AUTOR: Jaume Vidal. Asesor Senior de Políticas de Proyectos Europeos de Health Action International (HAI) jaume@haiweb.org, miembro de la Comisión Editorial de la Revista Acceso Justo al Medicamento

EDITORIAL, REVISTA Nº 7, Noviembre-Diciembre 2021

Cuando escribo estas líneas seguimos viviendo en pandemia si bien las diferencias en el acceso a vacunas entre países y regiones nos hacen vivir realidades paralelas pero dispares. El concepto de salud global se tambalea : mientras el Norte aspira a volver a la normalidad, el Sur anhela sobrevivir. Las desigualdades nos alejan del final, como demuestra la aparición de nuevas variantes de la misma manera que la generosidad y solidaridad nos acercan a la solución

Toca hacer mención especial al gesto, rico en simbolismo político, del Consejo Superior de Investigaciones científicas ( C S I C ) q u i e n c e d i ó mediante licencia noexclusiva al Covid-19 Technologies Access Pool ( C – T A P ) d e l a organización Mundial de la Salud (OMS) un método de diagnóstico pionero y de bajo coste para su comercialización a precios reducidos en países de ingresos medios y bajos. Adicionalmente el gobierno español se comprometió a apoyar financieramente C-TAP. En un momento en que la Unión Europea, encabezada por la Comisión Europea y azuzada por aquellos países con fuerte industria farmacéutica se niega a c o m p r o m i s o a l g u n o e n l a s negociaciones en la organización Mundial de la Salud, el gesto del ejecutivo español invita al optimismo : si es posible otra manera de entender la cooperación internacional y el bien común. En este séptimo numero de la revista de la Asociación por una Acceso Justo a Medicamentos (AAJM) seguimos viviendo a ritmo de la pandemia pero mantenemos la capacidad de fijar nuestra atención mas allá de lo inmediato, hacia esos lares donde habitan la reflexión y el análisis. Nos encontramos en un momento donde la actualidad, desde las inmunizaciones masivas a la conducción de ensayos clínicos pasando por el acceso a tecnologías sanitarias, nos recuerda la importancia de la ética en la promoción y defensa de la Salud Publica un tema que la Doctora María Victoria Zunzunegui ha estudiado de manera profunda y sobre el que comparte algunas reflexiones.

Acceso a tecnologías sanitarias sobre el que incide Jon Gómez Garmendia poniendo el énfasis en las dificultades y obstáculos para el acceso a medicamentos y el necesario debate conceptual para avanzar en soluciones sostenibles y efectivas. María Julia Bartomeu por su parte contrapone la realidad del desigual acceso a vacunas y medicamentos con los principios de justicia y equidad, básicos para un ordenamiento ético de las relaciones humanas. Finalmente este numero también incluye un articulo de Pedro Costa sobre las características, y limites, del marco regulatorio farmacéutico en la Unión Europea así como su reciente evolución. Como ya viene siendo habitual completa la revista una selección de traducciones de varios autores/as incluyendo a Ellen t’Hoen , Christopher Garrison, Dean Baker ,Tobias Klinge y Roberto Fernández.

Concluyo este breve comentario con unas palabras de aliento y reconocimiento a todos y todas aquellos y aquellas profesionales de la salud que nos leen: seguimos enfrentando un desafío que nos pone a prueba, como personas y como sociedad, tenemos la fortuna de vivir en un país donde muchos y muchas siguen empeñados y empeñadas en cuidarnos y protegernos. Y si a esto le sumamos la contribución de organizaciones como la AAJM podemos ser optimistas y pensar que la defensa del bien común y la promoción del interés general gozan de buena salud.

AUTORES: María Julia Bertomeu, Ángel María Martín Fernández-Gallardo, Juan José Rodríguez Sendín, miembros de las comisiones Editorial y de Redacción de la Revista Acceso Justo al Medicamento

REVISTA Nº 7, Noviembre-Diciembre 2021

Los conceptos político-normativos como el de justicia, equidad, solidaridad y libertad siempre se piensan en compañía de otros, como ocurre por ejemplo con el concepto de libertad e igualdad o con los de equidad y justicia. Pero también es preciso pensarlos dentro de una determinada estructura institucional que obviamente tiene su propia historia. Lo cierto es que cuando se trata de cuestiones relativas a bienes sociales y no simplemente individuales y subjetivos, es necesario también pensar en los diseños institucionales que sean compatibles con los conceptos normativos que se nombran y usan.

Justicia y equidad –dos conceptos que nos interesa analizar aquí en relación con el acceso a los medicamentos- no son contrarios aunque tampoco son sinónimos. Sin embargo, en algunas Instituciones p ú bl i c a s i n t e r n a c i o n a l e s c o m o l a Organización Mundial de la Salud (OMS), y también en muchos de los discursos políticos emitidos en pandemia se utilizan de manera indistinta, o bien se los suma sin esclarecer qué aporta cada uno o bien, como ocurre en ciertos documentos internacionales recientes, la equidad adquiere protagonismo y termina reemplazando u ocultado a la (in)justicia. Creemos que este reemplazo no es inocente.

