REVISTA Nº 28 MARZO 2024. OTRAS FUENTES.
Richard Sullivan.
Instituto de Política contra el Cáncer, Centro para el Cáncer, la Sociedad y la Salud Pública, King’s College London, Londres SW1 9RT, Reino Unido.
Ecancer Medical Science, 30-01-2024. https://ecancer.org/en/journal/editorial/131-cancer-medicines-a-private-vice-for-public-benefit
Este texto es absolutamente demoledor en los datos que aporta y en sus reflexiones. Consideramos que su lectura proporciona claves para entender la situación actual de acceso a los tratamientos oncológicos en términos de coste y seguridad clínica.
Sus conclusiones finales expresando que “La realidad del poder y el dinero que se manifiesta a través de la política contemporánea significa que SACT continuará siendo dominado y dirigido por intereses privados hasta que una crisis obligue a un cambio radical. Esperar a que las instituciones críticas de la sociedad reflejen honestamente la verdadera magnitud de los beneficios, así como la amplia brecha de asequibilidad, bien podría ser similar a esperar a que el infierno se congele” son tristes, pero al a vez señalan la posibilidad de una esperanza
Es de un valor singular y recomendamos vivamente su lectura.
Resumen
Los medicamentos contra el cáncer se han convertido en una de las tecnologías médicas mundiales más dominantes. Generan enormes ganancias para la industria biofarmacéutica, así como alimentan las actividades de investigación y desarrollo de los financiadores públicos, las organizaciones de pacientes, las comunidades clínicas y científicas y ecosistemas políticos federales enteros.
El desajuste entre el precio, la asequibilidad y el valor de muchos medicamentos contra el cáncer y la necesidad global ha generado un debate político significativo. Si. embargo, vemos pocos cambios en los comportamientos de cualquiera de los principales actores, desde los financiadores públicos de la investigación hasta las autoridades reguladoras.
En este análisis de políticas examinamos si, teniendo en cuenta el dinero y el poder inherentes a este sistema, se puede lograr algún consenso sobre una política global racional para ofrecer medicamentos contra el cáncer asequibles y equitativos que ofrezcan consistentemente beneficios clínicamente significativos.
Un poco de historia
En 2012, Scannell et al [1] publicaron un artículo fundamental que se convertiría en lectura obligatoria en el sector biofarmacéutico. En su corazón estaba un diagnóstico de por qué la productividad de la industria estaba disminuyendo. Para expresar su idea acuñó el término Ley de Eroom (ley de Moore, al revés). Corresponde con su observación de que el descubrimiento de medicamentos se estaba volviendo más lento y más caro con el tiempo, a pesar de las mejoras en la tecnología; una tendencia observada por primera vez en la década de 1980. El costo ajustado a la inflación del desarrollo de un nuevo medicamento se duplicaba aproximadamente cada nueve años. Pero en la década de 1990, esta tendencia iba a revertirse drásticamente gracias al comienzo de la era dirigida molecularmente en los medicamentos contra el cáncer. De la noche a la mañana, los biofarmacéuticos de oncología pasaron de estar en un remanso a ser los salvadores del sector en su conjunto.
Como Scannell señaló más tarde en una entrevista en 2020, «los rendimientos de la I+D son estocásticos y sesgados. La industria obtiene una cantidad desproporcionada de sus beneficios con algunas drogas muy importantes. Incluso la economía de las grandes empresas es muy sensible a uno o dos productos, y mientras algunas personas en la industria estén ganando, es muy difícil para otras personas entrar en el juego. Por lo tanto, si algunas empresas de la industria parecen estar bien, las empresas pueden expresar de manera plausible su confianza en sus canales de producción y en los científicos, y defender el uso del dinero de los accionistas, a pesar de que pudieran perder parte de él».
