Emilio Alegre.
Especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Puerto Real.
EDITORIAL. Revista Nº 33 Octubre 2024.
Al evaluar un nuevo medicamento para su uso clínico, es crucial identificar a los pacientes que realmente se beneficiarán de su empleo (1). Para ello, no basta con expresiones generales como “pacientes con alto riesgo de recurrencia”, como indica de forma simplificada la autorización de abemaciclib en adyuvancia para cáncer de mama (2). ¿Qué criterio debe seguirse para valorar dicho riesgo?, y más aún, ¿qué nivel de riesgo se considera “alto”? La Haute Autorité de Santé (HAS) francesa (3), el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico, con su Patient Access Scheme (Plan de Acceso de Pacientes) (4) y los Informes de Posicionamiento Terapéutico españoles (5), dieron la misma respuesta el año pasado: las pacientes candidatas son las que presentan “4 o más ganglios afectados o 1-3 y al menos uno de los siguientes criterios: tumor de 5 cm o más, o grado histológico 3”.
Este es precisamente el valor de la evaluación post-regulatoria: no basta con señalar que abemaciclib ofrece un beneficio importante frente al tratamiento estándar. Es imprescindible especificar claramente las pacientes que pueden obtener ese beneficio para orientar la prescripción. Además, este enfoque también es clave para un correcto estudio económico (6), permitiendo estimar un impacto presupuestario realista. Si no delimitamos con precisión a quién queremos tratar, ¿cómo podríamos calcular el coste de su incorporación? Y ¿cómo tomar buenas decisiones de precio y financiación selectiva?
Preocupación ante el nuevo RD ETS
Resulta alarmante que España, siendo una de las mayores potencias científicas en evaluación de medicamentos, esté a punto de dar un paso involucionista con el nuevo el nuevo Real Decreto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RD ETS) (7). Este proyecto, tal como está redactado, evita una recomendación pública y oficial sobre el escenario de utilidad del nuevo medicamento, impidiendo que el informe clínico especifique con precisión los pacientes que podrían beneficiarse. Esto se refleja tanto en los métodos como en el procedimiento de evaluación.
En lo que respecta a los métodos, el proyecto restringe drásticamente el enfoque al depender absolutamente (art. 10 L) y sin necesidad -porque no es vinculante (8)-, de la futura evaluación europea, que no tiene como objetivo especificar el escenario de utilidad. Por otra parte, el RD excluye expresamente que el informe clínico contenga “juicios sobre el posicionamiento” (art. 8.5) y ni menciona la valoración del “beneficio clínico adicional relevante” -criterio pivotal recomendado por el CAPF (9)-. Sin una clara evaluación clínica que valore la utilidad del fármaco, precisando en qué pacientes se consigue beneficio y describiendo las situaciones de incertidumbre, no habrá forma de contrarrestar la influencia de la promoción comercial, que podrá ejercer presión sobre la prescripción sin ningún contrapeso. Todo esto se hacía ya en los antiguos IPT y se recoge en el modelo de evaluación del grupo GÉNESIS (SEFH) (10), de forma que estamos ante un retroceso injustificado.
La participación de la AEMPS no es suficiente
El procedimiento consolida la carencia al especificar los pacientes candidatos, ya que el proyecto de RD delega exclusivamente a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) la elaboración de los informes de evaluación (art. 4.3). Aunque es muy positivo contar con el rigor científico de los técnicos de la AEMPS, no es suficiente. Tampoco basta que la AEMPS contrate a técnicos externos seleccionados y dirigidos desde la propia Agencia. La evaluación clínica post-regulatoria requiere un enfoque multidisciplinar que vaya más allá de la perspectiva regulatoria.
Es importante tener en cuenta que la AEMPS, al haber participado en la elaboración de la ficha técnica del medicamento, puede enfrentarse a un conflicto interno o percibido de cara al exterior. Aunque no sea un conflicto real, la Agencia podría sentirse incómoda al detallar un escenario de utilidad más específico que el texto aprobado en la indicación. Por eso, para una auténtica evaluación post-regulatoria, es importante la participación de profesionales seleccionados por su experiencia evaluadora y clínica en los propios servicios sanitarios. Es más, esto enriquece el informe puede aportar mayor aceptabilidad de las decisiones en los propios servicios sanitarios.