El concepto de equidad –como todo concepto normativo- se entiende de muy distintas maneras, aunque hay un núcleo básico en su significado que conviene tener en cuenta cuando se analizan los documentos e instituciones internacionales que se ocupan del tema del acceso a los medicamentos y vacunas.

No cabe duda que fue Aristóteles el primer filósofo que reflexionó sobre la equidad (epieikeia) desde dos puntos de vista que conviene diferenciar. En primer, lugar como “la corrección de la ley cuando es deficiente debido a su universalidad”…. porque “lo equitativo es justo, pero no justo según la ley sino como una corrección de la justicia legal”…… ”es propio de la equidad ser indulgente con las cosas humanas, no mirar la letra sino la intención del legislador”… (Aristóteles, Retórica, 1374a27-1374b2). Aunque -como lo sugiere ya el texto citado en el que Aristóteles está preocupado por la aplicación equitativa de la ley a un caso- se trata de una corrección para un caso excepcional teniendo en cuenta “lo justo según la ley”. Justicia y equidad no son sinónimos, pero son complementarios.

Muchos siglos después Kant propuso un ejemplo que ilustra muy bien este segundo aspecto de la epieikeia aristotélica. Para Kant, como para Aristóteles, la equidad no es en modo alguno una razón para apelar sólo a un deber ético de otros -por ejemplo a la benevolencia o a la bondad- “sino que quien reclama algo ante un tribunal de equidad lo hace apoyándose en su derecho, sólo que le faltan las condiciones que el juez necesita para poder determinar cuánto o de qué modo es posible satisfacer su demanda. Y el ejemplo de Kant es el siguiente: ”El sirviente al que se paga el sueldo anual en moneda devaluada durante ese tiempo, con lo cual no puede conseguir lo que habría podido adquirir por ello al hacer el contrato –porque se trata de igual valor numérico pero desigual valor efectivo- no puede invocar su derecho a ser indemnizado por ello, sino sólo apelar a la equidad como fundamento (esa divinidad muda que no puede ser oída) porque en el contrato nada se estipuló sobre ello y un juez no puede fallar ateniéndose a condiciones indeterminadas” (Kant, Metafísica de las Costumbres, 234-235)

En síntesis, la equidad supone hacer una excepción porque la norma o la ley produce una injusticia en su aplicación, y de este modo el rol que adquiere quien juzga tiene una importancia decisiva porque es quien propone la corrección. Pero además, la equidad implica corregir en el caso excepcional la injusticia, suponiendo entonces que hay una justicia o que hay derechos previamente reconocidos. Y es éste uno de los problemas que tiene el uso del término equidad en algunos documentos y prácticas de la OMS y que se han puesto de manifiesto en la pandemia, no hablan de la justicia y delegan las excepciones m a yo r i t a r i a m e n t e e n m a n o s d e l filantrocapitalismo. Se habla de equidad pero no se aclara cual es la justicia que necesita excepciones. Veamos un ejemplo.

En el año 2000, la Asamblea Mundial de la Salud lanzó el “Programa ampliado de inmunización” (GAVI), una alianza de organizaciones, instituciones y gobiernos de los sectores público y privado, la Fundación Bill y Melinda Gates, el UNICEF, el Banco Mundial, la OMS, los fabricantes de vacunas, las ONG y los institutos técnicos y de investigación en materia de salud. Como ocurrió antes con el SIDA, es una iniciativa desarrollada dentro de la OMS para apoyar el programa mundial de inmunización que se creó fuera de la OMS. COVAX es el pilar de las vacunas del Acelerador de Acceso a los Instrumentos COVID-19 (ACT) de la OMS, conocido oficialmente como «el Servicio de Acceso Mundial a las Vacunas COVID-19». Fue creado en abril de 2020 y está codirigido por GAVI.

En el marco de este panorama institucional, la OMS emitió un comunicado en julio de 2021 que reproducimos: “Covax es un marco de colaboración concebido para reunir a los principales interesados en torno a una mesa para poner fin a la pandemia lo antes posible mediante el desarrollo acelerado, la asignación equitativa y la distribución a gran escala de pruebas, tratamientos y vacunas, y de este modo proteger los sistemas de salud y restablecer las sociedades y las economías a corto plazo.” (WHO, https://www.who.int/es/ news/item/01-07-2021-joint-covaxstatement-on-the-equal-recognition-ofvaccin

COVAX se encarga hoy de “reunir a los principales interesados en torno a una mesa para poner fin a la pandemia lo antes posible mediante el desarrollo acelerado, la asignación equitativa”. Ahora bien, si aceptamos que justicia y equidad son dos conceptos distintos, podemos pensar que lo que hoy ocurre es que se intenta repartir de manera más o menos equitativa a unas vacunas fruto de la injusticia planetaria en el acceso a los medicamentos. Es por eso que, y aun cuando sea claramente injusto que gran parte de la población mundial no tenga acceso a la medicación y las vacunas reconocidas en las normativas internacionales como derechos y no simplemente dádivas, se hable e incluso algunos intenten realizar -por medio de COVAX- una distribución equitativa de las vacunas para aquellos países que fruto de la injusticia carecen de acceso.

