EDITORIAL. Revista nº 36, febrero 2025

María Julia Bertomeu.

Conicet. Instituto de Filosofía. Universidad de Buenos Aires. República Argentina.

En un artículo publicado en la revista Viento Sur, el economista argentino Rolando Astarita recuperó un texto de 2018, publicado en Sinpermiso por el politólogo cubano Samuel Farber sobre el primer Trump, el lumpencapitalista’^[1]. Astarita evoca el siguiente texto de Farber:

(Trump) “ha sido un destructor empedernido de las reglas normales del comportamiento político esencial para la función de ser un árbitro fiable y responsable para el conflicto intracapitalista. (…) ha ignorado muchas reglas políticas del juego, especialmente aquellas que mantienen el civismo esencial para la estabilidad política y para la alternancia en el poder armoniosa entre republicanos y demócratas”.

La actualidad del artículo de Farber para el análisis de la realidad argentina, que hoy está en manos del Gran estafador, es evidente. ^[2] Lo cito:

“Trump tiene una relación prácticamente pre-capitalista y pre-democrática con el cargo gubernamental, a raíz de la cual su persona y su puesto se funden en uno, y el cargo político funciona para beneficio suyo y de sus amigos…” ^[3]

No puedo evitar pensar aquí en la sentencia hobbesiana sobre el soberano absoluto (el rey, pero en ese caso no personificado en la figura del león) como lex animata, como nomon empsychon: el monarca por encima de la ley, el alma de la ley. (Bertomeu (2008) “Filosofía, lengua castellana y modernidades”, Arbor 19: 27:1047-1055. Texto co-escrito (en la sombra) con Antoni Doménech, en Vulpellac, Girona).

El caso es que ambos, Trump y su servidor (servus) argentino, mienten descaradamente sobre asuntos fácilmente verificables (como la gran estafa de las criptomonedas promocionada en la cuenta X de Milei). Como decía Farber, el mandatario Trump había promovido “un clima de intimidación política, justificando frecuentemente la ilegalidad y a menudo recurriendo…. al lenguaje mafioso. Y Milei no se queda atrás, recordarán que en Davos nos amenazó diciendo “zurdos hijos de puta, tiemblen”. Estaba eufórico, venía de la asunción de su amigo Trump.

Sabemos, o deberíamos saber, que ambos han eliminado o recortado bestialmente los programas de medicamentos para los más pobres, para jubilados, pensionados, discapacitados, enfermos oncólogicos entre otros muchos en Argentina. Y también sabemos, o deberíamos saber, que la disponibilidad de medicamentos es una pieza esencial para el acceso a la salud,  especialmente de los hogares más desprotegidos. El problema no es nuevo, ni en Argentina ni en EEUU, aunque se ha agudizado de manera exponencial y deliberada.

Ni bien asumido como primer mandatario de la Casa Blanca, en un show montado para sus votantes, Trump anunció que anularía el Programa gubernamental para reducir el precio de los medicamentos, mediante un nuevo programa que lleva el nombre muy poco democrático de “Orden ejecutiva 14.087”. Como también ocurre con el gobierno de Milei, las brutales medidas no tienen una gran repercusión a causa del bombardeo de programas de desmantelamiento de políticas sociales que notifican sin participación de los Parlamentos. En el caso de Trump lo dice bien Jake Johnson, en un artículo publicado en enero del 2025 en Common Dream y luego reproducido en el periódico español de izquierda El Salto: “Donald Trump ya está llevando adelante sus peligrosos planes de aumentar los precios de los medicamentos para apaciguar a sus patrocinadores multimillonarios, después de que la administración Biden-Haris se enfrentara a las grandes farmacéuticas y les ganara.” (https://www.elsaltodiario.com/estados-unidos/trump-anula-orden-biden-destinada-reducir-precios-medicamentos-recetados).

Entre agosto y diciembre del primer año de su mandato, Milei redujo la cantidad de medicamentos incluidos en el vademécum de la Obra Social de jubilados (PAMI) y modificó las condiciones de acceso. El Informe de CEPA (Centro de Economía Política Argentina) sobre la evolución del precio de los medicamentos para jubilados y pensionados nos dice que, con una cobertura que alcanza a más de 5,3 millones de personas, de las cuales más del 90% tienen 60 años y más, desde que Javier Milei ganó el ballotage en noviembre de 2023 los medicamentos que las personas mayores utilizan habitualmente alcanzaron en promedio una inflación acumulada de 220,0%, superando a la ya elevada inflación de ese mismo período: 215,3%. (https://centrocepa.com.ar/informes/612-informe-sobre-los-medicamentos-mas-consumidos-por-las-personas-mayores-en-argentina-datos-a-enero-2025).

Sumado al aumento descomunal del precio de los medicamentos, primero Trump y luego su esbirro argentino anunciaron que se retirarían de la OMS, ambos mediante una “orden ejecutiva”. El mandatario Trump -desoyendo la concepción fiduciaria de la soberanía según la cual en una democracia los mandatarios deben cumplir con los mandatos del pueblo soberano,  cuyo limite son los derechos humanos, entre ellos a garantizar las condiciones materiales para el goce de la libertad (carajo) – tomó esta medida en su primer día de mandato alegando una “mala gestión” de la organización durante la pandemia de COVID-19, un supuesto fracaso para implementar reformas urgentes y falta de independencia y pagos “injustamente onerosos” exigidos a Estados Unidos. Si el anuncio de Trump se concreta, la OMS perdería su principal fuente de financiación para enero de 2026.

Casi como un calco, pero redoblando la  apuesta, el 5 de febrero de 2025 la oficina del Presidente Milei publicó en su Red Favorita X (favorita porque le permite insultar a quien ose oponerse), dio a conocer un Comunicado Oficial en el que informa que el Presidente Javier Milei (otro mandatario que se auto percibe soberano) ha tomado la decisión de retirar a la República Argentina de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Posiblemente no sepa que la decisión de romper el compromiso con estas agencias internacionales tiene que pasar por el Parlamento para ser aprobada, pero para no quedar ni un paso atrás de su padrino político, el gran estafador agrega que la OMS falló en su mayor prueba de fuego: promovió cuarentenas eternas sin sustento científico, que provocaron una de las mayores catástrofes en la historia mundial, y podrían catalogarse como delito de lesa humanidad; que la evidencia indica que las recetas de la OMS no funcionan porque son el resultado de la influencia política, no apoyadas en la ciencia -dicho por quién niega el cambio climático, y recorta presupuesto al Consejo Nacional de Investigaciones científicas y a las Universidades públicas.-

En la Revista de la AAJM hemos insistido en muchas ocasiones sobre el paulatino proceso de des-democratización de los organismos internacionales como la OMS, que mediante un refinado proceso de privatización se ha convertido en una institución yerma por incapaz de cumplir con sus aspiraciones fundacionales, entre ellas que los estados miembros acepten -aunque sólo sea por autointerés y no por justicia- que el desarrollo desigual de los distintos países en la promoción de la salud es un peligro común. En el último editorial denunciamos que Donald Trump ya había ordenado la salida de Estados Unidos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), donde hasta ahora era el mayor donante de la organización en el programa presupuestario bianual. Indudablemente, esta decisión tiene una importante repercusión financiera para la OMS, pero también altera la formulación de políticas sanitarias en salud pública en el mundo con impactos profundos en la Salud global. Con un toque de optimismo imaginamos incluso una ventana de oportunidades ante la retirada de EEUU y un posible proceso de refundación de la OMS hacia una participación democrática y multilateral que tuviera en cuenta la salud de todos (https://accesojustomedicamento.org/panorama-para-2025/). Argentina todavía no está fuera, un Parlamento sospechado de sobornos tiene la última palabra.

¿Cuáles serían las consecuencias para Argentina? Son muchas y gravísimas. Como informa la Fundación “Soberanía sanitaria argentina”, entre otras muchas: 1. Desaparecería el apoyo a programas de enfermedades transmisibles y no transmisibles, como vacunas, salud mental y materno infantil 2. Dejaríamos de tener acceso al fondo rotatorio para ahorrar en la compra de materiales e insumos, 3. Podría desaparecer el Centro Nacional de Enlace del reglamento sanitario internacional, que informa en tiempo real sobre la circulación de agentes infecciosos, y otras muchas y graves consecuencias. (Informe SSS N 85, enero 2025, https://soberaniasanitaria.org.ar/estados-unidos-abandona-la-oms-y-argentina/)

En este momento el Rey león y su hermana, la Jefa, están casi desnudos, a pesar de las obscenas ovaciones de los centros que promocionan las derechas internacionales. Hasta ahora, ni el Parlamento ni la justicia argentina estuvieron a la altura, y el pueblo resiste en las calles como puede.

Referencias

1.  (Astarita, Rolando (2025) “Milei, Trump y la lumpenburguesía”),  Viento Sur), (Faber, S, https://www.sinpermiso.info/textos/donald-trump-un-lumpencapitalista
2. Según el economista argentino de izquierda Marcelo Ramal,  en los círculos financieros de Estados Unidos “la polémica $Libra ya es una anécdota”. Los banqueros han celebrado el rumbo que los partidos capitalistas refrendaron en el día de ayer en el Congreso. El Senado ni siquiera se animó a constituir una comisión investigadora que, en cualquier caso, hubiera dilatado “prudentemente” sus investigaciones y conclusiones hacia adelante. Sin embargo y a pesar de tanto jolgorio, Milei no consiguió en Nueva York una confirmación siquiera verbal del cierre de un acuerdo con el FMI. (Ramal, M. (2025). https://www.sinpermiso.info/textos/argentine-day-wall-street-recibe-con-los-brazos-abiertos-al-cripto-estafador
3. Y Farber también decía, con razón, que “lo más importante acerca de Donald Trump no es su condición psicológica; es que es un capitalista. Y un tipo particular de capitalista: un capitalista lumpen, jugando con el concepto marxista del lumpen proletario en un texto que no tiene desperdicio: “el París de los bulevares, de hombres y mujeres, en el París rico, capitalista; el París dorado, el París ocioso, ahora atestándose de sus lacayos, sus esquiroles, su bohême literaria y sus cocottes’’.

