AUTOR: Asociación Acceso Justo al Medicamento

EDITORIAL. Revista nº 14 Septiembre 2022

La Asociación Acceso Justo al Medicamento (AAJM) ha conocido el anteproyecto de Ley del Medicamento elaborado por el Ministerio de Sanidad. La relevancia e importancia de esta ley ha llevado a analizar el texto y proponer una serie de modificaciones que consideramos absolutamente necesarias para garantizar un acceso justo a medicamentos y vacunas. A continuación reproducimos el texto acordado preliminarmente.

La entidad Asociación Acceso Justo al Medicamento (AAJM), como respuesta a la Consulta pública previa sobre el Anteproyecto de Ley que modifica el Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Garantías y uso racional de los Medicamentos y productos sanitarios, plantea en este escrito su opinión y propuestas.

La Consulta pública pretende recabar opinión acerca de:

• Los problemas que se pretenden solucionar con la iniciativa.
• La necesidad y oportunidad de su aprobación.
• Los objetivos de la norma.
• Las posibles soluciones alternativas regulatorias y no regulatorias.

La Ley que se quiere modificar regula, entre otros aspectos, los medicamentos de uso humano y productos sanitarios, su investigación clínica, su evaluación, autorización y registro, la fabricación, elaboración, control de calidad, almacenamiento, distribución, el procedimiento para la financiación con fondos públicos, la fijación de los precios, la prescripción y dispensación, el uso racional de los medicamentos, etc.

Entre los problemas que el gobierno dice que pretende solucionar con la nueva norma se recoge: “adecuar la normativa a las necesidades y desafíos actuales y futuros en materia de política farmacéutica del Sistema Nacional de Salud (SNS) desde todas sus vertientes”, y también “profundizar en medidas de racionalización del gasto farmacéutico”.

En el apartado relativo a la necesidad y oportunidad de su aprobación, el gobierno señala que “las agencias nacionales juegan un papel capital”. Así mismo dice que “los precios de venta de los medicamentos de uso humano … están intervenidos” y que “la financiación pública de los medicamentos… es una competencia exclusiva del Estado”. Para justificar la necesidad de modificar la norma se recuerda que “en el año 2021 el gasto devengado neto en medicamentos de uso humano financiados por el SNS ascendió a casi 21.000 millones de euros” y que dicho gasto “ha tenido un incremento de un 7% respecto al año 2020”.

Argumenta además el gobierno que la reforma de la regulación de medicamentos es una reforma incluida en el Componente 18 del Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia. En el apartado de los objetivos de la norma se dice que los principales son:

• Modificar el sistema para calcular la aportación cuatrimestral que realizan al SNS los fabricantes, importadores y oferentes de medicamentos financiados con fondos públicos.
• Modificar el sistema de aportación farmacéutica.
• Modificar el sistema de precios de referencia.
• Consolidar la dispensación no presencial de medicamentos de dispensación hospitalaria y la telefarmacia en el SNS.

Cualquier otro que se considere necesario para alcanzar el objetivo general planteado.

En cuanto a las posibles soluciones alternativas y no regulatorias, el gobierno descarta la opción de no hacer nada, ya que esta alternativa afectaría a “la sostenibilidad del SNS”.

2. La entidad AAJM, de carácter voluntario y sin ánimo de lucro, sometida a la legislación vigente, tiene los siguiente fines recogidos en sus Estatutos:

a). La defensa del derecho a acceder a los medicamentos en condiciones de igualdad en el sistema sanitario público.

b). La lucha contra el abuso del sistema de patentes en todo aquello que implique una barrera para el acceso efectivo y equitativo de la población a los medicamentos.

c). La defensa de un sistema sanitario público y de acceso universal.

3. Esta propuesta tiene presente los problemas que el gobierno quiere resolver con la modificación de la norma, “adecuar la normativa a las necesidades y desafíos actuales y futuros en materia de política farmacéutica del Sistema Nacional de Salud (SNS) desde todas sus vertientes”, y también “profundizar en medidas de racionalización del gasto farmacéutico”. Estos se presentan a continuación en los siguientes apartados: 1) financiación pública de medicamentos y fijación de precios; 2) independencia de los profesionales sanitarios y las asociaciones de pacientes; 3) Financiación de investigación clínica independiente; 4) prescripción de medicamentos; 5) transparencia; 6) interés público y valorización de la aportación del SNS al desarrollo de ensayos clínicos; 7) aportación de los usuarios; 8) incompatibilidades; 9) producción pública de medicamentos; 10) desabastecimientos; 11) gestión medioambiental y de residuos

1. Financiación pública de medicamentos y fijación de precios.

La viabilidad del SNS depende en gran medida de la contención y reducción de los elevadísimos precios de los nuevos medicamentos y de su incorporación a la cartera de servicios con la garantía de ser justos y equitativos.

Las modificaciones hechas por el gobierno en los últimos años no han servido para contener y reducir drásticamente los precios abusivos de los medicamentos, porque se han basado en las metodologías propuestas por la propia industria farmacéutica: diferentes modalidades del “pago por valor”. El resultado ha tenido un impacto directo en el exceso de gasto público en medicamentos se estima en más de 8.000 millones de euros anuales.

Para conseguir reequilibrar la balanza de los precios, la futura norma debe diferenciar claramente dos decisiones que actualmente se producen en el mismo proceso. Por una parte, la de la financiación pública y por otra la decisión del precio.

Para la decisión sobre la financiación pública se debe considerar si el medicamento es seguro y eficaz (verificación que deberán haber hecho las Agencias del Medicamento para su autorización). Además, debe estudiar si el precio que propone la empresa es coste-efectivo respecto a los tratamientos actuales (bien sean farmacológicos o de otro tipo). Por ello, solo se debe aprobar la financiación pública si el nuevo medicamento es eficaz, seguro y coste-efectivo (beneficio clínico incremental).

En cambio, para la fijación de precios, no se debe usar el criterio de coste-efectividad, ni de fijación de precio por valor, ni de beneficio clínico incremental, en cualquiera de sus modalidades (pago por AVAC, etc.). La razón es clara: los comparadores son precios de medicamentos que ya son abusivos. Si comparamos con esos medicamentos, el nuevo precio será también abusivo, continuando una escalada imparable: 1.000 euros / tratamiento, 10.000 euros / tratamiento, 100.000 euros / tratamiento, 1.000.000 euros / tratamiento, etc.

