El 22 de enero, el Dr. Manel Juan Otero, jefe del Servicio de Inmunología del Hospital Clinic, desde Barcelona, mantuvo una conversación por videoconferencia con Soledad Cabezón, miembro de la Comisión de Redacción de esta revista, y Fernando Lamata, presidente de su Comisión Editorial. El Servicio de Inmunología del Hospital Clinic, de Barcelona, recibió en pasado mes de diciembre el premio de la AAJM a la Mejor labor de Investigación Científica-Sanitaria, por sus trabajos de investigación e implantación de terapías de carácter público. Nos parecía de interés para nuestras lectoras y lectores poder conocer de primera mano, a través de su responsable, ¿qué están haciendo? ¿cómo lo hacen? y ¿cuáles podrán ser las perspectivas de su método terapéutico? Creemos, tras la conversación, que ha quedado patente que nos encontramos en un punto de inflexión que abre el debate a reflexiones muy interesantes.

El vídeo íntegro de este encuentro se puede visionar en  https://youtube.lo que corresponda

Revista nº 26 Enero 202

El 22 de enero, el Dr. Manel Juan Otero, jefe del Servicio de Inmunología del Hospital Clinic, desde Barcelona, mantuvo una conversación por videoconferencia con Soledad Cabezón, miembro de la Comisión de Redacción de esta revista, y Fernando Lamata, presidente de su Comisión Editorial. El Servicio de Inmunología del Hospital Clinic, de Barcelona, recibió en pasado mes de diciembre el premio de la AAJM a la Mejor labor de Investigación Científica-Sanitaria, por sus trabajos de investigación e implantación de terapías de carácter público. Nos parecía de interés para nuestras lectoras y lectores poder conocer de primera mano, a través de su responsable, ¿qué están haciendo? ¿cómo lo hacen? y ¿cuáles podrán ser las perspectivas de su método terapéutico? Creemos, tras la conversación, que ha quedado patente que nos encontramos en un punto de inflexión que abre el debate a reflexiones muy interesantes.

El vídeo íntegro de este encuentro se puede visionar en  https://youtube.lo que corresponda

A continuación ofrecemos una transcripción editada de lo tratado.

Intervienen por la rAJM, Soledad Cabezón y Fernando Lamata

Fernando Lamata

Bienvenidos y bienvenidas a la conversación con el Dr. Manel Juan Otero.

Manel Juan Otero es doctor en Medicina, especialista en Inmunología desde el año 1994. Ha trabajado como jefe la Sección de Inmunología Clínica del Hospital Clìnic de Barcelona (2007 – 2016) y también en la Sección de Inmunoterapia, que ha dirigido desde el año 2016, pasando a liderar el Servicio de Inmunología en el año 2020. En 2017 se incorporó como jefe de la Plataforma conjunta de Inmunoterapia del Hospital Sant Joan de Déu Barcelona con el Hospital Clìnic. Experto también en el diagnóstico de inmunodeficiencias, coordinó la citometría de flujo en el servicio. Ha desarrollado la inmunoterapia asistencial a través de dos aproximaciones principales: las células dendríticas (DCs) y terapia CAR-T. Es profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona desde el año 2015. Ha publicado numerosos artículos científicos y realizado importantes comunicaciones en congresos y simposios nacionales e internacionales. Actualmente desarrolla varios proyectos como investigador principal y forma parte de otras investigaciones como colaborador.

La Asociación Acceso Justo al Medicamento (AAJM) otorgó este año a su Servicio de Inmunología el Premio a la Mejor labor de Investigación Científica-Sanitaria, por su labor de investigación e implantación en terapias de carácter público.

En resumen, tenemos el placer de conversar con un médico comprometido con los pacientes y con el sistema sanitario público. Muchas gracias por aceptar conversar con la Revista Acceso Justo al Medicamento.

Por nuestra parte, por la revista AJM, participaremos Soledad Cabezón, del Comité de Redacción, que es especialista en Cardiología, y ha sido diputada en las Cortes Generales y miembro del Parlamento Europeo. Y yo mismo, como miembro del Comité Editorial de la revista.

Vamos ya con la primera cuestión que queríamos plantearle. Antes, el tratamiento de tumores se basaba en la cirugía, la radioterapia, y la quimioterapia. Ahora, se añade la inmunoterapia. ¿Qué es la inmunoterapia tumoral, cómo funciona?

