AUTOR: Roberto Sánchez. Presidente de NoGracias.
Revista nº 24. Octubre 2023.
Llama la atención la pobre intervención del Gobierno en el área en la que trabajamos asociaciones de profesionales como la Asociación para el Acceso Justo al Medicamento o NoGracias y coaliciones como No Es Sano.
Tradicionalmente se enuncia que el sector del medicamento es uno de los más intervenidos, pero obviando la regulación de un producto con comprensibles peculiaridades resulta imposible vislumbrar políticas de asuntos macro que podamos reconocer como “progresistas” o “de izquierdas”. No existe en este campo una política pública con una determinada dirección, que responda a unos valores, a unos intereses y que pretenda una asignación de recursos determinada. Por el contrario, nos encontramos una ausencia de autoridad que permite que sean los actores con más capacidades (económicas, de influencia) o los mecanismos de mercado quienes ocupen y gobiernen este espacio. La peor de las regulaciones es la autorregulación. La peor política es la tecnocracia.
Al igual que es fácil observar o imaginar diferencias en la gestión en algunos asuntos de los dos grandes partidos, en el que nos ocupa resultan indistinguibles. Tampoco podemos reconocer una posición alternativa y clara de otros que podrían aportar una visión y enfoques distintos y que podrían cristalizar de manera proporcional al poder que tienen. Por ejemplo, introduciendo enmiendas a leyes en tramitación o presentando proposiciones no de ley en el pleno del parlamento. No hay cuadros formados en esta materia o que tengan una interlocución fluida o asesoramiento con activistas versados. Al menos no parece que esto suceda hasta el momento en el parlamento a nivel nacional.
Se puede, si se quiere, enumerar una serie de razones o hipótesis que pueden sostener este tipo de posición gubernamental descrita. No solamente para intentar entender sino también para contextualizar. Sobre todo, para poder proseguir con un análisis racional y no pensar que lo hacen simplemente porque no tienen criterio y porque están al servicio de las empresas del sector.
En primer lugar, se entiende que la acción de gobierno es incremental y progresiva y que se abordan o se tiene interés por una serie de áreas en detrimento de otras y la que resulta nuestro objeto de análisis no está entre las prioritarias. Sería un problema de “agenda setting”. El panorama en torno a la agenda no es precisamente alentador si lo que está en el horizonte a fecha de la escritura del artículo es un gobierno que desplegará en la siguiente legislatura la agenda territorial y apuntalará dichos derechos en detrimento, previsiblemente, de los sociales. Bien es cierto que la resaca de la pandemia obligaría a replantear algunas carencias que se han puesto de manifiesto. Aunque lo observado hasta ahora nos revela que la pandemia fue un mal sueño y que todo sigue y va a seguir igual que antes de la misma.
En segundo lugar, cabe volver a la pregunta clásica de para qué es para lo que se quiere el poder. Las respuestas tradicionales serían que para satisfacer intereses generales, propios u ocuparlo para que no lo ocupe otro peor. En esta discusión es difícil decantarse por alguna de ellas. Aunque se entiende que se despliegan políticas que tienen por objeto la mejora de la salud de los individuos y las poblaciones esto conlleva aparejado un buen número de intervenciones innecesarias o cuestionables que recorren el camino inverso en cuanto a resultados en salud, lo que emborrona las buenas intenciones iniciales. A su vez, estas decisiones erráticas y esta confusa manera de actuar tienen consecuencias sobre el sistema sanitario.
En tercer lugar, existe un vaciamiento de la soberanía y de las capacidades de los Estados en general y por supuesto del español en particular en favor de instancias supranacionales (Unión Europea) y subterritoriales (Comunidades Autónomas). A la par, las instituciones creadas para la deliberación y la coordinación de competencias y actuaciones (el Consejo interterritorial es la paradigmática) están cada vez más dominadas por las Comunidades Autónomas y el Estado central se percibe como un actor incapaz de desplegar su voluntad y su poder, que actúa con demasiada condescendencia en favor del criterio de las Comunidades Autónomas. No se sabe bien si porque se adhiere a la estrategia de poder blando o por falta de criterio y posiciones claras. El resultado final es que el criterio de las Comunidades Autónomas (que suele estar influido por intereses espurios) suele imponerse. Ejemplos hay muchos. La introducción de Nirsevimab (anticuerpo monoclonal en la prevención del ingreso hospitalario por Virus Respiratorio Sincitial en niños) es el último ejemplo. Pareciera que el Ministerio ni lidera ni fija criterio y que solo actúa reactivamente, en función y en la estela de las actuaciones de los demás.
