Juan Gérvas ^[1] y Mercedes Pérez-Fernández ^[2].

[1]. Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España.

[2]. Especialista en Medicina Interna, médico rural jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España.

Revista Nº 31 JUNIO 2024

La irracionalidad del mercado de medicamentos

Respecto a los medicamentos, hay un gran comprador, el Sistema Nacional de Salud (SNS), que, según la teoría económica, debería tener un gran poder para conseguir el mejor producto al mejor precio.

El mercado farmacéutico, en los países con sistema sanitario público de cobertura universal, es casi un monopsonio, una estructura de mercado en la que hay varios oferentes (vendedores) pero existe un único comprador (demandante), lo que hace que el demandante posea el control sobre los precios de los productos.

Lamentablemente, la situación es exactamente la contraria y el SNS compra frecuentemente medicamentos nuevos sin ventajas sobre los anteriores y, en general, a un precio muy por encima de “precio de coste” (hasta cien veces).

La apariencia es casi de extorsión, de abuso por parte de las industrias farmacéuticas que imponen productos y precios sin relación a necesidades de pacientes y poblaciones sino en una lógica de pura avaricia, de beneficio y lucro para sus accionistas.

La situación es universal y lleva a la negación del acceso justo a medicamentos imprescindibles para cientos de millones de humanos en países empobrecidos y al “desabastecimiento” de medicamentos baratos y eficaces, que no interesa producir, en países enriquecidos ⁽¹⁾.

¿Cómo se logra esta distorsión del mercado que provoca daños al SNS, a los pacientes y a la Humanidad?

Los mecanismos son múltiples, desde las políticas de patentes al cabildeo rampante en los organismos de decisión, pero en este caso nos interesa el papel de la corrupción insidiosa que introducen los pagos de las industrias farmacéuticas a los médicos y a sus sociedades. Lo llaman “transferencias de valor”, con las que se abonan gastos de “formación e investigación”, desde viajes a informes, pasando por la realización de ensayos clínicos y elaboración de normas y guías clínicas. Incidentalmente, conviene hacer notar que en el caso de otros funcionarios de la Administración tales pagos serían considerados como cohecho, un delito penado hasta con cárcel. Las “transferencias de valor” no se hacen al azar sino en relación con la codicia de los accionistas de las industrias farmacéuticas, que se centran en determinados productos, los más rentables. Para introducirlos, los pagos se concentran en médicos y en sociedades “científicas”,) que tienen capacidad de influir en el proceso. Se pone el dinero, “la bolsa”, por encima de la vida, literalmente.

Los líderes de opinión (KOL, key opinion leaders) tienen capacidad de influir en otros colegas, la Administración y la población (como “expertos” en los medios de comunicación), y participan como ponentes y moderadores en congresos, tertulias, cursos, encuentros, reuniones, comidas de trabajo, elaboración de guías y protocolos clínicos, declaraciones, establecimiento de definiciones, clasificaciones y estándares, etc.

Las “transferencias de valor” pagan esa capacidad de influencia que se traduce al final en ventas, tanto por su influjo en los altos órganos de decisión, en el Ministerio y Consejerías de Sanidad, como por su impacto en la trabajo diario de miles de médicos clínicos “de a pie” y por su efecto en la sociedad y en los pacientes.

Se pretende “obtener perdón” de tanta confusión con la simple “confesión” de la declaración de conflictos de interés, como si tal declaración llevara a la absolución. Para hablar en términos católicos: la declaración de conflictos de interés no conlleva arrepentimiento ni sensación de culpa. Es una confesión meramente rutinaria, sin propósito de enmienda ni de reparación del daño. Tal declaración incluso puede dar la impresión de transparencia e inocencia, de pureza y de superioridad moral y altura de miras.

Para cumplir con su finalidad, al menos debería conllevar un plan de “manejo” para limitar daños ⁽²⁾ Y lo honrado es evitar, no declarar, los conflictos de interés.

