AUTOR: Asociación Acceso Justo al Medicamento

EDITORIAL. Revista nº 14 Septiembre 2022

La Asociación Acceso Justo al Medicamento (AAJM) ha conocido el anteproyecto de Ley del Medicamento elaborado por el Ministerio de Sanidad. La relevancia e importancia de esta ley ha llevado a analizar el texto y proponer una serie de modificaciones que consideramos absolutamente necesarias para garantizar un acceso justo a medicamentos y vacunas. A continuación reproducimos el texto acordado preliminarmente.

La entidad Asociación Acceso Justo al Medicamento (AAJM), como respuesta a la Consulta pública previa sobre el Anteproyecto de Ley que modifica el Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Garantías y uso racional de los Medicamentos y productos sanitarios, plantea en este escrito su opinión y propuestas.

La Consulta pública pretende recabar opinión acerca de:

• Los problemas que se pretenden solucionar con la iniciativa.
• La necesidad y oportunidad de su aprobación.
• Los objetivos de la norma.
• Las posibles soluciones alternativas regulatorias y no regulatorias.

La Ley que se quiere modificar regula, entre otros aspectos, los medicamentos de uso humano y productos sanitarios, su investigación clínica, su evaluación, autorización y registro, la fabricación, elaboración, control de calidad, almacenamiento, distribución, el procedimiento para la financiación con fondos públicos, la fijación de los precios, la prescripción y dispensación, el uso racional de los medicamentos, etc.

Entre los problemas que el gobierno dice que pretende solucionar con la nueva norma se recoge: “adecuar la normativa a las necesidades y desafíos actuales y futuros en materia de política farmacéutica del Sistema Nacional de Salud (SNS) desde todas sus vertientes”, y también “profundizar en medidas de racionalización del gasto farmacéutico”.

En el apartado relativo a la necesidad y oportunidad de su aprobación, el gobierno señala que “las agencias nacionales juegan un papel capital”. Así mismo dice que “los precios de venta de los medicamentos de uso humano … están intervenidos” y que “la financiación pública de los medicamentos… es una competencia exclusiva del Estado”. Para justificar la necesidad de modificar la norma se recuerda que “en el año 2021 el gasto devengado neto en medicamentos de uso humano financiados por el SNS ascendió a casi 21.000 millones de euros” y que dicho gasto “ha tenido un incremento de un 7% respecto al año 2020”.

Argumenta además el gobierno que la reforma de la regulación de medicamentos es una reforma incluida en el Componente 18 del Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia. En el apartado de los objetivos de la norma se dice que los principales son:

• Modificar el sistema para calcular la aportación cuatrimestral que realizan al SNS los fabricantes, importadores y oferentes de medicamentos financiados con fondos públicos.
• Modificar el sistema de aportación farmacéutica.
• Modificar el sistema de precios de referencia.
• Consolidar la dispensación no presencial de medicamentos de dispensación hospitalaria y la telefarmacia en el SNS.

Cualquier otro que se considere necesario para alcanzar el objetivo general planteado.

En cuanto a las posibles soluciones alternativas y no regulatorias, el gobierno descarta la opción de no hacer nada, ya que esta alternativa afectaría a “la sostenibilidad del SNS”.

2. La entidad AAJM, de carácter voluntario y sin ánimo de lucro, sometida a la legislación vigente, tiene los siguiente fines recogidos en sus Estatutos:

a). La defensa del derecho a acceder a los medicamentos en condiciones de igualdad en el sistema sanitario público.

b). La lucha contra el abuso del sistema de patentes en todo aquello que implique una barrera para el acceso efectivo y equitativo de la población a los medicamentos.

c). La defensa de un sistema sanitario público y de acceso universal.