¿Por qué es tan importante esta pieza de la historia? Porque puso en marcha una serie de tendencias globales que nos llevan a donde estamos hoy. Y explica por qué, a pesar de la abrumadora evidencia de que los ecosistemas actuales que rigen la investigación y el acceso al mercado de los medicamentos contra el cáncer sistémicos (SACT) no son asequibles, equitativos o sostenibles, poco parezca estar cambiando. Diez años después de la primera Comisión de Oncología de Lancet sobre la atención del cáncer asequible en países de altos ingresos [2], todos los países están luchando por abordar un modelo sostenible para una SACT asequible, así como los costos de las oleadas de tecnologías nuevas y costosas en radioterapia, cirugía, imágenes, etc.
Los biofármacos contra el cáncer: se trata fundamentalmente de ganar dinero
Este titular de declaración molesta a la gente. Les molesta porque no nos gusta enfrentarnos a la realidad. Y esa realidad es que la industria biofarmacéutica trata de obtener un beneficio para los accionistas. Y el beneficio, en sí mismo, no tiene un límite. El motor de esto es EE. UU., que es, a nivel mundial, el principal actor cuando se trata de incentivar la I+D biofarmacéutica oncológica. Y es el ecosistema legislativo de EE. UU. el que permite a estas empresas un poder de fijación de precios infinito. Un poder que tiene implicaciones globales. Dicho sin rodeos, el sistema de I+D sobre el cáncer está demasiado incentivado y esto conduce a medicamentos marginales.
Un análisis más detallado sobre los costos de I+D y los rendimientos de la inversión ilumina lo fuertes que son las corrientes dirigidas al beneficio cuando se trata de oncología. Vale la pena señalar que en este análisis no se incluyó ninguno de los medicamentos de inmunooncología más nuevos porque es demasiado pronto para evaluar los costos de su I+D y ROI. Sin embargo, el análisis incluyó el tramo más reciente de medicamentos contra el cáncer personalizados basándose en datos financieros detallados presentados ante la Comisión de Bolsa y Valores de los Estados Unidos (SEC) [3].
A lo largo de 23 años de I+D de medicina contra el cáncer, el costo medio en dólares de desarrollar un medicamento contra el cáncer por las empresas farmacéuticas ha sido de alrededor de 4.400 millones de dólares. Pero esto oculta una enorme gama de costos, desde «solo» 276 millones de dólares para Dinutuximab para la terapia posterior a la consolidación para el neuroblastoma de alto riesgo infantil, hasta 13,4 y 15.800 millones de dólares, respectivamente, para Durvalumab (utilizado para tratar ciertos tipos de cáncer de vejiga, pulmón y tracto biliar) e Isatuximab (utilizado en el tratamiento del mieloma múltiple de cáncer de sangre).
Esto refleja el hecho de que los verdaderos costos de la I+D cubren una gama muy amplia, y estos gastos no tienen y nunca han tenido ninguna relación con los precios posteriores en ningún mercado. Además, ninguna de estas cifras tiene en cuenta la financiación pública de I+D que está íntimamente entrelazada en el sector privado [4]. El precio de SACT ha atraído grandes cantidades de capital de I+D, lo que significa una competencia cada vez mayor en la reducción de los espacios terapéuticos, la duplicación y los bajos rendimientos sociales.
Los datos sobre el rendimiento de las inversiones son aún más sorprendentes. El primer punto para considerar es que llevar cualquier medicamento contra el cáncer al mercado genera rendimientos sustanciales para la(s) empresa(s), independientemente del retorno de la inversión. Incluso llevar un medicamento contra el cáncer a lo largo del proceso garantiza flujos de capital sustanciales en términos de inversión interna en I+D.
En general, el retorno de la inversión de los medicamentos contra el cáncer con una madurez suficiente, es decir, lanzados entre 1997 y 2015, está entre el 435 y el 551%. Una vez más, esto esconde una gran variación. Un número sustancial de medicamentos contra el cáncer hasta la fecha tienen un retorno de la inversión negativo o fijo tan bajo de menos 78-87 % en algunos casos. Sin embargo, algunos medicamentos contra el cáncer lanzados a finales de la década de 1990 hasta mediados de 2000 han generado ROIs astronómicos; por ejemplo, Erlotinib (2794%) (cáncer de páncreas y de pulmón), Trastuzumab (3421%) (cáncer de mama), Rituximab (2523%) (Linfoma no Hodgkin) y Bevacizumab (3200%) (colon, pulmón, glioblastoma y cánceres de células renales). Esto refleja el hecho de que el modelo de negocio de oncología todavía está impulsado por éxitos de taquilla.