Frecuentemente, quienes reciben pagos de las industrias farmacéuticas no ven ningún conflicto de interés en ello pues todo se justifica con la “formación continuada” y el supremo interés del paciente al que se cree atender mejor con lo más nuevo y más caro. Hay una ceguera profesional interesada que convierte lo sucio en limpio y lo turbio en claro, y así se llega a ver al colega que dice “no gracias” como obsoleto y negacionista, como anti-sistema.

En palabras de un médico prescriptor de base.

Respecto a las publicaciones ^{(3, 4)} y a la charla ⁽⁵⁾de Ángel M^a Martín Fernández-Gallardo,  aparte de los datos, que son muy ilustrativos de lo que ocurre, creo que conocen la situación la mayoría de médicos más o menos vinculados con la industria farmacéutica (aunque sólo sea como asistentes a algún congreso esporádico).

Los casi 90.000 médicos, que en dichas publicaciones y charla se denominan “peones”, saben bien que normalmente para que te inviten a ir a un congreso hay que hacer “méritos”.

Si no tienes relación personal con el visitador correspondiente y sabe de tus hábitos de prescripción se puede dar una conversación del tipo:

“Estoy interesado en ir al Congreso/Reunión Z”.

“Por mi parte estaría encantado de invitarte, pero ya sabes que me lo tiene que autorizar el responsable de zona. Este año se está promocionando, tenemos mucho interés, en X (antidiabético, vacuna, antihipertensivo, hipolipemiante, broncodilatador, antineoplásico, para menopausia, etc). Y si lo estás prescribiendo, o más o menos haces intención, se te puede invitar, y si no, pues no”.

La industria farmacéutica sabe perfectamente nuestras prescripciones y para ser “cuidado” por ella hay que adorarla recetando los medicamentos que se promocionan, generalmente los nuevos y más caros. A los médicos aún no prescriptores a menudo se les invita para vincularlos.

En muchos casos se logra transmitir la idea de que nuevo y más caro es mejor que conocido y barato, idea que comparten médicos prescriptores y líderes de opinión (y la sociedad). Todo parece limpio y honrado, todo parece que forma parte del circuito que promueve la Administración para que las industrias se hagan cargo de la formación continuada.

Y, cuestión importante, a todas estas actividades y encuentros de propaganda (“de formación”, dicen) se suele asistir con permiso retribuido por el SNS. Es decir, pagamos para que nos engañen pues tal actividad formativa es, en realidad, deformativa y sirve puramente a intereses comerciales ⁽⁶⁾.

Sucede lo mismo con los miles de ensayos clínicos en España (de gran elegancia interna pero de gran irrelevancia externa), un despilfarro de recursos públicos pues se ponen pacientes y pruebas del SNS a disposición de los intereses de las industrias farmacéuticas, como parte de su maquinaria de propaganda ⁽⁷⁾. España es líder en Europa en ensayos clínicos, pero la mayor parte no se publican nunca, y este entramado sugiere falta de rigor y de responsabilidad de la Agencia Española del Medicamento, que no defiende el mejor interés de los pacientes y del SNS. Además, permite pensar que la proliferación de ensayos clínicos es más una estrategia de promoción comercial que de investigación clínica donde se pone por delante “la bolsa” (de los accionistas) que el bienestar y la vida (de los pacientes participantes) ⁽⁸⁾.

Los ponentes, moderadores, docentes, etc. (los líderes de opinión), aparte de estar normalmente asociados a la sociedad “científica” organizadora, se les incentiva y vincula fácilmente. Por ejemplo, invitación al congreso/actividad en plan VIP de viaje, alojamiento y manutención y fuerte pago por “actuación”, que si se alinea con los intereses de la industria concreta puede ir seguida de otras actuaciones. Así, es frecuente que si se da una charla/conferencia/ponencia en relación a un determinado producto (vacuna, antidiabético, antibiótico, anticuerpo monoclonal, estatina, anticoagulante, etc.) y si te muestras convencido y transmites el mensaje que quiere la industria, puedas dar la misma charla en muchas ocasiones y en muchos ámbitos, con la consiguiente rentabilización (y si no coincides con los intereses de la industria, das una charla y a casa, se olvidan de ti).

