Psicofarmacos en la infancia y adolescencia: una nueva epidemia

Revista Nº 25 Noviembre  2023

Autor: José Luis Pedreira Massa [jolupedrema@editor

Psiquiatra y Psicoterapeuta de Niños y Adolescentes (acreditado FEAP e ICOMEM) (jubilado). Prof. Psicopatología, Grado Criminología (jubilado), Prof. Salud Pública, Grado Trabajo Social (jubilado) UNED.

INTRODUCCION

La prescripción de psicofármacos en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia crea controversias de todo tipo y, en muchas ocasiones, plantean reparos de escasa consistencia científica. Pero en las últimas dos décadas el incremento de las prescripciones en la infancia ha sido muy patente, llegando a preocupar a muchos grupos de profesionales.

Los requisitos éticos y legales para la investigación de fármacos en la infancia son complicados y enlentecen los protocolos de investigación. Existe un interés ambivalente por parte de los laboratorios farmacéuticos, por un lado es una población que incrementaría la cuota de mercado (caso demostrativo ha sido el reconocimiento de la indicación en infancia y adolescencia del Aripiprazol por parte de la FDA en noviembre de 2007 al poco de su salida al mercado), pero son conscientes que la dosis y su utilización real apenas tendría impacto en la facturación (mientras a un niño se le prescribe por Kgr de peso y día hace que habitualmente la dosis sea un tercio o la mitad del adulto, por lo que su consumo es mucho menor). Además, los laboratorios farmacéuticos deberían acometer más inversiones, como es el caso de diversificar y adaptar las presentaciones galénicas de los fármacos a la infancia, p.e. presentación en soluciones.

Los efectos secundarios y colaterales de los psicofármacos en la infancia y adolescencia son otro de los puntos a discutir, son fármacos que actúan a nivel del SNC que se encuentra en proceso de evolución durante la infancia y, en segundo lugar, el niño es un organismo sujeto a desarrollo y crecimiento y el uso de psicofármacos podría alterar alguno de los patrones metabólicos que afectaría dicho proceso de forma relevante (p.e. la afectación de retraso del crecimiento con la utilización de psicoestimulantes; la afectación del desarrollo cognitivo con el uso de alguno de los neurolépticos atípicos).

Es conveniente recordar que, en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, la prescripción y utilización de psicofármacos es un medio para incluir en un diseño de intervención terapéutica en cada caso concreto del niño que atendemos, pero no es ni debe trasformarse en un fin que determine de forma lineal un fármaco para un trastorno.

PECULIARIDADES A TENER EN CUENTA EN LOS TRASTORNOS MENTALES DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

Tres grupos de factores delimitan una cierta especificidad a la hora de establecer un diseño terapéutico en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia (1), esta especificidad es más relevante en el caso de los tratamientos farmacológicos, puesto que las informaciones en este caso pueden estar en desacuerdo con los principios científicos.

  1. Dificultades para la evaluación clínica de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia: las características clínicas no son tan recortadas como en la edad adulta y dependen mucho de la reactividad y expresividad sintomática en las etapas del desarrollo (p.e. en las etapas sensorio-motriz, preoperatoria y operatoria la reactividad y expresividad sintomática prioritaria es la vía psicomotriz, de ahí a confundirlo con hiperactividad existe una distancia muy escasa). Esta influencia del proceso de desarrollo afecta al conjunto del sujeto infantil y de sus funciones, tanto a nivel somático, como cognitivo, afectivo, relacional y social. Desde una perspectiva más técnica los sistemas de clasificación de los trastornos mentales más generalizados no son tan fiables para la etapa infanto-juvenil, utilizando en demasiadas ocasiones el constructo de “co-morbilidad”, más allá de lo estrictamente necesario y científico, al buscarse más por el uso individualizado de los síntomas más que por cuadros clínicos. Por fin, hay que conocer que los instrumentos de evaluación clínica son más complejos, muchas veces más largos y casi siempre más costosos de interpretar que en otras etapas del desarrollo humano.
  • Influencia/dependencia del contexto socio-familiar: El ser humano es el animal que más tiempo y más prolongadamente depende del contexto familiar, por ello no es extraño que ante las afecciones mentales se constate que los que presentan la demanda a los servicios y, casi siempre, deciden retirarla suelen ser las figuras parentales, pero es que además la accesibilidad del niño a los profesionales que aportan el tratamiento está condicionada, en casi todos los casos, a que un adulto lo acompañe, con todo lo que ello significa. Desde el plano más técnico hay que conocer que casi siempre son las figuras parentales las que refieren las características clínicas y lo hacen según sus propias vivencias y experiencias. Todo lo anterior hace que los servicios asistenciales se vean obligados a que los instrumentos de evaluación y la evaluación clínica como tal se realice contemplando múltiples informantes.
  • Dificultades metodológicas para la evaluación de la mayoría de las técnicas terapéuticas empleadas. Por todo lo anterior, existe una falta de homogeneidad en la selección de las muestras a la hora de evaluar el efecto terapéutico de una u otra medida terapéutica, entre otras cosas por las dificultades existentes en la aplicación de los criterios diagnósticos utilizados. Además, existen escasos estudios longitudinales que sean fiables. Los problemas de tipo ético ante estas situaciones que incluyen el valor del consentimiento informado y quien y cómo se cumplimenta, según la Ley del Menor 1/96 (basada en la Declaración Internacional de los derechos y deberes de los niños, aprobada en la Asamblea General de la ONU en New York 20.11.1989), que incluye no solo la comunicación e información de los Comités de investigación y de ética, sino que precisa la comunicación al Fiscal de Menores o personalidad equivalente.