Si bien este trabajo proporciona más claridad basada en cifras reales presentadas ante la SEC de EE. UU., también arroja luz sobre la vasta complejidad financiera de la industria biofarmacéutica. De hecho, sabemos que el retorno de la inversión es casi seguro más alto que las cifras calculadas y que estas cifras continúan aumentando y expandiéndose año tras año. Hay evidencia convincente de que es probable que el desarrollo de medicamentos contra el cáncer impulsado por el diagnóstico de los medicamentos de precisión reduzca los costos de I+D. Sin embargo, no hay evidencia de que esto fluya hacia precios más bajos aguas abajo. En todo caso, los precios premium, «lo que el mercado soportará», están subiendo los precios y los costos de los medicamentos contra el cáncer en todos los ecosistemas y esto continuará.
Sabemos por el trabajo de Lazonick [5] y otros que, contrariamente a la narrativa predominante, la mayoría de las ganancias de la industria farmacéutica no se devuelven a la I+D, sino que se utilizan para la recompra de acciones en el mercado abierto. Uno de los principales mecanismos para mantener los valores altos. Estas recompras de acciones, que se suman a los pagos de dividendos, se realizan en nombre de «maximizar el valor de los accionistas» (MSV). Las recompras dan impulsos manipuladores al precio de las acciones de la empresa y, al reducir el número de acciones en circulación, aumentan las ganancias por acción (EPS), un indicador ampliamente aceptado del rendimiento de una empresa. El aumento de los precios de las acciones enriquece a los altos ejecutivos, que reciben la mayor parte de su compensación en forma de opciones sobre acciones y premios de acciones [6].
¿Por qué hay tal impulso para impulsar nuevos medicamentos contra el cáncer que tienen perfiles de beneficios clínicamente significativos bajos o inexistentes? Hasta cierto punto, la respuesta se basa en el poder de la incentivación para impulsar el capital tanto en el sector biotecnológico como en el farmacéutico. A través de tal especulación, es muy posible que los inversores obtengan enormes recompensas al operar con acciones biotecnológicas y farmacéuticas, independientemente del beneficio que ofrezcan.
Pisano [7] argumentó que «solo aproximadamente el 20 % de todas las empresas que existen hoy en día tienen algún producto en el mercado o están ganando regalías basadas en productos comercializados por socios. Por lo tanto, la gran mayoría de las empresas de biotecnología que trabajan en oncología son esencialmente entidades de I+D». Así que, el problema es que toda la estructura y el marco de incentivos que rigen la biotecnología y la industria farmacéutica están orientados a un tipo específico de comportamiento. A falta de reformar completamente todo el mercado industrial de capital, comenzando en los EE. UU., esperar que la industria se comporte de manera diferente a lo que está haciendo en este momento es un callejón sin salida. Es un callejón sin salida ideológico y técnico. Discutir sobre los derechos y los errores de las ganancias de la industria en oncología no tiene sentido. El sistema está orientado a la maximización de los beneficios de forma completamente independiente a los costos de I+D y es insensible a si los medicamentos ofrecen un beneficio terapéutico significativo o si los medicamentos contra el cáncer tienen un precio «justo» para cualquier país determinado.
