ORIGINAL. Revista nº 42 Octubre 2025
Ermengol Sempere Verdú.
Médico de familia jubilado. Valencia.
Ponencia presentada en el Seminario de Innovación en Atención Primaria 2025, “Medicamentos, salud y sistemas sanitarios”, celebrado en Madrid los días 23 y 24 de septiembre.
“During training, I was told, when you’re out to
dinner with a doctor, “The physician is eating
with a friend. You are eating with a client.”
“The essence of
pharmaceutical gifting…is ‘bribes that
aren’t considered bribes”
—Shahram Ahari (antiguo visitador), Plos Med 2007
En esta ponencia pretendo que la exposición de mi trayectoria personal suscite la reflexión sobre las dificultades con las que un médico, de familia en mi caso, se va a encontrar a lo largo de su carrera profesional cuando decide evitar la relación con la industria (sobre todo la farmacéutica), pero también sobre las satisfacciones y compensaciones por trazarse una ruta que, desafortunadamente, sigue siendo minoritaria. De hecho, en un reciente estudio llevado a cabo en Francia el 88% de los médicos de familia declaraba haber aceptado algún tipo de regalos de la industria farmacéutica (IF) en un período relativamente corto1.
Es decir, que, al margen de otras consecuencias, se trata de una elección difícil que conlleva inevitablemente un cierto grado de ostracismo al ser considerada por una gran parte de nuestros colegas de profesión un indicativo de personalidad excéntrica o de rigidez mental, ya que “lo normal” es atender a la industria y recibir sus regalos, porque se considera consustancial a nuestra condición de médicos, y además es algo “legal”. Por otra parte, esta elección obliga a ser muy activo en la búsqueda de información clínica sobre novedades de todo tipo, tanto sobre medicamentos como sobre la práctica clínica en general. A partir de ese momento ya no se va a confiar en que la información llegue a uno mismo de forma pasiva, sino que se debe buscar de forma activa, uno se debe marcar su agenda formativa, que debe ser costeada de su propio bolsillo, y aprovechando también la oferta institucional. Por último, obliga a reconsiderar el valor que se le atribuye a las reuniones científicas o simplemente formativas con los colegas, que en gran parte suelen estar mediadas o facilitadas por la industria2.
A pesar de todos los inconvenientes, las ventajas de esta decisión son evidentes: a) en primer lugar resuelve la cuestión ética de si recibir regalos y prebendas, por parte de las empresas fabricantes de medicamentos que nosotros mimos recetamos (pero que no pagamos ni consumimos), es o no una forma de soborno o corrupción, incluso aunque se traten de “transferencias de valor” permitidas por la legislación vigente, b) se gana tiempo durante la jornada laboral que se puede dedicar a los pacientes o a nuestra formación continuada, porque no se debe olvidar que la interacción con los visitadores puede llegar a suponer como mínimo unos 20-30 minutos diarios, y c) tal como ha sido demostrado en múltiples estudios, se sabe que evitar el contacto con la industria mejora la calidad de nuestro perfil prescriptor, reduce los riesgos a los que exponemos a nuestros pacientes, y además disminuye los costes de la prescripción, contribuyendo de esta forma a mantener la sostenibilidad del sistema público de salud1,3,4.
En cuanto a la calidad de la prescripción, son de particular interés los estudios que combinan los datos del gasto de la IF en la visita médica o las transferencias de valor a los sanitarios, procedentes de las bases de datos de transparencia (caso de los Estados Unidos de América (EUA) EUA o de Francia), con los datos de prescripción (médico a médico o territorio a territorio) y la calidad de la prescripción o incluso con datos de mortalidad1,4. En uno de estos estudios, realizado en los EUA, en el que se investigó el gasto en publicidad de opioides de prescripción realizado a través de la visita médica, se pudo constatar una relación directa entre el esfuerzo publicitario con la mortalidad total por sobredosis de opioides de prescripción, relación que se mantenía también con el número de visitas realizados a los sanitarios. Es decir que, en ocasiones, la visita médica “per se”, con o sin transferencias de valor, puede tener un gran impacto negativo en la salud pública4.
No me considero ninguna figura relevante dentro del mundo de la farmacología ni de la gestión sanitaria, sino sobre todo un médico clínico “común” que he tenido un especial interés por la docencia, la investigación y el mundo de los medicamentos, y que además durante algún período de mi vida profesional he asumido la responsabilidad de la coordinación de una zona de salud, en general de gran tamaño y complejidad.
En todas estas facetas mi decisión y mi trayectoria ha ocasionado conflictos y tensiones que en ocasiones han tenido un elevado coste personal, en otras simplemente me han servido para reafirmarme.