3. Esta propuesta tiene presente los problemas que el gobierno quiere resolver con la modificación de la norma, “adecuar la normativa a las necesidades y desafíos actuales y futuros en materia de política farmacéutica del Sistema Nacional de Salud (SNS) desde todas sus vertientes”, y también “profundizar en medidas de racionalización del gasto farmacéutico”. Estos se presentan a continuación en los siguientes apartados: 1) financiación pública de medicamentos y fijación de precios; 2) independencia de los profesionales sanitarios y las asociaciones de pacientes; 3) Financiación de investigación clínica independiente; 4) prescripción de medicamentos; 5) transparencia; 6) interés público y valorización de la aportación del SNS al desarrollo de ensayos clínicos; 7) aportación de los usuarios; 8) incompatibilidades; 9) producción pública de medicamentos; 10) desabastecimientos; 11) gestión medioambiental y de residuos

1. Financiación pública de medicamentos y fijación de precios.

La viabilidad del SNS depende en gran medida de la contención y reducción de los elevadísimos precios de los nuevos medicamentos y de su incorporación a la cartera de servicios con la garantía de ser justos y equitativos.

Las modificaciones hechas por el gobierno en los últimos años no han servido para contener y reducir drásticamente los precios abusivos de los medicamentos, porque se han basado en las metodologías propuestas por la propia industria farmacéutica: diferentes modalidades del “pago por valor”. El resultado ha tenido un impacto directo en el exceso de gasto público en medicamentos se estima en más de 8.000 millones de euros anuales.

Para conseguir reequilibrar la balanza de los precios, la futura norma debe diferenciar claramente dos decisiones que actualmente se producen en el mismo proceso. Por una parte, la de la financiación pública y por otra la decisión del precio.

Para la decisión sobre la financiación pública se debe considerar si el medicamento es seguro y eficaz (verificación que deberán haber hecho las Agencias del Medicamento para su autorización). Además, debe estudiar si el precio que propone la empresa es coste-efectivo respecto a los tratamientos actuales (bien sean farmacológicos o de otro tipo). Por ello, solo se debe aprobar la financiación pública si el nuevo medicamento es eficaz, seguro y coste-efectivo (beneficio clínico incremental).

En cambio, para la fijación de precios, no se debe usar el criterio de coste-efectividad, ni de fijación de precio por valor, ni de beneficio clínico incremental, en cualquiera de sus modalidades (pago por AVAC, etc.). La razón es clara: los comparadores son precios de medicamentos que ya son abusivos. Si comparamos con esos medicamentos, el nuevo precio será también abusivo, continuando una escalada imparable: 1.000 euros / tratamiento, 10.000 euros / tratamiento, 100.000 euros / tratamiento, 1.000.000 euros / tratamiento, etc.

Mientras haya patentes y monopolios en medicamentos, el precio debe fijarse en relación con el coste real de fabricación y de investigación, debidamente auditado: criterio del coste total. No debe fijarse “por valor”. La patente y el monopolio impiden la competencia. Si los medicamentos estuvieran libres de patentes, como los genéricos y biosimilares, y el Estado garantizara la competencia (evitando cárteles, oligopolios, etc.) el precio lo fijaría el mercado, acercándose progresivamente a los costes de producción. Pero, mientras haya patentes y monopolios, el precio debe remunerar el esfuerzo de fabricación y el esfuerzo en I+D.

La industria ha realizado una ofensiva contra este modelo de fijación de precios. También ha influido, a través de patrocinios de diversos “expertos” en la crítica a la fijación de precios por costes diciendo: que no es posible, cosa que es falsa. O que sería ineficiente, porque deberíamos pagar todos los costes, aunque fueran injustificados, lo cual también es falso, ya que en este método se exige a la empresa la auditoría de los costes.

El precio cercano al coste es lo que se paga en cualquier otro tipo de compra o inversión pública. No se aceptaría pagar 100 veces más de su coste por un ordenador, o por la construcción de un Centro de Salud. El precio cercano al coste, con los costes auditados, es lo que se negoció en la compra anticipada de vacunas en el caso de AstraZéneca y se intentó hacer, sin éxito, en las demás.

