AUTOR: Irene Bernal. Responsable del área de Acceso a Medicamentos e Innovación de Salud por Derecho.
REVISTA Nº 8 Enero 2022
En diciembre de 2021, la campaña No es Sano [1] publicó el informe “Los altos precios de los medicamentos en España: Análisis de los fármacos aprobados durante la pandemia”. La intención de dicho estudio ha sido la de repasar los fármacos aprobados para su financiación durante los dos años de SARS-CoV2. Es cierto que la crisis de salud global a la que nos enfrentamos nos ha tenido inmersos en la búsqueda de antídotos para frenarla lo antes posible, sin embargo, en paralelo, y como no podría ser de otra manera, las instituciones han seguido su curso incorporando medicamentos a la cartera básica de servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS). En este proceso de fijación de precios es en el que profundiza el informe.
En una primera parte, el texto pone de relieve las fisuras del propio sistema de innovación que no son fruto de la pandemia, sino más bien una práctica habitual asentada en la arquitectura de un sistema en el que se protegen los derechos de las compañías por encima del interés público. Un sistema en cuya espiral de altos precios llevamos sumergidos desde hace décadas, y que ni siquiera una situación tan excepcional y crítica como la pandemia ha conseguido reconducir. Hacer efectivo el derecho a la salud pasa por que todo el mundo tenga acceso a los tratamientos que necesita para curarse o mejorar su calidad de vida y el precio de dichos medicamentos no puede ser un obstáculo para ello.
En la segunda parte, el informe repasa el proceso de fijación de precios en España, así como los modelos que existen en la actualidad para realizar ese ejercicio, y de manera concreta profundiza en el modelo cost-plus como el más justo y equitativo en muchos casos, dentro del abanico de posibilidades. La tercera parte del documento aborda de forma particular algunos de los medicamentos aprobados y por último en sus conclusiones, repasa los aspectos que son urgentes tener en cuenta si queremos una política de acceso al medicamento justa y equitativa.
Pa r a l a c a m p a ñ a N o e s S a n o, l o s medicamentos son esenciales y los pacientes necesitan respuestas sin que elementos como el precio o la propiedad intelectual supongan una barrera al acceso, algo que tanto decisores como reguladores deben asegurar. Por ello, es fundamental conocer los costes reales de I+D, de producción y distribución de los medicamentos. Sin embargo, anteponer otros procedimientos de cálculo basados en el valor del medicamento, no favorece, ni a la sostenibilidad de los sistemas sanitarios, ni a la transparencia y el buen gobierno de la política farmacéutica. Por ello, la fijación de los precios debe recurrir al cost-plus, que asegure un margen de beneficio justo y razonable.
Así mismo subrayan la necesidad de un sistema sanitario cohesionado que garantice la equidad en el acceso a los medicamentos en todas las CCAA, que no tensione más los presupuestos ni incremente la deuda de las administraciones regionales con las compañías farmacéuticas. Los datos muestran cómo ha ido incrementando el gasto farmacéutico hospitalario, muy por encima de otras partidas presupuestarias Así mismo subrayan la necesidad de un sistema sanitario cohesionado que garantice la equidad en el acceso a los medicamentos en todas las CCAA, que no tensione más los presupuestos ni incremente la deuda de las administraciones regionales con las compañías farmacéuticas. Los datos muestran cómo ha ido incrementando el gasto farmacéutico hospitalario, muy por encima de otras partidas presupuestarias como por ejemplo la inversión en recursos humanos sanitarios.
En la misma línea resulta prioritario seguir avanzando en materia de transparencia, ya que es sin duda, el mejor instrumento para asegurar que los procesos de toma de decisiones son claros y equilibrados en todos sus términos. Esta transparencia se debe aplicar tanto a la financiación de la innovación como a los procesos de autorización y fijación de precio de los medicamentos, diagnósticos, vacunas y tecnologías sanitarias en general. La CIPM publica notas, pero el objetivo debería ser la publicación de las actas.
A esto se añade la importancia de conocer los acuerdos de techo de gasto y de pago por resultados. Otras variables que contribuirían a la transparencia estarían dirigidas a conocer el gasto far macéutico por medicamento, muy especialmente en el caso de los que sean considerados de alto impacto económico y sanitario. En lo que respecta a la fijación de precios y la financiación de los medicamentos y tecnologías sanitarias, la transparencia es vital tanto en los espacios de gobernanza como en la información sobre la que se asienta la toma de decisiones. Por ello, todos estos procesos transparentes se podrían reforzar con auditorías independientes.
En términos de financiación pública a la innovación, resulta importante ponerla en valor. Así pues, el informe aboga por incorporar a los procesos de toma de decisiones para fijar el precio, aspectos como la cantidad de financiación pública que ha tenido dicho medicamento, así como otros incentivos de los que se hayan podido beneficiar las compañías. Esto es muy relevante dada la cada vez mayor colaboración con las instituciones de investigación, especialmente en el ámbito de las terapias génicas y avanzadas, o tal y como hemos visto con el desarrollo de las vacunas para la COVID-19. Además, es importante diferenciar aquellos medicamentos en los que la I+D ha sido desarrollada por la compañía, incluida la investigación básica, de aquellos que han sido fruto de adquisiciones o acuerdos de distribución con biotecnológicas. En este último caso, las operaciones financieras no pueden ni deben definir el precio del medicamento.
Este informe y sus conclusiones son especialmente relevantes en un momento en el cual el Ministerio de Sanidad tiene previsto la reforma de la actual ley del medicamento, recogido en el Plan Normativo del Gobierno de España para 2022. Por ello, es urgente y muy oportuna una reflexión profunda que permita encontrar soluciones para asegurar el interés general y un beneficio justo empresarial.
[1] La campaña No es Sano tiene como objetivo construir un sistema de investigación médica eficiente, sostenible y que garantice el derecho universal a la salud y el acceso a los medicamentos que la población necesita a un precio asequible. Las organizaciones que conforman esta iniciativa son: Fundación Salud por Derecho, Médicos del Mundo, Asociación por un Acceso Justo al Medicamento, Organización de Consumidores y Usuarios (OCU), Confederación Española de Consumidores y Usuarios (CECU), Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) y No Gracias.