El paso previo para apelar a la equidad en la asignación de vacunas por parte de programas como COVAX, debería ser exigir el diseño y puesta en práctica de un sistema justo mundial de producción y asignación. Lo que actualmente existe es un sistema de patentes al servicio de las multinacionales farmacéuticas que impiden que se puedan producir todas las vacunas que se necesitan y con ello permite y protege su escasez, prolonga en el tiempo la pandemia y nos conduce a su cronificación. Y además de ello, un sistema de asignación de la escasez de vacunas al mejor postor, con la que unos pocos países acaparan casi toda la insuficiente producción mundial, condenando a una espera incierta y angustiosa al resto. Hablar de equidad en este escenario es pura demagogia semántica, con la que los mismos actores que nos están condenando (multinacionales farmacéuticas), los adláteres que les protegen (OMC y Comisión Europea) y quienes les brindan coartada (Cepi, Gavi y COVAX), tratan de confundirnos para justificar sus tropelías y ocultar la injusticia. La verdadera equidad debería exigir, además de administrar la injusticia, la exención de las patentes y la concesión de licencias obligatorias a los países que lo soliciten para producir las vacunas que hayan demostrado eficacia. Y la OMS (no la OMC) tendría que volver a desempeñar el papel de juez al que apelar y liderarlo, como hace con la validación de las vacunas para uso en emergencias.

Pero la equidad ha quedado ahora casi mayoritariamente en manos de los privados y muy especialmente del filantrocapitalismo. Es algo parecido a poner al zorro a cuidar a las gallinas. ¿Y si hablamos de justicia o, mejor aún, de injusticia además de hablar de equidad?

AUTOR: María Victoria Zunzunegui. Profesora honoraria de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Montreal. maria.victoria.zunzunegui@umontreal.ca

Las intervenciones de salud pública tienen la capacidad de producir beneficios o daños en la salud de la población. La ética ocupa un lugar central en la salud pública. Los principios éticos guían las discusiones previas a la toma de decisiones y contribuyen a identificar aquellas reivindicaciones que están justificadas y en consecuencia deben ser atendidas.

Durante la pandemia COVID-19 los profesionales de salud pública no han explicado suficientemente la base ética en la que se apoyan las decisiones sobre su prevención y control. Las decisiones se suelen tomar con falta de transparencia y, en consecuencia, se produce en parte de la ciudadanía una pérdida de confianza. Recordemos el burdo planteamiento de la necesidad de elegir entre “salud “o “economía” para hacer frente a la pandemia, cuando en realidad son valores que se r e f u e r z a n m u t u a m e n t e . L a f a l s a contradicción utilizada por algunos políticos puede ser aceptada por una parte de la ciudadanía, pero otra parte la percibe como falsa y esto causa pérdida de credibilidad.

Maeckelberghe & Schroeder-Bäck (1) proponen 7 principios que conforman un marco práctico para el análisis ético de las actuaciones frente a la pandemia COVID-19:

maximizar la salud de la población, justicia, autonomía, no maleficencia, confianza, solidaridad y reciprocidad, protección de los más vulnerables.

Son principios prácticos en la medida que pueden ayudar a formular las preguntas necesarias para tomar decisiones de forma transparente. El marco puede ser útil en análisis normativos y en la argumentación de las actuaciones en salud pública. Los definimos brevemente a continuación. La maximización de la salud poblacional consiste en reducir la mortalidad y la morbilidad por COVID-19. La justicia supone utilizar la equidad como valor en la distribución de los recur sos y las o p o r t u n i d a d e s p a r a r e d u c i r l a s desigualdades, asegurando que cada persona recibe lo necesario según sus necesidades y que nadie es discriminado por sus características individuales. La autonomía exige que cada persona tenga el derecho a tomar decisiones y que pueda actuar según sus decisiones, deseos y creencias. El principio de no maleficencia exige que la autodeterminación tenga el límite de no hacer daño a otros con las acciones propias. La confianza pública indica que las instituciones públicas que informan, regulan y practican políticas de salud deben ser fiables y decidir y actuar según valores democráticos que serán explícitamente transparentes. La solidaridad y reciprocidad asegura que la distribución de cargas y beneficios debe dar prioridad en la protección del bien común a aquellos que tienen una carga desproporcionada. El principio de vulnerabilidad indica que se debe proteger los intereses de aquellos grupos de personas que son especialmente vulnerables y especialmente dependientes de las decisiones y acciones que tomen aquellos con responsabilidades de decisión.

Dos ilustraciones sobre la aplicación de los principios éticos de la salud pública frente a la COVID-19

En esta sección se aplican los principios éticos a la prevención del COVID-19 en las residencias de personas mayores y a la decisión de vacunar a los mayores de 60 años con una tercera dosis de la vacuna en noviembre de 2021.