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ORIGINAL. Revista nº 36, febrero 2025

Ana Isabel Rigueira García

Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria del SESPA.

El estreñimiento crónico (EC) es un síndrome geriátrico común que se caracteriza por una frecuencia reducida de las deposiciones, heces duras y/o dificultad para defecar. Actualmente se diagnostica principalmente con los criterios de Roma IV y la información comunicada por el paciente; es decir, el inicio de los síntomas debe ocurrir al menos 6 meses antes del diagnóstico, los síntomas deben estar presentes durante los últimos 3 meses y más de una cuarta parte de las deposiciones deben incluir 2 o más de los siguientes: esfuerzo, heces grumosas o duras, sensación de evacuación incompleta, sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal, maniobras manuales para facilitar las defecaciones y menos de 3 deposiciones espontáneas por semana (1). El diagnóstico, por tanto, se guía por la objetivación de síntomas, por un lado, y por la comunicación de sensaciones experimentadas por el paciente por otro.

La tasa de prevalencia de estreñimiento crónico en pacientes mayores de 60 años es de 15%-20%, en pacientes mayores de 84 años podría ser de 20,0%-37,3% y en pacientes institucionalizados podría ser tan alto como 80%. Se considera que tiene un impacto significativo en la calidad de vida, así como en la salud física y mental, y supone un consumo importante de recursos de atención sanitaria (1-3). No obstante, los datos de prevalencia deben de usarse con cautela en función de los métodos utilizados para identificar la afección, puesto que a veces se refieren a distintos criterios diagnósticos e incluso se asimila como prevalencia de patología la información sobre toma de laxantes (4).

Según el proyecto “Services and Health for Elderly in Long TERm care” (SHELTER) Europa, los laxantes encabezan la lista de los fármacos más consumidos entre los mayores polimedicados de centros geriátricos europeos (5). Este dato podría sorprender en nuestro país, porque en nuestro sistema sanitario los laxantes simplemente no aparecen en las estadísticas de consumo/gasto por receta al no estar financiados, lo que de por sí evidencia que merece escasa preocupación a la hora de asignación de recursos. Las publicaciones científicas o artículos de opinión referidos a epidemiología, consecuencias y costes del estreñimiento crónico de mayores de España, institucionalizados o no, también son difíciles de encontrar. Si acaso sólo merece la atención de ciertos profesionales que están en contacto directo con residencias geriátricas (6). Un reciente estudio descriptivo transversal en residencias vascas muestra un dato de consumo diario de laxantes en un 56,9% de los usuarios, que sufragan directamente el coste del medicamento, suponiéndoles entre el 7,1% y el 40,7% del dinero que tienen disponible para gastos propios. Sus autores se han atrevido a lanzar la inquietante pregunta: ¿Debería replantearse la financiación de laxantes? (7).

Con este artículo nos proponemos efectuar una reflexión al respecto.

Etiología

El estreñimiento en adultos mayores puede deberse a un problema crónico funcional o ser secundario a otros factores etiológicos. La disfunción colorrectal primaria consta de tres subtipos superpuestos: estreñimiento por tránsito lento, defecación disinérgica y síndrome del intestino irritable con estreñimiento. Las causas secundarias pueden ser ciertas patologías (metabólicas, neurológicas, digestivas, miopatías…), el uso de ciertos medicamentos e incluso ciertas situaciones socioambientales como la dieta inadecuada o la falta de privacidad, lo que debe discernirse con una historia clínica y un examen físico exhaustivos seguidos de pruebas diagnósticas. 

Un error muy común que se comete es la minusvaloración de la importancia del estreñimiento en personas mayores al asumir que se trata de un problema fisiológico normal asociado al envejecimiento, debido a que la prevalencia es creciente con la edad, coincide con el aumento de problemas de salud y la disminución de la actividad física (8). No obstante, si bien el envejecimiento se asocia a algunos cambios anatomofuncionales, estos no afectan a los movimientos peristálticos del intestino grueso y la respuesta colónica postprandial generalmente están preservada, pero sólo se asocian a actividad propulsiva eficaz en sujetos físicamente activos y no en discapacitados ni encamados (2).

Diagnóstico

Según el contexto sociocultural, hablar sobre el estreñimiento puede tratarse de un tema tabú, un secreto embarazoso, una norma social inaceptable y un estigma, lo que debe de tenerse en cuenta al atender al paciente y al abordar el problema en un ámbito institucional (9). En personas cognitivamente competentes, el diagnóstico depende de que la vivencia de la persona sea lo suficientemente perturbadora para que acuda a consulta médica para ser valorada debidamente. Para algunas personas puede ser un problema trivial, pero para otros puede tratarse de un problema recurrente y molesto que realmente merece ser consultado. En este caso, generalmente se describe de forma subjetiva como una evacuación no placentera, difícil, o anormal, que condiciona de forma relevante la calidad de vida desde el punto de vista físico y psicológico. Esta percepción subjetiva puede dificultar un diagnóstico adecuado, ya que existe una escasa comprensión compartida entre pacientes y profesionales sobre lo que es una función intestinal “normal”. En España, al igual que otros países que no tienen respaldo de tratamientos financiados, es posible que los pacientes busquen remedios directamente en las farmacias o en otros establecimientos, lo que se ha visto como una fuente de sesgos en la investigación para cuantificar el número de personas afectadas (10). Por ello, el estreñimiento crónico no se suele detectar ni registrar salvo en los ingresos hospitalarios o en algunas instituciones geriátricas donde existe un control profesional de técnicos de cuidados y personal de enfermería, aunque no siempre existe un umbral estándar para transferir tal información a los médicos. Cabría preguntarse hasta qué punto el rigor del registro de deposiciones o signos/quejas de los usuarios que se realiza en residencias geriátricas puede contribuir a un diagnóstico de estreñimiento crónico en un ámbito institucional, si es que no es el mismo usuario el que lo presenta como un problema o molestia, algo muy a tener en cuenta cuando se trata de centros primordialmente orientados a cuidados básicos de personas dependientes, en ocasiones con alto porcentaje de personas con deterioro cognitivo, y no siempre orientados al diagnóstico de problemas de salud.

El estudio diagnóstico suele basarse en una historia clínica no estructurada y un examen físico. Se recomendia la utilización de la escala de heces de Bristol, junto con preguntas sobre el esfuerzo y otros síntomas adicionales, existiendo cierta disparidad en el uso de pruebas diagnósticas, acceso a especialistas gastroenterólogos o geriatras, salvo en el caso de pacientes con problemas agudos por estreñimiento, que forman parte de una lista compleja de problemas geriátricos (11).

Factores de riesgo

El retrato robot de una persona estreñida en España es el de una mujer, mayor (especialmente mayor de 75 años), que toma fármacos para hipertensión, ansiedad, depresión, insomnio y dolor crónico, desayuno pobre (sólo café o vaso de leche), menos de 4 vasos de agua al día, pobre consumo de vegetales crudos o cocidos, legumbres o frutas, menos de 3 yogures a la semana, comidas rápidas, sedentaria y que practica la “negligencia a la llamada”, lo que conlleva una pérdida de reflejo defecatorio (12).

La función del colon parece estar más influenciada por factores asociados al envejecimiento que por el envejecimiento en sí mismo, de ahí que la anamnesis se centre en valorar la movilidad, la cantidad y calidad de la ingesta –fundamentalmente la ingesta calórica y el contenido en fibra-, la ingesta de líquidos, el padecimiento de ciertas patologías (metabólicas, miopatías, enfermedades neurodegenerativas, depresión, antecedentes de problemas digestivos, lesiones de suelo pélvico –frecuentes postparto- o anorrectales…), la autonomía personal, la polimedicación -independientemente de los efectos secundarios previsibles para ciertos fármacos como anticolinérgicos o sales de calcio -, y también el nivel cultural y económico (3).

Se ha demostrado la correlación del padecimiento de estreñimiento y el uso crónico de laxantes con el número de fármacos prescritos, con problemas de equilibrio, incontinencia urinaria, hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson y dificultad para comunicarse (13), pero también que la tendencia creciente del uso de laxantes es el resultado de una “cascada de prescripción” de uno, y especialmente varios fármacos inductores de estreñimiento, como antidepresivos, antidopaminérgicos, antiparkinsonianos y benzodiacepinas, por lo que se insta a la optimización de estos tratamientos (14). A esto habría que sumar el uso de opioides, que viene incrementándose como tratamiento de dolor crónico en los últimos 15 años (15).

En un entorno hospitalario, los datos de un pequeño estudio de mayores muestra que el estreñimiento se presenta en el 60% de los participantes, mayoritariamenteen quienes ingerían dietas de consistencia licuada o triturada, con relación estadísticamente significativa con una inadecuada ingesta de fibra (< 14 g) o baja toma de agua (16).

Consecuencias

La consecuencia más obvia en personas mayores que consultan por problemas de estreñimiento, sin signos de alarma, es el efecto sobre la calidad de vida, llegando a relacionarse con un deterioro psicológico significativo, con repercusión sobre el bienestar físico y social (17). Por ello es plausible que contribuya directa o indirectamente al uso de recursos sanitarios, al menos en personas no institucionalizadas, aunque hasta la fecha no conocemos ningún estudio español que lo haya cuantificado. 