AUTOR : Adrián Arias Mieres. Responsable de comunicación del Comité de España de Right2Cure.
REVISTA Nº 8 Enero 2022
En mayo del año pasado, los compañeros y compañeras de la revista me permitían escribir un artículo titulado “El impulso de la sociedad civil en la lucha por la suspensión de las patentes”[1]. En él venía a analizar la situación en la que se encontraba el debate sobre este asunto tras el apoyo de EEUU a la propuesta de liberar las patentes. Y consideraba que la sociedad civil teníamos la tarea de “en esa dura lucha que tenemos los próximos meses, el papel de presión que se pueda desarrollar desde la sociedad civil será clave. Las organizaciones y entidades de manera unitaria se tienen que configurar en un contrapoder al ruido, intereses e incluso medias verdades que intentará imponer la gran industria farmacéutica en este debate.”
Pasado casi un año desde esas líneas, creo importante analizar si ante el estado actual de las cosas, la sociedad civil ha logrado conseguir los objetivos que se planteaba. ¿Se ha conseguido la suspensión de las patentes? La respuesta es no. Pero sería demasiado presuntuoso creer que únicamente la presión social iba a lograr ese objetivo, teniendo en cuenta los poderosos intereses de la industria farmacéutica, los influyentes lobbies que financia y la capacidad de lograr que el poder político no tome decisiones que puedan afectar de manera negativa a la cuenta de resultados de las farmacéuticas.
¿Estamos más cerca hoy que hace un año de lograrlo? Probablemente sí, aunque el escenario sigue siendo muy desalentador. Es evidente que el papel de presión que la sociedad civil ha hecho, ha provocado que se hayan eliminado importantes reticencias a tomar esta decisión. Pero aún hoy sigue existiendo una potente posición contraria por parte de la Unión Europea, Japón, Reino Unido y otros países desarrollados en los que la labor de la sociedad civil no ha c a l a d o l o s u f i c i e n t e. C o n mu c h a probabilidad y como lo hemos visto con la iniciativa ciudadana europea Right2Cure, que España sea el cuarto país del mundo con mayor tasa de vacunación y en general la mayoría de países de la UE tengan porcentajes muy elevados, ha provocado la falsa seguridad de un acceso total a las vacunas. La percepción social es una poderosa arma con la que las grandes farmacéuticas han evitado que la ciudadanía europea asuma con fuerza iniciativas encaminadas a liberar las patentes.
¿Supone un fracaso de la sociedad civil no haberlo logrado? Como ya he venido desarrollando previamente, creo que no podemos hablar de fracaso en ningún caso. Considero que las organizaciones y entidades que han dado voz a la lucha por la suspensión de las patentes han jugado su papel, un papel además fundamental. Pero se han enfrentado a un poderoso mundo (el de las farmacéuticas) que normalmente siempre sale victorioso. Aún así creo que se han puesto las bases para lograr que en próximos debates de salud pública e interés público, la suspensión de las patentes en el desarrollo de futuros tratamientos será una realidad. Fruto de ese debate que se ha ido ganando podemos ver con entusiasmo los recientes acuerdos entre el CSIC español y la OMC para la liberación de patentes sobre los test serológicos o el desarrollo libre de patente de la reciente vacuna Corbevax [2].
Autores: Alianza Europea para la I+D Responsable y Medicamentos Asiquibles
Resumen: Ante la próxima elaboración de la Nueva Estrategia Farmaceutica de la UE la Alizanza Europea para laI+Dresponsable y los medicamentos asequibles que aglutina trece Organizaciones de la Sociedad Civil entre las que se encuentran AAJM, NoGracias, Salud por Derecho… han hecho pública una Nota de Prensa con un total de 10 recomendaciones que consideran de alto interes ante la trascendencia que esta Nueva Estrategia puede tener a la hora de hacer compatibles incentivos y accesibilidad de los nuevos medicamentos.
Resumen: En su blog fernandolamata.blogspot.comel autor da cuenta de la lectura del Informe presentado el pasado 10 de Diciembre ante la Cámara de Representantes del Senado de los EEUU: «Investigación de los precios de los medicamentos»: Abusos repetidos en el proceso de fijación de precios. La falsa excusa de los costes de la investigación. El efecto nocivo de las patentes. Todos estos efectos son puestos de relieve en el Informe del Congreso americano que de forma similar al reciente Informe de la Plataforma No Es Sano reclaman la atención de los Gobiernos para que reaccionen y pocuren un cambio de rumbo para erradicar estos efectos.
Autores: Campaña No es Sano (Salud por Derecho. AAJM. Medicos del Mundo. OCU. No Gracias. SESPAS. CECU)
Resumen: Un nuevo trabajo riguroso y documentado de la Campaña NO ES SANO. En esta ocasión fija su atención sobre los elevados precios de los medicamentos aprobados durante esta Pandemia. Su coste tiene muy significativas repercusiones sobre el Gasto Sanitario Público, más de un 50% de incremento de gasto en la farmacia hospitalaria en los últimos siete años, a la par que supone un importante coste-oportunidad. El informe reclama menos arbitrariedad en el proceso de fijación de precios y más trasparencia y consecuencia. No debería prevalecer la exaltación del «valor» del resultado final.