La tabla 1 presenta la interpretación de estos principios en la prevención y tratamiento de la covid-19 en las residencias de personas mayores.

La evidente falta de aplicación de estos principios atestigua que los principios éticos han sido violados sistemáticamente en la mayoría de las residencias.

A continuación, consideramos la ética de la decisión de administrar la tercera dosis de la vacuna contra la COVID-19 a la población general de España, un país que ha conseguido vacunar al 90% de su población mayor de 12 años, frente a la disminución de la protección de la vacuna al 50% pocos meses después de su administración.

El estudio realizado en Israel sobre la efectividad de la tercera dosis en mayores de 60 años demuestra que las infecciones se reducen por un factor de 10 y que los casos de enfermedad grave se reducen por un factor de 19,5, comparando el grupo que ha recibido la tercera dosis con el que no la ha recibido (2). Una interpretación más útil para la práctica de la salud pública viene dada por el número de personas mayores que sería necesario vacunar para evitar un caso de enfermedad grave, NNT (number needed to treat). Este número se calcula con facilidad, porque es el inverso de las diferencias de incidencia de la enfermedad grave en cada grupo de comparación. Concretamente en el estudio de personas mayores en Israel se observaron 294 casos de enfermedad grave en el grupo de no vacunados que contribuyó 4.574.439 días de observación y 29 casos de enfermedad grave en el grupo de vacunados que contribuyó 6.265.361 días de observación. La diferencia de incidencias entre no vacunados y vacunados= (294 / 4574439 ) –(29/6265361 )= 0,0000596416. Por tanto el NNT es (1/ 0,0000596416)= 16.767. En conclusión, será necesario vacunar a 16.767 personas mayores de 60 años para evitar un caso de enfermedad grave.

¿Cuál sería el NNT para grupos de edad inferior a 60 años? Comparando con e agravamiento de la enfermedad en personas de 60 y más años, la frecuencia de enfermedad grave es tres veces menor en el grupo de 40 a 59 años, 6 veces menor en el grupo de 30 a 39 años y 20 veces menor en los menores de 30 años. No podemos calcular los NNT por grupos de edad porque carecemos de esta información desagregada por estado de vacunación. Sin embargo, estos datos sugieren que el número de personas a vacunar para evitar un caso de enfermedad grave será mucho mayor en personas jóvenes.

Concluimos que no es necesario el refuerzo de la vacunación en toda la población con una tercera dosis por las siguientes razones: 1) Las personas vacunadas pueden infectarse y seguir transmitiendo el virus, 2) A corto plazo el número de casos de enfermedad grave evitados por la tercera dosis será relativamente pequeño y no modificará esencialmente la capacidad de respuesta hospitalaria; 3) la duración de la protección asociada a la tercera dosis es desconocida. Además de la edad y la comorbilidad, la duración de la protección parece depender de las nuevas variantes del virus, que seguirán apareciendo.

En cambio, urge vacunar con dosis de refuerzo a las personas mayores que viven en residencias, ya que en las condiciones actuales son lugares de alto riesgo de propagación del virus. Incluso en el segundo semestre del 2021, con casi 100% de residentes vacunados con dos dosis, se mantiene una letalidad de 11,2% en los casos de infección confirmada (3) y se sabe que su protección vacunal se redujo al 50% cinco meses después de recibir la doble pauta de vacunación (4).

Las vacunas son necesarias para reducir la mortalidad y la morbilidad asociadas al COVID-19 pero no son suficientes. Las vacunas deben combinarse con el uso de las mascarillas en interiores y el mantenimiento de la distancia de seguridad y un buen sistema de detección y aislamiento de personas infectadas y seguimiento de sus contactos si la meta es erradicar la enfermedad.

En el discurso predominante sobre la prevención y el control de la pandemia se advierte la práctica ausencia de un análisis ético de la abusiva respuesta de los países ricos que han acaparado las vacunas globales sin respetar los continuos llamados de la OMS al acceso equitativo de las vacunas. La situación global es penosa. Tras el rechazo de la Unión Europea en mayo de 2021 a levantar los derechos de patentes en los países de medianos y bajos ingresos, se ha consolidado la gran injusticia global sobre el acceso a la vacunación contra la COVID-19. Así, mientras los países europeos tienen vacunas sobradas para vacunar entre tres y seis veces a sus poblaciones, la mayoría de los países de África no llegan a vacunar al 10% de su población. Esto no solo supone una gran injusticia sino un peligro para todos los seres humanos puesto que la no vacunación de grandes poblaciones humanas fervorizará la aparición de nuevas variantes del virus con mayor capacidad para escapar a las vacunas existentes.

Aplicando los siete criterios éticos propuestos al caso de las dosis de refuerzo se puede concluir que aunque la reducción de la morbilidad y la mortalidad por covid-19 con la aplicación de la dosis de refuerzo está probada, no se cumplirán los criterios de justicia, autonomía, no maleficencia, confianza, solidaridad y reciprocidad, protección de los más vulnerables si esta dosis de refuerzo se aplica a toda la población española en detrimento de la administración de la vacuna en los países de medianos y bajos ingresos. Toda la humanidad pagará la falta de ética de los gobiernos europeos.