PRESCRIBIENDO PSICOFARMACOS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

La prescripción de psicofármacos en niños y adolescentes es algo que no agrada a la población en general, los miedos y creencias son diversas, además la gran mayoría de los prospectos avisan que no está autorizado su uso para menores de 18 años, dando la razón a una realidad tangible que se añade a esas creencias. Pero hay que conocer algunas cuestiones de sumo interés, una de ellas es que existe una gran cantidad de niños que ya toman psicofármacos, solo que “enmascarados”.

Hace tiempo que se sabe que el 16.4% de los lactantes reciben psicotropos antes de los 9 meses de edad: En 8 de cada 10 ocasiones son prescritos por Médicos de Familia y/o Pediatras (Choquet & Davidson, (2) 1978). Entre los 4 meses de edad y los 6 años: reciben psicofármacos el 15.7%. Que son prescritos por la figura materna y/o el Médico de Familia o Pediatra (Baverina & cols., 1978). Los trastornos del sueño en la infancia representan el 28% de toda la patología psicosomática en esta edad y en los 18 primeros meses es la forma sintomática dominante de presentación de los trastornos mentales, pues bien, en el 85% de los casos se prescriben psicofármacos de entrada (Guedeney & Kreisler, (3) 1987). Pero hay que considerar de forma insistente que toda demanda de sedantes o somníferos para un niño debe ser considerada, por el Médico de Familia y por el Pediatra, como un verdadero factor de riesgo para el conjunto del proceso evolutivo.

Estos datos anteriores hicieron que Van Engeland (4) (1989) realizara una investigación sobre la utilización de psicofármacos (ansiolíticos y neurolépticos) para niños con trastornos escolares, déficit de atención con hiperactividad y retraso mental en 30 paises europeos, entre sus conclusiones destacan: en su mayoría el fármaco prescrito era inadecuado tanto en la elección, como en la dosificación y el tiempo de emplearlo; además la posibilidad de prescribir un psicofármaco ante un síntoma o grupo sintomático presente en un niño dependía de la especialidad del profesional, de tal suerte que el Médico Familia y/o Pediatra lo prescribirían entre el 25-30%; si era un Psiquiatra General o de adultos lo haría entre 18-25% y si acudía a un Psiquiatra Infantil esa posibilidad descendería hasta un 2.5-5%, incluso hoy día con los nuevos psicofármacos no supera el 10-12%. En este trabajo Van Engeland resalta la dificultad de la elección terapéutica para los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, destacando que esa dificultad es aún mayor para los psiquiatras generales que para los psiquiatras infantiles, por lo que se une una menor efectividad del tratamiento elegido para los niños y sus familias cuando este tratamiento es diseñado por parte de los psiquiatras de adultos, con lo que su intervención terapéutica es potencialmente yatrogénica con más facilidad que si lo prescribe un psiquiatra infantil.

Por todo lo anterior no se puede olvidar que en algunos fármacos utilizados para otras prescripciones se encuentran enmascarados psicotropos (Tabla I). Se sabe que entre los psicofármacos más frecuentemente utilizados en la infancia se encuentran los siguientes: Diazepósidos, Fenobarbital y otros antiepilépticos, Nootropos, Alimemazina y Niaprazina.

Hollister (5) elaboró hace más de 20 años una serie de criterios para la utilización de psicofármacos en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia que, aún hoy, guardan toda su vigencia y actualidad (Tabla II). Los originales de Hollister son los nueve primeros y los otros tres son mis complementos de aplicación clínica a la realidad actual, de acuerdo a los datos conocidos en la actualidad y, por lo tanato, se transforman en criterios de control en la aplicación clínica.

