Revista Nº 25 Noviembre 2023. OTRAS FUENTES.
Bárbara Hernández Esteban.
Salud, dinero y atención primaria, 26-11-2023. https://msfaccess.org/equitable-access-lifesaving-medical-products-must-be-prioritised-avoiding-country-hoarding-and
Desde su experiencia profesional en la atención a los pacientes Barbara Hernández construye y desarrolla una excelente revisión sobre la trayectoria de Remdesivir apoyada en una sólida base bibliográfica. El texto sigue el “rastro del dinero” para explicar de forma nítida por qué Remdesivir“ se ha vendido como bálsamo de fierabrás cuando la realidad es que no disminuye la mortalidad ni tiene ningún beneficio clínico en pacientes graves “
Su lectura es de singular interés para las y los lectores de la revista
-Estoy jodido y preocupado.
-¿Y eso?
-Creo que están engañando a los médicos con lo del medicamento este.
-¿Por qué piensas que están engañando a los médicos?
-Me han dicho que para que me den el fármaco bueno tengo que participar en el ensayo clínico, ya que Trump ha comprado todo el medicamento y es la única forma de conseguirlo. Eso no huele bien, no sé si he hecho bien o no participando.
Motivada por esta conversación con un enfermo de COVID en el trabajo, más las irregularidades que iba hallando en el ensayo clínico Solidarity, escribí este texto en 2021. En su momento Juan Simó aceptó publicarlo en su blog, pero debido a la situación de censura vivida en mi trabajo, apliqué mi principio de precaución: no me atreví. No quedando satisfecha con mi elección, desempolvé el texto en verano, ya que el fármaco continúa administrándose en la actualidad. Meses después, tras una conversación telefónica, llegó la respuesta que buscaba; por eso lo estás leyendo hoy.
CONTEXTO DEL FÁRMACO Y COMENTARIO DE ESTUDIOS
Remdesivir es un antiviral inicialmente desarrollado por la compañía estadounidense GILEAD para tratar la hepatitis C. Posteriormente se exploró su utilidad en la enfermedad del virus del ébola y en uno de los ensayos se comprobó que la mortalidad era mayor en aquellos pacientes que lo recibían frente a los que recibieron otros fármacos[1]. Este hecho no ha sido impedimento para probar suerte administrándolo a personas diagnosticadas de covid desde abril de 2020.
Dada la situación, el Ministerio de Sanidad de España elaboró un protocolo[2] para unificar criterios en la administración hospitalaria de Remdesivir. En dicho documento se analizan distintos estudios omitiendo los conflictos de intereses existentes en los ensayos clínicos que estaban disponibles y los de los autores que elaboraron el protocolo, entre otra información relevante.
Mientras tanto, el Servicio Navarro de Salud[3] realizó un análisis más exhaustivo de la información disponible, poniendo en la balanza los resultados y el beneficio derivado de la administración de Remdesivir. Están resumidos a continuación:
– WHO Solidarity Trial Consortium. Repurposed antiviral drugs for COVID-19 interim WHO Solidarity Trial results.
Promovido por la Organización Mundial de la Salud (OMS). No revela mediciones en los cambios de la carga viral. No se han observado cambios de mortalidad por todas las causas que sean significativos al tratar a los pacientes con este fármaco, ni tampoco los que se encontraban con enfermedad moderada o grave. Además, falta información cuantitativa sobre variables secundarias y no se han detectado diferencias en la necesidad de ventilación, así como en la duración del ingreso hospitalario. El fármaco es donado por GILEAD.
-WHO Solidarity Trial Consortium, Pan H, Peto R, Henao-Restrepo AM, Preziosi MP, Sathiyamoorthy V, Abdool Karim Q, Alejandria MM, Hernández García C, et al. Repurposed Antiviral Drugs for Covid-19 – Interim WHO Solidarity Trial Results. NEJM 2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2023184[4].
Aun habiéndose actualizado la publicación, se mantiene la incertidumbre acerca de la eficacia y seguridad mencionadas en el apartado anterior. Destacar que, al ser de etiqueta abierta, sumado a la falta de placebo, son sesgos importantes que pueden alterar los resultados.
– Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, Mehta AK, Zingman BS, Kalil AC, et al. Remdesivir for the treatment of COVID-19 – Final report. NEJM. 2020. Doi: 10.1056/NEJMoa2007764.
Promovido por el NIAID (Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas estadounidense) y otras organizaciones públicas. No revela mediciones en los cambios de la carga viral. No hay diferencias estadísticas significativas para la mortalidad al haberlo administrado. La variable temporal “tiempo hasta la recuperación” no se establece en función de parámetros clínicos, ni escalas de gravedad. Es subjetiva, de manera que el investigador influye en esta categoría. El beneficio mencionado sólo se produce en pacientes que requieren aporte de oxígeno sin medidas extraordinarias, no en casos graves. La información acerca del cegamiento es escasa y no confiable. De los 40 investigadores que firman el artículo, un 15% declaró haber estado vinculado de forma económica con GILEAD.
-Spinner CD, Gottlieb RL, Criner GJ, Arribas López JR, Cattelan AM, Viladomiu AS, et al. Effect of Remdesivir vs standard care on clinical status at 11 days in patients with moderate Covid-19. JAMA. 2020. Doi: 10.1001/jama.2020.16349.
Promovido por GILEAD. La información disponible no revela mediciones en los cambios de la carga viral. Teniendo en cuenta que tan solo el 38% de los pacientes cumplieron la terapia no se han visto diferencias estadísticas significativas al analizar la variable principal: diferencia en la situación clínica a los 11 días estimada mediante una escala de 7 puntos. Más de la mitad de los autores declararon conflicto de intereses.
-Wang Y, Zhang D, Du G, Du R, Zhao J, Jin Y, et al. Remdesivir in adults with severe COVID- 19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. 2020. Doi: 10.1016/S0140-6736(20)31022-9.
Promovido por instituciones académicas chinas. Se finaliza de manera prematura por haber dificultades en el reclutamiento de participantes. No se encontraron diferencias en los resultados tras recibir el fármaco y el placebo, ni tampoco en la mortalidad. La tasa de efectos adversos fue similar en ambos grupos, aunque la interrupción del tratamiento fue más frecuente en el grupo de personas que recibieron el fármaco.
-Goldman J, Lye D, Hui D, Marks KM, Bruno R, Montejano R, et al. Remdesivir for 5 or 10 days in patients with severe COVID19. NEJM 2020. Doi: 10.1056/NEJMoa2015301.
Estudio promovido por la compañía que fabrica Remdesivir. Este estudio no cuenta con grupo control, por lo que no se puede concluir su contribución en la mejora.
– Grein J, Ohmagari N, Shin D, Diaz G, Asperges E, Castagna A. Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid19. NEJM 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2007016.
No existe grupo control, el tamaño de muestra es reducido, así como el tiempo de seguimiento, se desconoce información de la carga viral y sobre 8 de los pacientes que se tratan al inicio y de los que no se ofrece información adicional.
SIGUIENDO EL RASTRO DEL DINERO
A comienzos de marzo de 2020, la OMS creó el “Fondo de Respuesta Solidaria a la COVID-19” para enfrentar esta crisis sanitaria. Una de las actividades del plan estratégico era la investigación en tratamientos[5] y el principal exponente fue el ensayo multinacional Solidarity promovido por la OMS.
Según datos de La Vanguardia, en abril de 2020 “la OMS ya ha recibido 53 millones de dólares de más de 173.000 donantes, tanto personas como organizaciones, para financiar este ensayo”[6],[7]. Entre esas empresas se encontraba GILEAD con un aporte de más de dos millones de dólares para fines especificados[8].
De la misma forma chapucera que se han ido abordando distintas situaciones durante la pandemia, la OMS justificó la falta de doble ciego en el ensayo Solidarity por la necesidad de tener resultados cuanto antes[9], sin importar los distintos sesgos (cognitivos, de confirmación, etc.) que dificultan la obtención de datos confiables en el estudio.
A la par, los medios de comunicación anunciaban que Remdesivir era la “primera terapia que demuestra eficacia contra la COVID”[10]. Con la noticia, las acciones de GILEAD se dispararon[11].
