Javier Sánchez Caro. Abogado. Profesor honorario de la Escuela Nacional de Sanidad. Académico correspondiente de la Real Academia Nacional de Medicina. Primer vocal de la Asociación Acceso Justo al Medicamento.

REVISTA Nº 8 Enero 2022

1)    Planteamiento

La cuestión enunciada requiere, en primer lugar, una delimitación de los aspectos científicos en los que necesariamente está envuelta la cuestión: ¿Qué es lo mejor para los menores? ¿De que manera se garantiza con mayor seguridad su salud? ¿Dónde encontraremos delimitado “el interés s u p e r i o r d e l m e n o r ” , c o n c e p t o indeterminado pero determinable en vista de las circunstancias concretas? Una vez aclarada dicha cuestión, aunque sea de manera provisional y temporal de conformidad con el estado actual de la ciencia (foto fija), se podrá hablar de los aspectos éticos (bioéticos) que están inmersos en la vacunación infantil Covid-19 y, posteriormente, de los jurídicos. A este orden metodológico nos atenemos en esta nota sobre el particular.

2)    La cuestión previa

La aplicación de los principios éticos universales al caso concreto personal o social no puede hacerse de una manera puramente mecánica, pues para ese delicado viaje es preciso, en todo caso, un exhaustivo conocimiento de las circunstancias y una valoración cuidadosa de las consecuencias. Se precisa, hasta donde sea posible, la delimitación objetiva de los hechos (científicos) con independencia de su valoración posterior (ética o jurídica), lo que nos remite al marco de las preferencias (los valores que se consideran dignos de atención en relación con los mismos).

La perspectiva ética expuesta ha tenido siempre su traducción en el marco jurídico en el que siempre se ha afirmado la no injerencia en controversias científicas: los jueces, los juristas y los abogados no deben terciar entre HIPÓCRATES Y GALENO, por lo que, si están divididas las opiniones científicas, asentadas estas en diversas escuelas aceptadas en el mundo de la ciencia, no cabe más que el respeto de la decisión médica pero no un acercamiento sobre la base de alguna responsabilidad, pues dicha responsabilidad termina allí donde empiezan las discusiones científicas.

En suma, es preciso averiguar en nuestro caso si se da o no una controversia científica en relación con la vacunación infantil (a favor o en contra) merecedora de tal nombre o, por el contrario, si hay argumentos de una que son claramente superiores a la otra, de manera que realicen el interés superior del menor, representado aquí por su salud, fundamentalmente.

Una última cuestión: la vacunación de los menores debe ser considerada en un doble plano. Por un lado, hace referencia a su salud individual. Por otro, forma parte de un programa de salud pública. Ambas tienen importantes repercusiones como se verá más adelante.

En lo referente a la salud supraindividual la idea que sirve de fundamento es que la salud es una responsabilidad de todos, lo que genera una importante responsabilidad social, de manera que para su correcto funcionamiento se precisa la participación de todos los agentes implicados, pues el protagonismo no recae solo sobre el individuo sino sobre la colectividad, debiéndose a tal causa la consecuencia de que el dispositivo asistencial no sea el principal condicionante de nuestro nivel de salud, sino que la ganamos o perdemos en otros terrenos (la lectura de la Exposición de Motivos de la Ley General de Salud Pública (2011) es expresiva a este respecto), aunque aquí, en esta nota, hagamos referencia a la vacunación. No obstante, como es conocido, además de la vacuna son importantes otras medidas adicionales: mascarillas, distancia, lavado de manos, etc.

3)    El estado actual de la ciencia

En principio, hay dos posiciones: a favor y en contra.

3.1. A favor

Es la posición de Ministerio de Sanidad, e x p r e s a d a a t r a v é s d e l C o n s e j o Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, así como del CDC de EE. UU, entre otros.

Parte del excelente ritmo de vacunación general en España, que a fecha de 23 de diciembre de 2021 alcanzaba al 89,8 de la población diana (pauta completa) y al 91,8, al menos, con una dosis y en lo referente a los adolescentes (12 a 19 años) al 89,2 (pauta completa).

Se prevé actualizar la información en las próximas semanas.