Conclusión

La ética de la salud pública puede contribuir a la toma de decisiones en la pandemia COVID-19. La prevención y control de la COVID-19 en residencias de mayores es posible y no puede depender únicamente de las vacunas sino también de impedir la entrada del virus en las residencias, lo que se conseguirá exigiendo el cumplimiento de criterios éticos. Las vacunas actuales no serán suficientes para proteger a la población y será necesario continuar exigiendo el uso de las mascarillas en interiores, la distancia de seguridad y la investigación de brotes a fin de cortar las cadenas de transmisión del virus. La administración de la tercera dosis a toda la población de adultos en España se hará en detrimento de la vacunación en países de medios y bajos ingresos. Incluir el análisis ético en el trabajo de salud pública es necesario para ser digno de confianza y recuperar la confianza perdida de la población.

Referencias

1. Maeckelberghe E. & Schroeder-Bäck P. Covid-19: a test for our humanity. Eur J Public Health 2020;30:853-854

2. Bar-On Y.M., Goldberg Y., Mandel M. et al. Protection of BNT162b2 Vaccine Booster against Covid-19 in Israel. New Engl J Med 2021; 385:1393-400.

3. Imserso 2021. Actualización nº 38. Enfermedad por coronavirus (COVID-19) en Centros Residenciales. 14/11/2021 https://www.imserso.es/InterPresent2/ groups/imserso/documents/binario/ inf_resid_20211114.pdf

4. Nanduri, S. Pilishvili T., Derado G., et al. (2021) Effectiveness of Pfizer-BioNTech and Moderna Vaccines in Preventing SARSCoV-2 Infection Among Nursing Home Residents Before and During Widespread Circulation of the SARS-CoV-2 B.1.617.2 (Delta) Variant — National Healthcare Safety Network, March 1–August 1, 2021. MMWR; 70 (34):1163-66.

AUTOR: Joan-Ramon Laporte. Catedrático emérito de Farmacología de la Universidad Autónoma de Barcelona, miembro de la Comisión Editorial de la revista AJM.

REVISTA Nº 7, Noviembre-Diciembre 2021

Recordemos tres ejemplos de los muchos ocurridos en estos casi dos años de pandemia. Primero.- A mediados de 2020 los medios se hicieron amplio eco de los resultados de los ensayos clínicos con remdesivir en el tratamiento de la enfermedad aguda. El fármaco fue rápidamente autorizado por la FDA y por la EMA sobre los resultados del ensayo clínico promovido por Gilead. No obstante, unas semanas después se anunció que el ensayo clínico SOLIDARITY, promovido por la OMS, con mayor poder estadístico, no halló efecto beneficioso de este fármaco (y la OMS no lo recomienda). Segundo.- En noviembre de 2021 Merck anunció que su fármaco molnupiravir reduce la tasa de ingreso hospitalario en un 50% en pacientes de riesgo elevado. Los gobiernos de EEUU y de Reino Unido se apresuraron a adquirir centenares de miles de dosis. Dos semanas después, la compañía anunció que la mortalidad se reduce en un 30%. En realidad, en un solo ensayo clínico en unos 1.500 pacientes, cuyos resultados no han sido revisados formalmente, se redujo de 9,7% a 6,8%, es decir en un 2,9%. Compañías far macéuticas, agencias reguladoras y de evaluación, directores de publicaciones científica, dirigentes políticos y demás adláteres prefieren hablar de las reducciones relativas de riesgo, que parecen más convincentes. Tercero.- Pfizer ha anunciado que los resultados completos de su ensayo clínico principal sobre la vacuna Comirnaty se pondrán a disposición de la revisión pública en marzo de 2025; Moderna ha anunciado que hará lo propio con el de la suya con la vacuna Spikevax en marzo de 2022. Desde el inicio de la pandemia (una parte de) la investigación médica ha sido ampliamente difundida en medios de comunicación y redes sociales. Los mensajes optimistas, relativos a supuestos avances en la prevención y el tratamiento de la covid recibieron más atención que los de prudencia en la interpretación de resultados. La ciencia y la técnica encontrarían las soluciones. Las compañías farmacéuticas descubrirían y pondrían a nuestro alcance estas soluciones. Sus mensajes sobre los supuestamente excelentes resultados (no revisados) de sus ensayos clínicos sobre vacunas y fármacos han sido ampliamente difundidos e incluso avalados por los expertos mediáticos, pero la verdad es que desconocemos una gran parte de los resultados. Y tardaremos en conocerlos con detalle. En medicina, la evaluación de las intervenciones preventivas y terapéuticas explora relaciones de causalidad. El impacto de la investigación clínica sobre la salud depende, entre otros, de la pertinencia de las p re g u n t a s fo r mu l a d a s, l a c a l i d a d metodológica de cada proyecto de investigación, la interpretación de los resultados y la manera de darlos a conocer. En particular, la investigación clínica sobre fármacos y vacunas se pregunta por la eficacia y por la inseguridad de estas intervenciones. El tsunami informativo ha sacado a la luz algunas de las fortalezas y las debilidades de la investigación en intervenciones preventivas y terapéuticas. Esta investigación consiste en los ensayos clínicos, los estudios observacionales y el sistema de farmacovigilancia.