Pese a todo lo prometedor que resultaba, la narrativa cambió cuando en noviembre de 2020 la OMS dejó de recomendar su administración porque Remdesivir no mejoraba la supervivencia[12], aunque dos años después volvió a recomendarlo para casos graves [13].
La puesta a punto de las vacunas COVID por otros laboratorios coincide en el tiempo con la recomendación dada por la OMS desaconsejando el fármaco[14].
Teniendo en cuenta los criterios de la FDA para autorizar el uso de emergencia de las vacunas, uno de ellos es que “no existiese una alternativa adecuada, aprobada y disponible al producto para diagnosticar, prevenir o tratar la enfermedad o condición”[15].
Cabe preguntarse por qué este ir y venir de la OMS respecto de su recomendación de usar Remdesivir en la COVID. Ahora sí, ahora no. ¿Si la OMS hubiera mantenido su recomendación de uso, habría dificultado esto la autorización a las vacunas covid puesto que ya se tenía un tratamiento bendecido por la propia OMS? ¿Serían necesarias éstas entonces? ¿Fue una guerra entre farmacéuticas por ver quién saca más tajada usando a los reguladores de ariete o influyendo sobre ellos?
En España, a partir del fondo COVID-19, el Instituto de Salud Carlos III aprobó la participación de nuestro país en el ensayo internacional Solidarity[16] promovido por la OMS. Así, distintos hospitales españoles participaron en este ensayo multinacional. De entre los 41 investigadores titulares al menos 22 de ellos recibieron dinero de GILEAD.
Además, el Hospital Clinic también colaboró en el estudio descriptivo ACTT[17] con la experiencia de pacientes a los que se les administró Remdesivir. El hospital recibió 85.000 euros de GILEAD en 2020, y el grupo de investigación ISGlobal, impulsado por el Hospital Clinic,[18] 77.261 euros en 2022. Este último hizo publicidad favorable del fármaco en su página web[19]. Omitiendo que cinco de los autores del estudio llevado a cabo en este hospital declararon conflictos de intereses con GILEAD y con otros laboratorios. ¿Por qué en la noticia no se informa de la interrupción prematura del ensayo, el cegado insuficiente y la falta de diferencias en la mortalidad entre el uso de Remdesivir y la administración del placebo?
John Ioannidis en uno de sus artículos[20] expone que al mencionar repetidamente los resultados más favorables parece más probable que esos estudios representen la verdad, aunque no la representen, como es el caso.
GILEAD, que dio 29.700 euros a la Universidad de Barcelona, conserva con ésta su vínculo al renovar su acuerdo para la cátedra en investigación del VIH y hepatitis virales en el Hospital Clinic[21].
GILEAD contribuyó económicamente con 117.885,45 euros con la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) para que se celebrase la sesión científica formativa para profesionales: “Actualización sobre el SARS-CoV2 y la COVID-19”[22],[23]. En ella participaron el jefe del Servicio de Microbiología del Hospital Clínic de Barcelona y presidente de SEIMC[24], y el director de la Cátedra de Investigación “VIH-Hepatitis Virales”, profesor del Departamento de Medicina de la UB y jefe de la Unidad de VIH del Hospital Clinic de Barcelona[25], entre otros. Ambos profesionales también percibieron transferencias de valor por parte de la misma compañía[26]. El primero de ellos recibió la cantidad de 1815,00 euros y el segundo 14.978,06 euros en el año 2020, mencionado este último en los agradecimientos del estudio “Real-life use of remdesivir in hospitalized patients with COVID-19” llevado a cabo en el Hospital Clinic.
Seguir el rastro del dinero nos da otra perspectiva que quizá contribuya a entender por qué Remdesivir se ha vendido como bálsamo de fierabrás cuando la realidad es que no disminuye la mortalidad ni tiene ningún beneficio clínico en pacientes graves; es decir, en pacientes hospitalizados por COVID con síntomas durante más de 7 días y requerimiento de oxígeno[27].
Seguir el rastro del dinero puede contribuir a entender que en agosto de 2022 la Comisión Europea, envuelta en escándalos con la industria[28],[29], otorgase la aprobación completa de comercialización a Remdesivir para la covid[30] y simultáneamente dejase de estar indicado el fármaco para tratar el ébola[31].
