AUTOR: María Victoria Zunzunegui. Profesora honoraria de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Montreal. maria.victoria.zunzunegui@umontreal.ca
Las intervenciones de salud pública tienen la capacidad de producir beneficios o daños en la salud de la población. La ética ocupa un lugar central en la salud pública. Los principios éticos guían las discusiones previas a la toma de decisiones y contribuyen a identificar aquellas reivindicaciones que están justificadas y en consecuencia deben ser atendidas.
Durante la pandemia COVID-19 los profesionales de salud pública no han explicado suficientemente la base ética en la que se apoyan las decisiones sobre su prevención y control. Las decisiones se suelen tomar con falta de transparencia y, en consecuencia, se produce en parte de la ciudadanía una pérdida de confianza. Recordemos el burdo planteamiento de la necesidad de elegir entre “salud “o “economía” para hacer frente a la pandemia, cuando en realidad son valores que se r e f u e r z a n m u t u a m e n t e . L a f a l s a contradicción utilizada por algunos políticos puede ser aceptada por una parte de la ciudadanía, pero otra parte la percibe como falsa y esto causa pérdida de credibilidad.
Maeckelberghe & Schroeder-Bäck (1) proponen 7 principios que conforman un marco práctico para el análisis ético de las actuaciones frente a la pandemia COVID-19:
maximizar la salud de la población, justicia, autonomía, no maleficencia, confianza, solidaridad y reciprocidad, protección de los más vulnerables.
Son principios prácticos en la medida que pueden ayudar a formular las preguntas necesarias para tomar decisiones de forma transparente. El marco puede ser útil en análisis normativos y en la argumentación de las actuaciones en salud pública. Los definimos brevemente a continuación. La maximización de la salud poblacional consiste en reducir la mortalidad y la morbilidad por COVID-19. La justicia supone utilizar la equidad como valor en la distribución de los recur sos y las o p o r t u n i d a d e s p a r a r e d u c i r l a s desigualdades, asegurando que cada persona recibe lo necesario según sus necesidades y que nadie es discriminado por sus características individuales. La autonomía exige que cada persona tenga el derecho a tomar decisiones y que pueda actuar según sus decisiones, deseos y creencias. El principio de no maleficencia exige que la autodeterminación tenga el límite de no hacer daño a otros con las acciones propias. La confianza pública indica que las instituciones públicas que informan, regulan y practican políticas de salud deben ser fiables y decidir y actuar según valores democráticos que serán explícitamente transparentes. La solidaridad y reciprocidad asegura que la distribución de cargas y beneficios debe dar prioridad en la protección del bien común a aquellos que tienen una carga desproporcionada. El principio de vulnerabilidad indica que se debe proteger los intereses de aquellos grupos de personas que son especialmente vulnerables y especialmente dependientes de las decisiones y acciones que tomen aquellos con responsabilidades de decisión.
Dos ilustraciones sobre la aplicación de los principios éticos de la salud pública frente a la COVID-19
En esta sección se aplican los principios éticos a la prevención del COVID-19 en las residencias de personas mayores y a la decisión de vacunar a los mayores de 60 años con una tercera dosis de la vacuna en noviembre de 2021.
La tabla 1 presenta la interpretación de estos principios en la prevención y tratamiento de la covid-19 en las residencias de personas mayores.
La evidente falta de aplicación de estos principios atestigua que los principios éticos han sido violados sistemáticamente en la mayoría de las residencias.
A continuación, consideramos la ética de la decisión de administrar la tercera dosis de la vacuna contra la COVID-19 a la población general de España, un país que ha conseguido vacunar al 90% de su población mayor de 12 años, frente a la disminución de la protección de la vacuna al 50% pocos meses después de su administración.
El estudio realizado en Israel sobre la efectividad de la tercera dosis en mayores de 60 años demuestra que las infecciones se reducen por un factor de 10 y que los casos de enfermedad grave se reducen por un factor de 19,5, comparando el grupo que ha recibido la tercera dosis con el que no la ha recibido (2). Una interpretación más útil para la práctica de la salud pública viene dada por el número de personas mayores que sería necesario vacunar para evitar un caso de enfermedad grave, NNT (number needed to treat). Este número se calcula con facilidad, porque es el inverso de las diferencias de incidencia de la enfermedad grave en cada grupo de comparación. Concretamente en el estudio de personas mayores en Israel se observaron 294 casos de enfermedad grave en el grupo de no vacunados que contribuyó 4.574.439 días de observación y 29 casos de enfermedad grave en el grupo de vacunados que contribuyó 6.265.361 días de observación. La diferencia de incidencias entre no vacunados y vacunados= (294 / 4574439 ) –(29/6265361 )= 0,0000596416. Por tanto el NNT es (1/ 0,0000596416)= 16.767. En conclusión, será necesario vacunar a 16.767 personas mayores de 60 años para evitar un caso de enfermedad grave.