Manel Juan Otero

Muchas gracias por la invitación de estar aquí. La inmunoterapia, lo dice la propia palabra, es tratar (terapia) a través del sistema inmunitario, y el objetivo es conseguir que todas estas enfermedades en las que el sistema inmunitario ya desempeña un papel dentro de los cuadros clínicos asociados a la enfermedad, intentemos recuperar la función buena, la normal del sistema inmunitario. Es decir, conseguir a través del sistema inmunitario la mejor función de todas aquellas en la que interviene y, una de ellas, la más conocida en estos momentos, es su función contra el cáncer, pero hay otras como los cuadros de alergia, los de autoinmunidad, los rechazos en el trasplante las infecciones (como la inmunología en la infección por la COVID) y otras muchas enfermedades. Lo que hace la inmunoterapia es, a través del sistema inmunitario, recuperar su buena función y restablecer el equilibrio dentro del organismo que evita la enfermedad, en este caso el cáncer.

Soledad Cabezón

Muchas gracias, en parte ya ha contestado la pregunta que le quería hacer, pero me gustaría insistir: la inmunoterapia nace como un tratamiento para las patologías de base inmunológica; pero ¿se podría extender a otras enfermedades, como, por ejemplo, las enfermedades raras? El problema es que en esos casos es muy difícil conseguir un tratamiento, puesto que aunque hay un Reglamente europeo que pretende incentivarlo, la verdad es que ha sido muy poco eficiente.

Manel Juan Otero

Hay muchas enfermedades raras donde juega un papel el sistema inmunitario. En esos casos la inmunoterapia tiene gran parte de la solución. Las más claras de estas enfermedades raras son las que llamamos inmunodeficiencias, en las que el propio sistema inmunitario no está bien y podemos recuperar alguna de sus funciones. En general, el objetivo de lo que conocemos comúnmente como inmunoterapia es esto, recuperar la función, aunque hay elementos del sistema inmunitario que tienen una peculiaridad, que es que tienen la capacidad de ser muy dirigidos a nivel molecular, con una increíble selectividad que llamamos especificidad; y el ejemplo más conocido por todos es el que conocemos como anticuerpos, donde somos capaces con una molécula, de llegar a otra molécula, de manera muy selectiva. Hay otros receptores que tiene esta especificidad y, a través de esto podemos conseguir que esa molécula responsable de una enfermedad rara sea modulada, cambiada, incrementada… Con lo cual, es cierto que lo que conocemos comúnmente como inmunoterapia es cuando el sistema inmunitario recupera su papel de control sobre la enfermedad,… pero, más allá, existe la posibilidad de utilizar esta especificidad, no sólo los anticuerpos que tienen claramente esta característica, sino también los propios linfocitos, que tienen también la capacidad de reconocer de manera muy selectiva y, al ser células, pueden ser, incluso, transportadores de funciones que nadie esperaba que se pudieran implementar. Esto es lo que ha hecho la inmunoterapia, en el cáncer claramente, focalizada en algunos casos en la utilización de anticuerpos, y en otras, como lo que estamos haciendo en el Hospital Clìnic y en Sant Joan de Déu, con la terapia CAR-T en el uso de células. Podemos utilizar las células para conseguir efectos que frecuentemente van a resolver cuestiones del sistema inmunitario, … pero más allá también. Por ejemplo, se ha planteado terapia CAR-T para evitar la mala evolución del infarto de miocardio, accionando contra moléculas que acaban generando fibrosis en esta patología vascular. Sí, hay muchas opciones en las que este tratamiento puede tener un uso claro y una opción positiva.

Fernando Lamata

En ese sentido, ligando con esta cuestión que plantea del uso de linfocitos para para estas terapias y la terapia CAR-T, nos gustaría que ampliara un poco en qué momento se encuentra la investigación en su hospital, en concreto en el Clìnic que ha desarrollado la terapia CAR-T en algunos ámbitos, y qué tipo de procedimientos o productos se están desarrollando.