Sin embargo, la viabilidad del SNS depende de que los precios se acerquen a los costes reales de I+D, producción y distribución, más un margen de beneficio razonables. No podemos estar pagando medicamentos contra el VIH/Sida, contra la hepatitis, o contra el cáncer a precios 10, 100 y 1000 veces por encima de los costes (incluso, por encima de los precios de genéricos que ya hay en otros países y no podemos importar por las restricciones que imponen las patentes y exclusividades). Además, lo hacemos de manera injustificada generando un exceso de gasto público anual en medicamentos y  un derroche inadmisible e insostenible que nuestro sistema sanitario no se puede permitir. Este gasto repercute en un coste de oportunidad en un sistema en el que las necesidades sanitarias de la población no están restringidas a los medicamentos o tecnologías sanitarias, son también de una atención médica adecuada, pruebas clínicas o infraestructuras idóneas entre otras.

Mientras se termina con el modelo de patentes y exclusividades en medicamentos, que es la verdadera injusticia dentro del Sistema Sanitario, el precio de los medicamentos se debe fijar por coste, más un beneficio industrial moderado, similar al que se obtenga en otros sectores industriales.

Resulta fundamental dejar recogido el término de innovación y las implicaciones que tiene en su definición tanto por lo que tiene que ver con los dos procesos de financiación y el de fijación de precio, también con la propia valoración que el sistema haga de la calidad de la innovación. Este ejercicio deberá repercutir en los registros de propiedad intelectual gestionados por las diferentes autoridades competentes.

• Independencia de los profesionales sanitarios y de las asociaciones de pacientes.

Una prescripción adecuada, un “uso racional” de los medicamentos, solo podrá garantizarse con una formación independiente de los profesionales y un patrocinio público de las guías clínicas y de la investigación. Mientras se permita el pago de la formación, las guías clínicas, las cátedras de patrocinio, los congresos, las sociedades científicas, las publicaciones, etc., por parte de la industria, y se permita la percepción de incentivos económicos por parte de los profesionales (costeados, paradójicamente, por los pacientes y los servicios de salud mediante los precios abusivos), la prescripción estará sesgada inevitablemente y contribuirá a producir efectos adversos evitables y un aumento del gasto sanitario inútil y perjudicial.

Si reciben pagos para asistencia a cursos de formación, para financiar congresos, sociedades científicas, revistas, proyectos de investigación, etc., su opinión y su conducta clínica estarán condicionadas. Lo mismo ocurre con las asociaciones de profesionales y de pacientes y su posible participación en Comisiones y Foros con influencia en la toma de decisiones del SNS. Si reciben patrocinio, tendrán el sesgo del patrocinador.

Se debe garantizar la independencia de los profesionales sanitarios y de las asociaciones de pacientes. Por eso la Ley deberá garantizar la financiación pública de las actividades de formación e investigación de los profesionales sanitarios, así como de las asociaciones de pacientes con interés social. De la misma forma, todas las Guías Clínicas y otros Protocolos Oficiales que orienten el comportamiento clínico de los profesionales en el sector público, deberán ser de financiación pública.

Para ello deberá aumentar la participación de la industria en las aportaciones previstas en la Disposición Adicional Sexta del RDL 1/2015, hasta una cuantía tal que equipare las cantidades que ahora destina la industria a estos fines con los sobreprecios (unos 600 millones de euros anuales a “formación” y unos 1.000 millones de euros anuales a “investigación”).

Por otra parte, todos los pagos, públicos o privados, que reciba un profesional sanitario para actividades de formación, investigación, consultoría, etc., deberán ser publicados. De la misma forma, todos los patrocinios que reciban las asociaciones y sociedades científicas serán publicados.

• Financiación de investigación clínica independiente

Se deberá apoyar la investigación y desarrollo de medicamentos creando estructuras de apoyo (redes de ensayos clínicos no comerciales, plataformas para el desarrollo de medicamentos hasta la fase de comercialización, etc.).