AUTOR: Jaume Vidal. Asesor Senior de Políticas de Proyectos Europeos de Health Action International (HAI) jaume@haiweb.org, miembro de la Comisión Editorial de la Revista Acceso Justo al Medicamento
EDITORIAL, REVISTA Nº 7, Noviembre-Diciembre 2021
coronavirus covid-2019 Girl in mask fear
Cuando escribo estas líneas seguimos viviendo en pandemia si bien las diferencias en el acceso a vacunas entre países y regiones nos hacen vivir realidades paralelas pero dispares. El concepto de salud global se tambalea : mientras el Norte aspira a volver a la normalidad, el Sur anhela sobrevivir. Las desigualdades nos alejan del final, como demuestra la aparición de nuevas variantes de la misma manera que la generosidad y solidaridad nos acercan a la solución
Toca hacer mención especial al gesto, rico en simbolismo político, del Consejo Superior de Investigaciones científicas ( C S I C ) q u i e n c e d i ó mediante licencia noexclusiva al Covid-19 Technologies Access Pool ( C – T A P ) d e l a organización Mundial de la Salud (OMS) un método de diagnóstico pionero y de bajo coste para su comercialización a precios reducidos en países de ingresos medios y bajos. Adicionalmente el gobierno español se comprometió a apoyar financieramente C-TAP. En un momento en que la Unión Europea, encabezada por la Comisión Europea y azuzada por aquellos países con fuerte industria farmacéutica se niega a c o m p r o m i s o a l g u n o e n l a s negociaciones en la organización Mundial de la Salud, el gesto del ejecutivo español invita al optimismo : si es posible otra manera de entender la cooperación internacional y el bien común. En este séptimo numero de la revista de la Asociación por una Acceso Justo a Medicamentos (AAJM) seguimos viviendo a ritmo de la pandemia pero mantenemos la capacidad de fijar nuestra atención mas allá de lo inmediato, hacia esos lares donde habitan la reflexión y el análisis. Nos encontramos en un momento donde la actualidad, desde las inmunizaciones masivas a la conducción de ensayos clínicos pasando por el acceso a tecnologías sanitarias, nos recuerda la importancia de la ética en la promoción y defensa de la Salud Publica un tema que la Doctora María Victoria Zunzunegui ha estudiado de manera profunda y sobre el que comparte algunas reflexiones.
Acceso a tecnologías sanitarias sobre el que incide Jon Gómez Garmendia poniendo el énfasis en las dificultades y obstáculos para el acceso a medicamentos y el necesario debate conceptual para avanzar en soluciones sostenibles y efectivas. María Julia Bartomeu por su parte contrapone la realidad del desigual acceso a vacunas y medicamentos con los principios de justicia y equidad, básicos para un ordenamiento ético de las relaciones humanas. Finalmente este numero también incluye un articulo de Pedro Costa sobre las características, y limites, del marco regulatorio farmacéutico en la Unión Europea así como su reciente evolución. Como ya viene siendo habitual completa la revista una selección de traducciones de varios autores/as incluyendo a Ellen t’Hoen , Christopher Garrison, Dean Baker ,Tobias Klinge y Roberto Fernández.
Concluyo este breve comentario con unas palabras de aliento y reconocimiento a todos y todas aquellos y aquellas profesionales de la salud que nos leen: seguimos enfrentando un desafío que nos pone a prueba, como personas y como sociedad, tenemos la fortuna de vivir en un país donde muchos y muchas siguen empeñados y empeñadas en cuidarnos y protegernos. Y si a esto le sumamos la contribución de organizaciones como la AAJM podemos ser optimistas y pensar que la defensa del bien común y la promoción del interés general gozan de buena salud.
AUTORES: María Julia Bertomeu, Ángel María Martín Fernández-Gallardo, Juan José Rodríguez Sendín, miembros de las comisiones Editorial y de Redacción de la Revista Acceso Justo al Medicamento
REVISTA Nº 7, Noviembre-Diciembre 2021
Los conceptos político-normativos como el de justicia, equidad, solidaridad y libertad siempre se piensan en compañía de otros, como ocurre por ejemplo con el concepto de libertad e igualdad o con los de equidad y justicia. Pero también es preciso pensarlos dentro de una determinada estructura institucional que obviamente tiene su propia historia. Lo cierto es que cuando se trata de cuestiones relativas a bienes sociales y no simplemente individuales y subjetivos, es necesario también pensar en los diseños institucionales que sean compatibles con los conceptos normativos que se nombran y usan.
Justicia y equidad –dos conceptos que nos interesa analizar aquí en relación con el acceso a los medicamentos- no son contrarios aunque tampoco son sinónimos. Sin embargo, en algunas Instituciones p ú bl i c a s i n t e r n a c i o n a l e s c o m o l a Organización Mundial de la Salud (OMS), y también en muchos de los discursos políticos emitidos en pandemia se utilizan de manera indistinta, o bien se los suma sin esclarecer qué aporta cada uno o bien, como ocurre en ciertos documentos internacionales recientes, la equidad adquiere protagonismo y termina reemplazando u ocultado a la (in)justicia. Creemos que este reemplazo no es inocente.
El concepto de equidad –como todo concepto normativo- se entiende de muy distintas maneras, aunque hay un núcleo básico en su significado que conviene tener en cuenta cuando se analizan los documentos e instituciones internacionales que se ocupan del tema del acceso a los medicamentos y vacunas.
No cabe duda que fue Aristóteles el primer filósofo que reflexionó sobre la equidad (epieikeia) desde dos puntos de vista que conviene diferenciar. En primer, lugar como “la corrección de la ley cuando es deficiente debido a su universalidad”…. porque “lo equitativo es justo, pero no justo según la ley sino como una corrección de la justicia legal”…… ”es propio de la equidad ser indulgente con las cosas humanas, no mirar la letra sino la intención del legislador”… (Aristóteles, Retórica, 1374a27-1374b2). Aunque -como lo sugiere ya el texto citado en el que Aristóteles está preocupado por la aplicación equitativa de la ley a un caso- se trata de una corrección para un caso excepcional teniendo en cuenta “lo justo según la ley”. Justicia y equidad no son sinónimos, pero son complementarios.
