REVISTA Nº 28 MARZO 2024.
Luis Palomo Cobos.
Médico. Centro de Salud “Zona Centro”. Cáceres
En la duda es en la atmósfera donde debe desarrollarse la ciencia; y en la provisionalidad de los conocimientos y en las discusiones abiertas, sin embargo es la certeza y el utilitarismo lo que se impone, porque los progresos científicos estimulan la evolución social y, en el caso de la medicina, las innovaciones médicas se aceptan con facilidad porque vienen respaldadas por el prestigio profesional, porque la innovación se presenta como superior a lo reemplazado y porque la innovación, cualquier innovación, es consecuente con los valores culturales predominantes, especialmente con la poderosa ideología del culto a la salud en las sociedades modernas.
El súmmum de la fuerte e incontestable penetración de innovaciones se produce con las vacunas, donde a todas las novedades se le atribuyen solamente ventajas y donde las dudas razonables se rechazan; se etiqueta de negacionistas a los que dudan y se les ignora, y se representa de forma negativa, denigrante y demonizadora a las personas que vacilan del relato oficial, supuestamente científico, sobre las nuevas vacunas, o sobre todo producto que se comercialice con el apellido de vacuna.
No siempre fue así. Hubo un tiempo de consenso sobre la efectividad de las vacunaciones esenciales o sistemáticas de la infancia (poliomielitis, difteria, tétanos, tosferina, sarampión, rubeola, parotiditis), porque la razón entre beneficios respecto a efectos adversos, inconvenientes y costes era claramente superior a la unidad, por el contrario, con algunas de las vacunas recientemente introducidas no se puede mantener con tanta seguridad que esa relación sea claramente favorable al numerador.
Para conocer la efectividad de una vacuna no basta con obtener una titulación elevada de anticuerpos en sangre, porque su efecto epidemiológico depende del porcentaje de individuos realmente protegidos entre los vacunados, o tasa de protección, la cual suele ser inferior al 100 %, y del porcentaje de vacunados entre la población a vacunar, o tasa de cobertura de la vacunación, que varía en función de la intensidad del programa vacunal, y de la propia calidad de la vacuna, y del tipo de vacuna en sí (si la protección es individual, como en el caso del tétanos, por ejemplo, o si altas tasas de cobertura con una vacuna de buena calidad pueden cortar la cadena de transmisión, caso del sarampión); además de la propia distribución epidemiológica de la enfermedad.
Los métodos utilizados para medir la efectividad clínica de las vacunas son la comparación de las tasas de incidencia, los estudios seroepidemiológicos y la evaluación epidemiológica sobre el terreno, mediante los estudios de poblaciones, o las encuestas en las epidemias, o las tasas de ataque secundario en familias o en racimo, o la determinación de la cobertura vacunal y/o los estudios casos-control. Mención aparte merecen los métodos para evaluar la eficiencia: estudios coste/ beneficio y estudios coste/ eficacia.
Algunas vacunas motivo de controversia son, por ejemplo, la vacuna contra el herpesvirus papiloma (VHP). En España el cáncer invasivo de cuello de útero es una enfermedad rara, con tasas de mortalidad bajas, y se cuenta con una prueba de detección eficaz: el test de Papanicolau. La eficacia de la vacuna es controvertida, porque no previene de todos los serotipos de VHP relacionados con el cáncer, porque la infección no conduce irremediablemente al cáncer, porque no hay seguridad del tiempo de duración de la inmunidad en los serotipos que la componen, porque puede haber efectos adversos graves en niñas sanas, incluso muertes e incapacidades de por vida, cuando esas mismas niñas podrían vivir sanas y, de no vacunarse, en la edad adulta realizarse un test de Papanicolau más inocuo y eficaz. Es más, puede ser peligroso que la falsa sensación de seguridad que da la vacuna haga disminuir la cobertura de las campañas de detección con Papanicolau, por otra parte, mucho más baratas que la vacuna.
Así pues, la inclusión de la vacuna contra el VHP en el calendario vacunal se realizó sin que existieran pruebas sólidas y unánimes a su favor, en medio de pronunciamientos científicos y profesionales controvertidos. Fue una decisión administrativa sobre una actividad preventiva que no vale lo que cuesta, porque no estaba demostrado que fuera suficientemente útil ni suficientemente eficaz. Actualmente sigue habiendo muchas dudas sobre su eficacia (sigue habiendo casos en mujeres vacunadas) y seguridad (efecto neurológico del uso de adyuvantes de aluminio, por ejemplo) y sobre distintas irregularidades farmacológicas y comerciales.