La captura privada del público
SACT domina la I+D de oncología global. El sector privado ha capturado todas las principales vías del desarrollo preclínico y clínico de medicamentos contra el cáncer, incluidos los ECA [8]. Al hacerlo, el sector privado está ahora en una posición de liderazgo para establecer la agenda de investigación, así como el diseño de los estudios clínicos. En ese sentido, no es de extrañar que los puntos finales que aseguran el camino más rápido posible a través del desarrollo clínico al mercado ya sean válidos o no, hayan dominado. La manipulación de los datos se ha normalizado dentro del ecosistema de medicamentos contra el cáncer; exagerando la eficacia y minimizando la toxicidad y los problemas de tolerabilidad. En el primero, la cuestión de los criterios de valoración no validados o parcialmente validados se ha expresado en voz alta, sin embargo, esto ha tenido poco impacto en el diseño de los ensayos clínicos ni en la aprobación regulatoria [9, 10]. El blanqueo de la toxicidad grave también se ha convertido en una norma. El desarrollo del inhibidor de mTor everolimus es un caso particularmente atroz de minimizar la toxicidad [11]. Un progreso significativo en el desarrollo de medicamentos contra el cáncer requiere, como han dicho Labadie y Fojo [12], «interpretación rigurosa de los datos y diseños equilibrados de ensayos clínicos. También requiere estrategias que limiten la censura informativa en la evaluación de resultados a un máximo de un poco por ciento para que no los declaremos ininterpretables». Pero estos fracasos sistémicos se alejan con la noción de que se pueden llenar tales lagunas probatorias. La suposición ha sido que no importa que algunos SACT entren en el ecosistema clínico de forma temprano¡a con una incertidumbre tan enorme en cuanto a su valor clínico y económico porque la investigación posterior a la comercialización separará el trigo de la paja. Aquí es, supuestamente, donde la Evidencia del Mundo Real (RWE) viene al rescate. La realidad es algo diferente, con déficits impactantes en la calidad y el rango de RWE que hacen que la mayoría de los estudios no sean aptos para guiar la práctica o la política clínica [13, 14].
Las consecuencias de un ecosistema de I+D construido en torno al sector privado encuentran una causa común en la cultura del beneficio. Gran parte de esto está impulsado por la cultura de I+D de EE. UU. Como dijo Sahlins [15], «la organización sistemática de la universidad de investigación por la subjetividad comercial y la actividad empresarial o, en otras palabras, la búsqueda del conocimiento desinteresado por parte de personas interesadas». No hay contradicción entre el beneficio privado y el bien público en este modelo. Las instituciones superiores (universidades y los principales centros oncológicos) actúan como subcontratistas de la economía de la biociencia. Las instituciones públicas y todo el dinero público sirven a la sociedad al servir también al sector privado, al que la sociedad debe su riqueza, conocimiento y forma de vida. En casi todos los análisis de las publicaciones de investigación, SACT (y los dominios de investigación asociados) dominan los resultados de la investigación, ya sea si uno mira el ecosistema de I+D oncológica de EE. UU. o los sistemas más socializados en toda Europa [16]. Las principales organizaciones públicas de financiación de la investigación también participan en esta captura. Sus carteras de investigación estaban muy orientadas hacia la I+D biofarmacéutica alineada por el sector privado. Esta dominación es total. Y los países de altos ingresos no están solos. Las principales economías emergentes, como China, también están muy invertidas en SACT, particularmente en productos biológicos / inmunooncología de próxima generación [17]. Los sistemas nacientes de I+D, como los de MENA [18] y el África Subsahariana [19], también están encontrando una causa común en los mismos dominios biofarmacéuticos. Esto plantea preguntas sobre lo que ahora constituye una verdadera investigación oncológica del bien público. Las estrategias de las organizaciones de financiación de la investigación pública se han convertido, esencialmente, en farmacéuticas [20]. Esto no es solo el beneficio del sector privado, que en sí mismo es completamente normativo, sino que también se trata de la dependencia y la adicción de los países, los grupos de defensa de los pacientes, los financiadores públicos de la investigación, las universidades, así como las comunidades clínicas y científicas, al flujo sustancial de financiación del sector privado que viene con la alineación estratégica con las industrias biofarmacéuticas.
¿A alguien le importa de verdad?