El primer criterio a considerar consiste en limitar la utilización de la psicofarmacología a los trastornos mentales que se presentan con intensidad clínica intensa o grave y que comprometen la habilidad o desarrollo del sujeto infantil. Incluso en estos casos más graves, se precisa que su prescripción se realice por su actividad específica, pero nunca que su utilización sea como “camisa de fuerza”. Muy importante es que la prescripción se

Tabla I

PSICOFARMACOS «ENMASCARADOS» EN OTROS MEDICAMENTOS USADOS EN LA

INFANCIA

GRUPO TERAPEUTICOFARMACOACLARACION
* ANTIHISTAMINICOSPROMETAZINA ALIMEMAZINA OXOMEMAZINAFENOTIAZINAS
  * ANTITUSIGENOS  OXOMEMAZINA CODEINA  Por dosis de medida se aporta entre 1.66-3.3 mgrs.
  * ANTIHEMETICOS  METOCLOPAMIDA ACEPROMAZINA METOPIMAZINA  Pueden originar DISQUINESIAS, agudas y/o tardías.

                                                                      Tabla II

                                  UTILIZACION DE PSICOFARMACOS EN LA INFANCIA

                 (Criterios de Hollister: APA, modificados y actualizados por Pedreira, 1995)

  1- Limitar su utilización a trastornos intensos o graves que comprometen la habilidad o desarrollo del sujeto infantil. 2- Utilizarlos por su actividad específica, nunca como camisa fuerza. 3- No usar aquellos cuya eficacia no haya sido contrastada (p.e. los que dicen estimular el CI). 4- Utilizarlo ante el fracaso anterior de otras medidas (reorganizar ambiente, terapias). 5- Intención de mejorar o facilitar acciones (psicoterapia, intervención familiar, psicopedagogía). 6- Debe formar parte de un programa terapéutico global, nunca un fin en sí mismo. 7- Explicar al niñ@ las razones de la utilización, efectos esperados, eliminar confusiones. 8- Explicar a padres y educadores información sobre efectos secundarios, acción, eliminar concepción mágica, insistir en efecto paliativo y que sólo es un eslabón terapéutico. 9- Sólo se prolongará por necesidades clínicas y durante un tiempo preciso. 10- Dosis flexibles y de acuerdo con caracteres farmacocinéticos y con controles plasmáticos (siempre que sea posible). 11- Interrumpir tratamiento para evaluar eficacia.           12- Ocupa un lugar transicional entre el técnico y el proceso.  

limite a grupos psicofarmacológicos que se conozca su acción farmacológica de forma contrastada, evitando aquellos grupos farmacológicos que hablan de mejorar el CI o cuestiones similares. Antes de la prescripción farmacológica es preciso poner en marcha otro tipo de acciones terapéuticas, como reorganización de actividades, normas relacionales o “counseling” o terapias más directivas como la logopedia o la psicomotricidad, y que hayan fracasado en su actividad terapéutica (Tabla III). En otras ocasiones se prescriben para facilitar el desarrollo de otras técnicas terapéuticas como las psicoterapias, las intervenciones familiares o la psicopedagogía. Por lo tanto, la psicofarmacología debe formar parte de un plan terapéutico global, es decir la psicofarmacología es un medio y no constituye un fin. En este sentido es muy necesario explicar de forma clara al niño o adolescente las condiciones de la utilización del fármaco

y los posibles efectos que se esperan, así como los efectos secundarios. Es de gran importancia explicar a las figuras parentales y a los profesores las razones de su utilización y los posibles efectos secundarios, insistiendo que los fármacos tienen un efecto paliativo con alguno de los síntomas, pero no tienen efecto mágico o curativo, que necesitan tiempo para que se vean sus efectos y que precisan control profesional. La prescripción solo se prolongará el tiempo necesario, dando las dosis de forma precisa y adaptadas al peso de cada niño o adolescente, realizando estudios de niveles plasmáticos siempre que sea posible. Tras un periodo de tiempo de terminado (6-10 meses) es adecuado pausar el uso de los psicofármacos, con el fin de evaluar la acción directa sobre el curso clínico. Todo ello es muy importante para eliminar los componentes mágicos del medicamento, que debe ser prescrito de forma cuidadosa y situándolo en una posición transicional entre el profesional, el proceso clínico y el niño o adolescente.

Se sabe que son los Pediatras y Médicos de familia los que, hasta en un 72%, han prescrito ISRS (que supone multiplicar por 7 sus prescripciones desde 1992 a 1998). Con relación a la especialidad en la prescripción de estimulantes en la infancia el 65% de Pediatras y Psiquiatras infantiles los habían prescrito, el 20% han prescrito ISRS y el 40% habían realizado una prescripción “off-label” (6-7).

Durante el periodo 1992-2001 el incremento de prescripciones de psicofármacos en la infancia fue del 70%. En concreto el uso de antipsicóticos en pacientes menores de 10 años se multiplicó por seis en el periodo 1993-2002.

Si nos restringimos al Estado Español: durante el año 2000 se realizaron 1000 prescripciones, solo dos años después, en el año 2002 fueron 1500 prescripciones, lo que hizo que se ocupara el tercer lugar en prescripciones, tras USA y Canadá.