En varios foros sanitarios se ha señalado que la revisión multidisciplinar de REvalMed fue un proceso lento. Aunque este modelo multidisciplinar habría necesitado ajustes y consolidación, basta revisar los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT) publicados en esa época (2021-2023) para ver que muchos corresponden a fármacos con opiniones positivas del CHMP (EMA) de periodos anteriores. Con REvalMed se aceleró significativamente la producción de IPT: los nodos se activaron no solo para responder a los nuevos informes, sino también para sacar del atasco expedientes acumulados del año anterior. La publicación masiva de IPT en septiembre de 2023, atribuida erróneamente por algunos al desmantelamiento del modelo en julio (11), parece difícil de explicar como una respuesta exprés de la AEMPS en pleno agosto.
Evaluación clínica independiente, pero con especificaciones
El equipo que realiza la evaluación clínica ha de ser independiente de quienes toman decisiones sobre precio y financiación (9), evitando así que se vea condicionado por criterios económicos que puedan restringir sus recomendaciones. Sin embargo, esta independencia no debe impedir que emita una especificación clara sobre el escenario de utilidad del medicamento, sus incertidumbres y limitaciones.
¿Quién puede hacer esto mejor que un comité de profesionales capaces de valorar la evidencia científica, entenderla a la luz de su experiencia clínica y expresarla en una recomendación? Más adelante, la Comisión Interministerial de Precios se encargará de la negociación y tendrá que decidir si la propuesta clínica es financiable y si el fármaco se puede usar en todo el escenario de utilidad enunciado, o es preciso hacer alguna restricción adicional, por causa económica (1). Pero ningún responsable político se arriesgaría a tomar una decisión que podría ser percibida como restrictiva, especialmente si puede ser utilizada mediáticamente por sus opositores, sin contar con un informe científico-técnico independiente que justifique dicha decisión (12).
La importancia de definir el lugar en terapéutica: defensa de la sanidad pública
La evaluación es inútil si no hay un posicionamiento claro. Una evaluación que no valora es como los primeros y los últimos informes de posicionamiento terapéutico que no posicionan. Dejaríamos el campo totalmente libre a la influencia de la promoción comercial para ampliar su nicho de mercado, tal y como ocurría antes de que evaluación post-regulatoria se desarrollarse en las comisiones de farmacia locales. Sin un posicionamiento centralizado y riguroso, se pensaría de nuevo en implementar evaluaciones locales y autonómicas, pero estas se encontrarían deslegitimadas, al existir ya una evaluación oficial para todos, y no se podrían aplicar sus conclusiones.
Por eso, como hemos visto con el ejemplo de abemaciclib, los países con una sanidad pública avanzada han dedicado esfuerzos a establecer sistemas en los que expertos evaluadores y clínicos, con una perspectiva independiente, pueden interpretar la evidencia disponible y aportar recomendaciones claras, aterrizadas en la clínica (1). Estos sistemas son esenciales para garantizar la sostenibilidad de la sanidad pública, que debe financiar los avances terapéuticos reales sin incurrir en gastos innecesarios. Es poco probable que podamos limitar significativamente el precio que pagamos por los nuevos medicamentos a corto plazo, pero lo que sí está en nuestras manos es incorporarlos de manera razonable, destinándolos a los pacientes que realmente los necesitan.
España ha logrado construir una sanidad pública que es un referente mundial, pero sufre un deterioro evidente por diversas causas, y la escalada de precios es una de las amenazas más importantes. No podemos permitirnos dar pasos atrás. Debemos avanzar hacia una evaluación rigurosa, independiente y multidisciplinar, que se convierta en uno de los pilares para proteger nuestra sanidad pública frente a intereses comerciales y espurios, facilitando su sostenibilidad económica. Esto requiere un liderazgo político firme, tanto a nivel estatal como en las comunidades autónomas, alejándose de rivalidades políticas y considerando el enorme impacto que este nuevo RD puede tener en el futuro de nuestro sistema sanitario.
