Autor : Abel Novoa.Coordinador del Grupo de Trabajo de Bioética de la SEMFYC, miembro de la Comisión Editorial de la rAJM.

Revista Nº 25 Noviembre  2023

Miriam Solomon es una filósofa feminista estadounidense, profesora en la Universidad de Temple y experta en epistemología y filosofía de la ciencia y la investigación, especialmente aplicada a medicina^[i]. Su libro “Making Medical Knowledge” (2015) es un imprescindible que repasa diferentes métodos de construcción del conocimiento médico desde los años 70 y defiende la necesidad de un pluralismo evidencial que rompa la rígida hegemonía impuesta por la MBE que deprecia los consensos de expertos, la experiencia clínica o el conocimiento narrativo aplicado a los casos clínicos en su dañina, epistémicamente hablando, jerarquía de las evidencias. Es editora del fantástico “The Routledge Companion to Philosophy of Medicine” y de diversos artículos, en mi opinión, fundamentales para comprender la complejidad del conocimiento biomédico y la necesidad de transitarlo siempre con sumo escepticismo y cautela cuando se aplica a los enfermos particulares.

En una muy interesante monografía titulada “Uncertainty in Pharmacology: Epistemology, Methods and Decisions” (2020) descubro un texto de Solomon titulado “After Disclosure” que aborda, de forma inusualmente contundente para una académica, la corrupción epistémica que supone la captura de la investigación biomédica por los intereses comerciales gracias al cuasi-monopolio de su financiación por parte de la industria “farmacentística”, especialmente, en sus fases clínicas (la gracieta es mía). Este monopolio financiero tiene un origen claramente político. Recordémoslo brevemente.

En los años 80 del siglo pasado se produce la llamada revolución tecnocientífica^[ii] que no es propiamente una revolución del conocimiento sino de la forma de obtener el conocimiento. Los 100 años precedentes están caracterizados por el control, primero ético y profesional y posteriormente científico y regulatorio, de todo el entramado que participaba en la producción de ciencia biomédica: administración, academia, instituciones sin ánimo de lucro, empresas, investigadores, agencias reguladoras, clínicos, revistas científicas, etc^[iii]. En los años 80 la revolución neoliberal que representan las políticas de Reagan y Thatcher^[iv] pone los cimientos normativos que enmarcarán la revolución tecnocientífica que introduce el mercado y los incentivos del capitalismo en el sistema científico, profesional, divulgador y formativo de la ciencia.

Iniciativas como la creación de la Organización Mundial del Comercio (OMC), de la International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use (ICH), el Tratado sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC) o la ley Bayh-Dole -que permite que las universidades norteamericanas puedan comercializar las patentes de productos obtenidas con fondos públicos- luego imitada por el resto de países occidentales, junto con las ayudas directas e indirectas de las administraciones públicas a las empresas farmacéuticas, buscan incentivar la inversión privada en I+D+i con la idea de que la competencia y el mercado, primero, junto a la regulación y el criterio clínico, después, conseguirán que los enfermos se beneficien de los mejores medicamentos y tecnologías. Nada de esto ha pasado. El experimento neoliberal ha fracasado estrepitosamente con la ciencia biomédica.

Este cambio revolucionario, de fundamentos políticos y económicos, repetimos, consigue en pocos años incidir profundamente en la investigación científica al sustituir la mayoritaria financiación gubernamental o sin ánimo de lucro previa por la inversión privada^[v] y el relativo equilibrio que el sistema anterior guardada queda roto por la progresiva hegemonía de uno de los actores, las empresas, que al convertirse en los socios capitalistas hacen valer su capacidad para influir y capturar las salvaguardas tradicionales que protegían la integridad del conocimiento: independencia científica, profesional y académica, revisión por pares en las revistas, regulación y criterio clínico.

El modelo, que es tremendamente exitoso en términos de retorno económico empresarial -aunque no tanto si medimos proporcionalidad entre inversión e innovación real^[vi]-, hace un daño difícilmente cuantificable a la credibilidad tanto de investigadores o instituciones académicas como de asociaciones profesionales y órganos reguladores^{[vii],[viii],[ix]} que se muestran sumamente vulnerables a la presión de la cada vez más poderosa industria farmacéutica y tecnológica sanitaria. Pero ya siendo estas consecuencias importantes las verdaderamente terribles son las que se deben a los efectos deletéreos sobre la salud, en términos de morbilidad y mortalidad^[x], causados por el consumo incremental de productos farmacéuticos y tecnologicos con cada vez menos garantías científicas de eficacia y seguridad. Todo ello consecuencia directa de las estrategias de influencia social, política y profesional basadas en la publicidad, las relaciones públicas y el cabildeo que ha puesto en marcha la “industria farmacentística”.