Como complicaciones clínicas se destacan las anorrectales (hemorroides, fisuras, prolapso, impactación fecal e incontinencia fecal), las colónicas (colitis isquémica, vólvulo o -sin confirmar- cáncer de colon) y otros efectos añadidos, como síntomas urinarios bajos, efectos urodinámicos, delirio o síntomas neuropsiquiátricos (3).

Una de las consecuencias más temidas del estreñimiento, especialmente cuando no se controla, es la impactación fecal, que tiene una prevalencia de casi el 50% de esta población y que hace necesaria una particular vigilancia de síntomas de alerta por parte de los cuidadores, puesto que en ocasiones se manifiesta como una incontinencia fecal por rebosamiento (18).

La relación del estreñimiento con incontinencia fecal es incierta, aunque esta última es un motivo frecuente de ingreso en residencias. En este sentido, a veces el problema son los laxantes que se utilizan como tratamiento, que contribuyen a la incontinencia al aumentar el flujo de material fecal al recto (11).

Tratándose de personas mayores, dependientes y con posibilidad de problemas de comunicación, hay que tener en cuenta la posibilidad de la precipitación o asociación del síndrome confusional agudo, o delirio, algo que muchas veces se desconoce o se identifica mal, y que además mal abordado puede conducir a una cascada de eventos y tratamientos que empeoran de forma considerable la situación de personas más vulnerables. El estado mental alterado representa la tercera queja más frecuente (21,4 %) entre los pacientes mayores que visitan el servicio de urgencias con estreñimiento. Si un adulto mayor requiere de atención urgente por un cambio repentino en su estado mental, el estudio diagnóstico debe incluir siempre la investigación del estreñimiento y la impactación fecal. También se asocia con la agresión verbal y física en pacientes de residencias de ancianos con demencia. El delirio, especialmente su forma hiperactiva, puede ser resultado de la coexistencia de impactación fecal y retención urinaria aguda. Si bien el delirio hiperactivo suele identificarse fácilmente, el delirio hipoactivo a menudo pasa desapercibido para los médicos de urgencias, a pesar de ser más común y estar asociado con un aumento de la mortalidad. En ambos casos, el estreñimiento crónico y la impactación fecal podrían servir como factores desencadenantes y deben investigarse exhaustivamente (19). Otro estudio halló que uno de factores independiente, y potencialmente modificable, relacionados con la heteroagresión física en residencias era el estreñimiento (ORa  1,3 IC99% 1,2-1,5), tras ajuste de síntomas depresivos, delirios, alucinaciones y confundidores potenciales (20). De igual modo, una reciente revisión muestra que la asociación entre síntomas urinarios e intestinales como desencadenantes de respuestas conflictivas en personas con demencia se comprende difícilmente (21).

Tratamiento

Las causas del estreñimiento son multifactoriales, por lo tanto, el tratamiento del estreñimiento debe realizarse mediante un enfoque de equipo para abordar adecuada e individuamente todos los aspectos y factores causales (22). En un entorno de cuidados programados a largo plazo para mayores se debe prestar especial atención en garantizar que el tratamiento del estreñimiento sea eficaz, independientemente de las capacidades, los hábitos, las características médicas o los cotratamientos del paciente.  Deben participar enfermeras, técnicos de cuidados, médico de referencia del residente, la familia, el residente cuando sea posible, el farmacéutico y el nutricionista (8).

• Modificación del estilo de vida y de la dieta: el primer paso en el tratamiento del estreñimiento funcional crónico es la modificación del estilo de vida y de la dieta. En general se recomienda una ingesta diaria de fibra de 20 a 30 g/día, idealmente el 70-75% de fibra insoluble (hortalizas, granos enteros, salvado de trigo) y el 25-30% de fibra soluble (frutas y verduras, legumbres y semillas, salvado de avena) (23). Salvo datos anecdóticos de residencias concretas que desvelan dietas con insuficiente fibra (24), o alto porcentaje de deshidratación (25), no se dispone de información fiable y generalizable sobre la idoneidad de las dietas y la suficiencia nutricional y de hidratación de una muestra adecuada de residencias de España. Los autores de un estudio de revisión sobre estrategias de mejora de nutrición e hidratación tampoco han podido hallar información al respecto (26). En resumen, no se dispone de una imagen global sobre la situación de idoneidad dietética, estado nutricional e hidratación de los usuarios de las residencias españolas, por lo que tampoco se puede deducir sobre la eficacia en la prevención o corrección de los problemas de estreñimiento mediante la adaptación del estilo de vida y la dieta.

• Intervenciones no farmacológicas (27)
• Fibra: se consideran laxantes formadores de masa (p. ej., psyllium),y son preferibles como primera línea de tratamiento en pacientes mayores con estreñimiento crónico que no responden a modificaciones de la dieta y el estilo de vida. Está contraindicada en personas con megacolon, megarrecto u obstrucción intestinal, y puede ser inefectiva en personas con estreñimiento por enlentecimiento de tránsito o disfunción de suelo pélvico.

• Educación de reflejo gastrocólico: acudir al baño en horarios en que el reflejo gastrocólico está activo, como tras comidas o inmediatamente tras el ejercicio.

• Ejercicio: puede suponer un alivio del estreñimiento funcional si se combina con otras modificaciones del estilo de vida basadas en la dieta, la toma de fluidos y el uso de laxantes.

• Ingesta de agua: su aumento puede aliviar el estreñimiento en personas deshidratadas, pero no se ha demostrado beneficio adicional en personas con adecuado estado de hidratación, e incluso puede resultar problemático en personas mayores con problemas como insuficiencia renal o cardíaca.

• Biorretroalimentación (biofeedback):es un método indoloro y no invasivo para reentrenar cognitivamente la musculatura del suelo pélvico y de la pared abdominal, de eficacia probada en ensayos controlados aleatorios.

• Masaje abdominal (en ocasiones con aceites aromáticos como aceite de romero, jengibre, menta, lavanda…): puede ser de ayuda en determinados pacientes, sobre todo con estreñimiento inducido por opioides, y ha demostrado también mejora de la calidad de vida (28).

• Cirugía parcial: la colectomía parcial con anastomosis ileorrectal se podría usar en casos severos e intratables.

• Intervenciones farmacológicas (laxantes) (27):el uso de laxantes en adultos mayores debe individualizarse en función de los antecedentes del paciente, las comorbilidades, las interacciones farmacológicas y los efectos secundarios.

• Laxantes osmóticos: los laxantes osmóticos se pueden utilizar en pacientes que no responden satisfactoriamente a los agentes formadores de masa. Se recomienda habitualmente una prueba con polietilenglicol (PEG) en dosis bajas, ya que ha demostrado ser eficaz y bien tolerado en adultos mayores. La lactulosa es menos eficaz que el PEG en dosis bajas y también tiene una mayor incidencia de flatulencia, se podría considerar como opción en personas en las que hayan fallado las adaptaciones de estilo de vida y la primera línea de tratamiento. El sorbitol tiene pruebas científicas limitadas, pero parece tan eficaz como la lactulosa.

• Los laxantes salinos como el hidróxido de magnesio no se han estudiado en adultos mayores y deben usarse con precaución debido al riesgo de hipermagnesemia. Están contraindicados con GFR < 20 mL/min.

• Laxantes estimulantes (cáscara de sen, ruibarbo, aloe, bisacodilo y picosulfato sódico): se consideran peor tolerados porque pueden producir diarrea y molestias abdominales, deben de reservarse en casos en los que falle el uso de fibra dietética o laxantes osmóticos, o bien para paliar el estreñimiento que es efecto adverso de uso de opiáceos.

• Secretagogos colónicos: linaclotida y plecanatida mejoran significativamente la frecuencia de los movimientos intestinales y alivian otros síntomas relacionados con el estreñimiento, aunque pueden tener otros efectos adversos gastrointestinales.

• Supositorios de glicerina o bisacodilo: pueden resultar adecuados en adultos mayores institucionalizados con defecación disinérgica.

• Enemas de agua tibia: se utilizan solo después de varios días de estreñimiento para prevenir la impactación fecal, evitando los enemas de fosfato de sodio en personas mayores.

• Enemas de fosfato de sodio: en adultos mayores se ha asociado con complicaciones que incluyen hipotensión y depleción de volumen, hiperfosfatemia, hipo o hipercalemia, acidosis metabólica, hipocalcemia grave, insuficiencia renal y cambios en el ECG (prolongación de intervalo QT).

Los probióticos, prebióticos y sinbióticos han demostrado que pueden tener efectos beneficiosos, aunque la calidad de los estudios se ha considerado cuestionable en ocasiones. En todo caso se tratan de productos de composición y contenido muy variable según países y empresas comercializadoras, por lo que tales resultados no se pueden generalizar (29).

Respecto a los laxantes, hay que tener en cuenta que la relación beneficiosa eficacia/seguridad se ha demostrado en tratamientos limitados a cortos periodos de tiempo, en general 3 meses (6 meses para el PEG) (30), por lo que extrapolar tal beneficio al uso crónico no es riguroso. De hecho, ciertos estudios que tienen en cuenta la opinión del paciente reflejan que, con el tiempo, se perpetúan las quejas por insatisfacción con el tratamiento (31-32).

Respecto a las intervenciones publicadas en nuestro país, con la pretensión de optimizar el uso de laxantes utilizando medidas alternativas de nuevo nos encontramos con un vacío de información. Se puede citar el estudio Libera, que ha probado que la administración de un postre rico en fibra y sorbitol puede constituir una alternativa efectiva y segura frente al tratamiento farmacológico con laxantes en población anciana con estreñimiento institucionalizada y, por tanto, podría ayudar a reducir la polimedicación en estos pacientes (33). 

No se dispone apenas de información de experiencias de deprescripción de uso crónico de laxantes, salvo algún estudio aislado que muestra fracaso (34).