Los datos anteriores pueden parecer “antiguos”, pero conscientemente se han puesto estos estudios porque señalan el momento de salto en la prescripción psicofarmacológica en la infancia y adolescencia por dos razones: la primacía de la formación de especialistas en base a los sistemas de clasificación de los trastornos mentales siguiendo la serie DSM y, en segundo lugar, el abandono de la perspectiva psicoterapéutica en la formación de los MIR de Psiquiatría.

NORMAS GENERALES

CRITERIOS OPERATIVOS (7-14) :

1º El tratamiento se debe establecer a varios niveles de intervención, según la complejidad del cuadro clínico.

2º Evaluación de la evolución clínica y socio-familiar completa, multidisciplinaria y de forma periódica.

3º La selección del tratamiento psicofarmacológico se hará por criterios médicos y conductuales.

4º La medicación se aportará hasta conseguir una respuesta clínica aceptable (pueden pasar semanas) o bien hasta la aparición de efectos adversos.

5º Evitar la polifarmacia, ya que la polifarmacia potencia los efectos secundarios y las interacciones farmacológicas, dificultando discernir a qué fármaco podría deberse. Un caso típico consiste en prescribir Biperideno de forma simultánea con los antipsicóticos, se sabe que prescribir Biperideno en conjunto con antipsicóticos sin haber producido éstos ningún tipo de distonía, se favorece la posibilidad de aparición de síntomas de discinesias con mayor facilidad que si se administrara el antipsicótico sin la conjunción con el biperideno, por lo que, en este caso, la administración preventiva de biperideno favorecería lo que pretende prevenir.

6º Insistir en que es preciso realizar una selección homogénea de los pacientes, con criterios clínicos adecuados.

7º Características farmacocinéticas y farmacodinámicas especificas:

  • Absorción: similar a los adultos, aunque la velocidad de absorción puede ser mayor, alcanzándose picos y niveles en sangre antes, por lo que hay que tenerlo en cuenta para abordar la posible toxicidad por acumulación de dosis.
  • Metabolismo: Mayor actividad de los citocromos.
  • Distribución: En la infancia existe una menor proporción de grasa corporal, así como una mayor proporción de agua que facilita un mayor volumen de distribución. Existe también una mayor permeabilidad de la barrera hemato-encefálica.
  • Excreción: Semejante al adulto.
  • Diferentes grados de maduración tanto de los sistemas neuroquímicos como de los de neurodesarrollo.
  •  

8º Requerimientos éticos:

  • Adecuada formación de los profesionales.
  • CONOCIMIENTO, no solo de los psicofármacos y de los procesos psicopatológicos y clínicos, sino también de las alternativas terapéuticas posibles.
  • OBJETIVIDAD, conociendo no solo las posibilidades terapéuticas, sino sus limitaciones y efectos secundarios.
  • Certeza o cuasi certeza de ser el mejor recurso terapéutico para cada cuadro clínico y en ese paciente infantil en concreto con su contexto determinado.
  • Información adecuada al paciente y a la familia acerca de las posibilidades de las diferentes posibilidades terapéuticas.
  • Firma del CONSENTIMIENTO INFORMADO, por parte de las figuras parentales y del propio niño a partir de los 11 años de edad, según se contempla en la Ley 1/96.

            DURACION Y RETIRADA DEL TRATAMIENTO (7-14):

  • Se deben mantener con dosis elevadas hasta la disminución de la clínica más florida o del nuevo brote.
  • Posteriormente durante 3-5 semanas se puede ir reduciendo hasta encontrar la dosis ideal de mantenimiento para cada sujeto. Se debe mantener esta dosis un mínimo de unos 8-9 meses.
  • Si dominan los síntomas negativos en los cuadros psicóticos, entonces deben prescribirse los más incisivos y mantenerlos durante prolongados periodos de tiempo.

CONCLUSIONES GENERALES

Antidepresivos y antipsicóticos son empleados en el tratamiento de trastornos moderados/graves en infancia y adolescencia a pesar de que su indicación no esté claramente establecida.

Existen escasos estudios controlados randomizados que demuestren su eficacia

Las dosis, formas de prescripción e indicaciones no difieren en la población adolescente vs. Adulto

Es urgente e imprescindible que se realicen ensayos clínicos controlados, randomizados y estudios de seguridad en esta población .

No se debe olvidar la firma del consentimiento informado, según se ha explicado con anterioridad.

Ante todo y sobre todo: El tratamiento psicofarmacológico de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia ES UN MEDIO Y NO UN FIN, por lo tanto se debe realizar un buen proceso diagnóstico y diagnóstico diferencial con un ajustado y contextualizado diseño del conjunto de la intervención terapéutica con cada paciente en concreto.

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