La pandemia ha puesto de manifiesto una rápida y efectiva colaboración en investigación virológica y genómica básica a escala global, lo que ha permitido el rápido desarrollo de vacunas y de pruebas diagnósticas basadas en diferentes tecnologías. Sin embargo, en investigación clínica ha agudizado el dominio de la competencia sobre la colaboración en el campo de los ensayos clínicos; cada hospital o grupo de investigación tenía su ensayo clínico, ni agencia reguladora ni Instituto Carlos III tomaron la iniciativa para una respuesta coordinada del potencial de investigación clínica que hay en España (véase la figura 1). La pandemia también ha mostrado que las bases informatizadas de datos sanitarios no han sido utilizadas para responder preguntas básicas sobre los efectos indeseados de las vacunas, y que en el Sistema Español de Farmacovigilancia la opacidad ha sido la norma, a pesar de los informes periódicos publicados por la AEMPS, que siempre concluyen que la relación beneficio/riesgo es favorable, a partir de datos de notificación espontánea (y por lo tanto inútil para establecer incidencias u otras mediciones de riesgo)

Figura 1.- En investigación clínica en la COVID-19, han proliferado los proyectos demasiado pequeños, redundantes y que no compartían resultados. A finales de 2020 se habían registrado en www.ClinicalTrials.gov más de 250 ensayos clínicos sobre hidroxicloroquina en la profilaxis o el tratamiento de la Covid-19, más de 150 con plasma de pacientes convalecientes, más de 90 con ivermectina, etc. Mientras tanto, los grandes ensayos clínicos RECOVERY, promovido por el MRC británico, y SOLIDARITY, promovido por la OMS establecieron la eficacia terapéutica de algunas intervenciones (por ej., corticoides en determinados pacientes), y desmintieron la supuesta eficacia de otros fármacos (por ej., hidroxicloroquina, remdesivir).

Comentaré tres cuestiones relacionadas con el desarrollo, evaluación y consumo de medicamentos y vacunas: la polimedicación y el riesgo de covid, la farmacovigilancia de las vacunas, y la consideración de los medicamentos y vacunas esenciales como bien público.

1) Polimedicación y riesgo de covid

Cuando se inició la epidemia, nos preguntábamos qué medidas podían reducir el riesgo de contraer la enfermedad, o su gravedad. En pocas semanas se pusieron en marcha ensayos clínicos para evaluar la eficacia preventiva y terapéutica de tratamientos muy diversos, bien dirigidos al SARS-CoV-2, o bien dirigidos a aliviar determinados síntomas de la enfermedad (por ej., trombosis). De momento no se conocen avances significativos en este sentido, aparte del efecto beneficioso de los corticoides en determinados pacientes con neumonía).

La urgencia por encontrar remedios centró los debates sobre medicamentos y vacunas y eclipsó algo conocido desde hace tiempo: que una amplia variedad de fármacos, que ya eran de consumo generalizado antes de la epidemia, incrementan el riesgo de neumonía y la mortalidad por neumonía, de modo que era de esperar que también incrementaran la mortalidad por Covid-19. (1) Por ejemplo, hace años que se sabe que los fármacos neurolépticos (antipsicóticos) duplican o incluso cuadruplican el riesgo de neumonía. En Cataluña unas 100.000 personas mayores de 70 años los consumen de manera continuada, en la mayoría de los casos en indicaciones no autorizadas. Al inicio de la pandemia consumían neurolépticos 22.000 de las 64.000 personas que vivían en residencias.

Muchos otros fármacos que tienen efecto depresor del sistema nervioso central también incrementan sensiblemente el riesgo de neumonía: analgésicos opioides, hipnóticos, sedantes (también llamados ansiolíticos), antidepresivos, fármacos con efecto anticolinérgico, gabapentina y pregabalina. Los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y similares) también incrementan sensiblemente el riesgo de neumonía. En Cataluña el consumo de estos grupos de fármacos se concentra en las personas mayores, con tasas de prevalencia de 10 a 40%, según el grupo farmacológico y la franja de edad y sexo, y según se viva en una residencia o no. Un 75 por ciento de los mayores de 70 años consume como mínimo uno de estos fármacos.

En los últimos meses se han publicado numerosos estudios que en conjunto confirman los incrementos del riesgo de neumonía y de morir a causa de Covid-19 asociados a estos fármacos. En particular, un estudio sobre la totalidad de la población de Escocia, en el que se compararon los 4.251 casos de COVID-19 grave (ingreso en UCI o muerte) con 36.738 de Covid-19 leve, concluyó que un 38% de los casos graves (ingreso en UCI) o mortales de Covid-19 hasta junio de 2020 serían atribuibles a la exposición a estos fármacos (véase la tabla 1); tomar diez medicamentos o más de manera concomitante elevó el riesgo de COVID-19 grave o mortal a 10,8 veces (IC95%, 8,8-13,3).(2)

Lo más preocupante de esta cuestión es que numerosos estudios han mostrado de manera repetida que como mínimo un 40% de las personas expuestas a estos fármacos, los reciben sin justificación clínica alguna. Enfermar o morir per haber tomado un fármaco innecesario es una cruel ironía.