Manel Juan Otero

La terapia que llamamos CAR-T, de hecho, es un tipo muy concreto de modificación genética de los linfocitos T; por el momento, de los linfocitos T del propio paciente, lo que llamamos terapias autólogas. Lo que se busca es, de alguna manera, reprogramar a través de los genes que estos linfocitos hagan una función nueva. Lo que se hace más habitualmente en la actualidad es reprogramar que vayan contra el tumor, ponerles un nuevo receptor que es una mezcla de pedazos de molécula (y por eso se llama quimérico y receptor porque se dirige contra moléculas que son los antígenos de las células cancerosas).  Reprogramamos que esas células, linfocitos T, que, por ejemplo, existen para la respuesta contra una gran variedad de moléculas, se redirijan todos contra el tumor. Es decir, que esta terapia se basa reprogramar, recambiar el objetivo de los propios linfocitos del propio individuo. Yo creo que esto es un elemento fundamental hasta el momento, aunque hay gente que está intentando desarrollarlos a partir de las células de un donante y que reprogramando estas células pueda funcionar en otro individuo, el paciente.

Por ahora, cada paciente es quien dona sus propias células que se reprograman y van a hacer su función en el mismo paciente. En base a esto, las opciones actuales se focalizan sobre todo en cáncer, pues funciona para leucemias y linfomas, y células tumorales que tienen que ver con otras enfermedades similares como también el mieloma múltiple de células B, aunque ya se ha abierto la puerta a otros tumores que llamamos sólidos, como contraposición de los tumores de la sangre hematológicos.

Los sólidos son, por ejemplo, el cáncer de mama o el cáncer de pulmón y sobre ellos hay opciones de reprogramar para eliminar el tumor. Pero, como comentaba antes, se pueden reprogramar tus propias células para que lleven incluso un fármaco, o para que consigan que no haya cicatrices después de un infarto. Es decir, hemos abierto, a través de modificar las células genéticamente, muchas nuevas opciones de tratamiento.

Hasta el momento, el grueso de las terapias venía de fuera. Nosotros hacíamos una cirugía y desde afuera quitábamos el tumor, o dábamos un fármaco tóxico, que es la quimioterapia contra el tumor, o le dábamos un fármaco que hiciera cualquier otra cosa, o damos radioterapia. Todo desde fuera.

Cuando hacemos CAR-T, aunque extraemos los linfocitos, los volvemos a infundir y, entonces, interaccionan con nuestro sistema normal o el sistema que tenemos para hacer esta función (localizar y destruir la célula tumoral). Al final, es algo que es y permanece “interno”, algo que nosotros tenemos que hacer para recuperar la función de manera más o menos natural para conseguir este reequilibrio. Conceptualmente se trata de algo distinto a los cambios de otras terapias.

Y metodológicamente, como técnica, es claramente también muy distinta. En los productos farmacéuticos normales se trata de escoger productos químicos combinados en reacción química, o de alguna manera hacer un producto más o menos homogéneo. Aquí el objetivo de estas terapias es hacer que tus células vuelvan a hacer la función, con lo cual nunca serán un elemento homogéneo; son “tus” células, sólo las tuyas, las que adaptarás para “tu organismo” y no servirán para otros. Tienen una función muy dirigida dentro de cada uno de los individuos. Es un concepto donde sin “tus” células no hay nada que hacer. En los otros fármacos, o en otros productos, alguien los hace y luego se ofrecen, y lo que recibe el paciente es algo que no es suyo.

Aquí, obviamente, el núcleo son -hasta el momento, aunque puede ser que en unos años, que no creo que sean menos de 5 o 10 años, cambie- repito, son tus células las que realizan la función terapéutica.

Fernando Lamata

Así que la célula linfocito es la que va a actuar como como agente terapéutico una vez modificada.

Manel Juan Otero

Sí, pero junto con tu propio sistema inmunitario. Cuando elaboras un producto químico es dicho producto el que se une a una molécula diana y hace su función. En el caso de los linfocitos que has modificado, tienen todo un conjunto de células acompañantes, porque el sistema inmunitario está ahí, que son tuyas y que tienen su función.

Es un proceso técnico complicado, pero sobre todo conceptualmente distinto, porque no se basa en coger algo que no existe, si no que se basa en cogerte tus células, modificarlas y ofrecérselas al mismo que da las células.