Referencias
(1). Alegre-del Rey EJ, Fénix-Caballero S, Fraga Fuentes MD, et al. La importancia del posicionamiento terapéutico en la evaluación posautorización de nuevos medicamentos. Farm Hosp. 2024 Jul 19:S1130-6343(24)00097-7. Disponible: https://www.revistafarmaciahospitalaria.es/es-pdf-S1130634324000977 [acceso 25/10/2024].
(2). Ficha técnica de Verzenios (abemaciclib). EMA. Disponible: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/1181307013/FT_1181307013.html.pdf [acceso 25/10/2024].
(3). Haute Autorité de Santé. Abemaciclib. Extension d’indication. HAS; 2023. Disponible: https://www.has-sante. fr/upload/docs/evamed/CT-20208_VERZENIOS_PIC_REEV_AvisDef_CT20208.pdf [acceso 25/10/2024].
(4). National Institute for Health Care and Excelence. Abemaciclib with endocrine therapy for adjuvant treatment of hormone receptor-positive, HER2-negative, node-positive early breast cancer at high risk of recurrence. Technology appraisal guidance [TA810]. NICE; 2022. Disponible: https://www.nice.org.uk/guidance/ta810/chapter/1-Recommendations [acceso 25/10/2024].
(5). REvalMed SNS. Informe de Posicionamiento Terapéutico de abemaciclib (Verzenios®) en combinación con hormonoterapia para el tratamiento adyuvante del cáncer de mama en estadios iniciales RH positivo y HER2 negativo, con afectación ganglionar o elevado riesgo de recidiva. Ministerio de Sanidad; 2023 [Consultado 10 Oct 2023]. Disponible: https://www.aemps.gob. es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/2023/IPT-144-Verzeniosabemaciclib.pdf [acceso 25/10/2024].
(6). Guía de Evaluación Económica. Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, 2024. Disponible: https://www.sanidad.gob.es/areas/farmacia/comitesAdscritos/prestacionFarmaceutica/docs/20240227_CAPF_Guia_EE_definitiva.pdf [acceso 25/10/2024].
(7). Proyecto de RD por el que se regula la evaluación de tecnologías sanitarias. Disponible: https://www.sanidad.gob.es/normativa/audiencia/docs/DG_54_24_Solicitud_informacion_publica_RD_EVALUACION_TECNOLOGIAS_SANITARIAS.pdf [acceso 25/10/2024].
(8). “[…] el contenido del informe de evaluación clínica conjunta es de carácter científico y no debe ser vinculante […]”. Reglamento (UE) 2021/2282 del Parlamento Europeo y del Consejo de 15 de diciembre de 2021 sobre evaluación de las tecnologías sanitarias y por el que se modifica la Directiva 2011/24/UE. Diario Oficial de la Unión Europea L 458/5, 22/12/2021. Disponible: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ES/TXT/PDF/?uri=OJ:L:2021:458:FULL [acceso 25/10/2024].
(9). Recomendaciones sobre los criterios y procedimiento para orientar la fijación de precios y la inclusión y exclusión, a la entrada en el mercado o con posterioridad, de un medicamento en la cobertura pública. Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, 2022. Disponible: https://www.sanidad.gob.es/areas/farmacia/comitesAdscritos/prestacionFarmaceutica/docs/20220615_Recoms_Finales_LE2_1LE2_2_CAPF_v15.pdf [acceso 25/10/2024].
(10). GENESIS-SEFH. Modelo de informe: Madre 4.0, Guía EE e IP y actualización de conclusiones. 2020. Disponible: https://gruposdetrabajo.sefh.es/genesis/bases-metodologicas/modelo-de-informe [acceso 25/10/2024].
(11). Informes de posicionamiento terapéutico: 2023 ya es el año con más IPT publicados. Carlos Arganda, Diariofarma, 13/11/2023. Disponible: https://diariofarma.com/2023/11/13/informes-de-posicionamiento-terapeutico-2023-ya-es-el-ano-con-mas-ipt-publicados [acceso 29/10/2024].
(12). Alegre E. Urge un “Hispa-NICE” independiente. CIM farmacia HU Puerto Real, 2012. Disponible: https://cimfarmaciapuertoreal.wordpress.com/2012/04/02/urge-un-hispa-nice-independiente-2/ [acceso 25/10/2024].