En la arquitectura actual del sistema de innovación la financiación de ensayos clínicos independientes resulta crucial. Sin embargo, España ha ido desechando este instrumento que generaría un gran retorno al sistema público. Por una parte, completando un proceso de investigación que comienza y termina dentro del espacio público. El segundo lugar refuerza las capacidades de I+D del sistema actual, tan necesario para los pacientes y el futro de la medicina personalizada, y por último fortalecería aún más la red pública de infraestructuras sanitarias.

Estos elementos son argumentos suficientes para apoyar la I+D de profesionales y clínicos en el espacio público y completar así sus estudios, para contribuir a la innovación, la mejora de los pacientes presentes y futuros y el definitiva el fortalecimiento del SNS.

Por último, es fundamental que las autoridades competentes participen de manera directa en las agendas de investigación, asumiendo el liderazgo con estrategias que respondan a un I+D basada en las necesidades de la población y no en intereses privados. Por ello, se tomarán como referencia las recomendaciones de las instituciones internacionales con competencia en salud global y las propias nacionales y europeas. De esta forma los sistemas sanitarios actuales estarán preparados para responder a las necesidades en salud presentes y futuras.

• Prescripción de medicamentos.

Es preciso mejorar la calidad de la prescripción. Se deben introducir medidas para la reducción de efectos adversos de medicamentos y la reducción de sobre prescripción. Para ello, es clave la independencia en la formación. Así mismo se debe mejorar la evaluación de la prescripción y la introducción de metodologías de de-prescripción. Se deberán establecer programas específicos en las residencias de personas mayores.

La prescripción de medicamentos en el ámbito público se deberá realizar por principio activo y el farmacéutico deberá dispensar el medicamento de precio más bajo para su agrupación homogénea.

• Transparencia.

La transparencia es necesaria para una gestión eficaz y eficiente, así como para facilitar la participación democrática y el control y seguimiento de las decisiones de las administraciones públicas.

Es preciso reforzar la transparencia en todos los ámbitos relacionados con el medicamento: órganos de toma de decisiones; actas, contenidos y documentos de reuniones; coste de fabricación de los medicamentos; coste de I+D de los medicamentos; registro de ensayos clínicos; acceso público a la información, gasto sanitario desagregado, etc…

Los mecanismos de transparencia actuales son claramente insuficientes y requieren de medidas adicionales que permitan no solo el acceso a la información, también facilitar los ejercicios de rendición de cuentas en cuanto a las decisiones de financiación y precio, o el gasto ejecutado.

• Incompatibilidades.

Declaración exhaustiva de intereses en posible conflicto. Se debe prohibir el ofrecimiento de incentivos económicos desde la industria farmacéutica a personas que tengan que tomar decisiones en la aprobación de medicamentos, fijación de precios, prescripción, etc. Esto incluye a los expertos o profesionales que sean consultados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios o que formen parte de sus comisiones y paneles.

Se deben evitar las puertas giratorias prohibiendo que los cargos públicos relacionados con el medicamento puedan ser contratados por empresas del sector hasta varios años después de dejar su cargo. Asimismo, se debe garantizar la financiación de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios con presupuesto público, evitando la dependencia de las empresas a través de sus pagos por informes, etc.

La pertenencia al Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del SNS será incompatible con la percepción, directa o indirecta, de cualquier cantidad económica desde la industria farmacéutica (proyectos de investigación, asesoría, consultoría, docencia, participación en cursos, publicaciones, etc.).

• Interés público y valorización de la aportación del SNS al desarrollo de ensayos clínicos

Todas las inversiones y subvenciones públicas deberán tener una cláusula de interés público, según la cual los productos resultantes tendrán licencia no exclusiva, tendrán precio de coste, y el sector público recibirá un retorno proporcional a su aportación.

Además, todos aquellos ensayos clínicos que se lleven a cabo dentro de la red pública del sistema sanitario deben establecer un sistema de valorización de los recursos humanos y materiales que se ponen a disposición de estos de manera que se cuente con información clara y transparente sobre los costes que soporta el sistema y como debe repercutirse en el precio en términos de retorno público e interés general de la sociedad.

• Aportación de los usuarios.