Factores dependientes de la organización

En encuestas realizadas en residencias suizo-alemanas se obtuvieron conclusiones que posiblemente sean también aplicables a nuestro medio: el personal de enfermería percibe el tratamiento del estreñimiento como un gran desafío, muestran preocupación por la dificultad que añade la limitación de recursos, así como la experiencia, las pocas visitas al médico y las demandas de priorización de la práctica diaria. Consideran que el éxito del tratamiento del estreñimiento requiere una capacitación regular del personal de enfermería para crear conciencia sobre las pautas y herramientas de detección existentes, y que también es importante la optimización de las condiciones estructurales para su implementación (35). También se encuentran reflexiones que inciden en la necesidad de mejorar los procedimientos de trabajo para conseguir el responder adecuadamente en la asistencia a las necesidades corporales y las sociales (36), prestando especial atención al entorno para promover la privacidad, la comodidad y la dignidad de las personas (37).

De acuerdo con las propuestas de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, sería deseable el diseño de procedimientos específicos, adaptados a los distintos perfiles de dependencia, en función de si padecen discapacidad física y/o demencia (2).

Si la persona mantiene competencia cognitiva para ofrecer respuestas fiables en una anamnesis, primaría la atención diligente de sus necesidades de acompañamiento al baño, puesto que es donde mejor pueden mantener una posición adecuada. El problema es que, aunque sean inicialmente continentes, la inhibición en la solicitud de ayuda, o bien las demoras para atenderlos, puede suponer que no lleguen a tiempo para atender su necesidad, hayan tenido un escape o hayan abortado la defecación, con lo que por una razón u otra se les acabará tratando como incontinentes, o bien experimentarán sensaciones de estreñimiento y deberán ser tratados farmacológicamente. 

Las personas con demencia y con alta dependencia, que en su mayoría son incontinentes y portadores de pañal, tienen escasa posibilidad de tener una anamnesis valorable, por lo que la información de la familia y/o cuidadores es la fuente de información necesaria para alcanzar un diagnóstico. Dado que no existe ningún método validado ni estandarizado de control de deposiciones en estos casos, no queda más alternativa que fiarse del criterio de los cuidadores habituales de un paciente y confiar además que lleven un registro del número y volumen de las deposiciones, lo que tampoco es siempre posible por la propia dinámica de cambios de personal en las residencias. Por lo tanto, una coordinación adecuada, la concienciación y la formación de los profesionales es parte importante del diagnóstico y tratamiento.

La atención de personas con demencia, pero que siguen siendo autónomos para caminar y para ir al baño, es uno de los grandes retos de las residencias en todos los aspectos. Debe primar la potenciación de las facultades y la autonomía que conserva la persona, así como el respeto a su intimidad, evitando que se sienta excesivamente sometido a intrusiones, por lo que el acompañamiento al baño para observación puede resultar conflictivo. En estos pacientes. la valoración integral posiblemente requiera el análisis de su historia clínica previa, y también dependa de la destreza de los cuidadores para conocer, observar e interpretar al usuario, junto con la exploración física, con pruebas radiológicas si es preciso.

Aunque hay poca evidencia, en los pacientes con discapacidad sería interesante utilizar estrategias similares a las de los parapléjicos, lo que requeriría suficiente tiempo y personal. Consistiría en que, por la mañana, después del desayuno y para aprovechar el reflejo gastrocólico, se dé un masaje abdominal en el sentido de las agujas del reloj, se aplique un supositorio o un microenema y sentarlos en el baño hasta reeducar el ritmo deposicional.

Los esfuerzos para adaptar individualmente la atención de personas con demencia y problemas de comunicación son muy cruciales, ya que los problemas de conducta no deben de suponer un acto de estigmatización que se aborde con una contención farmacológica y/o física de forma radical. Normalmente, las conductas aberrantes son indicadores de padecimiento de necesidades no atendidas, como puede ser la necesidad de evacuación intestinal o micción, que no saben expresar de otra manera. En un estudio se identificaron 16 características conductuales que, en un entorno poco formado, podrían no ser interpretadas adecuadamente, entre otros: expresiones faciales de tristeza, inquietud y ansiedad, quitarse/ponerse la ropa de forma inapropiada o gemidos constantes (38).

La detección precoz de algunas complicaciones del estreñimiento podría ser difícil cuando se trata de personas mayores con alta dependencia y/o demencia, que las manifiestan en forma de delirio, anorexia, retención aguda de orina, alteración de la marcha aguda, caídas, aspiraciones, etc.

Mención aparte merece el tema del control de la dispensación y administración de laxantes en las residencias, que estrictamente debería realizarse de forma individual. Esto es obligatorio para contribuir al seguimiento clínico del usuario, pero también para control de los propios gastos del mismo (7). Nos encontramos en un momento en el que los directivos de las residencias intentan paralizar los cambios en los procedimientos de dispensación de fármacos a las residencias, que hasta el momento parece adelantan las farmacias de forma habitual (38). El cambio que se avecina es la aplicación del sistema SEVEM, que utiliza procedimientos de facturación con códigos digitales, garantizando la trazabilidad de los productos farmacéuticos en todas las fases desde la fabricación hasta alcanzar el punto final (el usuario que lo recibe), por lo que no se podría ya adelantar medicamentos si no se identifica concretamente al paciente que lo va a recibir. Este sistema además ofrece mejoras para hacer seguimiento si acaecen alertas de seguridad, por lo que también supone una salvaguarda de seguridad para el paciente, que sería identificado inmediatamente en el caso de que surgiera alguna alerta. El control en la dispensación -y facturación- de los laxantes, que llegan en grandes cantidades a las residencias, se vería repercutido de forma relevante con este cambio. En España, a falta de otra información, se utilizan laxantes osmóticos fundamentalmente (97% según Tellería et al.)(7), posiblemente lactulosa en general. La lactulosa tiene presentaciones de administración (bolsitas), pero en muchas ocasiones se prescriben envases a granel, botes de 200 y 800 mL, de cómodo uso para distribución en vasitos individuales en una institución, donde cerca del 50% de los usuarios la podrían estar tomando. Si en una residencia de 100 usuarios, 50 pudieran estar tomando lactulosa, cada cual, con su dosis particular, ¿es creíble que tenga 50 botes abiertos al mismo tiempo, cada uno destinado al paciente al que se ha facturado, para respetar la trazabilidad de la dispensación individual? Parece que no.

Teniendo en cuenta la situación descrita, es posible que cuando el legislador decidió excluir los laxantes de financiación al SNS, tuviera la intención de que fuera el propio usuario el que actuara como limitante del posible abuso de un recurso terapéutico, que no puede sustituir ni anteponerse a la adaptación adecuada de las condiciones de vida y otros cuidados básicos. No obstante, en situación de dependencia, precisamente es cuando el usuario no tiene posibilidad de tomar las riendas del uso adecuado.

Conclusión

El estreñimiento crónico es un problema que condiciona de forma relevante la calidad de vida de las personas mayores y es un síndrome muy prevalente en residencias geriátricas. El tratamiento sintomático a corto plazo del estreñimiento se realiza con laxantes y es la opción aceptada cuando fracasan, en conjunto, las adaptaciones del estilo de vida y otras medidas no farmacológicas, que se consideran también eficaces. El coste del tratamiento farmacológico es sufragado entera y directamente por los usuarios, al tratarse de medicamentos no financiados, y supone una cuantía no desdeñable para personas en situación de dependencia asistida. En España no se dispone de una cuantificación adecuada de tal consumo. Tampoco se conoce cuál es el estado de aplicación de los condicionantes más elementales para prevenir el estreñimiento en residencias (diseño de dietas, seguimiento de estado nutricional, hidratación, promoción de la movilidad, privacidad, asistencia diligente). El rigor de la implementación, una atención adecuada que permita la prevención, diagnóstico, seguimiento y tratamiento recae fundamentalmente en los gestores y profesionales sociosanitarios, por lo cual la discusión sobre la pertinencia de financiar los laxantes (u otras alternativas) a personas dependientes que viven en residencias es una cuestión poliédrica, que debería ser cuidadosamente revisada, sin perder de vista el bienestar y los derechos de los pacientes.

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ORIGINAL. Revista nº 36, febrero 2025

José Manuel Estrada y Serapio Severiano

Comité de Redacción de la rAJM

Cuán poco se podían imaginar los fundadores de las consideradas primeras revistas científicas, el “Journal des Sçavants” y “Philosophical Transactions of the Royal Society”, que cuatrocientos años después aquellos vehículos útiles para la difusión del conocimiento se convertirían en objeto de codicia del neocapitalismo del siglo XXI, pervirtiéndose uno de los principios fundamentales de la ciencia, la diseminación del saber, en beneficio de un obsceno negocio.

Desde hace décadas el tranquilo mundo de la publicación se ha transformado en un activo campo de actividad mercantil, de inversiones y beneficios desmesurados, una vez que las sociedades científicas y académicas dejaron en manos de las editoriales comerciales la gestión de sus revistas. Hemos asumido los costes constantes y crecientes de las publicaciones científicas arguyendo sus gastos de impresión y de publicación y como estos costes han sido asumidos durante años por nuestras instituciones (universidad, hospitales, consejerías, centros de investigación, etc.) siempre nos han podido parecer menos gravosos y dolorosos. E incluso, frunciendo el ceño, hemos ido aceptando los precios insultantes que algunas editoriales han impuesto por publicar en sus revistas en abierto, autoconvenciéndonos de que al final esos artículos los podría leer todo el mundo gracias a su total accesibilidad (siempre y cuando ese “todo el mundo” tenga acceso a Internet).

Y hemos comenzado a poner en duda el deseado progreso de la ciencia gracias a esos cientos de artículos que fueron publicados durante la pandemia de COVID-19 y luego quedaron retractados (1) -aunque entonces pensamos que era un mal menor ante la gravedad de la situación-, gracias a la revelación de Curriculum Vitae inflados para la obtención de puestos, prebendas y cátedras (2) o gracias al conocimiento de la más que extensa práctica de las “paper mills”, editoriales que inventan manuscritos falsos  y los ofrecen a  autores para su publicación (3).