En lo que se refiere a la vacunación de niños de 5 a 11 años: se referencia el principal estudio que ha permitido autorizar la vacuna; se reseñan las contraindicaciones (antecedentes de reacciones alérgicas graves a una dosis previa de la propia vacuna o a algún componente de la misma, evento que se califica de muy raro y sobre el que se indican determinadas precauciones); se determina la cantidad de dosis y la forma de llevarla a cabo, así como si se puede adelantar o atrasar la segunda dosis y se afirma la importancia de la espera de observación después de la vacunación.

Capítulo aparte merecen los efectos secundarios de la vacuna: la regla general es que es muy segura, tal y como se ha demostrado hasta la fecha por los países que han comenzado a vacunar (en EEUU se han administrado más de 6 millones de dosis hasta el 22 de diciembre, sin que se haya detectado ninguna señal de alarma). Los efectos secundarios son en su mayoría leves, de corta duración y no todas las personas vacunadas los padecen, aunque más intensos después de la segunda dosis (dolor y sensación de pesadez en el hombro y el brazo, sensación de cansancio, malestar general y escalofríos y dolor de cabeza y fiebre de bajo grado).

Se han notificado casos muy raros (13 casos extra por cada 100.000 varones vacunados entre 12 y 29 años) de inflamación del corazón (miocarditis y pericarditis) después de la vacunación de la Covid-19. En población infantil de 5 a 11 años aun se desconoce la frecuencia de aparición. La gran mayoría se han recuperado en pocos días, sin apenas tratamiento (se destacan los síntomas y lo que se debe hacer en estos casos).

El dictamen oficial es rotundo en cuanto a la conclusión: vale la pena vacunarse, puesto que la miocarditis y la pericarditis ocurren muy raramente. Más aun, es bastante más frecuente que se padezca la infección natural por Covid-19 por contagio. Los niños de 11 años y menores son el grupo de edad con mayor incidencia de casos de contagio actualmente; de forma excepcional, pueden tener graves complicaciones como el síndrome inflamatorio multisistémico (fiebre e inflamación de diferentes partes del cuerpo, como corazón, pulmones, etc.) y la vacuna pediátrica ha mostrado una eficacia frente a Covid-19 sintomático del 90,7% en los ensayos clínicos con niños y niñas entre 5 y 11 años. En estos ensayos, dado el número limitado de niños incluidos, no se produjeron casos de miocarditis.

Con la vacunación se protege, además, a los miembros de la familia, incluidos los hermanos que no pueden vacunarse o a aquellos que tienen mayor riesgo de complicaciones. También permite que puedan acudir al colegio y participar en actividades, deportes, etc. de forma más segura, contribuyendo, además, a reducir la actual onda epidémica.

Cuando las personas vacunadas se infectan, la enfermedad suele ser en general más leve que en los no vacunados. También pueden contagiar, aunque probablemente menos que los no vacunados (deben mantenerse las medidas de precaución).

Los estudios han confirmado que dos dosis de la vacuna pediátrica mantienen una efectividad similar a la demostrada cuando la variante Alfa (“la británica”) era la dominante. Así mismo, pese a que aun no se disponen de evidencias definitivas, algunos estudios recientes han mostrado que dicha vacuna mantiene capacidad de protección frente a la enfermedad grave por la variante Ómicron, aunque es necesario continuar revisando la evidencia sobre la efectividad de la vacunación (toda la información técnica está disponible en la web del Ministerio de Sanidad, de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y de la Agencia Europea del medicamento-EMA-).

La vacunación es voluntaria, como el resto de las vacunaciones en España.

No hay vacunas autorizadas para los niños y las niñas menores de 5 años.

De la misma posición es el CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU a través del Centro Nacional de Vacunación y Enfermedades respiratorias) al afirmar que los niños de 5 a 11 años tienen las mismas probabilidades de infectarse por Covid-19 que los adultos y pueden enfermar gravemente, sufrir complicaciones de salud a corto y largo plazo y propagar el Covid a otras personas, siendo una de las 10 causas principales de muerte en esas edades. En resumen, se afirma que los beneficios de la vacunación superan los riesgos conocidos y potenciales.

El mismo criterio se recoge en el documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre la vacunación infantil frente a la Covid.