Muchos siglos después Kant propuso un ejemplo que ilustra muy bien este segundo aspecto de la epieikeia aristotélica. Para Kant, como para Aristóteles, la equidad no es en modo alguno una razón para apelar sólo a un deber ético de otros -por ejemplo a la benevolencia o a la bondad- “sino que quien reclama algo ante un tribunal de equidad lo hace apoyándose en su derecho, sólo que le faltan las condiciones que el juez necesita para poder determinar cuánto o de qué modo es posible satisfacer su demanda. Y el ejemplo de Kant es el siguiente: ”El sirviente al que se paga el sueldo anual en moneda devaluada durante ese tiempo, con lo cual no puede conseguir lo que habría podido adquirir por ello al hacer el contrato –porque se trata de igual valor numérico pero desigual valor efectivo- no puede invocar su derecho a ser indemnizado por ello, sino sólo apelar a la equidad como fundamento (esa divinidad muda que no puede ser oída) porque en el contrato nada se estipuló sobre ello y un juez no puede fallar ateniéndose a condiciones indeterminadas” (Kant, Metafísica de las Costumbres, 234-235)
En síntesis, la equidad supone hacer una excepción porque la norma o la ley produce una injusticia en su aplicación, y de este modo el rol que adquiere quien juzga tiene una importancia decisiva porque es quien propone la corrección. Pero además, la equidad implica corregir en el caso excepcional la injusticia, suponiendo entonces que hay una justicia o que hay derechos previamente reconocidos. Y es éste uno de los problemas que tiene el uso del término equidad en algunos documentos y prácticas de la OMS y que se han puesto de manifiesto en la pandemia, no hablan de la justicia y delegan las excepciones m a yo r i t a r i a m e n t e e n m a n o s d e l filantrocapitalismo. Se habla de equidad pero no se aclara cual es la justicia que necesita excepciones. Veamos un ejemplo.
En el año 2000, la Asamblea Mundial de la Salud lanzó el “Programa ampliado de inmunización” (GAVI), una alianza de organizaciones, instituciones y gobiernos de los sectores público y privado, la Fundación Bill y Melinda Gates, el UNICEF, el Banco Mundial, la OMS, los fabricantes de vacunas, las ONG y los institutos técnicos y de investigación en materia de salud. Como ocurrió antes con el SIDA, es una iniciativa desarrollada dentro de la OMS para apoyar el programa mundial de inmunización que se creó fuera de la OMS. COVAX es el pilar de las vacunas del Acelerador de Acceso a los Instrumentos COVID-19 (ACT) de la OMS, conocido oficialmente como «el Servicio de Acceso Mundial a las Vacunas COVID-19». Fue creado en abril de 2020 y está codirigido por GAVI.
En el marco de este panorama institucional, la OMS emitió un comunicado en julio de 2021 que reproducimos: “Covax es un marco de colaboración concebido para reunir a los principales interesados en torno a una mesa para poner fin a la pandemia lo antes posible mediante el desarrollo acelerado, la asignación equitativa y la distribución a gran escala de pruebas, tratamientos y vacunas, y de este modo proteger los sistemas de salud y restablecer las sociedades y las economías a corto plazo.” (WHO, https://www.who.int/es/ news/item/01-07-2021-joint-covaxstatement-on-the-equal-recognition-ofvaccin
COVAX se encarga hoy de “reunir a los principales interesados en torno a una mesa para poner fin a la pandemia lo antes posible mediante el desarrollo acelerado, la asignación equitativa”. Ahora bien, si aceptamos que justicia y equidad son dos conceptos distintos, podemos pensar que lo que hoy ocurre es que se intenta repartir de manera más o menos equitativa a unas vacunas fruto de la injusticia planetaria en el acceso a los medicamentos. Es por eso que, y aun cuando sea claramente injusto que gran parte de la población mundial no tenga acceso a la medicación y las vacunas reconocidas en las normativas internacionales como derechos y no simplemente dádivas, se hable e incluso algunos intenten realizar -por medio de COVAX- una distribución equitativa de las vacunas para aquellos países que fruto de la injusticia carecen de acceso.
El paso previo para apelar a la equidad en la asignación de vacunas por parte de programas como COVAX, debería ser exigir el diseño y puesta en práctica de un sistema justo mundial de producción y asignación. Lo que actualmente existe es un sistema de patentes al servicio de las multinacionales farmacéuticas que impiden que se puedan producir todas las vacunas que se necesitan y con ello permite y protege su escasez, prolonga en el tiempo la pandemia y nos conduce a su cronificación. Y además de ello, un sistema de asignación de la escasez de vacunas al mejor postor, con la que unos pocos países acaparan casi toda la insuficiente producción mundial, condenando a una espera incierta y angustiosa al resto. Hablar de equidad en este escenario es pura demagogia semántica, con la que los mismos actores que nos están condenando (multinacionales farmacéuticas), los adláteres que les protegen (OMC y Comisión Europea) y quienes les brindan coartada (Cepi, Gavi y COVAX), tratan de confundirnos para justificar sus tropelías y ocultar la injusticia. La verdadera equidad debería exigir, además de administrar la injusticia, la exención de las patentes y la concesión de licencias obligatorias a los países que lo soliciten para producir las vacunas que hayan demostrado eficacia. Y la OMS (no la OMC) tendría que volver a desempeñar el papel de juez al que apelar y liderarlo, como hace con la validación de las vacunas para uso en emergencias.
Pero la equidad ha quedado ahora casi mayoritariamente en manos de los privados y muy especialmente del filantrocapitalismo. Es algo parecido a poner al zorro a cuidar a las gallinas. ¿Y si hablamos de justicia o, mejor aún, de injusticia además de hablar de equidad?
AUTOR: María Victoria Zunzunegui. Profesora honoraria de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Montreal. maria.victoria.zunzunegui@umontreal.ca
Las intervenciones de salud pública tienen la capacidad de producir beneficios o daños en la salud de la población. La ética ocupa un lugar central en la salud pública. Los principios éticos guían las discusiones previas a la toma de decisiones y contribuyen a identificar aquellas reivindicaciones que están justificadas y en consecuencia deben ser atendidas.