Mientras haya patentes y monopolios en medicamentos, el precio debe fijarse en relación con el coste real de fabricación y de investigación, debidamente auditado: criterio del coste total. No debe fijarse “por valor”. La patente y el monopolio impiden la competencia. Si los medicamentos estuvieran libres de patentes, como los genéricos y biosimilares, y el Estado garantizara la competencia (evitando cárteles, oligopolios, etc.) el precio lo fijaría el mercado, acercándose progresivamente a los costes de producción. Pero, mientras haya patentes y monopolios, el precio debe remunerar el esfuerzo de fabricación y el esfuerzo en I+D.

La industria ha realizado una ofensiva contra este modelo de fijación de precios. También ha influido, a través de patrocinios de diversos “expertos” en la crítica a la fijación de precios por costes diciendo: que no es posible, cosa que es falsa. O que sería ineficiente, porque deberíamos pagar todos los costes, aunque fueran injustificados, lo cual también es falso, ya que en este método se exige a la empresa la auditoría de los costes.

El precio cercano al coste es lo que se paga en cualquier otro tipo de compra o inversión pública. No se aceptaría pagar 100 veces más de su coste por un ordenador, o por la construcción de un Centro de Salud. El precio cercano al coste, con los costes auditados, es lo que se negoció en la compra anticipada de vacunas en el caso de AstraZéneca y se intentó hacer, sin éxito, en las demás.

Sin embargo, la viabilidad del SNS depende de que los precios se acerquen a los costes reales de I+D, producción y distribución, más un margen de beneficio razonables. No podemos estar pagando medicamentos contra el VIH/Sida, contra la hepatitis, o contra el cáncer a precios 10, 100 y 1000 veces por encima de los costes (incluso, por encima de los precios de genéricos que ya hay en otros países y no podemos importar por las restricciones que imponen las patentes y exclusividades). Además, lo hacemos de manera injustificada generando un exceso de gasto público anual en medicamentos y  un derroche inadmisible e insostenible que nuestro sistema sanitario no se puede permitir. Este gasto repercute en un coste de oportunidad en un sistema en el que las necesidades sanitarias de la población no están restringidas a los medicamentos o tecnologías sanitarias, son también de una atención médica adecuada, pruebas clínicas o infraestructuras idóneas entre otras.

Mientras se termina con el modelo de patentes y exclusividades en medicamentos, que es la verdadera injusticia dentro del Sistema Sanitario, el precio de los medicamentos se debe fijar por coste, más un beneficio industrial moderado, similar al que se obtenga en otros sectores industriales.

Resulta fundamental dejar recogido el término de innovación y las implicaciones que tiene en su definición tanto por lo que tiene que ver con los dos procesos de financiación y el de fijación de precio, también con la propia valoración que el sistema haga de la calidad de la innovación. Este ejercicio deberá repercutir en los registros de propiedad intelectual gestionados por las diferentes autoridades competentes.

• Independencia de los profesionales sanitarios y de las asociaciones de pacientes.

Una prescripción adecuada, un “uso racional” de los medicamentos, solo podrá garantizarse con una formación independiente de los profesionales y un patrocinio público de las guías clínicas y de la investigación. Mientras se permita el pago de la formación, las guías clínicas, las cátedras de patrocinio, los congresos, las sociedades científicas, las publicaciones, etc., por parte de la industria, y se permita la percepción de incentivos económicos por parte de los profesionales (costeados, paradójicamente, por los pacientes y los servicios de salud mediante los precios abusivos), la prescripción estará sesgada inevitablemente y contribuirá a producir efectos adversos evitables y un aumento del gasto sanitario inútil y perjudicial.

Si reciben pagos para asistencia a cursos de formación, para financiar congresos, sociedades científicas, revistas, proyectos de investigación, etc., su opinión y su conducta clínica estarán condicionadas. Lo mismo ocurre con las asociaciones de profesionales y de pacientes y su posible participación en Comisiones y Foros con influencia en la toma de decisiones del SNS. Si reciben patrocinio, tendrán el sesgo del patrocinador.

Se debe garantizar la independencia de los profesionales sanitarios y de las asociaciones de pacientes. Por eso la Ley deberá garantizar la financiación pública de las actividades de formación e investigación de los profesionales sanitarios, así como de las asociaciones de pacientes con interés social. De la misma forma, todas las Guías Clínicas y otros Protocolos Oficiales que orienten el comportamiento clínico de los profesionales en el sector público, deberán ser de financiación pública.

Para ello deberá aumentar la participación de la industria en las aportaciones previstas en la Disposición Adicional Sexta del RDL 1/2015, hasta una cuantía tal que equipare las cantidades que ahora destina la industria a estos fines con los sobreprecios (unos 600 millones de euros anuales a “formación” y unos 1.000 millones de euros anuales a “investigación”).

Por otra parte, todos los pagos, públicos o privados, que reciba un profesional sanitario para actividades de formación, investigación, consultoría, etc., deberán ser publicados. De la misma forma, todos los patrocinios que reciban las asociaciones y sociedades científicas serán publicados.

• Financiación de investigación clínica independiente

Se deberá apoyar la investigación y desarrollo de medicamentos creando estructuras de apoyo (redes de ensayos clínicos no comerciales, plataformas para el desarrollo de medicamentos hasta la fase de comercialización, etc.).

En la arquitectura actual del sistema de innovación la financiación de ensayos clínicos independientes resulta crucial. Sin embargo, España ha ido desechando este instrumento que generaría un gran retorno al sistema público. Por una parte, completando un proceso de investigación que comienza y termina dentro del espacio público. El segundo lugar refuerza las capacidades de I+D del sistema actual, tan necesario para los pacientes y el futro de la medicina personalizada, y por último fortalecería aún más la red pública de infraestructuras sanitarias.

Estos elementos son argumentos suficientes para apoyar la I+D de profesionales y clínicos en el espacio público y completar así sus estudios, para contribuir a la innovación, la mejora de los pacientes presentes y futuros y el definitiva el fortalecimiento del SNS.

Por último, es fundamental que las autoridades competentes participen de manera directa en las agendas de investigación, asumiendo el liderazgo con estrategias que respondan a un I+D basada en las necesidades de la población y no en intereses privados. Por ello, se tomarán como referencia las recomendaciones de las instituciones internacionales con competencia en salud global y las propias nacionales y europeas. De esta forma los sistemas sanitarios actuales estarán preparados para responder a las necesidades en salud presentes y futuras.