Ante el constante aumento de los elevados costes de suscripción institucional de las publicaciones científicas surgieron loables iniciativas para intentar “democratizar” el acceso a las publicaciones, como lo ha sido el open access (acceso abierto), en lo que ha supuesto un importante cambio en el paradigma de la relación autor-editor-lector. Del pagar por leer (revistas suscritas) se pasó al pagar por publicar, siempre dentro de unos parámetros legales con sus sistemas de revisión por pares, sus principios éticos y la originalidad de los textos, y donde el hecho de pagar no garantizaba automáticamente -ni suponía- la obligatoria publicación del manuscrito. Pero este cambio abrió la “caja de Pandora” de un tentacular fraude donde empresas editoriales, muchas de ellas advenedizas y, sobre todo, poco escrupulosas, conocedoras de la necesidad de los profesionales por publicar para forjar su curriculum, comenzaron a ofrecer increíbles facilidades para publicar en sus revistas. Estas “lucrativas y poco edificantes editoriales” (4) han acortado hasta lo inverosímil el tiempo de espera para publicar en ellas (lo que resulta muy atractivo para los investigadores necesitados de un curriculum rápido), han ignorado, obviado y despreciado la necesaria revisión por pares (que garantiza una mínima calidad) hasta hacerla desaparecer de sus procesos editoriales, y han creado un enjambre de títulos de revistas absurdos e inverosímiles (a veces muy similares a otros ya existentes en el mercado), de muy corta vida (pues desparecido el título se oculta el fraude). E incluso han engañado a autores con la publicación de sus manuscritos en revistas internacionales inexistentes, en el colmo del fraude, el engaño y la depravación editorial. El problema ya no está solo en que se hayan elevado los costes por publicar de una manera exponencial, sino sobre todo en que se están publicando cientos de manuscritos que no han sido revisados ni por pares ni por nones, inundando así el mercado de abundante conocimiento “sin calidad contrastada” ni evaluación que se le parezca, bajo el lema de “todo por la pasta, nada por la ciencia”. Esta perversión del modelo inicial convierte a estas editoriales en “depredadoras”, camufladas entre cientos de empresas comerciales y legales, pues su objetivo no es promover, preservar y difundir el conocimiento, sino beneficiarse de un proceso que requiere del pago por parte de los autores para que sus manuscritos vean la luz. El problema es que muy fácil caer en sus engañosas trampas (facilidades para publicar, comités editoriales ficticios, adulaciones…) y cuando lo hemos hecho ya es demasiado tarde, pues hemos desembolsado ciertas cantidades de dinero, obtenidas con el esfuerzo de quizás una financiación pública de la investigación, y a cambio hemos obtenido una sospechosa publicación, que es más una negra mancha en nuestra creciente relación de publicaciones científicas personales que un mérito curricular.

Varias décadas (5) [Figura 1] lleva el mundo científico clamando contra estas revistas depredadoras, definidas (6) como aquellas publicaciones que con fines de lucro y camufladas de “académicas” publican artículos de forma engañosa o fraudulenta sin ninguna garantía de calidad. No hay más que recordar la cruzada iniciada en 2008 por el bibliotecario de la Universidad de Colorado, Jeffrey Bell (7), quien elaboró una lista de revistas “depredadoras” y las señaló con nombres y apellidos. Dicha lista tuvo que cerrarla en 2017 ante las múltiples amenazas recibidas. Para que no paguen justos por pecadores, y alertar así a lectores y escribidores, se ha intentado categorizar y describir esta amplia colección de revistas “invasoras” (8-11); pero ello resulta harto complejo por su capacidad de “camuflaje” y porque existe un finísimo hilo que separa la legalidad de la ilegalidad engañosa. Así es muy difícil cuantificar el número de artículos publicados en estas revistas fraudulentas, que seguramente asciende a varios miles (12) y que representa un importante agujero negro para la credibilidad de la ciencia.

Figura 1.- Lista de revistas publicadas por editoriales depredadoras

Si esto no fuera suficiente, en las últimas semanas hemos conocido por la prensa digital (13) el último escalón de este asalto al conocimiento por quienes no valoran de él más que su atractivo crematístico, amparándose en la máxima de los investigadores de “publicar o morir”. No bastaba sólo con engañar desde atractivas revistas de rápido compromiso y escasa calidad, sino que, en sintonía con otras prácticas cada vez más frecuentes en los negocios del neocapitalismo más salvaje (industria farmacéutica, sector inmobiliario, etc.) (14), era posible asaltar el mundo editorial a costa de la existencia de algunas revistas elegidas para ser esquilmadas y, desde ellas, publicar artículos pésimos, mediocres y de escaso valor. Diferentes editoriales “depredadoras” han adquirido recientemente un buen número de revistas científicas -aunque prácticas similares ya habían sido denunciadas en el pasado (OMIC y revistas canadienses)(15)- y, aprovechándose de su apariencia legal y carácter científico, han lanzado al mercado cientos de artículos sin mérito alguno, obteniendo pingües beneficios a la vez que han destruido el prestigio de estas revistas elegidas como cebo, en lo que investigadores de la Universidad de Granada han calificado como la “invasión de los ladrones de revistas” (16). Ya no es sólo que las “editoriales depredadoras” creen revistas de dudoso título y escaso prestigio, como han venido haciendo durante años, sino que amparándose en revistas preexistentes de cierta calidad, las parasiten para publicar artículos a diestro y siniestro con escasa calidad y hundan sin ningún miramiento su prestigio. Este último acto de vandalismo científico nos ha hecho ver que quizás nuestro punto de mira estaba desviado, pues llevamos años hablando de “revistas depredadoras” cuando lo más oportuno debía ser empezar a hablar de “editoriales depredadoras”, pues como parece desprenderse de estas últimas noticias también las revistas han sufrido la garra de editoriales desaprensivas que viven por y para el lucro. Y este nefando comportamiento último, falto de ética, mina aún un más la confianza de los investigadores en los medios de publicación, desconcertados ante la posibilidad de haber entregado sus manuscritos a revistas que han perdido gran parte de su prestigio científico.

Podría parecer a simple vista que estas “editoriales depredadoras” son un hecho aislado en este “mundo mundial” del que hablaba Manolito Gafotas, pero son un ejemplo más del asalto del neocapitalismo a cualquier ámbito donde pueda atisbarse un mínimo negocio lucrativo. Sin ir más lejos, la industria farmacéutica está actuando de forma similar con la defensa de las patentes. Un número importante de empresas farmacéuticas se han transformado, gracias al monopolio que les ofrece la protección de las patentes, en farmacéuticas “depredadoras”, lo cual les permite obtener inmensas ganancias de los diferentes sistemas sanitarios nacionales. Si esto es así, podemos incluso definir a algunas patentes también como “patentes depredadoras”, pues vienen creando una era de “extorsión farmacéutica”. Su motivo es el beneficio económico (como el de las revistas) y están corrompiendo el objetivo de la ciencia médica, que era procurar el beneficio de la salud de los ciudadanos. Sus principales víctimas son la población en general (como los científicos en las revistas), sobre todo en países de escasos recursos, y los propios sistemas sanitarios, detrayendo los recursos que podrían destinarse a otras finalidades (como investigar, crear nuevos centros de salud o dotar de más recursos humanos a las instituciones). E, incluso, cerrando el círculo, no son extraños los casos en los que las propias farmacéuticas han generado artículos favorables a sus productos, los cuales han sido ofrecidos a algunos autores para que estos los firmaran como propios.

Siendo perverso, anticientífico y fraudulento, este último escalón de la depredación editorial no es sino el último ejemplo de una perversión que ha venido fraguándose durante muchas décadas. Un negocio donde unos muchos ponen gratis el esfuerzo y el conocimiento (autores y revisores) y unos pocos la inversión, obteniendo unos beneficios que para cualquier mortal parecen desorbitados (17): al principio fue con la excusa del precio de la impresión, luego con la del coste de la publicación electrónica u online y, finalmente, con la de la publicación en abierto. Sin duda, la obtención comercial de un beneficio es totalmente lícita hablando en términos de mercado libre, pero no estaría de más que se establecieran límites a estos beneficios o que se repartieran entre quienes los generan: los autores, los grupos de investigación, las instituciones que investigan y los profesionales que revisan los originales. Eso, al menos, daría la impresión de que las grandes editoriales están también preocupadas por quienes generan la ciencia y no sólo por sus réditos económicos.

Este último asalto de depravados inversores que esquilman las revistas con el reclamo de una publicación rápida y fácil es difícil de evitar si no transformamos los fines del mundo científico regresando a los orígenes del XVII, la divulgación, y empezamos a reconocer que un curriculum debe valer más por su calidad que por su peso. Mientras sea necesario publicar a toda costa para poder obtener financiación para nuestros proyectos de investigación para así poder seguir investigando y publicando no habrá solución posible, porque siempre habrá mentes perversas que ingenien mecanismos para hacer negocio a partir del trabajo de investigadoras e investigadores en los muy variados ámbitos del conocimiento.

El daño que están causando estas “editoriales depredadoras” a través de sus revistas es múltiple, porque afecta a todos los actores que intervienen en el ámbito de la publicación (autores, revistas, editores, revisores y lectores), sembrando desconfianza  y socavando la calidad del conocimiento generado, como señala María Francisca Abad: “Las revistas depredadoras amenazan la integridad del sistema científico al deteriorar los propósitos del acceso abierto, generando confusión con aquellas que funcionan éticamente con el modelo de APC. Dañan la reputación de revisores y editores incluidos sin su consentimiento en estas revistas, de los autores, principalmente noveles, que por desconocimiento publican en ellas y de revistas que inician su trayectoria con este modelo pero aún no están consolidadas para su indexación en bases de datos de prestigio. Pero sobre todo porque comprometen la calidad de lo publicado al carecer de procesos adecuados de peer review, constituyendo un reservorio de malas prácticas científicas” (8).

