busca el premio, por lo que se ha transformado en un hábito compulsivo, de ahí la gran pregunta: ¿adicción, TOC?
Otra serie de investigaciones han realizado estudios en roedores con dosis bajas de MF, en las que se comprueba que MF facilita la adicción a la cocaína. Durante 7 días se administró un tratamiento con 2 mg/Kg de MF, tras 2 semanas de abstinencia se realizó un test instrumental de autoadministración de cocaína. Cuando la rata mete la nariz en el agujero activo recibe 75 μg/Kg de cocaína mientras que en el agujero inactivo no recibe nada; se mide la cantidad de cocaína que se inyecta y el número de veces que mete la nariz en ambos agujeros. Se comprueba que introduce la nariz en el agujero con cocaína con gran facilidad y reiteración (Brandon et al, 2001).
Se han realizado estudios en roedores para investigar el efecto pro-depresivo a largo plazo del Metilfenidato. Durante 15 días se administró un tratamiento con 2 dosis de 2 mg/Kg de MF durante la preadolescencia (P20-35); un mes después (edad adulta) se realiza dos test de depresión, el forced swim test (FST), en el que se tira la rata al agua y se ve cuando se rinde y deja de nadar; se sabe que con los antidepresivos se alarga la lucha, pero con el tratamiento preadolescente con MF se acorta, por lo que tiene un efecto prodepresivo a largo (Carlezon, et al, 2003).
Conclusiones y reflexiones
¿Hemos evaluado bien riesgos-beneficios del uso de MF? La evaluación de riesgos a largo plazo requeriría un complejo seguimiento aproximadamente de unos 10 años (durante y tras tratamiento), con un grupo control (preferiblemente placebo; doble ciego) controlando todas las variables socio-educativas. Pero ¿A quién beneficiará un estudio así?
El Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA; 2008) analizó a 14, 24 y 36 meses, 579 niños clasificados en 3 grupos: Tratados con MF, terapia comportamental intensiva (TCI), combinado, a 14 meses el resultado era mejor con MF (solo o combinado) que sólo con TCI, a 24 y 36 meses las diferencias desaparecían: todos habían mejorado por igual.
Los estudios de evaluación de riesgos a largo plazo fueron revisados en la Guía NICE (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) sobre TDAH. A 0.5-4 años vista, los resultados indican: Pérdida de peso y altura (en algún estudio se ve recuperación tras el tratamiento); insomnio; irritabilidad; aparición de tics; aumento de presión arterial sistólica; no parece tener efecto en aparición de trastornos de delincuencia o en la relación materno-filial. Los estudios a más largo plazo, sobre el efecto de la medicación durante la preadolescencia, la adolescencia o edad adulta son escasos y no concluyentes.
¿Tenemos una epidemia de TDAH?
En el Reino Unido (NICE Guide): 3.62% en niños y 0.85% en niñas. La media mundial (OMS) se cifra aproximadamente en un 5,3%. USA: Afroamericanos (5.6 5 %), hispanos (3.06%), blancos (4.33%), curiosa esta delimitación, porque en tratamiento con MF las poblaciones negra y latina es superior a la población blanca. En España: 5-7%. Colombia, México: 15-19%.
Parece evidente que los criterios diagnósticos no son homogéneos. En algunas culturas, hay una tendencia a sobrediagnosticar TDAH, la gran pregunta es ¿La hay aquí, en España? Mi experiencia clínica atestigua que existe una tendencia a sobrediagnosticar TDAH en España, al basarse el diagnóstico, fundamentalmente, en sumación de síntomas, descartando dos aspectos fundamentales: la semiología detallada y la comprensión psicopatológica de los procesos, un exceso del peso de los criterios DSM-V sobre los criterios de la clínica, la psicopatología y la comprensión del proceso de desarrollo, limitando el valor de lo normal y lo patológico.
La guía NICE discute este punto, la naturaleza ¿Por qué se tiende a sobrediagnosticar TDAH?