Durante la pandemia COVID-19 los profesionales de salud pública no han explicado suficientemente la base ética en la que se apoyan las decisiones sobre su prevención y control. Las decisiones se suelen tomar con falta de transparencia y, en consecuencia, se produce en parte de la ciudadanía una pérdida de confianza. Recordemos el burdo planteamiento de la necesidad de elegir entre “salud “o “economía” para hacer frente a la pandemia, cuando en realidad son valores que se r e f u e r z a n m u t u a m e n t e . L a f a l s a contradicción utilizada por algunos políticos puede ser aceptada por una parte de la ciudadanía, pero otra parte la percibe como falsa y esto causa pérdida de credibilidad.
Maeckelberghe & Schroeder-Bäck (1) proponen 7 principios que conforman un marco práctico para el análisis ético de las actuaciones frente a la pandemia COVID-19:
maximizar la salud de la población, justicia, autonomía, no maleficencia, confianza, solidaridad y reciprocidad, protección de los más vulnerables.
Son principios prácticos en la medida que pueden ayudar a formular las preguntas necesarias para tomar decisiones de forma transparente. El marco puede ser útil en análisis normativos y en la argumentación de las actuaciones en salud pública. Los definimos brevemente a continuación. La maximización de la salud poblacional consiste en reducir la mortalidad y la morbilidad por COVID-19. La justicia supone utilizar la equidad como valor en la distribución de los recur sos y las o p o r t u n i d a d e s p a r a r e d u c i r l a s desigualdades, asegurando que cada persona recibe lo necesario según sus necesidades y que nadie es discriminado por sus características individuales. La autonomía exige que cada persona tenga el derecho a tomar decisiones y que pueda actuar según sus decisiones, deseos y creencias. El principio de no maleficencia exige que la autodeterminación tenga el límite de no hacer daño a otros con las acciones propias. La confianza pública indica que las instituciones públicas que informan, regulan y practican políticas de salud deben ser fiables y decidir y actuar según valores democráticos que serán explícitamente transparentes. La solidaridad y reciprocidad asegura que la distribución de cargas y beneficios debe dar prioridad en la protección del bien común a aquellos que tienen una carga desproporcionada. El principio de vulnerabilidad indica que se debe proteger los intereses de aquellos grupos de personas que son especialmente vulnerables y especialmente dependientes de las decisiones y acciones que tomen aquellos con responsabilidades de decisión.
Dos ilustraciones sobre la aplicación de los principios éticos de la salud pública frente a la COVID-19
En esta sección se aplican los principios éticos a la prevención del COVID-19 en las residencias de personas mayores y a la decisión de vacunar a los mayores de 60 años con una tercera dosis de la vacuna en noviembre de 2021.
La tabla 1 presenta la interpretación de estos principios en la prevención y tratamiento de la covid-19 en las residencias de personas mayores.
La evidente falta de aplicación de estos principios atestigua que los principios éticos han sido violados sistemáticamente en la mayoría de las residencias.
A continuación, consideramos la ética de la decisión de administrar la tercera dosis de la vacuna contra la COVID-19 a la población general de España, un país que ha conseguido vacunar al 90% de su población mayor de 12 años, frente a la disminución de la protección de la vacuna al 50% pocos meses después de su administración.
El estudio realizado en Israel sobre la efectividad de la tercera dosis en mayores de 60 años demuestra que las infecciones se reducen por un factor de 10 y que los casos de enfermedad grave se reducen por un factor de 19,5, comparando el grupo que ha recibido la tercera dosis con el que no la ha recibido (2). Una interpretación más útil para la práctica de la salud pública viene dada por el número de personas mayores que sería necesario vacunar para evitar un caso de enfermedad grave, NNT (number needed to treat). Este número se calcula con facilidad, porque es el inverso de las diferencias de incidencia de la enfermedad grave en cada grupo de comparación. Concretamente en el estudio de personas mayores en Israel se observaron 294 casos de enfermedad grave en el grupo de no vacunados que contribuyó 4.574.439 días de observación y 29 casos de enfermedad grave en el grupo de vacunados que contribuyó 6.265.361 días de observación. La diferencia de incidencias entre no vacunados y vacunados= (294 / 4574439 ) –(29/6265361 )= 0,0000596416. Por tanto el NNT es (1/ 0,0000596416)= 16.767. En conclusión, será necesario vacunar a 16.767 personas mayores de 60 años para evitar un caso de enfermedad grave.
¿Cuál sería el NNT para grupos de edad inferior a 60 años? Comparando con e agravamiento de la enfermedad en personas de 60 y más años, la frecuencia de enfermedad grave es tres veces menor en el grupo de 40 a 59 años, 6 veces menor en el grupo de 30 a 39 años y 20 veces menor en los menores de 30 años. No podemos calcular los NNT por grupos de edad porque carecemos de esta información desagregada por estado de vacunación. Sin embargo, estos datos sugieren que el número de personas a vacunar para evitar un caso de enfermedad grave será mucho mayor en personas jóvenes.
Concluimos que no es necesario el refuerzo de la vacunación en toda la población con una tercera dosis por las siguientes razones: 1) Las personas vacunadas pueden infectarse y seguir transmitiendo el virus, 2) A corto plazo el número de casos de enfermedad grave evitados por la tercera dosis será relativamente pequeño y no modificará esencialmente la capacidad de respuesta hospitalaria; 3) la duración de la protección asociada a la tercera dosis es desconocida. Además de la edad y la comorbilidad, la duración de la protección parece depender de las nuevas variantes del virus, que seguirán apareciendo.
En cambio, urge vacunar con dosis de refuerzo a las personas mayores que viven en residencias, ya que en las condiciones actuales son lugares de alto riesgo de propagación del virus. Incluso en el segundo semestre del 2021, con casi 100% de residentes vacunados con dos dosis, se mantiene una letalidad de 11,2% en los casos de infección confirmada (3) y se sabe que su protección vacunal se redujo al 50% cinco meses después de recibir la doble pauta de vacunación (4).
Las vacunas son necesarias para reducir la mortalidad y la morbilidad asociadas al COVID-19 pero no son suficientes. Las vacunas deben combinarse con el uso de las mascarillas en interiores y el mantenimiento de la distancia de seguridad y un buen sistema de detección y aislamiento de personas infectadas y seguimiento de sus contactos si la meta es erradicar la enfermedad.