• Prescripción de medicamentos.

Es preciso mejorar la calidad de la prescripción. Se deben introducir medidas para la reducción de efectos adversos de medicamentos y la reducción de sobre prescripción. Para ello, es clave la independencia en la formación. Así mismo se debe mejorar la evaluación de la prescripción y la introducción de metodologías de de-prescripción. Se deberán establecer programas específicos en las residencias de personas mayores.

La prescripción de medicamentos en el ámbito público se deberá realizar por principio activo y el farmacéutico deberá dispensar el medicamento de precio más bajo para su agrupación homogénea.

• Transparencia.

La transparencia es necesaria para una gestión eficaz y eficiente, así como para facilitar la participación democrática y el control y seguimiento de las decisiones de las administraciones públicas.

Es preciso reforzar la transparencia en todos los ámbitos relacionados con el medicamento: órganos de toma de decisiones; actas, contenidos y documentos de reuniones; coste de fabricación de los medicamentos; coste de I+D de los medicamentos; registro de ensayos clínicos; acceso público a la información, gasto sanitario desagregado, etc…

Los mecanismos de transparencia actuales son claramente insuficientes y requieren de medidas adicionales que permitan no solo el acceso a la información, también facilitar los ejercicios de rendición de cuentas en cuanto a las decisiones de financiación y precio, o el gasto ejecutado.

• Incompatibilidades.

Declaración exhaustiva de intereses en posible conflicto. Se debe prohibir el ofrecimiento de incentivos económicos desde la industria farmacéutica a personas que tengan que tomar decisiones en la aprobación de medicamentos, fijación de precios, prescripción, etc. Esto incluye a los expertos o profesionales que sean consultados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios o que formen parte de sus comisiones y paneles.

Se deben evitar las puertas giratorias prohibiendo que los cargos públicos relacionados con el medicamento puedan ser contratados por empresas del sector hasta varios años después de dejar su cargo. Asimismo, se debe garantizar la financiación de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios con presupuesto público, evitando la dependencia de las empresas a través de sus pagos por informes, etc.

La pertenencia al Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del SNS será incompatible con la percepción, directa o indirecta, de cualquier cantidad económica desde la industria farmacéutica (proyectos de investigación, asesoría, consultoría, docencia, participación en cursos, publicaciones, etc.).

• Interés público y valorización de la aportación del SNS al desarrollo de ensayos clínicos

Todas las inversiones y subvenciones públicas deberán tener una cláusula de interés público, según la cual los productos resultantes tendrán licencia no exclusiva, tendrán precio de coste, y el sector público recibirá un retorno proporcional a su aportación.

Además, todos aquellos ensayos clínicos que se lleven a cabo dentro de la red pública del sistema sanitario deben establecer un sistema de valorización de los recursos humanos y materiales que se ponen a disposición de estos de manera que se cuente con información clara y transparente sobre los costes que soporta el sistema y como debe repercutirse en el precio en términos de retorno público e interés general de la sociedad.

• Aportación de los usuarios.

Los copagos, con carácter general, suponen una barrera al acceso. Son, además, una forma de privatización de la sanidad pública, transfiriendo al bolsillo de los pacientes parte del gasto sanitario público. La industria es partidaria de los copagos, incluso hasta el 100%, ya que “quita presión” a las Administraciones Públicas para la reducción del gasto farmacéutico innecesario. Sin embargo, los datos muestran como incrementan tanto los copagos como el propio gasto farmacéutico.

Se debe suprimir la aportación de los usuarios, y se puede hacer de forma progresiva (en un horizonte de 4 a 8 años), de forma paralela a la reducción de precios de los medicamentos.

• Fabricación pública de medicamentos.

Se deberá favorecer la fabricación pública de medicamentos de terapia génica, medicamentos de terapia celular somática y otros, que podrán ser desarrollados en las instituciones hospitalarias, con las garantías exigibles.

Se impulsará la fabricación industrial de medicamentos a través de una o varias empresas públicas, para garantizar suministros estratégicos de medicamentos y productos sanitarios. De la misma forma, la empresa pública podrá actuar fabricando o importando productos en los que el fabricante habitual fije precios excesivos abusando de la posición dominante. La empresa o empresas públicas nacionales podrán colaborar en acuerdos estratégicos con iniciativas de otros países de la UE, de la Comisión Europea, de la OMS o de Organizaciones sin ánimo de lucro.

1. Desabastecimientos

La nueva norma debe incluir específicamente elementos para controlar y mitigar los desabastecimientos. Para conseguirlo se propone los siguiente:

1. garantizar la obligación de notificar tanto la escasez real como la potencial (riesgo de desabastecimiento) y plazos de notificación más largos en caso de retirada del mercado de un medicamento por motivos comerciales;
2. Asegurar el reporte y la transparencia pública sobre los motivos del desabastecimiento de cada medicamento
3. La obligación, para las empresas farmacéuticas, de tener reservas (existencias) de seguridad de aquellos medicamentos de alto valor terapéutico;
4. Impulsar estrategias de producción pública de medicamentos desabastecidos que permitan cubrir las necesidades de la población.
5. Adecuar los marcos normativos de manera que permitan aumentar las posibilidades de preparación de medicamentos en la farmacia hospitalaria y en la farmacia comunitaria, cuando proceda (fórmulas magistrales sobre determinados tratamientos personalizados bajo normas de calidad, y seguridad y en situaciones específicas)
6. El desarrollo de planes de gestión y prevención;
7. La imposición de sanciones en caso de incumplimiento de las obligaciones.

1. Gestión medioambiental y de residuos.

Se deberá adaptar el sistema de financiación y fijación de precio con el fin de incorporar criterios medioambientales. Para ello, se necesita avanzar en el desarrollo de evidencia e indicadores que permitan la medición del impacto medioambiental de los medicamentos y productos sanitarios a largo plazo sobre la salud humana y el ecosistema, en lo referente a su producción, distribución, uso, almacenamiento y eliminación; y la puesta en marcha de un sistema de evaluación de los medicamentos que permita la clasificación y comparación sistematizada de su impacto medioambiental.