En otros países, como en Japón, se retiró la vacuna a poco de su introducción en 2013 debido a las reclamaciones de los padres por los efectos adversos observados. Nueve años después se ha vuelto a reintroducir porque se observaron más casos de cáncer invasivo de cuello de útero en las cohortes de niñas no vacunadas. Además, se intensificó la realización del test de Papanicolau en esas cohortes. Es muy difícil retirar una medida que se ha propuesto como necesaria, pero se puede hacer, reevaluar y recuperar (si se considera que la medida es eficaz), como demuestra el caso de Japón.
En 2015, cuando se decidió la introducción en el calendario vacunal de la vacuna de la varicela, el grupo GRADE-Evalmed estudió la mortalidad y las hospitalizaciones por varicela y por herpes zóster en Navarra, Madrid, Ceuta y Melilla, donde ya se administraba la vacuna, comparando las tasas con el resto de España. No encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los tramos de edad analizados entre el período anterior (1999–2004) y el período posterior a la vacuna (2005–2013) en ninguna de las cuatro variables estudiadas (hospitalizaciones y defunciones por varicela y herpes zóster), tanto en los dos grupos de estrategias vacunales como en la totalidad de España, con la excepción de un único ítem: hospitalización por varicela en el tramo 0 a 4 años en las dos CCAA y dos Ciudades autónomas que vacunan de varicela a los 15–18 meses, pues hubo una tasa anual promedio de 17,01/100.000 (0,017013%) en el período posterior (2005–2013) frente a la tasa anual promedio 42,37/100000 (0,042367%) en el período anterior (1999–2005), RR 0,4 (0,23–0,7); RAR 0,0254% (0,0092% a 0,0404%); NNT 3944 (2478 a 10847) y potencia 90,84%. Estimaron tal NNT de magnitud de efecto muy baja, pues significaba que habría que vacunar entre 2.478 y 10.847 niños para evitar la hospitalización por varicela de 1 niño [1].
En el mismo sentido, algunos técnicos cualificados, como Francisco Salmerón García, alertaron de que la introducción de la vacuna de la varicela era una decisión más compleja de lo que se quería representar administrativamente; que había que tener en cuenta el problema del herpes zóster; que no había pruebas que permitieran tener cierta seguridad de que la vacunación en la primera infancia no acabara produciendo problemas más graves, como el aumento de la varicela en adultos, la varicela en embarazadas e incluso un aumento de herpes zóster en la población mayor [2]. Aunque la incidencia de herpes zóster está aumentando, dicho incremento se achaca al envejecimiento de la población.
En su momento, la decisión de incluir la vacuna contra la meningitis B en el calendario vacunal fue objeto de reparos, porque debido a la relativa baja incidencia de la enfermedad, la eficacia cuestionable en el tiempo de esta vacuna y su elevado precio, no parecía lógico incorporarla al calendario vacunal ordinario, pero sí emplearla de manera hospitalaria para aquellas personas que, de manera individual por situaciones de inmunodeficiencia, la necesitasen. Por ejemplo, la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) se mostró partidaria de circunscribir la vacuna de la meningitis B a los grupos de riesgo porque la inclusión de la vacuna frente a meningitis B en el calendario de alguna Comunidad Autónoma parecía basarse en criterios más propios del ámbito político que del científico [3]. El antes citado Francisco Salmerón denunció la captura de la política sanitaria y de las sociedades científicas a propósito de la presión ejercida por la industria comercializadora de las vacunas de la varicela y de la meningitis B [4].