En el discurso predominante sobre la prevención y el control de la pandemia se advierte la práctica ausencia de un análisis ético de la abusiva respuesta de los países ricos que han acaparado las vacunas globales sin respetar los continuos llamados de la OMS al acceso equitativo de las vacunas. La situación global es penosa. Tras el rechazo de la Unión Europea en mayo de 2021 a levantar los derechos de patentes en los países de medianos y bajos ingresos, se ha consolidado la gran injusticia global sobre el acceso a la vacunación contra la COVID-19. Así, mientras los países europeos tienen vacunas sobradas para vacunar entre tres y seis veces a sus poblaciones, la mayoría de los países de África no llegan a vacunar al 10% de su población. Esto no solo supone una gran injusticia sino un peligro para todos los seres humanos puesto que la no vacunación de grandes poblaciones humanas fervorizará la aparición de nuevas variantes del virus con mayor capacidad para escapar a las vacunas existentes.
Aplicando los siete criterios éticos propuestos al caso de las dosis de refuerzo se puede concluir que aunque la reducción de la morbilidad y la mortalidad por covid-19 con la aplicación de la dosis de refuerzo está probada, no se cumplirán los criterios de justicia, autonomía, no maleficencia, confianza, solidaridad y reciprocidad, protección de los más vulnerables si esta dosis de refuerzo se aplica a toda la población española en detrimento de la administración de la vacuna en los países de medianos y bajos ingresos. Toda la humanidad pagará la falta de ética de los gobiernos europeos.
Conclusión
La ética de la salud pública puede contribuir a la toma de decisiones en la pandemia COVID-19. La prevención y control de la COVID-19 en residencias de mayores es posible y no puede depender únicamente de las vacunas sino también de impedir la entrada del virus en las residencias, lo que se conseguirá exigiendo el cumplimiento de criterios éticos. Las vacunas actuales no serán suficientes para proteger a la población y será necesario continuar exigiendo el uso de las mascarillas en interiores, la distancia de seguridad y la investigación de brotes a fin de cortar las cadenas de transmisión del virus. La administración de la tercera dosis a toda la población de adultos en España se hará en detrimento de la vacunación en países de medios y bajos ingresos. Incluir el análisis ético en el trabajo de salud pública es necesario para ser digno de confianza y recuperar la confianza perdida de la población.
Referencias
1. Maeckelberghe E. & Schroeder-Bäck P. Covid-19: a test for our humanity. Eur J Public Health 2020;30:853-854
2. Bar-On Y.M., Goldberg Y., Mandel M. et al. Protection of BNT162b2 Vaccine Booster against Covid-19 in Israel. New Engl J Med 2021; 385:1393-400.
3. Imserso 2021. Actualización nº 38. Enfermedad por coronavirus (COVID-19) en Centros Residenciales. 14/11/2021 https://www.imserso.es/InterPresent2/ groups/imserso/documents/binario/ inf_resid_20211114.pdf
4. Nanduri, S. Pilishvili T., Derado G., et al. (2021) Effectiveness of Pfizer-BioNTech and Moderna Vaccines in Preventing SARSCoV-2 Infection Among Nursing Home Residents Before and During Widespread Circulation of the SARS-CoV-2 B.1.617.2 (Delta) Variant — National Healthcare Safety Network, March 1–August 1, 2021. MMWR; 70 (34):1163-66.
AUTOR: Jon Gómez Garmendia. Criminólogo. Doctorando en el Programa de Doctorado de Derecho y Ciencia Política de la Universidad de Barcelona. Máster en Criminología, Política Criminal y Sociología Jurídico-penal.
REVISTA Nº 7, Noviembre-Diciembre 2021
Resumen
En el presente escrito se proponen alternativas conceptuales al daño social conocido como el no acceso a medicamentos esenciales. Un recorrido que partirá con la presentación de los distintos tratamientos dados por la literatura académica y que nos servirá para comprender que estos, en muchas ocasiones, son políticamente demasiado correctos. Por ello, como posibles alternativas optaremos por analizar si los distintos impactos generados por este problema pueden englobarse en la pobreza o en la exclusión social. Dos vías donde, a no ser que comprendamos la pobreza en sentido amplio, nos llevan a defender la última opción, la de la exclusión farmacéutica.
Esta segunda intervención en la Revista AJM puede conectarse con las reflexiones publicadas en el número 5 en torno a la culpabilidad y responsabilidad en materia de garantía del DAME (recordemos, el Derecho al Acceso a Medicamentos Esenciales) (1). En concreto, nuestras siguientes ideas se centran en abrir un espacio de debate en torno a cómo podríamos denominar adecuadamente a esta no garantía del DAME. Es decir, buscamos abrir un espacio de reflexión en torno a uno de los temas centrales que nos preocupan: el no acceso a los medicamentos esenciales.
Tratamiento de la literatura científica entorno al problema
Por dar comienzo, con la finalidad de realizar un primer esbozo a la cuestión de cómo se llama en distintos trabajos a este «no acceso», debemos partir por señalar que no existe un consenso amplio en el tratamiento de la literatura académica y las organizaciones no gubernamentales. Así, aunque las citas a las que haremos mención pueden servir de fondo documental en materia de acceso a los medicamentos esenciales, nos limitaremos en esta ocasión a citar tan solo el uso realizado por cada uno de ellos.
En este sentido, en el informe de Amnistía Internacional «La receta equivocada: el impacto de las medidas de austeridad en el derecho a la salud en España» se utilizaron expresiones como «deterioro de la accesibilidad, asequibilidad y calidad de la asistencia sanitaria», «barreras en el acceso» o «dificultades en el acceso» (2). Un tratamiento enfocado en materia del derecho a la salud, que no olvidemos, es donde también podríamos situar al DAME. En suma, en el ámbito académico hay también quienes utilizan la expresión de «barreras en el acceso». Son ejemplos de ello, un trabajo que se marcó como objetivo identificar las barreras sociales, culturales y regulatorias en el acceso a medicamentos en Uganda (3) o el texto de Wilson, Esmail y Cohen (4) donde se trabajó la temática de la responsabilidad de los Estados en la provisión de los medicamentos esenciales.