2) Farmacovigilancia de las vacunas. El papel de las instituciones.

Los resultados publicados de los ensayos clínicos con las primeras vacunas para la COVID-19 mostraron una eficacia inesperadamente elevada para evitar la enfermedad grave y el ingreso hospitalario, y también una seguridad razonable.

En un ensayo clínico, los participantes son distribuidos al azar a cada uno de los grupos de tratamiento comparados; en principio, esto permite concluir que cualquier diferencia observada entre los grupos es atribuible al efecto de la intervención avaluada. En cambio, cuando se comparan personas que están recibiendo un tratamiento con otras que no lo toman, se habla de estudios observacionales. Los estudios observacionales no son con distribución aleatoria, y por lo tanto son en principio menos convincentes per demostrar relaciones de causalidad. No obstante, permiten establecer relaciones de causalidad si se presta atención a la plausibilidad biológica del efecto observado, la secuencia temporal entre exposición y aparición del efecto, la relación dosis-respuesta, la consistencia de los resultados en diferentes subgrupos y su coherencia con los de otros estudios, la magnitud de la diferencia observada (fuerza de la asociación), y la significación estadística.

Los ensayos clínicos son realizados en poblaciones necesariamente seleccionadas, que no son representativas de la variabilidad de les persones que después recibirán el fármaco o vacuna.

Durante más de veinte años se han equiparado los resultados de los ensayos clínicos a “evidencia”. Sin embargo, según el DRAE es evidente aquello que es “cierto, claro, patente y sin la menor duda”, algo muy alejado de la práctica médica. “Evidencia” es una palabra de origen industrial que la medicina, por su naturaleza, debería evitar. Los resultados de los estudios observacionales han sido considerados secundarios, o meramente indicativos.

No obstante, los estudios observacionales dan información sobre la práctica real, es decir, sobre la efectividad de les intervenciones. Los participantes en los ensayos clínicos sobre las nuevas vacunes no vivían en residencias, pero las primeras personas que recibieron vacunas contra la COVID-19 en España vivían en residencias. En los ensayos clínicos no había habido ningún participante mayor de 85 años, pero se comenzó por la vacunación de personas de más de 80 y de más de 90 años de edad. Cuando se inició la vacunación, entramos en un gran experimento global, lleno de incertidumbres.

Por ejemplo, las preguntas que nos hacíamos en enero de 2021, tras la publicación de los primeros resultados de ensayos clínicos con las vacunas Comirnaty y Spikevax, cuando comenzó la vacunación, siguen estando en el aire. No sabíamos cuánto duraría el efecto protector, y ahora sabemos que disminuye con el paso del tiempo. En relación con lo anterior, no se conoce la seguridad de las dosis repetidas durante meses, años… o para toda la vida. Por otra parte, la experiencia está demostrando que la vacuna no evita el contagio de la enfermedad. Se conocen mal la incidencia y los factores de riesgo de los efectos indeseados graves de las vacunas (trombosis venosa, miocarditis, cardiopatía isquémica, etc.). Se desconoce la eficacia protectora de las vacunas frente a nuevas variantes del virus. Por otra parte, el egoísmo de los países ricos impide la vacunación con primeras dosis de la mayor parte de la Humanidad, mientras en los primeros se administran terceras dosis y se vacuna a los niños y adolescentes. Aparte de la evidente falta de solidaridad que esto supone, en principio la inequidad global en la vacunación implicará mayor riesgo de aparición de nuevas variantes, en países y en poblaciones que no están vacunados, variantes que volverán al mundo vacunado.

Por otra parte, el seguimiento de la seguridad de las vacunas ha puesto de m a n i f i e s t o l a s d e f i c i e n c i a s d e l a farmacovigilancia en la Unión Europea. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha reaccionado tarde y de manera paquidérmica e insuficiente ante las señales de efectos indeseados que han ido surgiendo, y sus vacilaciones no han ayudado a les autoridades de los estados miembros a orientar la campaña de vacunación según los resultados obtenidos. Ha prevalecido la burocracia por encima de la ciencia y el sentido común. Por ejemplo, la EMA no dispone de datos de vacunación en los estados miembros, según franjas de edad y sexo. No se trata (solamente) de un incidente o de la ineptitud de algún funcionario. La EMA está concebida para autorizar la comercialización de medicamentos y vacunas, pero no para interactuar con los sistemas sanitarios de los estados miembros.

La pandemia ha hecho evidente que la legislación europea sobre farmacovigilancia,(3) basada en la notificación voluntaria y en planes de gestión de riesgos desarrollados por las propias compañías fabricantes, está más concebida para proteger a estas últimas que para proteger a los ciudadanos.