¿Por qué, tanto instituciones como profesionales, promueven todavía hoy la administración de Remdesivir en la covid? La transparencia en medicina no es suficiente muestra de respeto hacia el enfermo. Exige que los profesionales hagamos un ejercicio introspectivo y nos preguntemos si somos capaces de darle al otro lo que ni uno mismo posee, a saber, la dignidad.
Bibliografía
[1] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1910993
[2] https://www.sanidad.gob.es/areas/farmacia/infoMedicamentos/valtermed/docs/20200908_Protocolo_farmacoclinico_remdesivir2.pdf
[3] https://www.navarra.es/NR/rdonlyres/6EAA15A8-75D9-4C43-B218-98D590FC247D/467715/Informeremdesivir15122020.pdf
[4] https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2023184
[5] https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/donate
[6] https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA74/A74_INF4-sp.pdf
[7] https://web.archive.org/web/20200404065004/https://www.lavanguardia.com/vida/20200402/48266640601/el-ensayo-clinico-solidarity.html
[8] https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA73/A73_INF3-sp.pdf
[9] https://www.agenciasinc.es/Reportajes/Asi-es-SOLIDARITY-el-mayor-ensayo-clinico-contra-el-coronavirus
[10] https://www.lavanguardia.com/vida/20200430/48838008571/antiviral-remdesivir-primera-terapia-demuestra-eficacia-contra-covid-19.html
[11] https://www.milenio.com/negocios/coronavirus-acciones-gilead-suben-reporte-remdesivir
[12] https://www.who.int/es/news-room/feature-stories/detail/who-recommends-against-the-use-of-remdesivir-in-covid-19-patients
[13] https://www.elindependiente.com/vida-sana/salud/2022/09/16/la-oms-rectifica-sobre-el-uso-de-remdesivir-y-lo-recomienda-en-casos-graves-de-covid-19/
[14] https://gacetamedica.com/politica/la-estrategia-de-vacunas-frente-a-la-covid-19-estara-lista-el-23-de-noviembre/
[15] https://www.govinfo.gov/content/pkg/USCODE-2021-title21/pdf/USCODE-2021-title21-chap9-subchapV-partE-sec360bbb-3.pdf
[16] https://elglobal.es/industria/covid-19-prevencion-antivirales-y-nanotecnologia-entre-los-nuevos-ensayos-financiados-por-el-isciii/
[17] https://seq.es/wp-content/uploads/2021/03/soriano06mar2021.pdf
[18] https://www.isglobal.org/quienes-somos
[19] https://www.isglobal.org/-/el-antiviral-remdesivir-muestra-eficacia-para-reducir-el-tiempo-de-recuperacion-de-pacientes-con-covidien-19
[20] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.01.11.22269097v1.full.pdf
[21] https://isanidad.com/186193/gilead-y-la-ub-presentan-la-ii-edicion-de-la-catedra-de-investigacion- vih-hepatitis-virales/
[22] https://asscat-hepatitis.org/coronavirus-gilead-y-seimc-forman-a-mas-de-8-000-profesionales/
[23] https://www.clinicbarcelona.org/actividades/los-webinars-de-los-jueves-hospital-clinic-de-barcelona-sars-cov-2-1
[24] https://cdb.clinic.cat/es/facultativos/jordi-vila-estape
[25] https://www.clinicbarcelona.org/profesionales/josep-mallolas
[26] https://www.gilead.es/-/media/files/pdfs/spain-efpia/gilead-sciences-spain-efpia-report- 2020.pdf?la=es&hash=66859F79766F31F6FC6522294D77D257
[27] https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(21)00485-0/fulltext
[28] https://diario16plus.com/christian-tehers-exige-la-dimision-de-ursula-von-der-leyen-por-el-pfizergate/
[29] https://www.lavanguardia.com/vida/20220128/8018083/polemica-mensajes-von-der-leyen-pfizer-defensora-pueblo-pide-transparencia-covid.html
[30] https://www.fdanews.com/articles/209020-ec-gives-full-marketing-authorization-to-gilead-sciences-veklury
[31] https://www.who.int/es/news/item/19-08-2022-who-makes-new-recommendations-for-ebola-treatments—–calls-for-improved-access