Sobre la visita médica5,6
Mi relación con la visita médica hasta el último año de mi etapa de residente fue la habitual de la mayoría de los médicos: la presencia del visitador en los centros sanitarios era un elemento más del paisaje médico. Nada me había alertado sobre que esa figura pudiera tener ningún efecto pernicioso, ni siquiera en la facultad de medicina, sino al contrario, parecía que era totalmente indispensable para estar al día sobre las novedades en medicamentos. Además, en el ambiente hospitalario era incluso considerado un reconocimiento el ser distinguido por sus regalos y atenciones.
Mi tutor en el centro de salud fue el primero en darme a entender la necesidad de evitar la relación con la IF, ya que, para él, esa relación implicaba casi de forma inevitable cierto grado de corrupción, tras lo cual fue muy fácil convencerme que debía procurarme la autoformación, al igual que lo hacían otros profesionales no sanitarios. A través de él conocí la organización Nofreelunch, y pronto intuí qué iba a suponer nadar a contracorriente.
No obstante, durante mis primeros años de ejercicio profesional mantuve una actitud ambivalente, al considerar que se podría atender a los visitadores sin recibir ningún regalo de ellos, pero con el paso de los años me di cuenta de que era imposible, que una cosa llevaba a la otra, y que la vista médica conllevaba inevitablemente la aceptación de sus regalos, como incluso fue en mi caso durante esos primeros años. Era muy fácil caer en la trampa, quedar atrapado en su tupida telaraña5. En consecuencia, a partir de los cuarenta tome la decisión de no volver a visitarlos y así ha sido hasta ahora.
Finalmente comprendí que los regalos de los visitadores no son exactamente bienes económicos sino “dones” que se ofrecen por la condición de médico, tal como Ricard Meneu se ha encargado acertadamente de clarificar, con los cuales más que un beneficio económico se contrae una deuda que conlleva la reciprocidad, que en nuestro caso comporta la promesa tácita de la disposición a seguir atendiéndoles y por tanto a seguir siendo objeto de sus estrategias publicitarias6.
La visita médica grupal
El intento de regular la visita médica con la realización de visitas grupales supuso también un nuevo foco de tensión y en mi caso un fracaso. El pasar de la visita individual a la visita colectiva una vez a la semana (es decir, los médicos se encuentran todos reunidos en una sala mientras los visitadores van pasando uno cada 5-10 minutos para informar de sus productos) fue un intento de la Conselleria de Sanitat Valenciana, allá por los años noventa, de reducir la dependencia de la industria y evitar determinadas corruptelas individuales. En aquella época, como coordinador de una zona de salud, me tocó velar porque se cumpliera la nueva normativa, que sin embargo fue rechazada y boicoteada por la mayoría de los médicos y por supuesto también por los visitadores que se sintieron amenazados laboralmente e incluso algunos ofendidos. Además, provocó que yo mismo me sintiera obligado a asistir a estas reuniones no deseadas.
Apenas hubo coordinadores que trataron de aplicar esta modalidad de visita y la propia administración se abstuvo de velar por su cumplimiento, así que finalmente decidí suspender la visita grupal.
Conflictos con los residentes
Desde mi primer año de adjunto he tenido residentes a mi cargo, y puedo decir que su actitud ha sido variable respecto a las relaciones con la IF. Algunos residentes han asumido la necesidad de la independencia y han optado por evitar todo contacto, mientras que otros probablemente se han sentido perjudicados por haber sufrido “el estigma” de ser residentes míos y haberse visto privados de las prebendas que otros residentes obtenían por formarse con otros tutores “más flexibles”. Algunos consideraron que el estar conmigo les impedía asistir a congresos, realizar estudios y presentar comunicaciones en reuniones científicas, porque casi ningún residente estaba dispuesto a pagarse íntegramente el congreso (desproporcionado en general).
Conflictos con colegas
No ha sido fácil tomar café con los compañeros de trabajo cuando el visitador estaba presente en la misma mesa del bar dispuesto a pagar las consumiciones. Por otra parte, algunos compañeros se sentían incómodos ante mi presencia porque afirmaban que mi rechazo a atender a la IF les cuestionaba a ellos mismos. En alguna ocasión he sido tildado de “talibán” o incluso de arrogante por atribuirme una supuesta “pureza” o “superioridad moral”. Mi estrategia parcial de resolución fue dejar pagado semanalmente mi café diario en el bar y mantener estas sanas y necesarias reuniones informales con los colegas.
Conflictos con las sesiones clínicas en el centro de salud
Durante unos años me encargué de la docencia del centro y conseguí, junto con algún otro compañero, que se erradicaran las sesiones financiadas por la IF, que se elaborara un calendario al menos trimestral de sesiones y que los ponentes declarasen de forma sistemática los posibles conflictos de interés mediante la inclusión en la presentación de la sesión de tres aspectos: a) iniciativa de la sesión, b) autoría del material presentado, y c) vínculos financieros con la industria. Estas medidas no suponen nada más que cumplir con la legislación vigente, además de proteger a los residentes durante su etapa formativa, aunque desafortunadamente no es una práctica generalizada.