Nirsevimab es un anticuerpo monoclonal, aunque se está comercializando desde 2023 como si fuera una vacuna contra la infección por virus sincitial respiratorio. El grupo GRADE-Evalmed ha analizado el ensayo clínico Harmonie. Encontraron que, de cada 115 bebés participantes: a) 113 no sufrirían hospitalización por enfermedad no grave durante los 80 días en ambos grupos (Nirsevimab vs grupo control); b) 1 tendrá el evento tras 33 días en ambos grupos; y c) 1 evitará el evento durante los 80 días en el grupo de Nirsevimab, mientras que ese 1 sufrirá el evento tras 40 días en el grupo de ninguna intervención. En cuanto a la hospitalización por enfermedad grave, de cada 287 bebés participantes: a) 285 no tendrán el evento durante los 80 días en ambos grupos; b) 1 tendrá el evento tras 27 días en ambos grupos; y c) 1 evitará el evento durante los 80 días en el grupo de Nirsevimab, mientras que ese 1 sufrirá el evento tras 40 días en el grupo de ninguna intervención. Los efectos adversos fueron desfavorables para el grupo de Nirsevimad. La dosis de Nirsevimad cuesta 209 € [5]. Un balance nada optimista.
Y llegamos a las vacunas contra el coronavirus SARS-Cov2 sobre las cuales se acumulan en apenas cuatro años, millones de artículos y de opiniones distintas, de manera que es difícil encontrar un camino de razón para conocer la efectividad de dichas vacunas [6].
Con los datos disponibles, parece que la inmunidad natural es superior a la adquirida por vacunas [7]. También, según Fraiman, Erviti et al. se ha detectado un exceso de riesgo de eventos adversos graves en los ensayos clínicos publicados sobre las vacunas ARN de Pfizer y de Moderna, lo cual apunta a la necesidad de análisis formales de daño-beneficio, particularmente de aquellos que están estratificados según el riesgo de resultados graves de COVID-19, lo cual necesitaría la publicación de conjuntos de datos a nivel de participante [8].
En los 28 días posteriores a la vacunación con la vacuna de Pfizer se produjo un incremento de la tasa de episodios de enfermedad coronaria aguda (RR, 1.13 [95% CI, 1.02-1.25]), enfermedad cerebrovascular (RR, 1.09 [95% CI, 1.05-1.13) y de trastornos de la coagulación (RR, 1.12 [95% CI, 1.07-1.19]). En el caso de Moderna el incremento del riesgo se produjo en enfermedad cerebrovascular (RR 1.21 [95% CI, 1.09-1.35]) y trastorno de la coagulación (RR, 1.26 [95% CI, 1.07-1.47]). La vacuna Astra Zéneca tenía riesgos incrementados en todos los tipos de trastornos analizados. También se han comunicado brotes de herpes zóster [9]. Los efectos adversos conocidos son muy variados, seguramente infraestimados por la escasa costumbre de comunicarlos, por la minusvaloración del riesgo por parte de profesionales y pacientes, o por la distancia temporal entre el efecto y el acto vacunal lo que dificulta poner en relación ambos acontecimientos.
Finalmente, hay dudas sobre la relación de la vacunación contra la COVID-19 con la sobremortalidad en los años 2021 y 2022. Hay datos que invitan a comprobar esta hipótesis. Por ejemplo, en un informe de situación del sistema MoMo, del Centro Nacional de Epidemiología perteneciente al Instituto de Salud Carlos III, que vigila el exceso de mortalidad por todas las causas [10], se podían comparar dos períodos prácticamente idénticos que engloban los meses de agosto de 2020 y 2021. El período de 2020 abarca del 20/07/2020 al 29/08/2020. En este periodo, se observó un exceso de mortalidad del 10,5 %: 7,8 % para hombres, 13,2 % para mujeres, 5,1 % para < 65 años, 5,0 % entre 65-74 años y 12,7 % para mayores de 74 años. En el período de 2021 (del 19/07/2021 al 30/08/2021) la sobremortalidad era bastante superior a la del mismo período de 2020 en todos los grupos: 15,8 % de sobremortalidad total, 16,1 % para hombres, 15,8 % para mujeres, 8,2 % para < 65 años, 15,0 % entre 65-74 años y 17,9 % para mayores de 74 años, siendo mayor la brecha entre los 2 períodos en las edades más avanzadas (destaca el grupo 65-74 años), donde prácticamente toda la población está vacunada y habiendo fallecido en 2020 una parte importante de los más débiles.
En una CCAA que comunicaba datos diarios de fallecidos por COVID-19 (Extremadura) también se observó que en 2021, con elevadas tasas de población vacunadas, hubo un exceso de hospitalizaciones y de fallecidos en agosto respecto al mismo periodo de 2020. En el caso de los fallecidos, 7 en 2020 y 69 en 2021, el 84 % vacunados [11]. En cuanto a los fallecidos diarios atribuidos a COVID-19 en toda España, comparando una vez más los datos de agosto de 2020 con los de agosto de 2021, en agosto de 2020 se notificaron 752 muertes por COVID-19, y en agosto de 2021, se contabilizaron 2.207 fallecidos [12].