1. Licencias Obligatorias

La revisión de la regulación actual se presenta como una buena oportunidad para incorporar las licencias obligatorias, una de las principales flexibilidades de los acuerdos ADPIC, para medicamentos. Así debe ocurrir por motivos de interés público y el Gobierno debe considerar esta opción en cualquier momento.

Momentos como el que hemos vivido con la pandemia, hacen más necesario que nunca poder recurrir a estas flexibilidades para atender las necesidades de la población. Esta ha sido la posición de la Unión Europea en la Organización Mundial del Comercio, recientemente en la 12 Conferencia Ministerial de la OMC en junio de 2022.

Por ello, facilitar la ejecución de licencias obligatorias tanto en el proceso de decisión como en los aspectos más técnicos, son urgentes y deben acometerse lo antes posible aprovechando el proceso de revisión legislativa actual.

AUTORA: Vanessa López. Directora de Salud por Derecho.

EDITORAL. Revista nº 14 Septiembre 2022

Este año 2022 y el próximo 2023 vienen cargados de procesos e iniciativas internacionales que tienen como foco la salud global y el acceso a los medicamentos. Los estragos de la pandemia de COVID-19 y la toma de conciencia sobre las fallas en el sistema de gobernanza mundial y sobre la falta de capacidades estratégicas en muchas de las áreas de respuesta a acontecimientos que amenazan la salud planetaria, ha motivado la puesta en marcha de una serie de procesos políticos a escala global y europea. Nos estamos refiriendo al Tratado Internacional de Pandemias, cuya discusión tomará al menos dos años; a la Estrategia Farmacéutica para Europa, cuya tramitación se haya en estos momentos suspendida; y a la Estrategia de Salud Global. Una de las cuestiones fundamentales, común a todos estos procesos estratégicos, será hasta qué punto las políticas que se diseñen van a atender a una ética y a una solidaridad global, tan precarias en el manejo de la COVID-19. También, si las medidas que se acuerden van a anteponer el interés público y el derecho a la salud de la población mundial por encima de los intereses económicos; algo que tampoco ha ocurrido durante la pandemia.

El pasado mayo, la Comisión Europea dio los primeros pasos para desarrollar la nueva Estrategia de Salud Global de la UE y desde entonces y hasta mediados de septiembre ha estado recopilando, a través de una consulta pública, las aportaciones de diferentes actores. El objetivo que persigue la Comisión Europea con esta nueva Estrategia (que revisa la de 2011) es preparar una política de acción sanitaria exterior que responda a los cambios que han ocurrido en la salud global y la geopolítica en los últimos años, fortaleciendo el liderazgo de Europa en esta área. 

En primer lugar, la estrategia debe tener como prioridad las necesidades de las personas y el fortalecimiento de los sistemas sanitarios, que deben ser el centro absoluto de las políticas europeas. La consolidación de la sanidad universal para todas las personas en términos de equidad, justicia y de garantía del derecho, incluidas todas las personas migrantes, es uno de los desafíos. Otro de los retos pendientes es la política de innovación: es necesario que Europa aprenda de los errores cometidos en el manejo de la pandemia y diseñe un nuevo modelo de I+D en el que los resultados fruto de los esfuerzos de investigación e innovación apoyados por Europa estén al alcance de todas las personas, con precios asequibles y como consecuencia de una propiedad intelectual compartida y no protegida por los monopolios. Es fundamental que se establezcan procesos transparentes, tanto en la toma de decisiones como en la rendición de cuentas, y que se apoye la producción descentralizada de tecnologías sanitarias, sobre todo en el Sur Global. Además, se debe reformular la política comercial para asegurar un uso más eficaz y extendido de las flexibilidades de los ADPIC, especialmente ante situaciones de crisis de salud nacional y global.

Además de todo lo relacionado con el acceso a los medicamentos hay otras áreas en la Estrategia de Salud Global que deben ser reforzadas:  la UE debe acelerar los avances hacia los Objetivos de Desarrollo Sostenible, especialmente hacia el objetivo de Cobertura Universal de la Salud y el de acabar con el VIH/sida como problema de salud pública para 2030, y robustecer las políticas que aborden el cambio climático como un factor determinante en la salud global.

Es muy probable que estos procesos europeos tengan lugar durante el segundo semestre de 2023, con la presidencia Española de la Unión Europea. Por ello, España debe asumir un liderazgo internacional con iniciativas que aseguren los principios de justicia y equidad poniendo el interés general y las necesidades de la población mundial por encima de intereses empresariales y comerciales.

AUTOR: Fernando Lamata. Presidente de honor de la AAJM y presidente de la Comisión Editorial de la rAJM.

Revista nº 14 Septiembre 2022

Con motivo de la 24ª conferencia de la International AIDS Society, AIDS 2022, celebrada en Montreal, Canadá, entre el 29 de julio y el 2 de agosto, he repasado algunos datos que siguen interpelando nuestras conciencias.

Según datos de la OMS (para 2021), cada año mueren en el mundo 650.000 personas por VIH/SIDA (510.000 – 860.000). Así mismo, cada año se contagian 1,5 millones de personas. La misma fuente señala que 38,4 millones de personas viven con VIH / SIDA, y llama la atención sobre que un 25%, unos 7,7 millones de personas, no están recibiendo el tratamiento que necesitan (1).

Es cierto que, a lo largo de los últimos años, el número de personas que fallecen por VIH / SIDA ha disminuido, lo mismo que el número de personas que se contagian cada año. Pero siguen siendo muchas, demasiadas. Sobre todo porque el dolor y la muerte que sigue provocando esta enfermedad se podía disminuir drásticamente si los medicamentos se vendieran a precio de coste y si los gobiernos invirtieran más en su difusión y administración…

Veamos un ejemplo reciente: el Cabotegravir (Apretude) es un medicamento inyectable que se utiliza para la profilaxis preexposición (PrEP) del VIH / SIDA, autorizado por la FDA en diciembre de 2021. El precio por persona y año (6 inyecciones) fijado por ViiV Healthcare (compañía relacionada con GSK), aprovechando el monopolio de la patente, es de 22.200$ en EEUU (2). En algunos países de bajos ingresos la empresa aceptaría precios más bajos, a través de un acuerdo con Medicines Patent Pool que permitiría la fabricación a empresas de genéricos, bajo determinadas condiciones y restricciones (licencia voluntaria). Sin embargo, se teme que esos precios seguirían estando muy por encima de los costes de fabricación. Por otro lado, las empresas de genéricos tardarán varios años en fabricar el medicamento si no se facilita activamente la transferencia de tecnología (3).