La capacidad persuasiva del modelo es tal que hace que no sea ni siquiera imaginable para la gran mayoría de los stakeholders una alternativa: no existe debate político, social o profesional sobre el papel de la industria, la debilidad de las agencias reguladoras, la corrupción institucional de sociedades profesionales, universidades y revistas científicas o la triste capacidad persuasiva que tienen los vendedores comerciales con los clínicos. El desarme político de los grupos y expertos que denuncian la situación (que los hay, procedentes del campo de la epistemología y filosofía de la ciencia, los estudios políticos e institucionales, los metodólogos e investigadores secundarios), deja muy vulnerables a esa minoría crítica ya que rápidamente es desactivada por opinadores públicos y representantes políticos, de uno y otro lado del espectro ideológico, mediante la acusación de sesgo doctrinario o anticientífico.

Pues bien, ante este panorama desolador, a pesar del campo de minas en el que se mete, Mirian Solomon baja a la trinchera de la filosofía práctica y “se moja” en este texto. Comienza así:

“La financiación de la investigación por la industria es la mayor amenaza sistemática conocida para la objetividad de la ciencia biomédica”.

Después de repasar la bibliografía más relevante de los últimos 20 años al respecto, la profesora resume:

“El tono de la mayoría de estos libros y ensayos es de indignación moral cuando concluyen que la búsqueda de dinero se interpone en la de la verdad y, lo que es aún más atroz, en la de la salud y la seguridad de los pacientes”.

Solomon señala muy acertadamente, como hiciera previamente Jacob Stegenga en su “Medical Nihilism”, que el problema no tiene que ver principalmente con el fraude científico sino con la manipulación sutil de una metodología altamente maleable:

“Más bien, las afirmaciones suelen ser corrientes, del tipo «más eficaz que el tratamiento actual» o «más eficaz que el placebo» o «igual de eficaz con menos efectos secundarios»”

Reconoce Solomon que la comunidad científica ha intentado revertir esta influencia perniciosa mediante varias estrategias que repasa en su efectividad. Por ejemplo, con la obligación de la declaración de los conflictos de interés de los autores y las fuentes de financiación en los artículos científicos se pretende que los lectores valoren la credibilidad de los datos aportados una vez se conozcan los intereses económicos. Pero el principal problema -desde un punto de vista epistémico- es que la financiación de la industria (se revele o no) sesga los resultados de la investigación. Es decir, lo que se pretende, aunque esto no se hace explícito, señala Solomon, es que el lector, cuando conozca la financiación de la industria, ajuste a la baja su confianza en los resultados. Se asume, de una manera un tanto perversa, que el artículo de la revista con una declaración de conflictos de interés adecuada no engaña, pero se deja el trabajo de descontar la confianza en los resultados divulgados al lector.

¿Cuánta confianza hemos de rebajar a los datos de los estudios financiados por la industria? Nadie lo explicita. Esta tarea se deja enteramente en manos del profesional que accede al artículo de la revista científica. En el caso de los ensayos individuales, al menos, el lector dispone de información sobre la financiación del ensayo, pero en el caso de los metaanálisis, esta información habitualmente es inaccesible. En los metaanálisis, por ejemplo, un ensayo aleatorizado, controlado y con doble enmascaramiento financiado por una empresa farmacéutica, casi siempre se considera una prueba de mayor calidad que un estudio observacional independiente de alta calidad.

En cualquier caso, afirma Solomon, lo importante es que los lectores, de hecho, no descuentan confianza en los trabajos financiados por la industria. Un estudio de 2010 de Silverman y colaboradores demostró que la disposición hipotética a recetar un nuevo medicamento basándose en las pruebas y en una declaración de los conflictos de interés de los autores y de las fuentes de financiación del estudio sugería que los médicos no rebajaban, en absoluto, confianza en los datos debido a los conflictos financieros^[xi]. Otro estudio como el de Lowestein y colaboradores^[xii] demuestra que la declaración de los intereses económicos tiene dos efectos perversos. El primero: los investigadores con conflictos tienden a exagerar los resultados encontrados para contrarrestar el posible descuento en la confiabilidad y se sienten moralmente justificados a hacerlo. El segundo: los lectores suelen confiar más en lo que leen cuando los autores han «sido honestos» con ellos al revelar intereses económicos.