Por otro lado, el uso de «la falta de acceso a medicamentos esenciales» también resulta ser habitual a la hora de reflejar la no garantía del DAME. Algunos escritos donde se apuesta por esta opción son los de Wolfang y Moon (5), Vawda y Baker (6), Strauss y Horsten (7), Pollock (8), Jurua (9) o Puzin et al. (10). Mientras que el Grupo de Alto Nivel del Secretario General de las Naciones Unidas sobre el Acceso a Medicamentos (11) o la investigación de Enoch y Piot (12) sobre el surgimiento histórico de los derechos humanos y los avances y retrocesos de estos en materia a las medidas tomadas en torno al VIH/SIDA, apuestan por el uso de las «lagunas» o «brechas» en el acceso.
Distintos tratamientos como barreras, dificultades, faltas, lagunas o brechas a las que se podrían añadir la opción generalista de los «problemas en el acceso» a los que se refiere Klug (13) en su análisis sobre las políticas en la materia tras la transición democrática y el contexto de la pandemia del VIH/SIDA en Sudáfrica o la «no adherencia al tratamiento» utilizada por Morgan y Lee (14) a la hora de estudiar el acceso a la atención a la salud de las personas de más de 65 años en once países de altos ingresos.
La pobreza y la exclusión social como posibles alternativas
Expuestos algunos tratamientos para nombrar al problema de la no garantía del DAME, la pregunta que nos hacemos resulta ser la siguiente: ¿reflejan con claridad lo que venimos denunciando, por ejemplo, en los siete números de esta Revista? Nuestra respuesta es negativa. Consideramos que estos términos no reflejan de forma directa un daño social o una violencia estructural de tal magnitud. ¿Dónde se encuentran expuestas las acciones y omisiones de los E s t a d o s y l o s M e r c a d o s c u a n d o denominamos al problema como barreras, brechas, faltas o el no acceso a los medicamentos esenciales?
Con la finalidad de ser más directas y directos proponemos dos alternativas que puedan estar vinculadas a las causas de esta problemática (como la situación de monopolio de las farmacéuticas o la sumisión y debilidad de los Estados en la búsqueda de soluciones). Para ello, optamos por analizar las expresiones de pobreza y exclusión social. Dos grandes vocablos que definiremos etimológicamente, los compararemos entre ellos y citaremos su uso en otros problemas sociales que nos afectan de cerca.
a) La pobreza
El origen etimológico del término pobreza proviene de la unión del adjetivo «pobre» y el sufijo «-eza». El primero de ellos proviene del latinismo pauper (pobre, poco o que produce poco), mientras que el sufijo proviene de -itia (una cualidad patrimonial). Es decir, la pobreza podría definirse como la cualidad de pobre, de poco o de producir poco que una entidad/organismo posee. Dicho en otros términos, «una distribución injusta de bienes, beneficios y recursos» (15).
A la hora de poder analizar su utilidad en materia de la no garantía del DAME, su uso podemos encontrarlo cuando definimos un problema social de actualidad como lo es la falta de energía. Así, el uso del concepto de pobreza energética se encuentra afincado y puede definirse como una situación en la que un hogar es «incapaz de pagar una cantidad de energía suficiente para la satisfacción de sus necesidades domésticas y/o cuando se ve obligado a destinar una parte excesiva de sus ingresos a pagar la factura energética de su vivienda» (16). Definición que puede enriquecerse como «la incapacidad de alcanzar un nivel social y materialmente necesario de servicios domésticos de la energía» (17).
b) La exclusión social
Por su parte, la segunda alternativa que proponemos proviene etimológicamente de los latinismos excludere (sacar, dejar fuera o rechazar) y -tio (acción o efecto). Así, a diferencia de la cualidad que implica la pobreza, la exclusión puede entenderse como la acción de sacar, rechazar o dejar fuera. De esta manera, lejos de lo que podría ser una situación de precariedad, inseguridad o i n c a p a c i d a d , l a exc l u s i ó n i m p l i c a directamente una falta ejecutada por una entidad/organismo.
Su uso respecto a otros problemas sociales puede encontrarse, por ejemplo, en la exclusión étnica y cultural que la RAE define como la «tendencia a dejar de lado a las personas o pueblos, por sus diferencias étnicas y culturales con otros individuos o pueblos» (18). Siendo común también su empleo a la hora de referirse a la denegación del derecho a una educación plena, la exclusión educativa (19) o, la falta de acceso a la utilización de los servicios bancarios, la exclusión financiera/bancaria (20).
Justificación sobre la elección de la exclusión farmacéutica
En definitiva, aplicadas estas dos posibles alternativas a ese «no acceso a medicamentos esenciales», la pobreza farmacéutica podría interpretarse como la incapacidad individual de llegar a acceder a ciertos medicamentos por desigualdades económicas. Mientras que la exclusión farmacéutica haría referencia a la falta de acceso a través de una acción de dejar fuera que es impulsada por ciertos intereses y organismos.
Por ello, si debemos de escoger una de ellas, consideramos que la segunda resulta ser más amplia y directa. Una opción que resulta ser la más adecuada a no ser que interpretemos la pobreza como algo más que la falta de bienestar material, incluyendo en su concepción el rechazo de oportunidades o las opciones esenciales para el desarrollo
humano (7). De este modo, damos protagonismo a la acción, ese «dejar fuera» que incluye dentro de sí a personas y familias que no pueden adquirir medicamentos, pero también, al desinterés por atender ciertos padecimientos, anteponer el lucro al bienestar a la hora de establecer precios por parte de las corporaciones, las acciones y omisiones de los Estados a la hora de adquirir ciertos medicamentos o aplicar mecanismos que permitan su disponibilidad y accesibilidad o las actuaciones que defienden una visión mercantilista de la salud y de las medicinas.