La mayoría de los países desarrollados vienen observando excesos de mortalidad desde 2021, en Reino Unido, en Alemania y en todos los países incluidos en el EuroMOMO entre 2019-2023. El caso más singular es la mortalidad en el grupo de 0 a 14 años, ya que en el 2021 y 2022 las muertes por encima de las esperadas son 719 y 1168 respectivamente. La cuestión es si las vacunas y sus fechas de administración podrían ayudar a explicar esa evolución [13].
Lo deseable de una vacuna, también de las vacunas contra la COVID-19 es que: 1) Indujeran una inmunidad persistente, incluso de por vida; 2) Disminuyeran los casos, las hospitalizaciones y las muertes por COVID-19; 3) Produjeran escasos y leves efectos adversos a corto y largo plazo; 4) Cortaran la cadena de contagios al impedir que el virus SARS-CoV-2 se alojara y proliferara en las mucosas de los vacunados (con lo que protegerían a quienes no se pueden vacunar, lo que llamamos inmunidad de rebaño); 5) No provocaran la evolución del virus en el sentido de forzar la generación de mutaciones más contagiosas y letales. Para verificar todo esto se necesita una vigilancia exhaustiva de toda la cadena de elaboración, comercialización, administración y seguimiento temporal de la vacuna. Puede que a la industria fabricante le baste con elaborar y vender, pero a las administraciones sanitarias les debería preocupar más el efecto sobre el terreno de dichas vacunas, y poner los instrumentos y los técnicos y los sistemas de información necesarios para averiguarlo.
Por ejemplo, en el caso de los niños se deberían realizar estudios de seroprevalencia de anticuerpos debidos a infección en la infancia y postvacunales, porque debemos estar seguros de la bondad y seguridad de una vacuna, porque estamos vacunando a niños sanos y estamos poniendo en riesgo la confianza en la vacuna y en el conjunto de las estrategias de vacunación. Otro tanto debería exigirse para que se comparen las incidencias entre vacunados y no vacunados, para que se comparen poblaciones, y para que se evalúe su eficiencia en función de coberturas y costes.
Los poderes públicos tienen la responsabilidad de exigir mejores productos, por su poder monopsónico, por su poder de demanda centralizada y por sus responsabilidades de salud pública. Lamentablemente los gobiernos de la mayoría de los países se han entregado al impulso de la alta tecnología, no toleran la incertidumbre cuando sus sociedades empujan hacia la adopción inmediata de medidas sanitarias que les otorgan el consuelo de la supuesta certeza, porque vienen respaldadas por la industria, por algunas figuras prestigiosas, frecuentemente inundadas de conflictos de interés, y por las sociedades científicas con sus consensos y sus medios de financiación y formación frecuentemente vicarios de la industria farmacéutica.
Los sistemas sanitarios están perdiendo la partida frente a las multinacionales farmacéuticas. Los sistemas sanitarios no se han reforzado para ser capaces de evaluar con rigor las nuevas vacunas y su eficacia sobre el terreno, incluso han aceptado vacunas basadas en ensayos clínicos metodológicamente deficientes en el caso de la vacuna frente a la COVID-19, pero la industria farmacéutica ha asentado su poder adueñándose de las primicias tecnológicas e imponiendo sus condiciones en la metodología científica, condicionando el acceso a los nuevos medicamentos y multiplicando sus ganancias con las vacunas.
Referencias
[5] file:///C:/Users/Usuario/Downloads/VN-ECA-HARMONIE-80d-bebe-sano-Nirsevimab-vs-No-7%20(1).pdf
[6] https://fadsp.es/wp-content/uploads/2022/02/11_SALUD2000_161_Medidas.pdf
[7] https://brownstone.org/articles/the-politicization-of-immunology/
[8] DOI: 10.1016/j.vaccine.2022.08.036
[9] DOI: 10.1016/j.medcli.2021.05.002
[11] http://www.juntaex.es/comunicacion/noticia?idPub=34345#.YUC9FZ0zZ1c
[13] https://covid19evidencias.com/doku.php?id=exceso_de_mortalidad