Esta actuación se enmarca en un sentido más amplio en el poco peso que tienen los servicios sanitarios en particular y las políticas de Estado de Bienestar en general en la discusión política y en la poca importancia que le suelen otorgar los ciudadanos a la hora de decidir su voto, normalmente más movilizados por otros ejes. En este sentido, podemos observar que los nombramientos caminan en la misma lógica, aunque no son tan importantes las personas sino la acción de gobierno. Ministros interinos, que en un área técnica y también política son poco técnicos y poco políticos, aunque sí que son mucho del partido, y que en su paso por el Ministerio buscan propulsar su carrera política. Duran de media dos años y en este tiempo y con esta vocación se suelen conformar con no generar demasiados problemas, ser complacientes con quién más presiona e ir gobernando el día a día. No tienen un proyecto para el área.
Por debajo de ellos hemos podido observar en este tiempo qué ha sucedido en las Direcciones Generales relativas a nuestras preocupaciones y a nuestro trabajo. En la de Farmacia había un buen equipo que venía de la época de Carcedo, una de las últimas ministras y ministros que mejor ha desempeñado el cargo en estos años. Tuvo actuaciones acertadas en la evaluación de medicamentos incorporando criterios racionales a la toma de decisiones. Este equipo ha sido relevado progresivamente por otros cuadros que trabajan más en la línea de los intereses de las compañías farmacéuticas. En la de Salud Pública parecieran trabajar pocos para demasiadas tareas. Lo que ha sucedido en el campo de las vacunas en los últimos años llama la atención. La estructura institucional ha ido implementando todas y cada una de las peticiones de las compañías. Por lo pronto, la ponencia de vacunas está dominada por denominados expertos que han recibido importantes cantidades de las industrias antes de pasar a la Administración Autónomica y por profesionales que provienen de Sociedades Científicas que han recibido parecidos importes. El papel reservado para los especialistas en Salud Pública en el proceso de decisión ya no es el de necesario contrapeso de quien tiene una visión global, rica y crítica sino el de redactores de justificaciones técnicas a la decisión política que se ha tomado previamente en el contexto de la presión de las industrias de las vacunas. Los resultados ya los estamos viendo: un calendario vacunal sin techo que va a comenzar a propiciar, ya ha comenzado de hecho, una disminución de las coberturas y la confianza en las vacunas. No creo que haga falta recordar que la cobertura de la vacunación COVID en niños fue del 50%.
En cuarto lugar, cabe reflexionar sobre las características de nuestro objeto. Es técnico, las peculiaridades de este son más bien comprendidas solo por los profesionales y a veces ni eso. Algunas de las premisas que rigen el acceso justo al medicamento no se despliegan de manera completa en nuestro país por pertenecer al mundo desarrollado donde la financiación de medicamentos es preferentemente pública. Con frecuencia hay un sesgo hacia la intervención. La fascinación terapéutica, la adhesión inquebrantable ante cualquier innovación, el tecnooptimismo, las soluciones simples e instantáneas (ver éxito de Semaglutida). Y, cómo no, los medios de comunicación que adolecen de lo anteriormente enumerado junto a la falta de cualquier tipo de crítica o de cuestionamiento sobre lo que establecen las autoridades sanitarias, quizá porque no tienen la suficiente preparación y no han desarrollado un criterio propio, quizá porque siempre se nutren de los mismos expertos que representan el status quo de las Sociedades Científicas. Llama mucho la atención la uniformidad de voces y la inexistencia de heterodoxia alguna. Ésta y la posición crítica han sido expulsadas de los espacios institucionales y mediáticos. El sistema los ha expulsado a todos. Nadie protege al sistema y a los pacientes de los excesos. La factura farmacéutica crece exponencialmente. Es muy revelador que organizaciones como Civio o No es Sano estén pleiteando por conocer determinados aspectos de los costes de algunos medicamentos y estén teniendo que sortear procesos y obstáculos gigantescos…solo por conocer y que la información sea pública. Como para pensar en impugnar los expedientes y la toma de decisiones… En España tardan en entregar de 6 meses a un año el expediente y eso que hay ley de transparencia y acceso a la información pública. Cuando se recurre a la Justicia a impugnar la Orden contestan que el recurso tenía que ser interpuesto contra la Orden en un plazo de un par de meses tras su publicación…
A pesar de todo comienzan a asomar tímidamente en algunos foros cuestionamientos fundamentados en temas “sagrados” hasta ahora como cribados, vacunas, prevención, medicamentos en áreas “delicadas” como oncología, cardiología o psiquiatría, cada vez hay más información de cómo se autoriza un medicamento y de las discusiones en torno a la misma, y dentro de España se toma cada vez más en serio la fijación de precios y se demanda más información en torno a la misma. Cunde, al menos entre los profesionales, una cultura de los daños de los excesos.