Un reciente editorial (18), publicado casi simultáneamente a principios de 2025 por diferentes revistas relevantes de ciencias de la salud (BMJ, Bulletin WHO, JAMA, Lancet, Nature Medicine, New England Journal of Medicine o PLOS Medicine, entre otras) y promovido desde el Comité Internacional de Editores Biomédicos, alerta del peligro de estas “revistas depredadoras”, pues engañan deliberadamente (promesas de publicación rápida, ausencia de transparencia en los costes, inexistencia de revisión por pares, títulos engañosos, falsa aceptación de normas éticas internacionales, inclusión de profesionales en sus comités sin su consentimiento  e incluso promesas de publicación que finalmente no se llevan a cabo), y señala el daño generalizado que causan: “Estas prácticas engañosas ponen en peligro a los autores, las instituciones académicas, las revistas legítimas, las editoriales legítimas, el proceso de publicación académica, la ciencia y el público”. Se preguntan los autores de este editorial, además, sobre lo que pueden hacer los autores, las instituciones y los editores para defenderse de esta lacra. A los autores les encomiendan que sean conscientes de la existencia de estas revistas y que eviten publicar en ellas, para lo cual les aconsejan, por ejemplo, consultar el sitio web The ThinkCheckSubmit.org, donde pueden identificar publicaciones de confianza; además les advierten que deben estar siempre alerta ante correos que les ofrezcan participar en la escritura o revisión de artículos en revistas que puedan albergar alguna duda de su autenticidad. A las instituciones les proponen un esfuerzo en la formación para que los profesionales sepan distinguir cuándo están ante una revista depredadora; así mismo, otorgan un papel importante a los profesionales de sus bibliotecas en la detección y alerta de estas publicaciones engañosas. Por último, a los editores les proponen comunicar a los autores la existencia de títulos de escasa confianza. En su último párrafo, terminan recriminando la actitud de algunos autores porque, aun sabiendas de su existencia, han optado por publicar en estas revistas: “Es preocupante que, a pesar de ser conscientes de la existencia de estas entidades desde hace muchos años, los académicos sigan siendo presa de ellas. Proteger a la comunidad científica y al público de las revistas depredadoras exige la actuación de todas las partes interesadas”.

Figura 2.- Artículo publicado conjuntamente por diferentes revistas internacionales de prestigio acerca de las revistas depredadoras

La soluciones no son sencillas, pues no podemos retrotraernos al siglo XVII, pero conjugando el interés común de todos los actores -la correcta y veraz divulgación científica- podrían intentarse avances si los autores se preocuparan por publicar en revistas de calidad (consultando bases de datos y repositorios o consultando a sus bibliotecarios/as); si las editoriales se preocuparan más por hacer pedagogía de la buena publicación  y apartaran a quienes realizan estas prácticas de escasa ética; si las autoridades evaluadoras elevaran su rigor excluyendo revistas y editoriales dudosas en la evaluación de los curriculum; si existieran más repositorios en acceso abierto evaluados por pares donde los investigadoras pudieran publicar en vez de hacerlo en revistas de costes prohibitivos para muchos; si las instituciones académicas y las sociedades científicas promovieran la existencia de nuevas publicaciones en abierto ajenas al mundo más comercial; y si hubiera una mayor formación por parte de las revistas, las editoriales, las bibliotecas y las instituciones dirigida a los autores alertando de estos fraudes e indicando recomendaciones e instrucciones para las buenas prácticas en la publicación.

Es una utopía, pero la realidad es la que es y debe cambiar. No nos podemos permitir inundar el mundo científico de cientos y miles de artículos de dudosa calidad, de nulo rigor científico y escasa aportación al conocimiento humano (porque el progreso debe asentarse en la ciencia y en verdades demostradas), que crean confusión y desinformación, y tampoco nos podemos permitir gastar miles y miles de euros de la financiación estatal de la investigación en publicar en revistas donde el lucro, sino el primero, parece ser uno de sus principales objetivos.

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11.- Christine Laine y Margaret A. Winker. Identifying predatory or pseudo-journals. World Association of Medical Editors; 18 February 2017. Accessed November 15, 2024. https://wame.org/identifying-predatory-or-pseudo-journals

12.- Simon Linacre.  Mountain to climb. Cabells blog. September 1, 2021 https://blog.cabells.com/2021/09/01/mountain-to-climb/

13.- Daniel Sánchez Caballero. Una serie de empresas fantasma compra prestigiosas revistas científicas para lucrarse publicando artículos dudosos. elDiario.es, 30 de enero de 2025 https://www.eldiario.es/sociedad/serie-empresas-fantasma-compra-prestigiosas-revistas-cientificas-lucrarse-publicando-articulos-dudosos_1_11989095.html

14.- José Manuel Estrada y Serapio Severiano. La industria editorial biomédica y la industria farmacéutica: vidas paralelas, vasos comunicantes. Revista de Acceso Justo al Medicamento. 2023 septiembre, nº 23, págs. 17-23 https://acortar.link/Vzcoks

15.- Sonja Puzic. Offshore firm accused of publishing junk science takes over Canadian journals. CTV News, 28 de septiembre de 2016. https://www.ctvnews.ca/health/article/offshore-firm-accused-of-publishing-junk-science-takes-over-canadian-journals/

16.- Alberto Martín Martín y Emilio Delgado López-Cózar. Invasion of the journal snatchers: How indexed journals are falling into questionable hands. https://zenodo.org/records/14766415

17.- Daniel Sánchez Caballero. ¿El mejor negocio del mundo? Las editoriales científicas disparan los precios y multiplican su facturación. elDiario.es, 18 de agosto de 2024 https://www.eldiario.es/sociedad/mejor-negocio-mundo-editoriales-cientificas-disparan-precios-multiplican-facturacion_1_11532874.html 18.- Predatory journals. What can we do to protect their prey? JAMA. 6 de enero de 2025. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2828957

ORIGINAL. Revista nº 36, febrero 2025

Asociación de Acceso Justo al Medicamento (AAJM)

texto que publicamos a continuación es un análisis preliminar elaborado por la AAJM enviado como comentario y propuestas la ministra de Sanidad.

Propuestas Generales de la AAJM sobre fijación de precio de los medicamentos

El Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios establece en su artículo 94, sobre fijación de precios, que corresponde al Gobierno establecer los criterios y procedimiento para la fijación de precios de medicamentos y productos sanitarios financiables por el Sistema Nacional de Salud.

1. Nuestra Asociación propone que, con carácter general, en la fijación de precios el criterio principal debe ser el coste, tal y como se recogía en el artículo 3 del RD 271/1990, de 23 de febrero, que podría servir de base, actualizado, para el texto del nuevo decreto:

3. Los precios de las especialidades de nueva comercialización se fijarán tras la finalización de un expediente individualizado, cuyo contenido atenderá necesariamente a los siguientes criterios:

El precio industrial de la especialidad se fijará sumando al coste total o precio de coste de la misma el porcentaje correspondiente al beneficio empresarial.

El precio de coste se calculará mediante la aplicación analítica del «coste completo», incluyendo el de investigación y desarrollo tecnológico. El coste unitario así obtenido representa lo que ha supuesto la fabricación del producto, llevando incorporado los repartos correspondientes a los gastos comerciales y de administración incurridos en el período.

Para el cálculo del coste se tendrán en cuenta las siguientes variables que repercuten directamente en el mismo: Nivel de actividad, evolución de los costes y de los volúmenes de venta de la Empresa, estimaciones de las ventas de la nueva especialidad y la incidencia que se origine en los costes de estructura por la fabricación del nuevo producto.

El beneficio empresarial para cada especialidad se fijará en un porcentaje, determinado por un informe técnico sobre la situación económico-financiera de la Empresa. Dicho porcentaje estará comprendido dentro de una banda establecida anualmente por la Comisión Delegada del Gobierno para Asuntos Económicos, tomando como base de referencia la situación económica de la industria farmacéutica en su conjunto y las previsiones coyunturales de política económica.

Al objeto de que el precio industrial calculado sea congruente con respecto a sus similares en el mercado, actuarán como correctores dentro de la banda de rentabilidad establecida la utilidad terapéutica que aporta el nuevo producto, comprobada científicamente, junto con el criterio de proporcionalidad que impida que el coste del tratamiento sea desproporcionado respecto a otras alternativas.

Mediante la aplicación general de estos criterios se evitarán costes, no justificados o innecesarios, tales como los que deriven de sobrevaloración por encima de los precios de mercado de sustancias activas, de pagos excesivos por licencia de marcas o tecnología o de gastos de promoción o publicidad no adecuados a las características del producto, así como aquellos gastos no necesarios para el desarrollo de la actividad normal de la Empresa, de modo que el precio final del medicamento sea calculado en función de su coste real, de manera objetiva y transparente.

2. ¿Por qué entendemos que el criterio principal deben ser los costes de producción y de I+D?

Porque se trata de medicamentos protegidos por la exclusividad (patentes y otras exclusividades nacionales o europeas). La exclusividad concede monopolio de comercialización, y permite pedir un precio por encima de los costes de producción. Ese sobre precio tiene un sentido: financiar los costes de I+D. Por lo tanto, los precios de medicamentos con exclusividad, deben permitir financiar los costes de I+D. Pero no deben servir para fijar precios por encima de esos costes aprovechando el monopolio.