David Ripin, vicepresidente ejecutivo de la Clinton Health Acces Initiative, ha estimado los costes de fabricación del inyectable de Cabotegravir en 15,64 $ por persona y año (4). Si EEUU y la UE fijaran precios cercanos al coste, podrían ofrecer profilaxis preexposición a todas las personas que la requieran. De esa forma, con mucho menos de la mitad de lo que se gastarían estos países en el medicamento a precio abusivo, se podría financiar el Cabotegravir inyectable a todas las personas que la necesiten en todo el mundo, y además se podrían reforzar los sistemas de salud para garantizar una atención adecuada.

Lo mismo ocurre con los medicamentos para tratamiento de la enfermedad. Como ejemplo citamos un trabajo de Joel Sim y Andrew Hill (5) donde se mostraba cómo el precio de dolutegravir en EEUU era de 20.130 $. La mediana de precio en países de altos ingresos era de 9.164 $ por persona y año, mientras que el coste del medicamento era 42 $ por persona y año.

Si en la UE y EEUU se gastaran actualmente 18.328 millones $ para tratar a 2 millones de personas que viven con VIH con los precios vigentes (9.164 $), a precio de coste, esos tratamientos habrían supuesto solamente 84 millones $. Con el resto de lo que nos gastamos cada año en los países ricos se podría ofrecer tratamiento a 38 millones de personas en todo el mundo, con medicamentos a precio de coste. En efecto, se precisarían 1.596 millones $, y sobrarían 16.500 millones $ que podrían destinarse a fortalecer los sistemas de salud de todos los países.

Es decir, con mucho menos del dinero que nos gastamos actualmente en los países de altos ingresos para medicamentos destinados a la prevención y el tratamiento del VIH / SIDA, podríamos tratar a todas las personas que lo necesitan en todo el mundo. Recordemos que en el mundo un 25% de personas con VIH / SIDA están actualmente sin tratamiento, lo que, además de su sufrimiento y el de sus seres queridos, causa la prolongación de la pandemia.

Es una inmoralidad que los altos ejecutivos de las empresas farmacéuticas fijen precios abusivos, por encima del coste, para estos medicamentos. Es una irresponsabilidad que los gobiernos toleren estos precios abusivos, cuando fijando precios de coste (reembolsando además las cantidades gastadas en investigación que acrediten las empresas, y añadiendo un incentivo similar al de la industria no farmacéutica), se podría evitar el dolor y la muerte a miles de personas, terminando con una enfermedad que ha causado ya más de 40 millones de muertes y sigue siendo una amenaza de salud pública.

Si los gobiernos entendieran que la salud es un derecho humano y no un negocio para que se lucren unos pocos, cambiarían las reglas de juego, prohibirían las patentes de medicamentos, financiarían la investigación de forma transparente, harían obligatoria la transferencia inmediata de tecnología y conocimiento de cualquier avance científico que pueda mejorar la salud de las personas, y fijarían precios de coste para los medicamentos, impidiendo el abuso de los monopolios y la especulación.

¿No es terrible ser consciente de que este año morirán más de 600.000 personas por SIDA, cuya muerte se podía haber evitado con un precio justo de los medicamentos?

(1)

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids

(2)

A ViiV deal to license its HIV prevention shot to poor countries runs into criticism

(3)

https://www.doctorswithoutborders.org/latest/msf-viiv-must-do-more-accelerate-access-new-hiv-prevention-medicine

(4)

(5)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6248837/

AUTORES: Ángel María Martín Fernández-Gallardo. Inspector Farmacéutico del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).
Soledad Cabezón Ruiz. Cardióloga. Hospital Virgen del Rocío (Sevilla). Máster en Derecho Sanitario. Experta en SaludPública y Gestión Sanitaria.

Revista nº 14 Septiembre 2022

Resumen:

En medio de la mayor pandemia que ha padecido la humanidad en los últimos 100 años, con millones de muertos sin poder acceder por culpa de las patentes, a las vacunas y medicamentos contra el COVID que podrían haberlos salvado y con  medio mundo exigiendo, incluido el Presidente del Gobierno de España, la liberación de las patentes que finalmente las multinacionales farmacéuticas han enterrado con ayuda de los sátrapas de la OMC, en España se inicia la modificación de la Ley de Patentes para permitir a los medicamentos acogerse a los modelos de utilidad, un coladero para disfrutar de 10 años más de monopolio del que la Ley actualmente les excluye. Y para justificarlo recurren a falacias tan obscenas como afirmar que es positivo para la competencia, lo que ha rebatido la propia Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia (CNMC), o que no hay una explicación razonable para su exclusión, aunque ya se sabe que no hay peor ciego que el que no quiere ver. Pero si la hay, no sólo para excluirlos de los modelos de utilidad sino también de las patentes.

La inteligencia competitiva de la industria farmacéutica

En 2017 el Jefe de Área de Modelos de Utilidad, Diseños Industriales y Topografías, de la Oficina Española de Patentes y Marcas, publicó en la revista Economía Industrial un artículo de investigación sobre la inteligencia competitiva en el sector farmacéutico (1) en el que concluye que “El sector farmacéutico, además de ser pionero en la utilización de la inteligencia competitiva, es un sector que utiliza de forma habitual y sistematizada técnicas o herramientas para conseguir sus objetivos, estableciendo unidades de inteligencia competitiva”.

Y sus objetivos los tienen claros. Primero asaltaron la competencia de los Estados para decidir si otorgan o no patentes a los medicamentos y les impusieron esa obligación en 1994 camuflándola en los acuerdos de constitución de la Organización Mundial de Comercio, invisibilizándolos en el artículo clave que regula la materia patentable y lo que se puede excluir de patentabilidad.

Como 20 años de monopolio les sabían a poco, consiguieron otros 5 años con los Certificados Complementarios de Protección. Y ahora los quieren ampliar 10 años más acogiéndose a los modelos de utilidad, pero la vigente Ley de Patentes de España si les excluye expresamente.