En quinto lugar, resultaría interesante identificar a los agonistas porque son pocos y mal definidos, ya que los antagonistas son muchos y de sobra conocidos. Desde luego que son predominantemente los generalistas, los salubristas y sorprendentemente el Ministerio de Hacienda que pareciera el último a quien pudiera interesar intervenir un gasto infinito que no adolece de ningún control. Por cierto, ¿dónde está el Tribunal de Cuentas y qué actuaciones ha dirigido en esta área? Desde luego cabe destacar a los farmacéuticos que son los verdaderos expertos en evaluación de medicamentos y en su posicionamiento.
En nuestra organización NoGracias estamos especialmente enfocados en estudiar lo que llamamos el sistema social de la influencia. Sostenemos que las decisiones y los comportamientos que observamos en el área del medicamento no tienen sólo que ver con las evidencias y los estudios, con las evaluaciones y los posicionamientos sino con un sistema de relaciones sociales, institucionales y de poder en el que los distintos actores ejercen influencia de distintos modos en el contexto de un interés que entremezcla lo profesional y lo económico.
Asistimos atónitos en julio de 2020 al dictamen de conclusiones de la Comisión de Reconstrucción Social y Económica en el contexto de la pandemia que recogía buena parte de nuestras reivindicaciones y de las organizaciones afines. Las reacciones al mismo comenzaron con un rechazo de parte de los profesionales, Sociedades Científicas y asociaciones de pacientes que acostumbran a recibir cuantiosas cantidades de la industria. Siguió con la inacción de quien estaba llamado a comenzar a poner en práctica lo que se aprobó en el pleno. Tres años después casi todo sigue igual. Sigue sin implantarse un verdadero sistema de transparencia de transferencias de valor sencillo, instantáneo y que a un golpe de click agregue todas para cada profesional u organización sanitaria. Las Sociedades Científicas siguen sin rendir cuentas públicas a la profesión y la sociedad de sus balances económicos: cuánto han recibido, de quién y en qué lo han empleado. Crean fundaciones para poder manejar fiscalmente de manera más ventajosa los cuantiosos ingresos que reciben de las industrias: estamos hablando de varios millones de euros anuales las principales Sociedades Científicas de cada una de las especialidades médicas. La formación médica continuada sigue financiada y controlada por la industria. Los profesionales siguen pudiendo acreditar como mérito profesional este tipo de formación. La visita médica y las sesiones clínicas financiadas por la industria siguen teniendo lugar en las instalaciones sanitarias en el tiempo de trabajo de los profesionales. La administración sanitaria no solo lo permite sino que las ordena para que la sucesión de las mismas tenga lugar de manera reglada y programada y un laboratorio no tenga preferencia sobre otro.
A su vez arbitra tímidas medidas, indicadores e incentivos desde los departamentos de Farmacia para intentar deshacer lo que ya está hecho. Se calcula que cada año son varios los millones de euros que se consideran gasto superfluo en prescripción en cada Comunidad Autónoma. No creo que haga falta enunciar, a estas alturas, que ni la formación médica continuada ni la visita médica son formación sino llanamente publicidad. La reglamentación en torno a los conflictos de interés es obviada, tanto en lo deontológico (colegios profesionales) como en lo legal (no se ha desarrollado en 12 años el reglamento en torno a conflictos de interés de la Ley de Salud Pública del 2011, a pesar de que se sacó a consulta pública en 2019). Las campañas de marketing con cada uno de los medicamentos nuevos son idénticas desde hace décadas pero aun así nuestro comportamiento ante ellos presenta el mismo grado de inadecuación. La denominada prensa sanitaria goza de una parcialidad y una impunidad sonrojarte. Parecido sucede con una buena parte de los artículos “científicos” donde autores esconden o relativizan sus conflictos de interés.
Un nuevo tiempo tiene que venir porque este escenario es tenebroso. Así lo percibimos cada día en la consulta, lo leemos en las redes sociales y en los materiales de divulgación y formación médica. Lo sentimos en nuestras carnes cuando acudimos al sistema sanitario o cuando acompañamos a él a nuestros familiares y amigos. Debemos construir y desplegar una nueva visión que ponga el campo de lo farmacológico en su justo lugar: como solución y no como problema, como tesoro y no como desgracia. Un campo que permita a las Administraciones tomar las mejores de las decisiones y operativizar las mejores políticas. Unas políticas que nos traigan el verdadero progreso.