1. Los criterios diagnósticos son subjetivables y no son cuantificables: todo se basa en un “no suele” o “suele”, según el DSM V, la persona presenta seis o más de los siguientes síntomas de falta de atención durante al menos 6 meses con una intensidad superior a la que normalmente manifiestan las personas de su misma edad: Desatención: no suele prestar atención a los detalles. Comete errores frecuentemente en el colegio, el trabajo u otras actividades; le cuesta mantener la atención en tareas o actividades de tipo lúdico; parece que no escucha cuando se le habla; no suele finalizar las tareas o encargos que empieza y no suele seguir las instrucciones que se le mandan, sin ser por un comportamiento negativista o por una incapacidad para comprender las instrucciones; le resulta complicado organizar tareas y actividades; intenta evitar realizar tareas que le suponen un esfuerzo mental sostenido (actividades escolares o tareas domésticas); pierde objetos frecuentemente (ejercicios, lápices, libros, juguetes…); se distrae con cualquier estímulo irrelevante; es descuidado en las actividades de la vida diaria.
En conjunto: no son síntomas específicos, muy al contrario, son síntomas inespecíficos y no existe prueba diagnóstica alguna que lo demuestre, siendo el diagnóstico solamente de tipo clínico, por lo que se precisa formación y experiencia con el fin de discernir entre lo normal y lo patológico de los síntomas que se presentan, no es sumación de síntomas, sino la realización de una correcta semiología de esos síntomas. Por cierto, falta una correcta evaluación acerca de la motivación hacia la tarea o el interés que despierta el proceso de enseñanza.
2. No hay correlatos fisiológicos del TDAH, más allá de los meramente comportamentales: pruebas bioquímicas, neuroimagen…
3. El diagnóstico se suele realizar vicariamente, a través del informe de los padres y/o los maestros, ante ello nos debemos preguntar: ¿son observadores imparciales?
4. Hay una presión creciente sobre el médico por diagnosticar TDAH: Por parte de los padres, puesto que si el niño tiene TDAH los padres sienten el alivio de no sentirse responsables y se descarta un problema de errores en la educación. Los profesores: el diagnóstico del niño con problemas de comportamiento en clase ayuda a conseguir apoyos educativos y no se cuestiona el método de enseñanza empleado. Los padres de los compañeros: los problemas de comportamiento en la escuela repercuten en los compañeros y se espera que el MF cambie la situación, es del “enfermo” y no de la interacción en el grupo de pares.
5. Evidentemente, el MF es un gran negocio para las compañías farmacéuticas. Sobre todo, con el empleo de las nuevas presentaciones galénicas de liberación progresiva, que son mucho más caras que la presentación clásica del MF.
6. No olvidar: las nuevas presentaciones se están vendiendo comprimido a comprimido, durante los fines de semana, a precios elevados, estimulando otras conductas adictivas.
Todos se benefician: excepto, quizás, el niño.
Bibliografía
– Brandon, S et al. (2001). Enhanced reactivity and vulnerability to cocaine following methylphenidate treatment in adolescent rats. Neuropsychopharmacology. 25: 651-61
– Carlezon WA Jr; Mague SD & Andersen SL. (2003). Enduring behavioral effects of early exposure to methylphenidate in rats. Biol Psychiatry 54(12):1330-1342.
– Faraone, SV; Biederman, J; Morley, CP & Spencer, TJ (2008). Effect of stimulants on height and weight: a review of the literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 47 (2008), pp. 994-1009. http://dx.doi.org/10.1097/CHI.ObO13e31817eOea7.
– Martínez-García, F (2016)¿Es peor el remedio que la enfermedad? El uso de psicofármacos para el tratamiento de trastornos del comportamiento: una visión crítica desde la Neurociencia. Conferencia en Congreso de Asmi-WAIMH.
– MTA Cooperative Group (2008): National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD follow-up: changes in effectiveness and growth after the end of treatment. Pediatrics 113: 762-769.
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– Pedreira Massa, J.L. (2016) TDAH en la infancia y la adolescencia: ¿Quo vadis? Conferencia en Sociedad Mexicana de Psiquiatría Infancia y adolescencia. México, 2019.
– Pedreira Massa, J.L. (2022) España, a la cabeza mundial, en el consumo de psicofármacos: aproximación a un análisis estructural. Acceso Justo al Medicamento, 10 (marzo), 17-21.
– Poulton, A. (2006) Growth and Sexual Maturation in Children and Adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Current Opinion in Pediatrics, 18, 427-434.
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