Empecemos con el beneficio. De 2000 a 2018, 35 grandes compañías farmacéuticas reportaron ingresos acumulados de 11,5 billones de dólares con un beneficio bruto de 8,6 billones de dólares [21]. Estos son asombrosos y la oncología es uno de los principales contribuyentes a estas cifras [22]. Si bien ha habido una buena cantidad de diálogo en torno a las obligaciones especiales de la industria farmacéutica durante las emergencias, por ejemplo, las pandemias cuando se trata de fijar los términos del debate en torno a los medicamentos contra el cáncer han sido escasas y desiguales [23]. En general, los argumentos de que la industria tiene que equilibrar sus responsabilidades hacia los pacientes con las expectativas de ganancias de sus partes interesadas han encontrado poco terreno fértil donde la rentabilidad de las grandes compañías farmacéuticas es significativa [21]. En general, ningún financiador público de la investigación, el gobierno, las organizaciones de pacientes con cáncer o las organizaciones profesionales como ASCO o ESMO han pedido nunca una restricción de beneficios, o incluso una fijación de precios proporcional (es decir, justo).
El consenso es que la fijación de precios de SACT en la mayoría de los países sin una gobernanza significativa es injusto y el impacto en los pacientes es, en la mayoría de los sistemas, ruinoso [24]. Superan los umbrales de asequibilidad y relación calidad-precio y no están justificados por los costos de investigación y desarrollo [25]. Para ser justos con la industria, en muchos países también hay un comportamiento asombroso en la búsqueda de colaboraciones entre el fabricante y el paciente. En muchos países, múltiples actores, incluidos hospitales y médicos, plantean su «papel » a lo largo de la cadena de suministro [26]. Hay muy poca discusión sobre esto. Pero lo que esto significa es que el conjunto de problemas es sistémico. Si te importan los precios inasequibles, entonces no es suficiente simplemente abordar la industria, debes abordar toda la cadena de ganancias.
Parte del problema de los precios también se debe a la I+D «desperdiciada». Por ejemplo, los fracasos de los programas en torno al desarrollo de inhibidores específicos del receptor del factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1R) pueden haber costado alrededor de 1.600 millones de dólares. Tales fallos reflejan un desperdicio evitable en términos de tiempo, dinero y pacientes. Por una variedad de razones, estos «viajes al fracaso» no dejan ninguna lección aprendida [27]. Y el sistema está orientado a repetir estos costosos errores. Aguas abajo, estos fallos, y los costos, se convierten en precios más altos. Más allá de estas pérdidas por tuberías, el sistema también está cada vez más orientado a permitir el acceso al mercado a nuevos SACT (o nuevas indicaciones) que, no ofrecen un beneficio clínicamente significativo. Sin embargo, nuestros sistemas regulatorios son tan promiscuos y tan conflictivas son las comunidades que defienden todos los nuevos SACT (o indicaciones) de tal forma que lo que vale la pena y lo inútil se mezclan con los mismos aplausos. En general, nadie plantea ninguna objeción. Las organizaciones de pacientes, las organizaciones públicas de financiación de la investigación, los organismos profesionales, rara vez plantean un toque de crítica. Y, por supuesto, el problema entonces es que los fondos públicos se gastan tanto en un nuevo SACT significativo y que vale la pena como, otro francamente, sin valor. Y esto tiene seria capacidad de producir costos. Hay algunos nuevos tipos sobresalientes de SACT (y nuevas indicaciones), pero estos están llenos de una gran cantidad de cosas que no ofrecen un beneficio clínicamente significativo.