De hecho aquí hay conceptos éticos un poco curiosos. La terapia celular (si se considera un producto) lleva a que nosotros, como pacientes, tengamos que otorgar la propiedad de nuestras células a la empresa o al grupo farmacéutico que hace estas modificaciones,… ¡a pesar de que son nuestras células!. Pero los pacientes las han tenido que dar en una situación un poco peculiar, de presión personal, porque suelen ser pacientes con problemas graves, en situaciones de padecer cánceres, sin otras opciones terapéuticas. Son pacientes que no tienen otra opción, con lo cual están “aceptando”, entre comillas, hacer una “donación” a la empresa farmacéutica, … pero eso se hace en base a una necesidad, no en razón de una resolución para una donación realmente “libre”. Esta es la situación que tenemos. Es un producto terapéutico que debería considerarse como mínimo “distinto”, aunque en la normativa actual se engloba como producto farmacéutico.

Soledad Cabezón

Bien, pero, si está estructurado como medicamento ¿sería patentable? y ¿qué patentamos: ¿el producto humano individualizado, o se trataría de una patente de procedimiento reforzada? ¿es patentable la medicina personalizada? yo creo que ahí existe un conflicto.

Manel Juan Otero

Se ha aceptado que sea patentable y no sólo se ha aceptado, sino que casi todo en la estructuración de un producto farmacéutico te lleva, de una manera prácticamente inevitable, a que tengas que patentarlo. En realidad no patentas cada uno de los productos, esto no sería posible (sería hacer una patente para cada paciente) Así, en cada producto personalizado se ha aceptado hacer una patente de procedimiento ampliado basado en el elemento diferencial. Es decir, cómo se reprograma, con qué se reprograma, …

Dicho esto, al final el producto que se patenta, con el cual la empresa se hace propietaria, son tus células modificadas con ese procedimiento.

Yo creo que aquí hay un elemento ético-legal. Pongo en duda, por poner un ejemplo, que si hubiera un juez delante de una demanda en la que se dijera “yo no quiero que mis células sean donadas a una empresa” (con todo lo que conlleva la información personal en todo esto), pienso que al final entendería que el paciente se encuentra en una situación de falta de libertad en la donación donde o lo acepta, o no tiene opción terapéutica. Y, en general, a nivel legal, las decisiones tomadas bajo presión no se consideran legalmente válidas.

Pero, dicho esto, es lo que tenemos y está bajo patente en muchos sitios. Lo cual condiciona también cómo se desarrolla, porque al final las patentes son elementos de seguridad para la comercialización industrial y esto conlleva que al final todos estos procesos se compren y se vendan. Patentes que implican un aumento de los precios por estas compraventas de derechos, no por el desarrollo o el trabajo en sí.

Fernando Lamata

Este punto que acaba de mencionar y que va ligado con la patentabilidad, y el hecho de considerar un medicamento a estos procedimientos, entiendo que se debió a una presión muy importante de la industria para que así sea.

Manel Juan Otero

Esta fue una decisión que se tomó, hace mucho tiempo, antes del desarrollo claro de este tipo de productos. Quiero pensar que con la buena voluntad de intentar proveer de consistencia y de regulación a todo el procedimiento. Pero al final, la situación real de estos productos autólogos es que el todo el procedimiento se adapte a la norma y no la norma al procedimiento, como me imagino que debería ser en estos casos.

Fernando Lamata

En ese sentido, usted ha comentado que estas terapias tendrían que ser accesibles a todas las personas que lo necesiten. Sin embargo, está apareciendo la barrera del precio, algunos de estos “productos” se están comercializando a 400.000 euros por tratamiento. Este precio no es accesible a muchas personas en muchos lugares del mundo y, en nuestro país, donde todavía podemos hacer que sea accesible, lo es a costa de detraer recursos que serían necesarios para otras necesidades de salud, muy importantes también, y pueden provocar retrasos en la atención a otros pacientes.

Claro, aquí la cuestión es abrir un debate sobre un modelo de investigación que va orientado hacia el beneficio, u otro modelo desde el sector público que pudiera ir orientado a ese tratamiento con unos costes accesibles. Entendemos que el sector público puede jugar un papel clave en la accesibilidad de estos tratamientos a todos los pacientes a coste a un precio justo. ¿Cómo ve usted este punto?

Manel Juan Otero

Pienso que es el elemento clave de todo esto.