3) Medicamentos esenciales y patentes sobre medicamentos

El rápido desarrollo de vacunas de diferentes composiciones contra la COVID-19 ha sido calificado de triunfo de la ciencia. Ahora mismo, las vacunas constituyen un medio de reconocida eficacia para disminuir los ingresos hospitalarios, aunque no para salvar vidas, como afirman tantos expertos, políticos y otros idólatras de la tecnología (véase el Cuadro 1 (4) (5)). Dada su eficacia, las vacunas contra la COVID-19 son medicamentos esenciales, según la definición de la OMS: “los que cubren les necesidades prioritarias de atención a la salud de la población,… atendiendo a la prevalencia de las enfermedades y a su seguridad, eficacia y coste-eficacia comparativa”. Esenciales porque son necesarias para garantizar el derecho a la atención sanitaria. Esenciales para garantizar un derecho humano fundamental. Deben ser consideradas bienes públicos universales.

La pandemia también ha puesto de relieve la grave inequidad global. Según la OMS, hasta febrero de 2021 diez países ricos habían acaparado un 75% de las vacunas. Unos 130 países, en los que habitan más de 2.500 millones de personas, no habían recibido ninguna. Los países ricos aportan financiamiento a Covax, el mecanismo creado para garantizar un acceso global a las vacunas, pero al mismo tiempo las acaparan.

Las vacunas han sido desarrolladas sobre la base de resultados de investigación básica financiados mayoritariamente con fondos públicos. Su rápido desarrollo y manufactura

han sido posibles gracias a les inyecciones de miles de millones de euros del erario público, y a una expectativa de mercado garantizada, que puede tener continuidad si en el futuro se repite anualmente la vacunación masiva contra la Covid-19. ¿Cómo es posible que en una situación de pandemia global las patentes sean propiedad de las compañías fabricantes de vacunas?

La pandemia ha puesto dolorosamente de manifiesto la injusticia del sistema de patentes sobre medicamentos y vacunas. Después de aportar miles de millones de euros a varias empresas para el desarrollo de

vacunas contra la COVID-19, la Comisión Europea entró en opacas negociaciones de compra: no se han hecho públicos los contratos a pesar de las demandas del Parlamento, no se ha informado sobre precios, cláusulas de responsabilidad, plazos de entrega ni otras cuestiones que necesitan transparencia. Los gobiernos han sido capaces de imponer restricciones inéditas de las libertades de la ciudadanía, pero no lo ha sido de fijar regla de juego alguna a las compañías farmacéuticas.

Como ha manifestado la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, (6) los intereses del mercado marcan la agenda de la investigación médica, de la práctica de la medicina y de los sistemas sanitarios. La pandemia ha puesto de manifiesto que las estructuras e instrumentos de regulación de la investigación sobre medicamentos y vacunas de la Unión Europea están más pensadas para regular (y proteger) el mercado que para la protección de la salud pública. ¿Estamos todavía a tiempo de promover una investigación basada en los principios de la beneficencia y la justicia, orientada a los problemas de salud de la gente? ¿Estamos todavía a tiempo a tiempo de cooperar en lugar de competir en investig ación, y de compartir las herramientas tecnológicas eficaces contra la Covid-19 con el conjunto de la Humanidad?

Referencias

1.- Laporte J-R, Healy D. In the midst of the sars-cov-2 pandemia, caution is needed with commonly used drugs that increase the risk of pneumonia. 2 d’abril de 2020. https://rxisk.org/medicationscompromising-covid-infections/

2.- McKeigue PM, Kennedy S, AWeir A, Bishop J, McGurnaghan SJ, McAllister D, Robertson C, Wood R, Lone NJ, Murray J, Caparrotta TM, SmithPalmer A, Goldberg D, McMenamin J, Guthrie B, Hutchinson S, Colhoun HM, on behalf of Public Health Scotland COVID-19 Health Protection Study Group. Relation of severe COVID-19 to polypharmacy and prescribing of psychotropic drugs: the REACT-SCOT case-control study. BMC Medicine (2021) 19: 51. https://doi.org/10.1186/ s12916-021-01907-8

4.- Thomas SJ, Moreira Jr ER, Kitchin N, Absalon J, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine through 6 months. N Engl J Med 2021;385:1761-73. DOI: 10.1056/ NEJMoa2110345

5.- El Sahly HM, Baden LR, Essink B, Doblecki-Lewis S, Martin JM, et al. Efficacy of the mRNA-1273 SARSCoV-2 vaccine at completion of blinded p h a s e . N E n g l J M e d 2 0 2 1 ; 385:1774-1785. DOI: 10.1056/ NEJMoa2113017

6.- Council of Europe Parliamentary Assembly. Resolution 2071 (2015). Public health and the interests of the pharmaceutical industry: how to guarantee the primacy of public health interests? http://assembly.coe.int/nw/ xml/XRef/Xref-XML2HTML-e