Hoy en día se realizan campañas de vacunación infantil en al menos treinta países (Estados Unidos, China, Canadá, Australia, Cuba, Chile, Alemania, Paises Bajos, Italia, Dinamarca, Japón e Indonesia, etc.) En algunos países es incluso obligatoria para los niños a partir de los cinco años (Costa Rica), mientras que en otros solo se va c u n a a n i ñ o s q u e t i e n e n o t r a s enfermedades (Francia y Finlandia)

En resumen, son varias las razones por las que es útil vacunar a los niños contra el Covid-19: es más seguro para ellos, pues, aunque pocos enferman gravemente, a veces ocurre; las escuelas cierran menos; son una fuente importante de transmisión a los adultos y mayores vulnerables y contribuye a una menor circulación del virus .

3.2 En contra

No se ha encontrado en las fuentes científicas especializadas una posición contra la vacunación infantil por Covid-19. Por el contrario, son muy numerosas las que abogan por su instauración, de forma igual o parecida a la que ha quedado expuesta. Los textos transcritos dejan constancia de los beneficios para los menores. En particular, los estudios y ensayos realizados hasta la fecha dejan constancia de su seguridad y de los escasos riesgos que comporta, así como de su efectividad similar a la demostrada en la variante Alfa, y su capacidad de protección frente a Ómicron.

3.3 Conclusión

Se obtiene por sí solo en vista de lo expuesto hasta el momento y consiste en afirmar la apuesta decidida por la vacunación infantil contra la Covid-19.

4. Aspectos bioéticos

Dado el doble orden de consideraciones que inciden en la vacunación, esto es, su incardinación en una política de salud pública y su configuración voluntaria como un derecho del ciudadano, los aspectos bioéticos deben referirse a ambos.

Ahora bien, el respeto de la autonomía en cuanto derecho individual (a través del mecanismo de la representación legal) es un tema conocido al que en este momento hay que remitirse: naturalmente que aquí se incardinan la autonomía, la beneficencia (en la medida en que se considere una posición como la más favorable o beneficiosa), la no maleficencia (pues en la actividad desplegada no se debe causar daño) y la justicia (en la correcta distribución de los recursos. En cualquier caso, el orden de prioridad de regirse por el principio de vulnerabilidad, lo q u e c o n l l e v a q u e s e a n l o s n i ñ o s inmunodeprimidos o con mayor riesgo los primeros en recibirla.

En cuanto a los principios aplicables en materia de salud pública al caso, destaca sobre todo el principio de equidad y solidaridad, recogido, además, en la propia Ley General de Salud Pública (2011), que trata de promover la disminución de las desigualdades sociales en salud e incorporar acciones sobre sus condicionantes sociales. Por su parte, la solidaridad describe el tipo y grado de integración mostrados por un grupo o sociedad con otros y que hoy en día se utiliza como un concepto que revela un interés casi universal por el prójimo y sin olvidar, claro está, la existencia de otros principios que ahora no se analizan: salud en todas las políticas, pertinencia, evaluación, transparencia, integralidad y seguridad.

Ambos objetivos (individual y colectivo) son perseguidos con la vacunación de acuerdo con lo que ha quedado expuesto a propósito de los aspectos científicos, sin que ahora sea el momento de analizar otras posibilidades de carácter directa o indirectamente obligatorias, y tampoco la fuerza que tiene el valor de la salud pública, a través de los principios de justicia y no maleficencia, para situarse por encima jerárquicamente, en muchas ocasiones, del principio de autonomía (la vacunación es voluntaria).

Más aun, se puede sostener la innecesaridad del planteamiento obligatorio desde el momento en que la casi totalidad de la población ha sido vacunada, por lo que para llegar a los que faltan parece más conveniente la persuasión que la coerción, aunque nunca la forzosidad, esto es, el empleo de la fuerza física, que sería degradante y contrario a la dignidad de la persona con carácter general. Sin embargo, se recuerda que cualquier medida tendrá más éxito y será mejor aceptada si se explican las razones que la fundamentan, tal y como resulta de las fuentes consultadas. Todo ello sin perjuicio de las medidas que puedan ser aplicadas para determinados colectivos de alto riesgo y del respeto por las resoluciones judiciales correspondientes.