Si se fijara un precio por valor (beneficio clínico incremental o similar), se debería quitar la exclusividad para que pudieran fabricarse otros productos por otros laboratorios (genéricos o biosimilares), bajando los precios, y acercándolos a los costes de producción. Pero si se mantiene la exclusividad (para financiar la I+D), el precio debe tener como criterio principal la cobertura de los costes de producción, y de la I+D. Nada más.

El pago por valor, con sus diferentes modalidades, es lo que ha disparado los precios y está provocando un gasto farmacéutico público excesivo: de los 25.000 millones de euros gastados en 2024, más de 10.000 millones son gastos innecesarios por precios abusivos. Si se pagara por beneficio clínico todas las intervenciones y las inversiones sanitarias, el SNS sería infinanciable. ¿Se debería pagar también por ganancia en salud la comida y el agua de los hospitales? El precio debe ser coste más beneficio industrial medio. Lo que supere esos precios es un beneficio abusivo de la industria con graves perjuicios para el sistema público de salud y los pacientes.

Si se acepta el criterio de pago por valor (beneficio clínico) en medicamentos con exclusividad, se debería aceptar que los medicamentos genéricos ofrecen el mismo valor, el mismo beneficio clínico, con lo que los precios no bajarían. De hecho, los precios abusivos en medicamentos con exclusividad están provocando que los medicamentos genéricos, aunque se haya perdido la exclusividad, mantengan precios altos, muy por encima de los costes, siguiendo ese “modelo” de precios abusivos.

El exceso de gasto por sobre precios abusivos (más de 10.000 millones de euros anuales), se destina en parte a ganancias de los directivos y accionistas, recompra de acciones, etc. Pero otra parte (superior al gasto en I+D que declaran las industrias) se destina a marketing, “influyendo” fuertemente en el comportamiento de prescriptores y reguladores, así como en las asociaciones de profesionales y de pacientes. De esta forma se fomenta una prescripción inadecuada y excesiva, estimándose que el 30% de la prescripción actual es innecesaria, y, por lo tanto, perjudicial. Es la farmacologización del sistema, lo que el doctor Laporte define como una “sociedad intoxicada”.

3. Discrepamos de la propuesta de la Comisión Asesora de Política Farmacéutica que, en su Documento de Recomendaciones, propone lo mismo que defiende la industria farmacéutica, que el “criterio base” para la fijación de precio sea el “beneficio clínico incremental”.

En segundo lugar, análisis de eficiencia (coste-efectividad y coste utilidad, donde los “costes” son en realidad los precios de los medicamentos actualmente utilizados, con precios abusivos, 100 veces por encima de los costes…, con lo que se perpetúa la escalada de precios injustificados).

En tercer lugar, el impacto presupuestario y como información complementaria, los precios pagados en otros países.

Nosotros entendemos que el criterio base debe ser el de los costes, y que el criterio complementario sean los precios de referencia externos. Los otros criterios, de beneficio clínico incremental, análisis de eficiencia, y análisis de impacto presupuestario deben servir para la decisión de incluir o excluir un medicamento en la financiación pública, NO PARA LA FIJACIÓN DE PRECIOS.

La terminología del beneficio incremental utilizado a la fecha genera mucha incertidumbre al tratarse, en muchos casos, de nuevas indicaciones de productos conocidos con pequeñas variaciones con nuevos precios desorbitados. Es necesario definir qué se considera un “beneficio incremental significativo” (véase la propuesta sobre beneficio adicional relevante); de forma que se precisa acotar esta terminología exigiendo claramente que su precio debería basarse en los costes I+D incurridos para alcanzar esa nueva indicación o determinar ese beneficio adicional.

Especialmente importante cuando se trate de declaraciones de medicamentos huérfanos o usos compasivos.

Propuestas específicas de la AAJM sobre los aspectos b) y d) del documento de Consulta

Pública Previa

Sobre el aspecto b): los problemas que se pretenden solucionar con la nueva norma.

A. Se menciona que, en primer lugar, es necesario desarrollar aspectos que, con independencia de la vigencia de la ley actual o de la publicación de una nueva ley, nunca van a ser desarrollados a dicho nivel. Estos aspectos, entre otros, incluyen:

− La revisión y definición de los criterios de inclusión, no inclusión y exclusión en la financiación.

            Sobre este aspecto:

Consideramos especialmente necesario definir claramente los criterios de no inclusión, porque actualmente en el SNS se financia prácticamente todo nuevo medicamento que solicita financiación, al carecer de criterios claros de no financiación. E incluso cuando la CIMP resuelve no financiar un medicamento, a la mínima presión que recibe esa de decisión se revoca.

− El beneficio clínico adicional relevante (BCAR) (incluyendo la perspectiva del paciente).

            Sobre este aspecto:

Consideramos imprescindible definir e incluir tanto el beneficio clínico relevante (BCR) como el beneficio clínico adicional relevante (BCAR) para poder adoptar la decisión de financiación de un medicamento, no solo el BCAR.

Proponemos que a afectos del RD sólo debe considerar BCR o BCAR el que en los ensayos clínicos se mide en variables objetivas o duras, no el que se mide en variables subrogadas, ni secundarias ni en blandas, dado que los estudios que han tratado de correlacionar las variables subrogadas con la existencia de un beneficio tangible, en su mayoría han encontrado que no se correlacionan.

− La evaluación de la eficiencia.

            Sobre este aspecto:

Proponemos que se haga sólo para aquellos medicamentos que aporten un BCR o un BCAR.

− El impacto presupuestario o la incertidumbre sobre cada uno de ellos.

Sobre este aspecto:

Proponemos que el impacto presupuestario se haga en todos los casos.

Proponemos Incluir también los conflictos de interés para la participación en estas evaluaciones y decisiones.

Por otro lado, como en el RD ETS ya se incluye la evaluación de la eficiencia y el impacto presupuestario en la definición de los ámbitos de evaluación no clínicos y de la evaluación económica, creemos que hay un hiperprotagonismo de esta terminología, que se debe circunscribir y desarrollar en uno de los dos RD, sin interferencias que con posterioridad puedan dar lugar a interpretaciones diferentes o contradictorias.

En ausencia de este desarrollo se puede dificultar y enlentecer la toma de decisiones sobre la incorporación de nuevos productos, la revisión de los ya incorporados y/o la exclusión de aquellos que no deben seguir formando parte de la prestación del sistema nacional de salud.

Además, al no estar los criterios desarrollados y ser muy amplios, en algunos casos, se genera incertidumbre para los desarrolladores de medicamentos que necesitan certeza sobre los criterios que les serán aplicable.

Además, para que un sistema de evaluación independiente pueda desarrollar adecuadamente su trabajo, éste debe conocer cuáles son los criterios que van a guiar a los decisores a la hora de tomar sus decisiones. En este sentido, la calidad de las evaluaciones será mayor cuanta mayor sea la claridad de estos criterios de decisión.

Sobre este aspecto:

Creemos que este punto está de más en esta consulta pública porque este no es un decreto de evaluación, que está en otro ámbito, sino de procedimiento de financiación y precio de los medicamentos.

B. Se menciona que, en segundo lugar, es necesario reformular el sistema de precios de referencia para generar un entorno más competitivo y saludable para medicamentos genéricos y biosimilares, también la resiliencia, diversificación y seguridad de las cadenas de suministro, para garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos antiguos que aún retienen valor terapéutico.

Sobre este punto:

Creemos que el sistema de precios de referencia (SPR) debe de configurarse para que, una vez finalizada la patente, y con ella la justificación para los precios de monopolio que imponen al SNS, los precios de los medicamentos genéricos dejen de ser atractivos para las marcas, y para ello deben ajustar sus precios de financiación a sus precios de costes de fabricación reales.

Actualmente los precios de los genéricos en España, salvo algunas excepciones, están muy por encima de la media europea y de Canadá y siguen siendo muy atractivos para las marcas y la solución no debe ser evitar que las marcas bajen de precio, sino que los genéricos bajen sus precios hasta que dejen de ser atractivos paras las marcas, como sucede con el omeprazol, simvastatina o fluoxetina por citar algunos.

C. Se menciona en tercer lugar, que es necesario generar un entorno que estimule y permita el reposicionamiento de medicamentos antiguos y fuera de los periodos de protección, y que pueden encontrar una utilidad en una indicación diferente de la autorizada.

Sobre este punto:

Creemos que también es necesario generar un entorno que proteja al SNS de la epidemia de desabastecimientos que padece, incentivando en la financiación y el precio, la producción nacional de principios activos estratégicos y penalizando en la financiación y el precio a los laboratorios cuyas prácticas comerciales derivan, directa o indirectamente en desabastecimientos para los pacientes del SNS. Así mismo, es preciso avanzar en la fijación de precios cercanos a los costes de fabricación, incluida la I+D, de los medicamentos con exclusividad.

En lo referente a los desabastecimientos, es necesario recordar que debe darse cumplimiento al artículo 81 de la Directiva 2001/83/CE sobre obligación de suministro apropiado y continuado al considerarlo un servicio público y desarrollar un sistema de sanción por incumplimiento, en su caso.

D. Se menciona, por último, que es necesario que el sistema de financiación y precio de los medicamentos se centre en la totalidad del ciclo de vida del medicamento y no exclusivamente en las primeras decisiones. Para ello es necesario una evaluación “ex post” de la aplicación de los sistemas de precios y financiación pública y sus resultados, basado en sistemas de información que proporcionen información relevante para comprobar su ajuste a las políticas previamente definidas por los órganos competentes.

Sobre este aspecto:

Estamos de acuerdo en que todo medicamento que se financie debe tener definido no sólo su precio, sino también el escenario de uso y el consumo anual estimado para elque fija ese precio y que debe haber una revisión automática para ajustar el precio cuando su consumo supere un umbral predefinido en cada caso. Así se evitarán abusos como el del rituximab, inicialmente aprobado como huérfano para su uso en el tratamiento del linfoma folicular no Hodgking, y que con el tiempo se convirtió en el medicamento de mayores ventas aprobado como fármaco huérfano.