Objetivo: Diez años más de monopolio para los medicamentos

Camuflado en un anteproyecto de Ley que modifica tres leyes a la vez (2), una de ella la de Patentes de 2015, se oculta el asalto de la industria farmacéutica a una de las escasas barreras de contención que quedan en nuestra legislación y que les impide convertir las patentes de los medicamentos en imperecederas, prolongando los derechos de exclusividad de sus medicamentos, sine die, por periodos adicionales de 10 años acogiéndose a los modelos de utilidad. Con este modelo les bastaría con cualquier modificación que hiciesen de la que resulte alguna ventaja para su uso. Pero la Ley Española de Patentes de 2015 excluye expresamente de poder proteger como modelos de utilidad a las sustancias y composiciones farmacéuticas.

Y lo quieren hacer como suelen, como ya hicieron en los ADPIC, invisibilizando la medida camuflándola con la eliminación de un párrafo aparentemente superfluo, el que impide a los medicamentos acogerse a los derechos de explotación exclusivos que concede el Estado por modelos de utilidad, previstos para inventos menores que no pueden ser protegidos por una patente. Si se elimina ese párrafo, cualquier modificación menor en la presentación de un medicamento protegido por el monopolio de su patente le permitirá prolongar su periodo de exclusividad en España. Así, por ejemplo, una presentación para niños que se acoja al modelo de utilidad conseguiría 10 años de exclusividad en España. En cambio, investigar y obtener la indicación de uso en pediatría del medicamento da derecho a extender la patente 6 meses.

El coladero de los Modelos de Utilidad

Para la concesión de un modelo de utilidad no se controla prácticamente nada, más allá de si se presentan bien los papeles y se pagan las tasas anuales. El artículo 142 de la Ley (3) dice que para las solicitudes de modelos de utilidad “La Oficina Española de Patentes y Marcas no examinará la novedad, la actividad inventiva, la suficiencia de la descripción o la aplicación industrial. Tampoco se realizará el informe sobre el estado de la técnica ni se emitirá la opinión escrita, previstos para las patentes de invención.” Un coladero en toda regla y con él, si no hay oposición, en tan solo 5 meses habrán conseguido ampliar su monopolio en España por otros 10 años más.

Algunos dirán que eso no sería posible acogiéndose a los modelos de utilidad, pero si John Keogh consiguió en Australia un modelo de utilidad por reinventar la rueda (4) y por el que obtuvo el premio IgNobel de Tecnología (5), que no conseguirán las multinacionales farmacéuticas con sus ejércitos de abogados, expertas en crear matorrales de cientos de patentes para proteger sus medicamentos, para no renunciar a 10 años más de monopolio si se lo ponen en bandeja con los modelos de utilidad. Figura 1: El modelo de utilidad AU2001100012 concedido al inventor de la rueda:

AUTOR: Daniela Alves. Máster en Medicina por la Universidad Federal del Rio Grande del Sur (UFRGS-Brasil). alves@ceiri.com.br

Revista nº 14 Septiembre 2022

(OMS) estima que cada año 100 millones de personas caen en la pobreza porque tienen que pagar medicamentos de su propio bolsillo[1]. Comprar medicamentos no es una e l e c c ión, e s una cue s t ión de supervivencia.
Un informe[2] de la OMS publicado en 2018 mostró que el costo de producción de la mayoría de los medicamentos de la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS erauna pequeña fracción del precio final pagado por los gobiernos, los pacientes o los seguros de salud, lo que revela que la falta de
transparencia con respecto a los precios pagados por los gobiernos significa que muchos países de baja y media renta pagan precios más altos por ciertos medicamentos que los países más ricos.

Brasil también enfrenta un escenario difícil para garantizar el acceso justo a los medicamentos. Un informe del Sindicato de Hospitales, Clínicas, Laboratorios y otros Establecimientos de Salud (SindHosp),
publicado en marzo de 2021, mostró que 79% de los hospitales identificaron un aumento en el valor de los medicamentos durante la pandemia [3], con reportes de aumentos hasta 900%. Según el Consejo
Regional de Farmacia del Estado de São Paulo, ese aumento fue considerado una de las principales razones de la escasez de medicamentos críticos para enfrentar la Covid-19 en las UTIs.

El problema de la escasez sigue siendo un problema serio en Brasil. Recientemente, la prensa brasileña informó que varias farmac ias, hospi tales y sec retarías municipales de salud están advirtiendo sobre
el desabastecimiento de diversos productos en todo el territorio nacional. “Desde el comienzo de la pandemia, nunca ha habido un retorno al suministro completo. Eso es muy preocupante, porque pasas a tener que, en un momento dado, priorizar algunos servicios”[4], dijo Breno Monteiro, presidente de la Confederación Nacional de Salud.

También de acuerdo con el comunicado de prensa, el Consejo Federal de Farmacias enumeró más de 40 medicamentos en desabastecimiento. Entre ellos, las dipironas, el paracetamol infantil y la amoxicilina con
clavulanato, muy utilizados ante el aumento de las enfermedades respiratorias. También se debe considerar que en los primeros cuatro meses de 2022 hubo un aumento del 30% en las hospitalizaciones de niños de hasta cinco años por síndrome respiratorio agudo severo en comparación con el mismo
período del año pasado[5]. La situación empeora aún más con los hospitales públicos anunciando el aplazamiento de las cirugías también por falta de medicamentos. [6]

En este escenario de desabastecimiento la Cámara de Regulación de Precios de Medi camentos (CMED) publicó la Resolución nº 7/22 [7] para la liberación temporal de precios de medicamentos en riesgo de desabastecimiento en el mercado brasileño. La justificación de esta acción fue que la medida puede evitar la continuación del desabastecimiento.

CMED, creada en 2003 por la Ley nº 10.742/2003, es el órgano interministerial responsable por la regulación económica del mercado de medicamentos en Brasil. Está integrado por un Consejo de Ministros de Estado, órgano superior de decisión; un Comité Técnico-Ejecutivo, que funciona con
un núcleo consultivo; y por una Secretaría Ejecutiva, ejercida por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA).

Tras el anuncio de la liberación temporal de precios, el Instituto Brasileño de Protección al Consumidor (IDEC) envió una carta [8] a CMED cuestionando la medida y exigiendo que se realice un análisis de impacto regulatorio y un estudio preliminar, fundamentales para justificar la eliminación del techo de los precios.