Yo creo que estos productos, en la totalidad de los productos que hay ahora comercializados, son en el cien por cien, terapias autólogas, que se han desarrollado desde centros académicos a través de ayudas, que prácticamente en todos los casos, provienen del sector público.

Llega un momento en que, por la estructura regulatoria, sólo se permite que llegue a ser un producto por una vía: la comercialización a través de empresas farmacéuticas. No hay otra opción clara ahora. El camino de la comercialización de productos farmacéuticos sólo se permite a través de empresas farmacéuticas.

Todo esto podría cambiar si, realmente, quien ha permitido que se haga este desarrollo, que son las entidades públicas, considerara que estos productos no son propiamente fármacos. O, como mínimo, considerara que son “fármacos no convencionales”, que no necesitaran obligatoriamente ser comercializados por una empresa farmacéutica.

De hecho, esto podría ser una visión general, objetiva, no subjetiva. Pero desgraciadamente en la actualidad entra dentro de la política de los bloques de izquierda o derecha. Al final, siempre nos encontramos ante la discusión sobre si la sanidad y la educación deben o no ser derechos públicos garantizados. Es un tema complicado.

En muchos países tienen claro que no, que el objetivo principal es conseguir que estas terapias lleguen a través de sostener al sistema privado de desarrollo. Ejemplos los tenemos en todas partes, y, el más paradigmático, es quien ha empezado a hacer todas esas terapias que son los Estados Unidos. Su objetivo sanitario, más que llegar a la gente, es que se haga a través de un sistema que tiene como eje central el beneficio económico. Puede ser un sistema (y parece desde aquí que allí lo es), y no entraré a discutir sobre esta opción para los Estados Unidos. Pero a mí me cuesta, me cuesta mucho, pensar que nadie se pregunte sobre los principios éticos que ya he comentado. Es decir, que alguien se plantee la opción del beneficio económico, cuando existe la posibilidad de llevarlo a cabo a través del desarrollo académico, y, por otro lado, que se haga con las células de un paciente, que entrega a una empresa. Estos dos elementos, desde mi punto de vista, son fundamentales.

El hecho de que hasta el momento los CAR-T sean desarrollos cien por cien académicos, que se han desarrollado gracias a ayudas principalmente (o prácticamente en el cien por cien) públicas, o, en nuestro caso, en el Hospital Clìnic, a través de un crowdfunding (microfinanciación), donde, a través del dinero de la gente de la calle se consiguió un millón de euros, me hace cuestionar si no deberíamos defender como primera opción el desarrollo académico. El crowdfunding nos permitió hacer el ensayo que demostró que el producto era seguro y podía ser, además, útil. Pero si el objetivo fuera la comercialización, en realidad nosotros deberíamos venderlo a una estructura comercial que lo llevará a término. Esto resultaría un poco extraño, dado que la mayor parte (mejor dicho el cien por cien), de los fondos que recibimos no tienen objetivo lucrativo, … y de golpe se transfiere a una entidad para que lo comercialice.

El segundo aspecto ético es que, si otorgamos a estas terapias una consideración distinta a la de los fármacos convencionales y pensamos, sobre todo, en que se trata de células del propio individuo, lo primero que deberíamos conseguir es que ese individuo fuera el propietario, no un tercero.

Además, existe otro elemento ético-sanitario muy importante: Ya hemos señalado que a través de este sistema se podrían tratar muchas enfermedades distintas, pero las empresas acaban desarrollando solo aquellos productos que pueden tener un número de casos suficientes, donde la recuperación de la inversión sea clara. El caso de las enfermedades raras, que hablábamos antes, es paradigmático, ya que tenemos ahora una opción a través de este tipo de terapias, pero que si se tiene que hacer con la industria farmacéutica quizás nunca se desarrollarán si no hay un claro retorno económico para ella.

Es decir, si consideramos estas cuestiones éticas y hacemos un nuevo esquema (donde por supuesto no se elimine el control de la calidad, que es un requisito necesario en estos productos), focalizándolo para que estas terapias puedan llegar a los pacientes que lo necesiten, yo creo que no sería descabellado que “la primera opción” no fuera la comercialización, sino la capacidad de producción directa desde las entidades académicas, que están totalmente preparadas para hacerlo. Si dijéramos “no, es que no sabemos hacerlo”, sería un problema, pero esto no es verdad. No solo en el Clìnic, sino otros centros de España y del mundo.