En todo caso, hay que lamentar la falta de vacunación importante en los países pobres, con la inevitable consecuencia de que, al vacunar a una parte muy pequeña de la población, se esté facilitando la mutación del virus para nuevas y futuras cepas (lo que hiere el principio de mínima justicia universal).

Hay que recordar la necesidad de liberar las patentes para producir más vacunas a un precio asequible, transfiriendo la tecnología a dichos países tal y como viene sosteniendo la AAJM

5. Aspectos jurídicos

5.1. Voluntariedad

Puesto que la vacunación es voluntaria, la información personal que se emplee en la actuación de salud pública de la vacuna se regirá necesariamente por la ley de autonomía del paciente (art-7.2 de la ley general de salud pública (LGSP, 2011), que se remite a la citada ley de autonomía (LAP, 2002), lo que quiere decir que, además de los derechos de información en la LGSP, hay que tener en cuenta las disposiciones conocidas de la LAP, sin que se plantee aquí la entrada de la regla de la proporcionalidad como justificación de la limitación de derechos, dado el carácter de voluntariedad.

5.2 ¿Consentimiento verbal o escrito?

R e c o r d e m o s q u e e n l a L A P e l consentimiento es verbal, como regla general. Solo se exige por escrito en los casos de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, los procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente (art-8). Por lo tanto, un procedimiento es invasor en función de la experiencia de los procedimientos clínicos, de la frecuencia con la que se realizan, de la habitual complejidad de los mismos, de la existencia o no de complicaciones, de su excepcionalidad, de la previsibilidad de sus consecuencias y de la entidad de las mismas, aunque su probabilidad sea reducida.

No parece, en principio, que la aplicación de una vacuna encaje en la previsión de efectuarse por escrito. No obstante, el aplicarla en un contexto de pandemia, los bulos y opiniones contrarios a ella y la enorme repercusión social de su instauración aconsejan su formulación documental, pues las razones de prudencia son insoslayables de una actuación rigurosa. Además, debe incluirse una cláusula que advierta de que la información (riesgos, sobre todo) será objeto de actualización en función del avance de la ciencia (foto fija).

5.3. Representación legal

Estimamos correctas las reglas establecidas en el documento del Ministerio de Sanidad (“Vacunación Covid en Población Infantil: Preguntas y Respuestas”). Son las siguientes, derivadas de los arts-154 y 156 del Código Civil:

Puesto que son menores, deben ir acompañados de un adulto.

Los adolescentes que tengan 16 o más años de edad tienen capacidad legal para aceptar o rechazar la vacunación por sí mismos (por aplicación de la LAP, art-9, lo que demuestra, de paso que no estamos en presencia de una actividad de grave riesgo, que exigiría la autorización legal de padres o tutores ni de un supuesto claro de consentimiento informado por escrito).

Si el adulto que los acompaña es uno de los padres o el tutor legal, es suficiente con la autorización verbal pues “la patria potestad se ejercerá siempre en interés de los hijos e hijas” y “los padres deben velar por ellos”, además de que “se ejercerá conjuntamente por ambos progenitores o por uno de ellos con el consentimiento expreso o tácito del otro. Serán validos los actos que realice uno de ellos conforme al uso social y las circunstancias o en situaciones de urgente necesidad”. (hipótesis general).

Si la vacunación se realiza en centros escolares sin la presencia del padre, la madre o el tutor legal, será necesario que presenten una autorización escrita previa (junto con una copia del documento nacional de identidad o documento equivalente, añadimos nosotros). Lo dicho no impedirá en algunos casos que s e p l a n t e e u n p r o b l e m a d e discriminación de los no vacunados, c o m o c o n s e c u e n c i a d e l a n o obligatoriedad.

La vacunación debe considerarse a estos efectos como “una vacunación de calendario oficial”, pues su indicación ha sido establecida por las autoridades sanitarias.

D i s c re p a n c i a e n t re l o s p a d re s : independientemente de la situación de custodia (la ostente uno de los padres, compartida o en trámites judiciales), oído el propio niño o niña, si tuviera suficiente madurez y, en todo caso, si fuera mayor de 12 años, bastará el consentimiento verbal de uno de los padres si no consta fehacientemente la oposición del otro (se excepciona en este caso, a pesar de la regla general, como medida de prudencia), pero los servicios sanitarios no tienen obligación, se dice, de recabar la opinión de ambos padres en cada caso, en el momento de la vacunación (iría contra la regla general, añadimos).