Solomon concluye:

“Puede que sea suficiente desde el punto de vista ético (en el sentido de que aumenta la transparencia), pero no es suficiente desde el punto de vista epistémico (en el sentido de que la divulgación no produce un descuento fiable, por parte del lector, de la confianza en los resultados)”

Igual que la declaración de los conflictos de interés es insuficiente también lo son otros estándares o salvaguardas que se han ido activando para proteger la integridad de la investigación como la revisión por pares, el registro previo del ECA, la divulgación anticipada del protocolo de investigación y el diseño estadístico o, incluso, como pide el JAMA, el análisis independiente de los datos. Otras estrategias más relacionadas con la maleabilidad de la metodología son puestas en acción para que el sesgo no desaparezca:

“Es una «carrera armamentística asimétrica» en la que un bando se mueve por la verdad y el otro por el dinero. Es una situación bastante parecida a la de la prevención de virus informáticos: los creadores de virus siempre van un paso por delante de los ingenieros de software antivirus”

Solomon cree que “está justificado cierto pesimismo sobre la eliminación de los prejuicios de la industria en la calidad de la investigación”.

¿Hay solución? El desarrollo de los ECAs por parte de instituciones independientes podría ser una solución, aunque las “puertas giratorias” que minan, por ejemplo, las agencias reguladoras tendrían probablemente consecuencias semejantes en estas instituciones; sin contar la dificultad de financiación. Solomon también cita las propuestas de Resnick y Elliot^[xiii] como una solución que permitiría evaluar caso a caso (por tanto, no generalizar el sesgo) y permitir que las empresas pudieran mejorar su reputación. Estos autores sugieren tener en cuenta cinco factores que varían de un caso a otro: (1) si los investigadores, patrocinadores o instituciones tienen un interés financiero significativo en el resultado; (2) si los intereses financieros coinciden con los objetivos epistémicos; (3) si los investigadores, patrocinadores o instituciones, tienen un historial de investigación sesgada; (4) la facilidad de manipulación o maleabilidad potencial de la investigación para lograr objetivos con consecuencias financieras y (5) la presencia de mecanismos de supervisión (como el registro previo de ensayos clínicos) que puedan minimizar el sesgo. Por ejemplo, con esta metodología, una industria que tenga un sólido historial de investigación e intervenciones eficaces demostradas y cumpla con la obligación de registrar y hacer accesibles sus datos tendría más confiabilidad con cada nuevo trabajo que otra con un historial de investigación sesgada que no haya registrado previamente su investigación.   

Hay mucho que decir a favor de esta propuesta, opina Solomon. Evita la conclusión, quizá demasiado generalizada, de que toda investigación financiada por la industria es tendenciosa. Además, da a cada industria un incentivo para labrarse una reputación de investigación fiable. Hay inconvenientes también. Realizar una evaluación de los cinco factores para cada investigación requiere mucho trabajo e información que puede no estar fácilmente disponible. Puede que no sea factible hacerlo para cada estudio, aunque tal vez sí para un estudio ocasional o una empresa en particular. Resnick y Elliott tampoco dicen quién debe hacer la evaluación ni en qué momento: ¿antes o después de la publicación?

Solomon cree, no obstante, que si esta metodología fuera factible con mucha probabilidad la carrera “(f)armamentística” continuaría y todos sabemos quién la ganaría. En todo caso Solomon se muestra escéptica por un motivo fundamental:

“Al intentar evaluar a cada empresa por sus propios méritos (o deméritos), los autores pierden de vista el hecho de que el impacto general de la financiación de la industria en la investigación va en la dirección de sesgar los resultados hacia conclusiones positivas”

Conocemos, de hecho, la magnitud de este sesgo: el resumen de la literatura existente habla de entre 2 a 4 veces más probabilidad de resultados positivos en la investigación financiada por la industria que en la que está financiada por los gobiernos o entidades sin ánimo de lucro.

