ORIGINAL. Revista 50, Septiembre 2026.
Abel Novoa Jurado.
Médico de familia, doctor en Medicina y magister en Bioética. Expresidente de NoGracias, miembro del Grupo de Bioética de la SEMFYC y presidente de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de la Región de Murcia.
Este número 50 de la revista de la Asociación por un Acceso Justo al Medicamento coincide con una efeméride que invita a mirar hacia atrás para pensar el presente. En 2026 se cumplen cien años del nacimiento de Ivan Illich y algo más de medio siglo de la publicación de Némesis médica. Pocos libros han formulado una crítica tan radical de la medicina contemporánea y, al mismo tiempo, han sido tan incómodamente proféticos.
Illich no negaba los extraordinarios logros de la medicina. Su tesis era más perturbadora: una institución creada para proteger la salud podía, superado cierto umbral, comenzar a producir lo contrario de aquello que pretendía conseguir. A este fenómeno lo denominó “contraproductividad”. En medicina distinguió tres dimensiones de la iatrogenia: la clínica, provocada directamente por las intervenciones sanitarias; la social, derivada de la expansión de la medicina sobre ámbitos cada vez mayores de la vida; y la cultural, cuando las personas y las comunidades pierden progresivamente su capacidad para afrontar autónomamente el dolor, la enfermedad, el envejecimiento y la muerte.
Medio siglo después, el medicamento constituye probablemente uno de los mejores lugares desde los que releer a Illich. Nunca hemos dispuesto de tantos fármacos eficaces ni de una capacidad tecnológica semejante para modificar el curso de las enfermedades. Pero nunca habíamos tenido tampoco poblaciones tan ampliamente expuestas a tratamientos farmacológicos, durante periodos tan prolongados y, con frecuencia, de manera simultánea.
El problema no reside simplemente en que existan demasiados medicamentos. Está en cómo se producen las necesidades, cómo se genera el conocimiento que justifica su utilización y cómo ese conocimiento termina convirtiéndose en decisiones sobre personas concretas.
Illich cuestionó especialmente la pretensión de convertir el conocimiento estadístico sobre poblaciones en una predicción segura sobre individuos. La medicina contemporánea ha perfeccionado extraordinariamente su capacidad para estimar probabilidades: riesgos relativos, reducciones absolutas del riesgo, números necesarios a tratar, curvas de supervivencia. Todo ello constituye conocimiento imprescindible. Pero el efecto medio observado en una población no equivale al beneficio que obtendrá una persona concreta. El problema no está en la estadística, sino en confundir una probabilidad poblacional con una certeza individual.
Esta distinción resulta particularmente relevante en la medicina preventiva y en el tratamiento farmacológico de factores de riesgo. Una intervención puede demostrar eficacia en un ensayo clínico y, sin embargo, proporcionar un beneficio individual muy pequeño a muchas de las personas que la reciben. Cuando desaparecen de la conversación clínica el riesgo basal, la magnitud absoluta del beneficio, los efectos adversos, las preferencias del paciente y sus circunstancias particulares, la evidencia deja de informar una decisión para convertirse en una prescripción casi automática.
A ello se añade un problema que Illich apenas pudo contemplar en la magnitud actual: la industrialización de la producción del conocimiento médico. Buena parte de la investigación que determina qué medicamentos utilizamos, las guías que orientan su prescripción y la formación mediante la que los profesionales actualizan sus conocimientos se desarrolla en un ecosistema en el que la industria farmacéutica posee una enorme capacidad de influencia. Los conflictos de interés, el sesgo de publicación, la elección de comparadores o variables favorables, la ampliación de categorías diagnósticas y la influencia sobre sociedades científicas pueden desplazar progresivamente los límites de aquello que consideramos susceptible de tratamiento.
Desde esta perspectiva, la cuestión del acceso justo a los medicamentos adquiere una dimensión más amplia. La injusticia no consiste únicamente en que un paciente no pueda acceder a un medicamento eficaz por su precio. También existe injusticia cuando los recursos colectivos se destinan a intervenciones de escaso valor, cuando la innovación se remunera muy por encima de su aportación terapéutica, cuando se medicalizan problemas cuya causa fundamental es social o cuando pacientes suficientemente informados habrían decidido no recibir determinados tratamientos.
Defender el acceso justo exige, por tanto, defender simultáneamente el acceso y la prudencia. Garantizar que toda persona pueda recibir los medicamentos que realmente necesita, pero también protegerla frente a tratamientos innecesarios, expectativas exageradas y decisiones clínicas condicionadas por intereses comerciales.
Probablemente Illich seguiría resultando incómodo hoy. Nos recordaría que una medicina más tecnológica no es necesariamente una medicina mejor y que incrementar indefinidamente el consumo sanitario no equivale a incrementar indefinidamente la salud. Pero quizá también nos obligaría a formular de otra manera uno de los objetivos de la AAJM. El acceso justo a los medicamentos debería significar que nadie deje de recibir el medicamento que necesita por razones económicas, pero también que nadie acabe dependiendo del medicamento que no necesita.