Si uno de los padres se opone a la vacunación, es su obligación hacer constar personal e inequívocamente su posición para que pueda ser tenida en cuenta. En consecuencia, en el caso de que uno de los padres autorice la vacunación y el otro haya expresado su oposición de forma explícita en el centro de vacunación y ante la entidad responsable de su gestión, deberá ser la autoridad judicial quién decida finalmente (excepción razonable con la finalidad de no crear supuestos innecesarios de tensión o violencia).

Si a pesar del rechazo de los padres los servicios sanitarios estiman que tal decisión comporta riegos extraordinarios para el menor, por sus circunstancias clínicas individuales, se podrá solicitar la autorización judicial.

5.4 Minoría madura

No aborda el documento oficial la cuestión de la minoría madura, prevista, como es conocido en la LAP (art-9). A nuestro juicio, sin embargo, es posible su aplicación en el caso de la vacunación Covid. Es cierto, como se reseñaba anteriormente, que se dan en este caso especiales circunstancias ( p a n d e m i a , b u l o s , e q u í v o c o s y desinformación respecto a su alcance y consecuencias) pero la vacunación es, además de un acto enmarcado en un programa de salud pública, un acto individual voluntario que cae en la esfera de la autonomía, sin que se pueda obviar, por tanto, la voluntad de las personas en el marco de la ley.

El concepto de” menor maduro” tiene una base científica y psicológica y una fundamentación bioética y jurídica. Se refiere a un menor de edad con capacidad suficiente para tomar sus decisiones en relación a una actuación concreta (el menor maduro puede serlo para unas cuestiones y no para otras) y aboga en esencia por reconocer su capacidad de decisión en asuntos determinados de manera progresiva, es decir, en función de su edad, grado de madurez, desarrollo y evolución personal.

Por debajo, por tanto, de los 16 años podrá el menor tomar también sus propias decisiones si, a juicio del facultativo, es capaz i n t e l e c t u a l y e m o c i o n a l m e n t e d e comprender el alcance de la intervención, sin que en el supuesto contemplado (vacunación Covid) pueda apreciarse rave riesgo para la vida o salud del menor (de acuerdo con el estado actual de la ciencia), lo que obligaría a requerir el consentimiento del representante legal, oído el menor.

1.- Adela Cortina y Emilio Martínez, Ética, 4ª edición. Ediciones Akal, Madrid 2008.

2.-“Principios inspiradores en materia de salud pública”. Grupo de Salud Pública. Seminario de Investigación en Bioética. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. En la obra Retos en Salud Pública. Derechos y deberes de los ciudadanos. Coordinadores: Javier SánchezCaro y Fernando Abellán. Fundación Salud 2000. Editorial Comares, Madrid 2011.

3.- En la misma obra, Javier Sánchez-Caro “Derechos de los ciudadanos en salud pública”.

4.- En la misma obra, Fernando Abellán “Deberes de los ciudadanos en salud pública. Límites y requisitos de la intervención administrativa.

5.- Asunción Herrera Guevara Bioética postsecular e interespecífica: ciencia, ética y cultura en el siglo XXI. Catarata. Servicio de Publicaciones de la Universidad de Oviedo 2020.

6.- José Manuel Fernández Hierro Sistema de Responsabilidad Médica, cuarta edición. Editorial Comares.

7.- Miguel Ángel Sánchez González Bioética en Ciencias de la Salud, ELSEVIER MASSON. Barcelona 2013.

8.-Web del Ministerio de Sanidad bajo el título Vacunación Covid en población infantil: preguntas y respuestas. Consejo interterritorial. Sistema Nacional de Salud. Consultada el 11 de enero de 2022.

9.- Web de los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, EE UU). Consultada el 11 de enero de 2022 bajo el título Vacunas contra el Covid 19 para niños y adolescentes.

10.- Web de la Asociación Española de Pediatría y de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Consultada el 11 de enero de 2022.

11.- https://www.dewereldmorgen.be/ artikel/2022/01/11/is-kinderen-vaccinerentegen-covid-19-wel-een-goed-idee