¿Qué propone Solomon entonces? La profesora afirma sin paliativos que hay que desconfiar de forma sistemática de la calidad de la investigación de la industria farmacéutica y, por tanto, rebajar por norma la confianza en los resultados de los estudios patrocinados. Para rebajar la confianza propone aplicar dos tipos de métodos: cualitativo y cuantitativo. El método cualitativo consistiría en degradar en nivel de evidencia de todos los ECAs de la industria y colocarlos sistemáticamente en el Nivel 2 junto con los estudios observacionales (aunque la metodología GRADE es más flexible en esta tipificación). El criterio cuantitativo consistiría en utilizar inversamente la probabilidad de positividad al evaluar los resultados de los ECAs de la industria. Por ejemplo, supongamos que un ensayo controlado aleatorizado de un nuevo fármaco patrocinado por la industria informa que el medicamento produce un alivio del dolor tres veces más probable que el placebo. Y supongamos que la medida de odds ratio más reciente del sesgo de positividad de la industria es la de Lundh, Lexchin et al. del 2017 que era de 2,05^[xiv]. Entonces, los resultados ajustados serán 3 x 1/2,05 = 1,46, un resultado mucho más modesto. “Esta odds ratio ajustada podría ser más apropiada para su uso en metaanálisis en los que se combinan los resultados de investigaciones tanto de la industria como independientes” defiende Solomon.

Solomon opina que una estrategia así podría incentivar a las empresas farmacéuticas (al menos, a las que trabajan a largo plazo) a colaborar para reducir los sesgos. Alternativamente, determinadas empresas (también las que trabajan a largo plazo) podrían esforzarse por establecer registros independientes de investigaciones fiables, recibiendo a cambio un menor descuento de la confianza en los resultados. También existe la posibilidad, reconoce Solomon, de que una intervención de este tipo resulte contraproducente al animar a las empresas que se sienten penalizadas por el descuento a sentirse autorizadas a exagerar sus resultados. Otra consecuencia no deseada sería la eliminación del incentivo para que las empresas mejoren la fiabilidad de sus investigaciones. “Tal vez la única forma de evitar estos resultados sea animar a las empresas a producir investigaciones más fiables recompensando estos esfuerzos con menos descuentos” opina la autora.

Nosotros en una editorial hace unos años^[xv] proponíamos algo diferente: un sistema que asumiera el sesgo o, mejor dicho, el interés que todas las partes, no solo el de la industria:

“Se trata de pasar de una estrategia fracasada, basada en la declaración de los conflictos de interés a otra más compleja que reconozca que es necesario abordar los condicionantes sociales y económicos de la innovación tecnológica y acepte la inevitable existencia de intereses en conflicto que hay que identificar y dirimir a través del establecimiento de procesos deliberativos que cuenten con todos los agentes implicados: ciudadanos, enfermos, empresas, profesionales, gestores, políticos, etc.”

Este nuevo enfoque, continuábamos, que llamamos constructivo-complejo “reconoce que las opiniones de profesionales y expertos y los intereses de empresas y organizaciones son relevantes y han de ser considerados, pero, a la vez, desactiva su actual capacidad determinante al introducir espacios de deliberación donde puedan interactuar sus legítimos intereses con distintas perspectivas también legítimas”

Con esta propuesta pretendíamos que la innovación tecnológica pasara de ser un proceso aparentemente objetivo (basado en evidencias) y aparentemente autónomo (dominado por expertos) a una oportunidad de aprendizaje social, epistémicamente más sofisticado y democráticamente controlado.

Terminábamos el editorial:

“La identificación de actores sociales y la coordinación de sus intereses en la participación pública es una tarea ciertamente compleja debido a la disparidad de puntos de vista, grado de información, concienciación y poder, pero el costo de seguir con el actual estado de cosas es mucho mayor. Los conflictos de interés, en suma, se deben declarar, pero, sobre todo, son los intereses en conflicto los que se deben deliberar y resolver democráticamente, algo que, en la actualidad, no está sucediendo debido al poder casi absoluto del complejo médico industrial, la sobrevaloración de la fuerza de las evidencias empíricas en los procesos de toma de decisiones públicas y la ignorancia de los factores sociales que influyen en el desarrollo tecnológico”

En definitiva, no hay soluciones definitivas, aunque todas aportan. Hay que seguir mejorando la transparencia de la investigación (declaración, registro previo, etc.) y testar procedimientos deliberativos democráticos, quizá, para la evaluación de ciertas moléculas o tecnologías especialmente caras o susceptibles de sobreuso. Mientras, descontemos sistemáticamente la confianza en la investigación de la industria. Persistir en la credibilidad -que muestran generalizadamente gestores, profesionales, políticos y ciudadanos- en el actual sistema de generación de conocimiento biomédico ya no es solo una falta leve por ingenuidad sino un pecado mortal por irresponsabilidad ya que esa confianza acaba teniendo graves consecuencias en los enfermos, las poblaciones y los presupuestos públicos. Es el juicio de Solomon, oiga.

REFERENCIAS

Ver https://es.wikipedia.org/wiki/Miriam_Solomon

Echeverría. J La revolución tecnocientífica. Mexico: FCE, 2003

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