Por qué las respectivas comunidades de cáncer parecen preocuparse tan poco por esto es, hasta cierto punto, una medida de lo profundos que son los conflictos de intereses. Hay una asombrosa dependencia del dólar farmacéutico en casi todas las evaluaciones de la oncología. Las organizaciones de pacientes existen debido a la financiación del sector privado, las carreras científicas y clínicas se hacen aprovechando las grandes subvenciones farmacéuticas, los gastos generales de estas subvenciones apuntalan los sistemas universitarios y hospitalarios, la participación en ensayos farmacéuticos novedosos o a mayor escala aporta poder y estima, y los organismos profesionales pueden expandirse y prosperar por completo debido a la sustancial financiación del sector privado. Es difícil preocuparse por las consecuencias posteriores de la mala I+D y las débiles regulaciones sobre los precios cuando estás ganando tanto dinero. En países como los EE. UU., los pagos directos a oncólogos médicos que establecen directrices nacionales son ahora la norma [28]. EE. UU. no está solo con importantes problemas de transparencia, incluso en países socializados como el Reino Unido [29]. Los aumentos significativos en los pagos ad hominen ocultan un problema mayor. El hecho es que hay flujos de financiación de varios millones en hospitales y universidades con poco o ningún escrutinio en cuanto a si los ensayos o la investigación reflejan una pregunta importante o un estudio bien diseñado. De hecho, el avance profesional y la estima se deben casi en su totalidad a la cantidad de dinero que uno aporta, no a si la investigación en cuestión tiene algún valor [30].
En última instancia, es para que las autoridades reguladoras – FDA, EMA, etc. – actúen como árbitros del bien público en lo que respecta a los medicamentos. Pero a juzgar por el criterio en cuanto a si las nuevas SACT o las nuevas indicaciones están proporcionando consistentemente un beneficio clínicamente significativo, la regulación ha fracasado. Se considera que la mitad de los ECA que se utilizaron para apoyar la aprobación de la EMA entre 2014 y 2016 tenían un alto riesgo de sesgo en función de su diseño, conducta o análisis. Y las publicaciones de revistas posteriores no reflejaron las limitaciones clave de la evidencia disponible identificada en los documentos regulatorios [31]. Demasiados nuevos SACT o nuevas indicaciones obtienen la aprobación regulatoria sin una demostración clara de su beneficio (mejorando la supervivencia general y/o la calidad de vida) [32]. Solo un tercio de las aprobaciones de la FDA de agentes terapéuticos para su uso en oncología de tumores sólidos para el período 2017-2021 se consideró que ofrecían un beneficio clínicamente significativo [33]. Pero, aparte de una serie de artículos de opinión y publicaciones analíticas, este extraordinario desequilibrio no ha generado ni una sola onda de respuesta política. Los comportamientos de las autoridades reguladoras permanecen intactos, y las autorizaciones, en todo caso, han cobrado ritmo a medida que el mantra de «rápido en el mercado» se convierte en el estándar político para ofrecer beneficios al paciente [34, 35].
Poder y dinero
La causa principal del problema de la SACT está directamente en los EE. UU. Su incentivo excesivo de la I+D biofarmacéutica contra el cáncer, su capacidad para proporcionar a la industria un poder infinito cuando se trata de establecer precios, los sistemas públicos y privados completamente entrelazados (gracias a la Ley Bayh-Dole de 1980) y el enorme impacto global de la FDA a través de iniciativas como el Proyecto Orbis han establecido la agenda de poder y dinero.
En la búsqueda de encontrar soluciones, hemos sido testigos de una verdadera cornucopia de publicaciones e iniciativas en la última década que buscan iluminar y abordar el conjunto de problemas entrelazados. Se han creado movimientos que buscan restablecer el equilibrio. El comité de la Lista de Medicamentos Esenciales para el Cáncer de la OMS ha abordado los precios y la accesibilidad como aspectos clave de sus deliberaciones [36], las iniciativas de Choosing Wisely han tenido como objetivo los precios excesivos [37], iniciativas nacionales como la Red Nacional del Cáncer de la India han tratado de establecer precios más justos a través de adquisiciones conjuntas [38], y se han establecido movimientos como Common Sense Oncology [39] para tratar de promover más ampliamente los problemas en el diseño deficiente de ensayos. En ese sentido, hay más conciencia y sensibilización en torno a los problemas que nunca. Algunas organizaciones globales, Clinton Health Access Initiative, por ejemplo, han defendido prácticamente un acceso mejor y más asequible a los medicamentos contra el cáncer. Algunos países también han trabajado duro para tratar de gestionar su ecosistema SACT tanto en el lado de la demanda como en el lado de la oferta. Y en comparación con hace 20 años, estamos inmensamente mejor en términos de SACT más efectivo para toda una gama de cánceres.