Un concepto de exclusión social que posee tres aspectos reveladores con los que queremos terminar este breve análisis:
1) tiene un carácter estructural (lo que la aleja de concepciones de responsabilidad individual y c u l p a b i l i z a c i ó n e i m p l i c a preguntarse por las decisiones y políticas institucionales);
2) es multidimensional (no implica tan solo dimensiones económicas, sino también transformaciones políticas, de participación social o de acceso efectivo al bienestar público); y
3) es procesual (en cuanto a que este fenómeno y la integración social son estadios a los que se llega a través de diversas fases) (21, 22).
En conclusión, teniendo presente lo que conocemos, hemos leído y se seguirá publicando en espacios como la presente revista, dejamos en vuestras manos la reflexión sobre si estas últimas características concuerdan con el daño social de la no garantía del DAME y si la exclusión farmacéutica resulta ser la opción más acorde a la hora de denunciar el problema.
Bibliografía
1.- Gómez Garmendia, J. Reflexiones en torno a la culpabilidad y la responsabilidad en materia de acceso a medicamentos esenciales (1ª y 2ª parte). Revista AJM. 2021; (5): 20-32.
2.- Amnistía Internacional. La receta equivocada. El impacto de las medidas de austeridad en el derecho a la salud en España. Madrid: Amnistía Internacional; 2018.
3.- Ooms, G.I. et al. Barriers to Accessing Internationally Controlled Essential Medicines in Uganda: A Qualitative Study. Journal of Pain and Symptom Management. 2019; 58(5): 835-843
4.- Wilson, K., Esmail, L. y Cohen, J.C. 24. National responsibility in the provision of basic medicines. En: Cohen, J.C., Illingworth, P. y Schüklenk, U. (Eds.). The Power of Pills: Social, Ethical and Legal Issues in Drug Development, Marketing and Pricing. Londres: Pluto Press; 2006. pp. 260- 271.
5.- Wolfang, H. y Moon, S. Chapter 5. The HIV/AIDS Crisis: The Rise of the Access Norm. En: Informal Norms in Global Governance: Human Rights, Intellectual Property Rules and Access to Medicines. Farnham: Ashgate; 2013. pp. 67-105.
6.- Vawda, Y.A. y Baker, B.K. Achieving social justice in the human rights/intellectual property debate: Realising the goal of access to medicines. African Human Rights Law Journal. 2013; 13: 55-81. p. 75.
7.- Strauss, Z. y Horsten, D. A human rights-based approach to poverty reduction: the role of the right of access to medicine as an element of the right of access to health care. Potchefstroom Electronic Law Journal. 2013; 16(3): 336-375. p. 336.
8.- Pollock, A. Places of pharmaceutical knowledge-making: Global Health, postcolonial science, and hope in South African drug discovery. Social Studies of Science. 2014; 44(6): 848-873. p. 853.
9.- Jurua, M. Access to Drugs at Risk: Securing Access to Medicines for Least Developed Countries. Africa Development/ Afrique et Développement. 2017; 42(1): 101-120. p. 111.
10.- Puzin, S.S. et al. Protection of the Rights of Disabled People to Access Medicines. Advances in Gerontology. 2019; 9(1): 56-61. p. 56.
11.- UNHLP. Informe del Grupo de Alto Nivel del Secretario General de las Naciones Unidas sobre el Acceso a Medicamentos: promover la innovación y el acceso a las tecnologías de la salud. Nueva York: Grupo de Alto Nivel del Secretario General de las Naciones Unidas sobre el Acceso a Medicamentos; 2016.
12.- Enoch, J. y Piot, P. Human Rights in the Fourth Decade of the HIV/AIDS Response: An Inspiring Legacy and Urgent Imperative. Health and Human Rights. 2017; 19(2): 117-122. p. 121.
13.- Klug, H. Access to Medicines and the Transformation of the South African State: Exploring the Interaction of Legal and Policy Changes in Health, Intellectual Property, Trade, and Competition Law in the Context of South Africa’s HIV/AIDS Pandemic. Law & Social Inquiry. 2012; 37(2): 297-329. p. 298.
14.- Morgan, S.G. y Lee, A. Cost-related non-adherence to prescribed medicines among older adults: a cross-sectional analysis of a survey in 11 developed countries. BMJ Open. 2017; 7(1): e014287.
15.- De Oliveira Ribeiro, C. y Campos Pavone Zoboli, E.L. Pobreza, bioética e investigación. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2007; (15): 843-849. p. 845.
16.- Tirado Herrero, S. et al. Pobreza energética en España, Potencial de generación de empleo directo de la pobreza derivado de la rehabilitación energética de viviendas. Madrid: Asociación de Ciencias Ambientales; 2012. p. 21.
17.- Bouzarovski, S. y Petrova, S. A global perspective on domestic energy deprivation: Overcoming the energy poverty–fuel poverty binary. Energy Research & Social Science. 2015; (10): 31-40. p. 31.
19.- Tabarini, A., Jacovkis, J. y Montes, A. Los factores de la exclusión educativa en España: Mecanismos, perfiles y espacios de intervención. Madrid: UNICEF Comité Español; 2017.
20.- Mendizabal Zubeldia, A. et al. Ref lexiones sobre el origen y las implicaciones de la exclusion financiera. En: De Castro Silva, E.J. y Díaz de Castro, F.J. (Coords.). Universidad, Sociedad y Mercados Globales. Madrid: Asociación Europea de Dirección y Economía de Empresa; 2008. pp. 209-218.
21.- Laparra, M., Zugasti, N. y García Lautre, I. Reflexiones metodológicas en el análisis de la exclusión social. Documento de Trabajo 3.11. Madrid: Fundación Foessa; 2014. pp. 2-3.
22.- Bailey, N., Fahmy, E. y Bradshaw, J. Thirteen. The multidimensional analysis of social exclusion. En: Bramley, G. y Bailey, N. (Eds.). Poverty and social exclusion in the UK: Volume 2 – The dimensions of disadvantage. Bristol: Bristol University Press; 2017. pp. 311-344.
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