Su aplicación sistemática ha generado algún conflicto con algún colega, pero en general se consolidó en el equipo una cultura de mantener distancia con la IF, al menos en las sesiones.
La industria en ocasiones ha tratado de esquivar este bloqueo intentando que la dirección del departamento las autorizara, o, más a menudo, realizando sesiones formativas o simplemente publicitarias “alternativas” en algún restaurante cercano al centro de salud.
Relaciones con la sociedad científica (SOVAMFIC/SEMFYC)
En 2003 constituimos el Grup del Medicament como grupo de trabajo de la SOVAMFIC, que en sus normas internas establece que el Grup como tal no puede recibir fondos ni tener relaciones directas con la industria.
Su constitución fue vivida inicialmente por la junta directiva como una amenaza potencial para el equilibrio de las cuentas de la Societat, que en aquellos momentos dependía en gran medida de los ingresos de la IF. Se argumentaba que una actitud poco colaboradora con la industria pudiera provocar la huida de la propia industria, pero también de socios hacia otras sociedades científicas menos escrupulosas, algo que no descarto que haya podido suceder.
Otro foco de conflicto potencial fue el control de la información que el Grup colgaba en su Blog, que comportó la firma de un acuerdo por el cual el Grup se comprometía a “no adoptar una actitud desleal hacia los fines de la propia sociedad”. De alguna manera se estaba apelando a un cierto grado de autorregulación, ya que el Grup en todo momento actuaba y actúa bajo el paraguas de la Societat, aunque no dejó de ser todo un baño de realidad, porque, ¿quién iba a responder en caso de que la IF quisiera demandaros por alguna entrada del Blog que considerara que pudiera dañar sus intereses?
Al poco tiempo entré a formar parte del Grupo de Uso de Fármacos de la SEMFYC, en la cual también se han suscitado ciertas tensiones, especialmente en lo referente a nuestra reticencia a colaborar en las actividades financiadas directamente por la industria. Se ha intentado desactivar este conflicto reforzando nuestro perfil científico y reiterando la disposición del Grupo a colaborar con otros grupos de trabajo o con la misma junta directiva en todo tipo de requerimientos para el Ministerio de Sanidad (Informes de posicionamiento terapéutico, proyectos de reales decretos y leyes…) o las solicitudes de información para los medios de comunicación.
La lucha porque las sociedades científicas, en este caso de medicina de familia, se desvinculen por completo de la industria es un camino, en ocasiones largo, que muchas no están dispuestas a recorrer, o no al ritmo que se debiera, en parte por cuestiones de viabilidad a corto plazo, pero también por el mantenimiento de vínculos individuales entre los socios y quizás también por los equipos directivos.
La experiencia de Osadken (Sociedad Vasca de Medicina de Familia), presentada en este seminario, es sumamente esperanzadora porque pone claramente de manifiesto que la desvinculación de la IF es posible.
La autoformación
He podido paliar mis necesidades formativas a través, sobre todo, del estudio de guías, libros y revistas que yo mismo he adquirido o consultado en páginas de libre acceso.
El haber tenido residentes durante la mayor parte de mi vida profesional ha contribuido a mi autoformación, ya que la relación docente beneficia tanto al residente como al tutor.
En cuanto a la farmacología, inicialmente utilicé el “Índex farmacològic” del Institut de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears que coordinó Joan-Ramon Laporte, para la selección de medicamentos de forma independiente, función que posteriormente ha cumplido las sucesivas ediciones de la Guía de Terapéutica en APS de la SemFYC.
He estado suscrito a la versión “on line” de la revista “BMJ” desde casi los primeros años de mi vida profesional, ya que considero que su enfoque es el que más se ajusta al de un médico de familia en ejercicio, y he sido adicto consultor de las guías NICE del NHS y algo menos de las SIGN escocesas.
También he acudido a algunos congresos y cursos, que en ocasiones han sido una fuente de información sobre habilidades, nuevas ideas, experiencias y algunos avances médicos.
Reflexión final
Sin duda alguna, los grandes y necesarios cambios en la relación de los sanitarios con la industria, la farmacéutica especialmente, solo se podrán llevar a cabo mediante profundos cambios legislativos, pero mientras tanto, cada uno en particular, por motivos tanto éticos como de eficiencia y salud pública, debe intentar mantener la coherencia y acabar con la disonancia cognitiva que supone mantener el vínculo con la IF, y así finalmente mediante un efecto de “mancha de aceite” poder influir en el entorno más inmediato.
Bibliografía
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2.-Moynihan R, Bero L, Hill S, Johansson M, Lexchin J, Macdonald H, Mintzes B, et al. Pathways to independence: towards producing and using trustworthy evidence. (Commercial influence in health: from transparency to independence). BMJ 2019;367:l6576 doi: 10.1136/bmj.l6576
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6.-Meneu R. La promoción de medicamentos. Apuntes para una mejor comprensión. FMC. 2010;17(2):53-5.