Fernando Lamata

Muy interesante toda esta reflexión.

Manel Juan Otero

Desde luego tenemos una oportunidad de que esto sea distinto. Esto es lo importante. Estamos en un punto en que si existiera voluntad (que a menudo es lo más complicado), podría ser distinto. Y quizás si no lo conseguimos ahora más adelante nos arrepentiremos.

Soledad Cabezón

En ese sentido, ustedes han sido capaces de desarrollarlo, y eso es una es una realidad, a través de una figura que existe en España que es la “excepción hospitalaria”. Me gustaría conocer qué papel considera que juega y debe jugar o cómo se debe de preservar la “excepción hospitalaria”. Todo el debate que existe en estos momentos a nivel europeo en que se está revisando la legislación farmacéutica. Precisamente, uno de los temas que más ha costado es hacer ver la importancia que tiene para este tipo de terapias y su disponibilidad desde lo público.

Manel Juan Otero

(En cuanto a la accesibilidad) el Ministerio nos dio una tarifa que es tres veces más barata (que los productos comercializados). Ahora bien, podría ser escalable y podríamos reducir muchísimo más los precios. (Pero ahora ya) podemos tratar más de tres pacientes por el precio de uno de los que se han aprobado comercialmente.

Soledad Cabezón

Es posible que desde el hospital se pueda dar esta respuesta, pero ¿qué piensa de la situación de la “excepción hospitalaria” a nivel europeo en la legislación?  ¿tenemos que trabajar para que lo entiendan?

Manel Juan Otero

Este es el primer punto, donde yo creo que si no se entiende que hay que preservar esta opción, quizás no habrá más opciones en el futuro y nos arrepentiremos. Es decir, si no existe la “excepción hospitalaria” como salida es absolutamente imposible que una entidad académica pueda conseguir una autorización de uso y dar estos tratamientos a los pacientes.

El concepto que hay actualmente se fundamenta en que la demostración que tenga que hacer una empresa farmacéutica tiene que ser inequívoca, se parte de un número, de unos volúmenes de pacientes y unos costes regulatorios que a lo largo de los años han hecho que incluso pequeñas empresas farmacéuticas que tenían producto han tenido que desaparecer. Por poner un ejemplo, lo que se necesita para que un CAR-T llegue a ser potencialmente aprobado por una agencia regulatoria tipo EMA o FDA es de unos costes mínimos de entre 200 o 300 millones de dólares. Esto es imposible para una entidad académica. Nosotros, a través de la excepción hospitalaria, conseguimos al menos que se dé tratamiento con acceso a los pacientes en la entidad concreta, basado en un tratamiento persona a persona, puesto que hay que tener la autorización para cada persona. Con ello estás reconociendo la propiedad de ese individuo en este procedimiento. Ahí hay otro elemento ético importante para mí, ya que permite que las entidades académicas, que por supuesto tienen que garantizar que en su centro son capaces de hacer un producto de calidad y con efectividad, no necesiten de entrada hacer esos macro estudios mundiales. A través de este sistema pueden empezar a tener recuperación de los costes de tratamiento y permiten llegar al conocimiento suficiente para decidir si es un mal producto, y eliminarlo en este caso, o es un producto útil para los pacientes y consecuentemente buscar cómo llegar a otros centros y a más pacientes. La “excepción hospitalaria” dura el tiempo que decida la agencia regulatoria y tú tienes que facilitarles continuamente información. Para las entidades académicas, o existe la “excepción de hospitalaria”, o nadie conoce ninguna otra vía para evitar que siempre tengamos que buscar a la industria farmacéutica para llevar a término estos tratamientos. El mundo académico lo que busca es que cuando alguno hace algo nuevo, pueda llegar a ser útil para los pacientes. Lamentablemente, está ocurriendo ya, algunos de estos proyectos académicos que a la industria no le interesan por algún motivo, no se desarrollan y se quedan en el cajón. Incluso en tratamientos que han demostrado su utilidad.