¿Cuál sería el NNT para grupos de edad inferior a 60 años? Comparando con e agravamiento de la enfermedad en personas de 60 y más años, la frecuencia de enfermedad grave es tres veces menor en el grupo de 40 a 59 años, 6 veces menor en el grupo de 30 a 39 años y 20 veces menor en los menores de 30 años. No podemos calcular los NNT por grupos de edad porque carecemos de esta información desagregada por estado de vacunación. Sin embargo, estos datos sugieren que el número de personas a vacunar para evitar un caso de enfermedad grave será mucho mayor en personas jóvenes.
Concluimos que no es necesario el refuerzo de la vacunación en toda la población con una tercera dosis por las siguientes razones: 1) Las personas vacunadas pueden infectarse y seguir transmitiendo el virus, 2) A corto plazo el número de casos de enfermedad grave evitados por la tercera dosis será relativamente pequeño y no modificará esencialmente la capacidad de respuesta hospitalaria; 3) la duración de la protección asociada a la tercera dosis es desconocida. Además de la edad y la comorbilidad, la duración de la protección parece depender de las nuevas variantes del virus, que seguirán apareciendo.
En cambio, urge vacunar con dosis de refuerzo a las personas mayores que viven en residencias, ya que en las condiciones actuales son lugares de alto riesgo de propagación del virus. Incluso en el segundo semestre del 2021, con casi 100% de residentes vacunados con dos dosis, se mantiene una letalidad de 11,2% en los casos de infección confirmada (3) y se sabe que su protección vacunal se redujo al 50% cinco meses después de recibir la doble pauta de vacunación (4).
Las vacunas son necesarias para reducir la mortalidad y la morbilidad asociadas al COVID-19 pero no son suficientes. Las vacunas deben combinarse con el uso de las mascarillas en interiores y el mantenimiento de la distancia de seguridad y un buen sistema de detección y aislamiento de personas infectadas y seguimiento de sus contactos si la meta es erradicar la enfermedad.
En el discurso predominante sobre la prevención y el control de la pandemia se advierte la práctica ausencia de un análisis ético de la abusiva respuesta de los países ricos que han acaparado las vacunas globales sin respetar los continuos llamados de la OMS al acceso equitativo de las vacunas. La situación global es penosa. Tras el rechazo de la Unión Europea en mayo de 2021 a levantar los derechos de patentes en los países de medianos y bajos ingresos, se ha consolidado la gran injusticia global sobre el acceso a la vacunación contra la COVID-19. Así, mientras los países europeos tienen vacunas sobradas para vacunar entre tres y seis veces a sus poblaciones, la mayoría de los países de África no llegan a vacunar al 10% de su población. Esto no solo supone una gran injusticia sino un peligro para todos los seres humanos puesto que la no vacunación de grandes poblaciones humanas fervorizará la aparición de nuevas variantes del virus con mayor capacidad para escapar a las vacunas existentes.
Aplicando los siete criterios éticos propuestos al caso de las dosis de refuerzo se puede concluir que aunque la reducción de la morbilidad y la mortalidad por covid-19 con la aplicación de la dosis de refuerzo está probada, no se cumplirán los criterios de justicia, autonomía, no maleficencia, confianza, solidaridad y reciprocidad, protección de los más vulnerables si esta dosis de refuerzo se aplica a toda la población española en detrimento de la administración de la vacuna en los países de medianos y bajos ingresos. Toda la humanidad pagará la falta de ética de los gobiernos europeos.
Conclusión
La ética de la salud pública puede contribuir a la toma de decisiones en la pandemia COVID-19. La prevención y control de la COVID-19 en residencias de mayores es posible y no puede depender únicamente de las vacunas sino también de impedir la entrada del virus en las residencias, lo que se conseguirá exigiendo el cumplimiento de criterios éticos. Las vacunas actuales no serán suficientes para proteger a la población y será necesario continuar exigiendo el uso de las mascarillas en interiores, la distancia de seguridad y la investigación de brotes a fin de cortar las cadenas de transmisión del virus. La administración de la tercera dosis a toda la población de adultos en España se hará en detrimento de la vacunación en países de medios y bajos ingresos. Incluir el análisis ético en el trabajo de salud pública es necesario para ser digno de confianza y recuperar la confianza perdida de la población.
Referencias
1. Maeckelberghe E. & Schroeder-Bäck P. Covid-19: a test for our humanity. Eur J Public Health 2020;30:853-854
2. Bar-On Y.M., Goldberg Y., Mandel M. et al. Protection of BNT162b2 Vaccine Booster against Covid-19 in Israel. New Engl J Med 2021; 385:1393-400.
3. Imserso 2021. Actualización nº 38. Enfermedad por coronavirus (COVID-19) en Centros Residenciales. 14/11/2021 https://www.imserso.es/InterPresent2/ groups/imserso/documents/binario/ inf_resid_20211114.pdf
4. Nanduri, S. Pilishvili T., Derado G., et al. (2021) Effectiveness of Pfizer-BioNTech and Moderna Vaccines in Preventing SARSCoV-2 Infection Among Nursing Home Residents Before and During Widespread Circulation of the SARS-CoV-2 B.1.617.2 (Delta) Variant — National Healthcare Safety Network, March 1–August 1, 2021. MMWR; 70 (34):1163-66.