Ana Carolina Navarrete, coordinadora del Programa de Salud del IDEC, presenta que tenemos un problema estructural de salud pública. “La solución proporcionada por CMED ya ha demostrado ser ineficaz en otros momentos y tiene el potencial de afectar a los consumidores y al sistema de salud, con aumentos de precios. Por ello, es fundamental realizar un análisis de impacto regulatorio, tal y como determina la ley”, refuerza Navarrete.

IDEC recuerda que CMED implementó la misma medida en 2018, cuando Brasil padecía por la escasez de penicilina, un medicamento de bajo costo para las arcas de las industrias e imprescindible para el tratamiento de la sífilis congénita. Sin embargo, la medida no resolvió el problema estructural de la producción de medicamentos y aun así implementaron nuevamente una solución ineficaz buscando
un resultado diferente.

En un escenario en el que ya se cuestiona la falta de transparencia de la industria farmacéutica, esta medida relaja las reglas de control de precios de los medicamentos y quita a las empresas el deber de justificar los valores practicados. También se debe señalar que la medida impacta directamente a la
población brasileña con aumentos de precios.

No existen alternativas que resuelvan el problema en muy corto plazo, ya que la solución debe abordarse estructuralmente aumentando la capacidad productiva local, implementando una política de precios
adecuada/transparente y una política pública de innovación de largo plazo.

Las medidas efectivas para resolver este grave problema parecen estar lejos de nuestra realidad, pero hay un proyecto de ley (5591/2020 [9]) en curso en el Senado brasileño con propuestas concretas para mejorar la regulación del mercado de medicamentos con la definición de precios de una manera más democrática y transparente.

Según el autor de la propuesta, el senador Fabiano Contarato (REDE-ES), el actual modelo normativo no cumple el papel de “mantener en niveles aceptables los gastos de las familias, los operadores de planes de salud y el S i s t ema Ún i c o d e S a l u d (SUS ) c o n medicamentos” [10].

El senador también propuso criterios para fijar y ajuste positivo (aumento) o negativo (disminución) de precios de medicamentos, además de monitorear precios abusivos en alianza con el Sistema Nacional de Defensa del Consumidor y el Sistema Brasileño de Defensa de la Competencia. Actualmente, no es posible realizar un ajuste de reducción de precio, solo es posible realizar un ajuste por aumento de precio.

El proyecto de ley también determina que se utilicen como parámetro los precios aplicados en países socioeconómicamente compatibles con Brasil. Este es también un elemento importante, ya que cambia la metodología de precios actual de CMED, que utiliza como referencia un conjunto de nueve países (Estados Unidos, Francia, Portugal, Nueva Zelanda, Australia, Canadá, España, Grecia e Italia) con realidades sociales, capacidades económicas y productivas muy diferentes a las de Brasil. Este criterio contribuye aún más a d i s t o r s i o n a r e l t e c h o d e l p r e c i o desvinculándolo de la realidad local.

La propuesta también introduce más criteriosde transparencia de costes y precios en el sector farmacéutico de una forma sin precedentes en el país:

“Arte. 16. El registro de drogas, medicamentos,
insumos farmacéuticos y afines, dada su
finalidad sanitaria, medicinal o profiláctica,
curativa, paliativa o incluso diagnóstica, está
sujeto, además de cumplir los requisitos de
registro, a los siguientes requisitos específicos:

---

VII – presentación de las siguientes informaciones
económicas, que se harán públicas:
a) precio del producto practicado por la empresa en
todos los países donde la empresa posee el
registro del medicamento;
b) políticas de descuento aplicadas por el fabricante en
otros países, en compras públicas, en los últimos
tres años, si los hubiere;
c) políticas de descuento aplicadas por el fabricante a
las ventas minoristas de productos

farmacéuticos, en los últimos tres años, en
todos los países donde la empresa posee el
registro de medicamentos, si los hubiere;
d) políticas de descuento aplicadas por el fabricante
sobre las ventas a los distribuidores de
medicamentos, en los últimos tres años, en
todos los países donde la empresa posee el
registro de medicamentos, si los hubiere;
e) valor de adquisición de la sustancia activa del
producto;
f) costo del tratamiento por paciente;
g) número potencial de pacientes;
h) precio que pretende practicar en el mercado interno,
con un desglose de la carga tributaria;
i) desglose de la propuesta de comercialización del
producto, incluyendo los gastos estimados con
el esfuerzo de ventas y con publicidad y
propaganda;
j) precio del producto que ha sido modificado, en caso
de cambio de fórmula o forma;
k) listado de todos los productos sustitutivos del
mercado, junto con sus respectivos precios.;
l) costos de ensayos clínicos realizados en el desarrollo
de medicamentos innovadores o bajo protección
de patente, incluida la discriminación de
financiación pública y privada, incluso si se
realizan fuera de Brasil;
m) costos de investigación preclínica para
medicamentos innovadores o bajo protección de
patente, incluida la discriminación de
financiamiento público y privado, incluso si se
lleva a cabo fuera de Brasil;
n) otros costos de investigación y desarrollo de
medicamentos innovadores o medicamentos
bajo protección de patente, incluida la
discriminación de financiamiento público y
privado, incluso si se realizan fuera de Brasil;
o) todos los derechos de patente y las solicitudes de
patente pendientes que la empresa posee en
relación con el medicamento.”

La iniciativa también incluye fortalecer el control social ampliando la composición del CMED con representantes de las entidades de protección al consumidor, control social en salud, gestores estaduales y municipales de salud y la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS).

Los ítems sobre transparencia y control social son fundamentales para la definición de precios justos, ya que sólo pueden establecerse con parámetros objetivos de evaluación y amplia verificación. No es aceptable que la industria farmacéutica siga fijando precios sin una justificación adecuada y comprobable.

Este proyecto de ley, si se aprueba, podrá ser un importante paso para nivelar las enormes distorsiones de precios que existen actualmente, pero esta acción debe ser acompañada de otras medidas estructurales para fortalecer la capacidad productiva local y las políticas públicas de innovación.