Sobre el aspecto d): los objetivos de la norma.

1) Regular y definir los procedimientos y metodología aplicables a las decisiones de financiación y precios de los medicamentos, así como todos aquellos criterios que deban ser empleados en las mismas, con independencia de si se tratan de nuevos productos, nuevas indicaciones de productos ya autorizados o sus revisiones. También los criterios para la aplicación de reservas singulares y de exclusiones de la prestación.

Sobre este punto:

Se debe recoger que la decisión del precio de los medicamentos en el SNS, en ningún caso se debe producir sin que el solicitante haya aportado el detalle de los costes de producción del mismo.

Insistimos en la necesidad de diferenciar los procedimientos de fijación de precio y los procedimientos de financiación o no financiación pública.

2) Establecer procedimientos y condiciones para autorizaciones de financiación acelerada, condicional y provisional, desarrollando un sistema de fijación de precio y de forma de pago y compensación, si procede, asociado, así como la aplicación de nuevos modelos de pago cuando proceda.

Sobre este punto:

No estamos de acuerdo con la terminología empleada “financiación acelerada”, la palabra acelerada implica un plus de beneficio que aprovecha la industria farmacéutica en sus campañas de marketing y que en la mayoría de los casos en los que se utiliza para la autorización por las agencias reguladoras, el beneficio que lo justificó o no está claro o directamente con posterioridad se demuestra que no existe.

Las autorizaciones condicionadas y/o aceleradas suelen conllevar autorizaciones sin demostración de eficacia, limitándose en la mayoría de los casos a objetivos de seguridad, lo que no debe soslayar la obligación de estudios seguridad y eficacia posteriores e incluso con revisión de los precios pagados en base a los resultados en vida real, de forma que no se interrumpa el uso de estos medicamentos autorizados por esta vía sólo cuando se advierte de su falta de eficacia o efectos indeseados derivados a lo largo de su uso con la consiguiente exposición a riesgos innecesarios a los pacientes.

3) Establecer procedimientos para complementar la generación de conocimiento sobre el funcionamiento del medicamento en vida real en áreas en las que predomine la incertidumbre, así como las condiciones de entrada y salida de este tipo de situaciones.

Sobre este punto:

Opinamos que es necesario generar conocimiento sobre el funcionamiento del medicamento en vida real en todos los casos, ya que es necesario para las revisiones previstas en los puntos primero y undécimo, no sólo donde predomine la incertidumbre, si bien estos casos se deben priorizar.

4) Determinación de los criterios para la elaboración de las directrices, guías y procedimientos de evaluación con reglas claras y transparentes para cada uno de ellos, así como sus mecanismos de aprobación.

Sobre este punto:

Creemos que este punto excede el objeto de este RD, que es la financiación y precio y no se debe incluir.

5) Establecer el marco en el que se desarrolle el análisis de evaluación económica y el impacto. presupuestario del medicamento para cumplir con el criterio de eficiencia. Todo ello teniendo en cuenta la incertidumbre financiera.

Sobre este punto:

Creemos que esto ya está recogido y es competencia del RD de ETS.

6) Modificar el sistema de precios de referencia introduciendo elementos que incrementen la competencia y valoren las aportaciones que suponen un beneficio incremental en la utilización de medicamentos, sustituyendo o complementando, en los apartados que proceda, al vigente al Real Decreto 177/2014, de 21 de marzo.

Sobre este punto:

Creemos que la única modificación que precisa el SPR es para incrementar la competencia y bajar los precios de los medicamentos genéricos conforme a lo que proponemos.

El estudio del beneficio clínico incremental en SPR no tiene sentido en un SPR, pues de haber beneficio clínico incremental ya se debería haber tenido en cuenta para la financiación del innovador.

7) Reformar los procedimientos de inclusión y fijación de precio de medicamentos genéricos y biosimilares.

Sobre este punto:

Creemos que precisan modificación para bajar sustancialmente sus precios y para ello proponemos tres alternativas:

1. Que el precio de financiación de genéricos y biosimilares se base en sus costes de producción más un margen de beneficio razonable, ya que no hay justificación para financiarlos con precios abusivos, como sucede actualmente. El precio de los genéricos no debe establecerse en base a un porcentaje del precio del originario, lo cual suele estar aceptado en un 25% el primer año y un 40% el segundo año y sucesivos, lo que supone una pérdida del ahorro potencial, de lo contrario, también supone un precio abusivo.

2. Que semestralmente o en algunos casos una vez al año, salgan a subasta los precios de todos los conjuntos homogéneos. Creemos que si es cada dos meses, como ha salido en los medios de comunicación, los precios apenas bajarán porque quien apueste por bajar apenas va a tener tiempo para poder rentabilizar su decisión.

3. Utilizar un sistema de bajada de obligatoria de precios de los medicamentos genéricos más potente, al estilo de países como Canadá, que cuando existen varios genéricos de un mismo principio activo oral, el precio de genérico se fija en un 25% del de marca. Con este sistema, por ejemplo, la memantina oral que antes de los genéricos, el medicamento Axura tenía un PVP de 208 euros, costaría al SNS unos 52 euros y no los 144 que cuesta actualmente.

8) Establecer y definir el marco de relación de las personas y grupos que intervienen directa o indirectamente en la toma de decisiones relacionadas con la financiación y precios de los medicamentos, incluyendo tanto las personas de la propia administración como pacientes, consumidores, profesionales sanitarios y economistas de la salud.

Sobre este punto:

Creemos que este marco de relación debe configurarse excluyendo a las personas y grupos con cualquier conflicto de interés. Se entenderá que existe conflicto de interés cuando la persona haya recibido pagos de la industria, directa o indirectamente (a través de Fundaciones, Universidades, etc.), por cualquier causa (formación, conferencias, asesoría, investigación, etc.). durante los tres años previos? (esto es lo que proponíamos en el RD de ETS).

Consideramos imprescindible de medidas de transparencias efectivas, para lo cual se hace necesario un único registro público y estandarizado de todas las transferencias de valor para que sea un proceso ágil, público, de fácil acceso y transparente que, además incluya los productos sanitarios en su conjunto.

9) Sistematizar las situaciones de aplicación y los cauces existentes para la interacción temprana entre compañías y la administración sanitaria.

Sobre este punto:

Es especialmente necesario dejar claro que todas las personas de la administración sanitaria con las que interaccionen de manera temprana carezcan de conflictos de interés.

10) Establecer y definir qué excepciones podrían ser aplicables a los procedimientos regulares (por ejemplo, medicamentos que atiendan determinadas necesidades de pacientes o grupos de pacientes, medicamentos utilizados en campañas de salud pública, entre otras).

Sobre este punto:

Lo creemos innecesario y a corto plazo contraproducente. Ya sabemos de la habilidad de la industria farmacéutica para convertir la excepción en norma. Y como ejemplo la normativa de medicamentos huérfanos.

Por otro lado, estos supuestos encajarían, si hubiese una justificación clara, en el punto 2.

11) Establecer mecanismos para el seguimiento y las reglas básicas para la revisión de precios en aquellos productos que ya cuentan con una decisión de financiación positiva.

12) Definir los procedimientos que permitan asegurar la transparencia en la rendición de cuentas, así como la confidencialidad de aquellos aspectos que deban serlo.

13) Establecer los procedimientos y sistemas de comunicación al Ministerio de Sanidad de la información necesaria para el seguimiento de las resoluciones de precio y financiación.

Incluir un punto 14 que prevea mecanismos para que el precio de los medicamentos no publicitarios que no soliciten su financiación, su precio de venta al público por dosis y unidad será el mismo que el de los financiados, cuando existan presentaciones financiadas.

Con esto se pretende evitar la sangría que se está produciendo en el bolsillo de los ciudadanos que si no tienen receta no le dan en la farmacia un envase financiado, porque precisa receta, pero si le dan el mismo medicamento que no la precisa si paga 4 veces más y si quiere se compra tantos envases como desee, por ejemplo el Omeprazol 20 mg 14 cápsulas, el financiado, que se exige receta cuesta 1,26 euros y el no financiado al que no se exige receta cuesta 3,95, o el paracetamol de 1 gr que el financiado de 20 comprimidos cuesta 1,9 euros y el no financiado de 10 comprimidos 3,99, 4 veces más caro. Omeprazol, ibuprofeno de 400 mg, Ibuprofeno arginina, Paracetamol, loratadina, Enantyum, etc. son casos con los que asaltan los bolsillos de los ciudadanos y que se van extendiendo con la colaboración de la AEMPS que declara la receta obligatoria para unos y sin receta para otros, incluso con la misma composición y tamaño, y por la pasividad de la CIMP que al no estar financiados permite los precios abusivos. Si la AEMPS quiere autorizar sin el requisito de receta obligatoria el omeprazol 20 mg 14 cápsulas, o paracetamol 1 gr 10 comprimidos, su precio por unidad para el ciudadano debe de ser el mismo que el del financiado y no hasta 4 veces más. Y lo mismo con los demás.

Incluir un punto 15 para incorporar mecanismos que permitan, cuando haya desabastecimiento en la farmacia de un medicamento financiado cuyo titular lo sea de otro medicamento idéntico, pero no financiado y de precio muy superior, se pueda dispensar con cargo al SNS el no financiado al precio del financiado. Con esto se pretende evitar la práctica, muy habitual, por la que resulta muy dificultoso encontrar el financiado barato por problemas de suministro y no así el publicitario (por ejemplo, Gine-Canesten 500 mg 1 comprimido vaginal (11,89 euros) y Gine-canesmed (3,82 euros), ambos de Bayer, pero el primero con un precio casi 4 veces superior).