Los copagos, con carácter general, suponen una barrera al acceso. Son, además, una forma de privatización de la sanidad pública, transfiriendo al bolsillo de los pacientes parte del gasto sanitario público. La industria es partidaria de los copagos, incluso hasta el 100%, ya que “quita presión” a las Administraciones Públicas para la reducción del gasto farmacéutico innecesario. Sin embargo, los datos muestran como incrementan tanto los copagos como el propio gasto farmacéutico.

Se debe suprimir la aportación de los usuarios, y se puede hacer de forma progresiva (en un horizonte de 4 a 8 años), de forma paralela a la reducción de precios de los medicamentos.

• Fabricación pública de medicamentos.

Se deberá favorecer la fabricación pública de medicamentos de terapia génica, medicamentos de terapia celular somática y otros, que podrán ser desarrollados en las instituciones hospitalarias, con las garantías exigibles.

Se impulsará la fabricación industrial de medicamentos a través de una o varias empresas públicas, para garantizar suministros estratégicos de medicamentos y productos sanitarios. De la misma forma, la empresa pública podrá actuar fabricando o importando productos en los que el fabricante habitual fije precios excesivos abusando de la posición dominante. La empresa o empresas públicas nacionales podrán colaborar en acuerdos estratégicos con iniciativas de otros países de la UE, de la Comisión Europea, de la OMS o de Organizaciones sin ánimo de lucro.

1. Desabastecimientos

La nueva norma debe incluir específicamente elementos para controlar y mitigar los desabastecimientos. Para conseguirlo se propone los siguiente:

1. garantizar la obligación de notificar tanto la escasez real como la potencial (riesgo de desabastecimiento) y plazos de notificación más largos en caso de retirada del mercado de un medicamento por motivos comerciales;
2. Asegurar el reporte y la transparencia pública sobre los motivos del desabastecimiento de cada medicamento
3. La obligación, para las empresas farmacéuticas, de tener reservas (existencias) de seguridad de aquellos medicamentos de alto valor terapéutico;
4. Impulsar estrategias de producción pública de medicamentos desabastecidos que permitan cubrir las necesidades de la población.
5. Adecuar los marcos normativos de manera que permitan aumentar las posibilidades de preparación de medicamentos en la farmacia hospitalaria y en la farmacia comunitaria, cuando proceda (fórmulas magistrales sobre determinados tratamientos personalizados bajo normas de calidad, y seguridad y en situaciones específicas)
6. El desarrollo de planes de gestión y prevención;
7. La imposición de sanciones en caso de incumplimiento de las obligaciones.

1. Gestión medioambiental y de residuos.

Se deberá adaptar el sistema de financiación y fijación de precio con el fin de incorporar criterios medioambientales. Para ello, se necesita avanzar en el desarrollo de evidencia e indicadores que permitan la medición del impacto medioambiental de los medicamentos y productos sanitarios a largo plazo sobre la salud humana y el ecosistema, en lo referente a su producción, distribución, uso, almacenamiento y eliminación; y la puesta en marcha de un sistema de evaluación de los medicamentos que permita la clasificación y comparación sistematizada de su impacto medioambiental.

1. Licencias Obligatorias

La revisión de la regulación actual se presenta como una buena oportunidad para incorporar las licencias obligatorias, una de las principales flexibilidades de los acuerdos ADPIC, para medicamentos. Así debe ocurrir por motivos de interés público y el Gobierno debe considerar esta opción en cualquier momento.

Momentos como el que hemos vivido con la pandemia, hacen más necesario que nunca poder recurrir a estas flexibilidades para atender las necesidades de la población. Esta ha sido la posición de la Unión Europea en la Organización Mundial del Comercio, recientemente en la 12 Conferencia Ministerial de la OMC en junio de 2022.

Por ello, facilitar la ejecución de licencias obligatorias tanto en el proceso de decisión como en los aspectos más técnicos, son urgentes y deben acometerse lo antes posible aprovechando el proceso de revisión legislativa actual.