Referencias
[1] https://www.who.int/news/item/
13-04-2019-at-who-forum-on-medicinescountries-
and-civil-society-push-for-greatertransparency-
and-fairer-prices
[2] https://gh.bmj.com/content/3/1/
e000571
[3] https://www.cnnbrasil.com.br/saude/
preco-de-medicamentos-e-epis-sobe-ate-900-
para-hospitais-particulares-de-sp/
[4] https://g1.globo.com/jornal-nacional/
noticia/2022/06/27/hospitais-e-farmaciasem-
todo-o-brasil-relatam-falta-demedicamentos-
principalmente-infantis.ghtml
[5] https://g1.globo.com/jornal-nacional/
noticia/2022/05/20/aumentam-os-casosde-
doencas-respiratorias-principalmenteentre-
criancas.ghtml
[6] https://g1.globo.com/jornal-nacional/
noticia/2022/05/16/hospitais-publicos-desao-
paulo-adiam-cirurgias-por-falta-demedicamentos.
ghtml
[7] https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/
resolucao-n-7-de-1-de-junhode-
2022-404857010
[8] https://idec.org.br/release/idecquestiona-
cmed-sobre-medida-quesuspende-
teto-de-precos-de-medicamentos
[9] https://www25.senado.leg.br/web/
atividade/materias/-/materia/146083
[10] https://www12.senado.leg.br/noticias/
materias/2021/01/15/projeto-estabelecemais-
transparencia-na-precificacao-demedicamentos

AUTOR: Fernando Lamata. Médico psiquiatra. Experto en Salud Pública y Gestión de Servicios Sanitarios

Revista nº 14 Septiembre 2022

Acaba de publicarse La Reforma Psiquiátrica en España hacia la Salud Mental Comunitaria. Los años 70 y 80: dos décadas claves – Conversaciones con protagonistas, de Begoña Olabarría y Manuel Gómez Beneyto, en donde recogen 24 entrevistas / conversaciones con psiquiatras y psicólogos clínicos que impulsaron y protagonizaron la reforma psiquiátrica en nuestro país: Valentín Corcés Pando, Mª Eugenia Diez Fernández, Luis Doria Prieto, Consuelo Escudero Álvaro, Antonio Espino Granado, Marisol Filgueira Bouza, José García González, Ramón García López, Miguel Anxo García Álvarez, Sergio García Reyes, Manuel Gómez Beneyto, Manuel González de Chávez, Onésimo González Álvarez, Enrique González Duro, Ladislao Lara Palma, Margarita Laviana Cuetos, José Leal Rubio, Marcelino López Álvarez, Víctor Pedreira Crespo, Javier Pérez Montoto, Alicia Roig Salas, Carmen Sáez Buenaventura, Teresa Suárez Rodríguez y
Francisco Torres González.

entrevistadas y valoro mucho su aportación a la mejora de la atención a las personas con problemas de salud mental. Los autores de la obra, Begoña Olabarría y Manuel Gómez Beneyto, han acertado al seleccionar a este selecto grupo, y al plantear los distintos aspectos de la reforma con profundidad. Sin duda hay muchas otras personas que han contribuido y contribuyen a la reforma psiquiátrica, pero las que aquí comparten sus reflexiones y recuerdos han sido claves, incluyendo a los dos autores. Y, por eso, su mirada, su testimonio, su análisis crítico, aportan conocimiento sobre unos procesos muy complejos, que mostraron que es posible transformar la realidad de la atención psiquiátrica cuando se suma el compromiso de los profesionales, el conocimiento técnico, la voluntad política y la apuesta por un proyecto viable.
El libro se centra en las décadas de 1970 y 1980, y nos muestra cómo los procesos de reforma psiquiátrica se imbricaron en otros procesos más amplios de reforma sanitaria y de transformación política. La lucha por la democratización de las instituciones psiquiátricas fue la lucha por la democracia en España; la defensa de los derechos humanos de los pacientes, y la exigencia de un trato digno, fue la lucha por los derechos civiles, sociales y políticos de la sociedad española. Los procesos de reforma psiquiátrica se convirtieron así en punta de lanza de otros procesos más amplios, quizá porque en ese ámbito la situación de las p e r s o n a s e r a má s c r í t i c a , y l a s contradicciones entre la retórica y la realidad eran más evidentes. Lógicamente, las visiones de cada protagonista son distintas. Pero todas aportan
algo de luz, y muestran que aquella fue una época vivida apasionadamente, con sentido.

Y que tuvo resultados positivos para las personas diagnosticadas y tratadas, casi siempre en condiciones inaceptables, en los antiguos manicomios.

La reforma psiquiátrica siguió avanzando en los años 90 y 2000, más o menos, según las Comunidades Autónomas -responsables de la gestión sanitaria pública-. Entonces, las familias asumieron un papel protagonista a través de sus asociaciones. Y más tarde -ahora mismo- las personas diagnosticadas, las personas con experiencia propia, han tomado la palabra. Yo que viví el inicio de la reforma y hablo hoy con los representantes de Salud Mental España, puedo asegurar que el cambio ha sido notable.

Ahora bien, queda mucho por hacer. Ha habido retrocesos -contrarreforma- en varias Comunidades Autónomas, sobre todo después de la crisis financiera, a partir de 2020. Hoy en día, el gasto sanitario público destinado a Salud Mental es la mitad del quesería necesario para ofrecer una atención comunitaria de calidad. Y del gasto actual en salud mental, más del 40% se destina a gasto
farmacéutico, lo que muestra un grave desenfoque en los programas y servicios de salud mental, con nefastas consecuencias para la atención.

Cito aquí unos párrafos de los autores en la presentación de la obra: “Hoy encontramos una penetración creciente de distintos intereses económicos en el Sistema Nacional de Salud; el papel de la industria farmacéutica en el proceso formativo de los profesionales y en la formación continuada y sus tendencias fragmentadoras en la aplicación separada de los saberes al servicio de jerarquías profesionales corporativistas que ahogan desarrollos necesarios; la desatención a las nuevas necesidades y demandas de una población afectada por importantes cambios demográficos, sociales, étnicos, económicos, y culturales; las necesidades surgidas de las concepciones provenientes de la atención sanitaria realizada en sistemas complejos y en su articulación con otras redes de servicios y prestaciones (Servicios Sociales, Justicia, Educación, etc.), todo ello obliga a reflexionar, debatir y elegir entre opciones de desarrollo e implementación de prestaciones y modelos clínicos en la atención pública de la Salud Mental. Para ello también creemos de utilidad este texto”.

Sin duda es un texto útil para conocer la evolución de nuestro país, de la sanidad pública y de la atención psiquiátrica. Y solo conociendo los procesos de cambio seremos capaces de aprender para hacerlo mejor.