Pero para un momento y pregunta qué ha cambiado realmente. ¿Ha mejorado la narrativa? ¿Tenemos discusiones realistas más equilibradas? ¿Son los precios más justos y, a nivel mundial, los regímenes SACT son ahora más asequibles? Ni un poco. En todo caso, el bombo y la hipérbole acaban de empeorar [40]. El poder inherente que aporta tanto dinero ha capturado franjas de territorio; financiadores públicos de la investigación, autoridades reguladoras e incluso regiones enteras [41]. Podemos escribir sobre cómo los determinantes comerciales están desequilibrando los servicios y sistemas hasta que la tristeza domine nuestra cara [42], pero, al igual que el coro griego, las palabras no tienen ningún impacto en los actores principales. No hay una pizca de evidencia de que, tomado en su conjunto, el ecosistema SACT esté cambiando de rumbo. Los canales de oncología continúan expandiéndose, las autoridades reguladoras continúan reduciendo los requisitos probatorios para la entrada en el mercado, los organismos de pacientes y profesionales continúan animando en voz alta a todos y cada uno de los nuevos medicamentos contra el cáncer, independientemente del precio o del beneficio clínico real, y los responsables de la formulación de políticas se quedan aún más atrás en su capacidad para ofrecer un sistema de gobernanza. Y cuando las cosas se ponen difíciles, alguna cábala aleatoria de grupos de interés e industria utiliza su dinero y poder para jugar a la política, y entonces los gobiernos ceden de forma habitual. Uno de los ejemplos más atroces de esto es la creación del Fondo de Medicamentos contra el Cáncer por parte del Reino Unido [43].
Una especie de conclusión
Uno se enfrenta a dos opciones. Acepta que el progreso es un vicio privado con beneficio público. Esencialmente alinearse con la posición de Bernard Mandeville en Fable of the Bees (1705) de que la codicia viciosa, debidamente canalizada por una política hábil, conducirá a una cooperación invisible y al beneficio público. Esposar a cualquier virtud superior es mera hipocresía. En este mundo, el único desafío es externo. Si, por ejemplo, China tuviera que ejercer su considerable músculo biofarmacéutico en oncología para socavar masivamente los precios mundiales. La otra opción está más en línea con la idea de Rawlsian de justicia social. En este mundo se construye un nuevo contrato social que realmente refleja el valor equitativo. Todas las instituciones respectivas se alinean a lo largo de esta columna vertebral común del bien público. Los precios realmente reflejan el beneficio clínico y se establecen en un nivel justo que maximiza el acceso de los pacientes. La I+D se incentiva en el valor social y no en el beneficio.
Para este autor, esta última posición es emocionalmente la más gratificante. Pero, ¿es realpolitik? La realidad del poder y el dinero que se manifiesta a través de la política contemporánea significa que SACT continuará siendo dominado y dirigido por intereses privados hasta que una crisis obligue a un cambio radical. Esperar a que las instituciones críticas de la sociedad reflejen honestamente la verdadera magnitud de los beneficios, así como la amplia brecha de asequibilidad, bien podría ser similar a esperar a que el infierno se congele [44]. Mientras sigamos siendo adictos al dinero y al prestigio, nada cambiará. Pero las ideas a lo largo de la historia siempre han tenido el poder de mover lo inamovible. Y las revoluciones pueden venir de los sectores más improbables. Lo que finalmente puede descarrilar la situación que tenemos hoy puede no tener nada que ver con un cambio directo de la política y la práctica de la oncología. Es más que probable que sea, como discute el historiador Niall Ferguson en la Gran Degeneración (2013), una confluencia de externalidades que simplemente provoquen que las personas y los países que financian el sistema de la manera en que lo hacemos ahora pagando altos precios por un mal valor cambien de rumbo.
Atención lector/a
Las referencias bibliográficas del artículo se encuentran disponibles en la edición original.