A la vez, el mundo académico se basa en una estructura de investigación en donde se potencian las patentes. Algo que a mí me cuesta entender; se potencian las patentes, se potencia la publicación científica (que quizás podría ser suficiente para la protección sin necesidad de patentarlo), y sobre todo el reconocimiento, más que la utilidad de lo que se está haciendo. Ello genera una situación que es: sin capacidad de que llegue a través de una entidad pública sólo podrá llegar por una privada o se quedará en el cajón. No hay muchas más opciones. Es posible que, incluso, pudiera evitarse la “excepción hospitalaria”, si en lugar de considerar esto un fármaco, se le considera como lo que es: una terapia avanzada distinta, como se hace con un trasplante. Nadie pone en duda que hacemos muy bien los trasplantes en el hospital. Un CAR-T no es muy distinto, sólo un poco más sofisticado, en el que al final devuelves células o tejidos a un paciente. Cuando empezaron los trasplantes todo el mundo pensaba que eran muy complicado de hacer y ahora los damos por un procedimiento casi rutinario.

En un país que no es sospechoso de no tener una industria farmacéutica potente como es Suiza, un país que no forma parte de la Agencia Europea del Medicamento, se considera la CAR-T como un procedimiento. Han considerado que estas terapias forman parte de un sistema de terapia procedimental. Esto, claro, cambia el enfoque aunque no quiere decir que tengan que ser más o menos baratos puesto que Suiza también tiene unos costes elevados en muchos sitios. La realidad es que si permites producir junto al paciente, los costes se ajustarán a los salarios de los que lo producen, a las estructuras de cada uno de los países y no dependerán de dónde se producen y quién decide el precio.

Esta es una oportunidad que tenemos, pero, repito, podemos perderla. Yo he vuelto a ser un poco optimista este verano, cuando me he enterado de que la ponencia de esta discusión que se ha hecho llegar al Parlamento Europeo, depende de un ponente español que, según sus declaraciones, parece que entiende que la “excepción hospitalaria” es una opción necesaria. Antes, todos los datos que llegaban desde Europa apuntaban a planteamientos para bloquear la utilización de la “excepción hospitalaria” en productos que de alguna manera puedan competir con otros productos comerciales.

Como he dicho, p ara mí debería ser al revés. Si una entidad académica no es capaz de desarrollar algo, pues fantástico si es capaz de hacerlo una entidad privada. Pero la primera opción de desarrollo debería ser aquella que garantizara que la propiedad es del propio paciente, que es la estructura asociada al sistema sanitario académico-público. Esta es mi opinión, pero creo que no es la opinión mayoritaria.

Fernando Lamata

Salen muchos temas. Ha planteado aspectos éticos y prácticos también. Desde el punto de vista de la accesibilidad a los pacientes, el tema de que una vez investigado pueda interesar o no comercialmente. ¿Solamente con una producción pública podría pensarse que van a poder aplicarse las CAR-T a otras a otras patologías, a otros problemas?

Manel Juan Otero

Bueno, algunos productos pueden tener mucho interés industrial. Pero el principal problema es que muchos no lo tendrán. La gran base de este tratamiento es lo que se ha llamado siempre medicina personalizada, es decir, está focalizada en cada paciente, y eso significa el grupo de pacientes que la pueden recibir es muy concreto, con lo cual el número es muy bajo.

Ahí es donde pacientes, sobre todo pediátricos, claramente van a tener muy pocas opciones de que se desarrollen tratamientos desde una empresa. Muy pocas opciones porque las enfermedades, afortunadamente, en los niños son raras, aunque las más frecuentes, como por ejemplo la leucemia linfoblástica aguda es donde ha salido la terapia CAR-T, y es posible que se llegue a desarrollar para el neuroblastoma, también frecuente (donde también hay un CAR-T académico que ha demostrado ser útil). Pero existen muchísimos otros tumores raros, existen muchísimas otras enfermedades raras (porque es paradigmático de los niños que no tengan enfermedades frecuentes), donde obviamente con toda la lógica comercial, diríamos que ninguna empresa querrá invertir. Ya ha pasado, nosotros en el caso de enfermedades raras en inmunología teníamos un producto que se desarrolló en Milán, que se vendió a una industria. A través del centro Sant Joan de Déu estuvimos negociando para ver si podíamos tratar los pocos pacientes que tenemos con esta enfermedad, y la empresa, de golpe, después de cuatro años, decide que no es rentable y cierra. Por ahora (y ya va más de un año) no lo consigue traspasar a ninguna otra entidad. Incluso los que desarrollaron esta terapia en Milán no podían hacer su tratamiento a nadie, porque los derechos los tenía la industria que no era capaz de gestionar el producto. Nosotros con la terapia CAR-T teníamos dos productos que estaban aprobados por la Agencia Europea del Medicamento hacía casi dos años, y no teníamos capacidad de tratar nuestros pacientes con estos productos comerciales, porque la empresa había decidido que los países donde les parecía posible vender estos productos eran Alemania y Reino Unido; ni Francia, ni Italia, ni obviamente España. Los teníamos aprobados formalmente y, a pesar de que sabíamos que era un tratamiento útil para los pacientes de mieloma múltiple, no teníamos acceso, porque la decisión depende de la empresa. Se trata de una decisión sobre lo qué es rentable y dónde, y en qué sitio va a sacar un beneficio más claro, y no de las necesidades que existen, las necesidades de los pacientes.