Creo que también la industria farmacéutica influye mucho a través de facilitar los temas curriculares, méritos académicos, que luego servirán para oposiciones, traslados, carrera profesional y demás. Tanto facilitando la asistencia a cursos acreditados, como para presentar comunicaciones orales/escritas en congresos, dar charlas, ponencias, publicar en revistas de prestigio, participar en proyectos de investigación, etc.

Además, claro, el hecho de la socialización, el sentirte parte de una profesión y un colectivo que muchas veces maltratan las instituciones, la fuerza emocional de los re-encuentros, la recompensa intelectual de “estar al día”, las actividades lúdicas, “el follar fuera de casa”, etc.

Y respecto a los departamentos de la industria farmacéutica de “Relaciones Institucionales” es impresionante cómo secuestran al regulador. Supongo que sabes que en muchas ocasiones la industria farmacéutica es la que financia actividades institucionales (Consejería, Gerencias, Parlamentos, Institutos, etc.) relativas a programas de calidad, reuniones, encuentros y demás.

En fin, todo bien planificado y engrasado”.

En palabras y datos de Juan Simó

Entre los miles de médicos insignificantes se camuflan los influyentes “key opinion leader” KOL, que reciben pagos generosos de las farmacéuticas por trabajos varios, entre los que destaca convencer a sus colegas insignificantes de lo bueno de usar determinados fármacos.

“La inmensa mayoría de quienes reciben pagos destacados son jefes de servicio o de sección y/o profesores universitarios de medicina del sector público y privado. Parece que algo se nos está yendo de las manos y una fosa séptica se va llenando en los sótanos de nuestros centros sanitarios y facultades que algunos intentan justificar de forma penosa”.

“El chapapote del conflicto de intereses no sólo nutre la fosa séptica de centros sanitarios y facultades, también alcanza a la administración sanitaria. Algunos piensan que el prestigio es el antídoto del conflicto de intereses: «Es posible que haya un potencial conflicto de intereses como investigador, pero mi prestigio como tal es superior» ⁽⁹⁾. Sin embargo, probablemente ocurra lo contrario: el conflicto de ‘interes€€€€s’  atenúa el prestigio y hasta puede erradicarlo”.

Juan Simó lo demostró con datos en 2019 ⁽¹⁰⁾ y lo tituló: “Médicos pagados por la industria: influyentes camuflados entre insignificantes que se parten la cara por los influyentes”.

Sí, el problema es universal y no restringido a los médicos y sus sociedades “científicas”

La cuestión de las transferencias de valor es universal, y por ello es universal el interés por su resolución. No obstante, en España la corrupción es espectacular; por ejemplo, el pago de las industrias farmacéuticas por médico en España es casi 8 veces lo que en el Reino Unido. Incluso los pagos por consultoría son casi 5 veces más en España que en Suecia ⁽¹¹⁾.

Carecemos de datos sobre pagos a otros profesionales sanitarios, como enfermeras, dietistas y psicólogos y sus sociedades “científicas”. Faltan datos, también, sobre transferencias a políticos, economistas de la salud y otros “no sanitarios” con extraordinaria influencia pública.

Por ahora tenemos datos sobre los pagos a médicos y a sus sociedades “científicas” de las industrias farmacéuticas, pero carecemos de algo parecido respecto a las industrias tecnológicas. Estas tienen un peso creciente, tanto en la tecnología en sí (aparatos y productos sanitarios) como en las aplicaciones de lógica digital (desde sistemas de automatización a la “inteligencia artificial”). Por citar algunas entre el primer apartado: Medtronic, Abbot, Stryker, Philips, Roche, Siemens, Boston Scientific, Johnson/Johnson, etc. En el segundo apartado: Google Health/DeepMind, IBM Watson Salud, Augmedix, CloudMedX Health, Babylon Health, etc. ¿Qué dinero desembolsan en transferencias de valor?