Las terapias avanzadas son la oportunidad; por eso vuelvo a hablar de la opción que tenemos, de la oportunidad de encontrar un desarrollo que permita centrarse en los pacientes, en dónde están los pacientes, los que lo necesitan.

Fernando Lamata

Muchas gracias. Daría para hablar y seguir hablando mucho, pero tenemos que ir terminando la entrevista. Soledad, ¿quieres sintetizar un poco y cerrar este encuentro tan interesante?

Soledad Cabezón

En primer lugar quiero dar la enhorabuena al doctor Manel Juan Otero por el desarrollo, por el compromiso con este tipo de investigación, y que creo que más allá incluso de las respuestas que está dando como tratamiento, considero que visibiliza la importancia de la investigación pública, y de capacitar al sistema público y a los facultativos para que puedan ejercer la labor investigadora. Yo pienso que viene a fortalecer el sistema público en su conjunto, otorgando un papel mayor a esa investigación pública. El tipo de terapia que desarrollan es un ejemplo clarificador de la importancia y la apuesta necesaria si queremos que haya tratamientos accesibles y disponibles para para muchos pacientes, sobre todo teniendo en cuenta lo que ha señalado de que se puede extender a otras muchas patologías.

Me quedo con la puerta que se le abre al mundo pediátrico en el caso de que no se considere tan comercialmente a las enfermedades raras. 

En definitiva, son varias las ideas que ha planteado que son muy interesantes y van a dar lugar a debate. Apuesto por logar que este punto de inflexión, en el que parece que estamos, se resuelva hacia la consolidación un sistema más igualitario, más accesible y más equitativo.

Patentar o no patentar, pero considerar estas terapias como procedimientos y, en todo caso, contemplar que son productos personales individuales. Me parece muy oportuna la idea de que quizá los deberíamos enmarcar de manera similar a los trasplantes, lo que podría ser una solución. Como él ha sintetizado muy bien, creo que no podemos adaptar el procedimiento a la norma, sino la norma al procedimiento, lo que parece que en estos momentos estamos haciendo y dificulta realmente este punto de inflexión. Lo oportuno es hacer posible esa investigación cercana al paciente, que pueda resultar más barata. En la terapia CAR-T el papel de la investigación pública es importante y esto tiene que hacerse ver y tienen que verlo los dirigentes y los políticos. Tenemos la necesidad de fortalecer la investigación pública.

Todo lo comentado daría para mucho más. También ha quedado alguna pregunta en el tintero, como reflexionar sobre el tema de los datos sanitarios, la inteligencia artificial y esos datos que a día de hoy posee nuestro sistema sanitario y que van a venir a revolucionar el mundo de investigación tal y como lo conocemos. Coincidimos, por otra parte, con la necesidad de otro tipo de regulación para que podamos explotar lo que es nuestro, lo que es de los pacientes y no sea una transferencia hacia el sistema privado. Me parece muy interesante la reflexión del Dr. Manel Juan y su aportación en la necesidad de cambio hacia un modelo donde la participación pública  no esté en contra el sistema privado, sino que resulte más eficiente, más accesible y con mayor capacidad de respuesta al fin y al cabo.

Lo que se pretende no es ir en contra de nadie, sino hacer que sea algo mejor. Esa es la idea, que se llegue más pacientes, que se dé respuesta en la sanidad pública y que sea una sanidad de buena de calidad que responda a las necesidades reales.

Muchísimas gracias por sus reflexiones.