Tampoco tenemos datos sobre “transferencias de valor” a periodistas y “expertos en comunicación científica”, ni a sus medios (privados y públicos).

En este campo se incluyen los pagos a “influencers” en las Redes, muy importantes en las campañas de “disease mongering”, de promoción de enfermedades, que inundan los medios formales e informales y crean ruido para favorecer la prescripción de determinados medicamentos, como testosterona (síndrome por déficit), nirsevimab (bronquiolitis), vacuna del herpes zóster, etc.

Una cuestión relevante es el de las transferencias de valor a las asociaciones de pacientes ⁽¹²⁾, hoy determinantes en la extorsión en el mercado de medicamentos y tecnologías.

Conclusión

El SNS es un gran comprador que no ejerce su poder de compra sino que acepta la extorsión de los vendedores. Tal extorsión no sería posible sin un ejército de médicos corruptos que emplean su poder de influencia para lograr cumplir con la codicia de los accionistas de las empresas farmacéuticas, y otras.

Referencias

1.  Si se permiten precios abusivos para los nuevos medicamentos habrá desabastecimiento de medicamentos eficaces a precios ajustados https://accesojustomedicamento.org/si-se-permiten-precios-abusivos-para-los-nuevosmedicamentos-habra-desabastecimiento-demedicamentos-eficaces-a-precios-ajustados/
2.  Medical conflicts of interest: when a declaration isn’t enough https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4660
3.  Los pagos a profesionales y organizaciones sanitarias: el mercado de pulgas de las multinacionales farmacéuticas https://accesojustomedicamento.org/los-pagos-a-profesionales-y-organizaciones-sanitarias-el-mercado-de-pulgas-de-las-multinacionales-farmaceuticas/
4. La red oscura de las multinacionales farmacéuticas en España. Sus líderes de opinión en el SNS (Sistema Nacional de Salud) y su red de intereses al descubierto https://accesojustomedicamento.org/la-red-oscura-que-las-multinacionales-farmaceuticas-ocultan-tras-los-pagos-a-profesionales-sanitarios-sus-lideres-de-opinion-en-el-sns-y-su-red-de-intereses-al-descubierto/
5. Médicos y medicamentos. De cómo los «líderes de opinión» están al servicio de las industrias: https://saludcienciacriticayetica.com/inteligencia-sanitaria
6. Are medical conferences useful? And for whom? https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/1105123
7.  Mucho ensayo clínico y poca investigación en España http://saludineroap.blogspot.com/2018/06/mucho-ensayo-clinico-y-poca.html
8. ¿Qué hacer cuando se descubre que no se publica gran parte de los ensayos clínicos? https://osalde.org/que-hacer-cuando-se-descubre-que-no-se-publica-gran-parte-de-los-ensayos-clinicos/
9. El jefe de investigación de vacunas de la Generalitat Valenciana ha cobrado miles de euros de las farmacéuticas que dominan el mercado. Javier Díez Domingo recibió 59.000 euros en dos años de GSK, Pfizer, MSD y Sanofi. https://www.eldiario.es/sociedad/investigacion-vacunas-generalitat-valencia-farmaceuticas_1_1434686.html
10.  Médicos pagados por la industria: influyentes camuflados entre insignificantes que se parten la cara por los influyentes. http://saludineroap.blogspot.com/2019/10/medicos-pagados-por-la-industria.html
11.  Pharmaceutical industry self-regulation and non-transparency: country and company level analysis of payments to healthcare professionals in seven European countries https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0168851021001135
12.  Industry funding of patient organisations in the UK: a retrospective study of commercial determinants, funding concentration and disease prevalence https://bmjopen.bmj.com/content/13/6/e071138