OTRAS FUENTES. Revista nº 37, Marzo  2025

Peter A. Ubel, M.D. https://orcid.org/0000-0001-8218-519X, Astrid Grouls, M.D., and Aaron S. Kesselheim, M.D., J.D., M.P.H.

NEJM, 15-02-2025, https://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp2411650

En este artículo de NEJM utilizando como ejemplo el tratamiento para la esclerosis lateral amiotrófica los autores ponen de manifiesto un rasgo fundamental a la hora de analizar la utilización de determinados medicamentos, lo que denominan toxicidad financiera. Con esta denominación describen el altísimo coste de determinados medicamentos aprobados de forma acelerada y además con escasos beneficios clínicos.

En 2023, Teresa fue diagnosticada con esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Varios meses después, su familia comenzó una campaña de GoFundMe para recaudar dinero para una silla de ruedas todo terreno para que Teresa pudiera seguir recorriendo rutas de senderismo cerca de su casa. También se enfrentaron a facturas de 4.000 dólares al mes para cubrir los copagos del fenilbutirato de sodio-taurursodiol (Relyvrio), un medicamento que fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). El año anterior, la familia de otro paciente también había comenzado una campaña GoFundMe, con el objetivo de recaudar 150.000 dólares, destinado en parte a cubrir el costo del medicamento. Un año después, esa campaña había recaudado 8.50,2 dólares

La aprobación de Relyvrio por parte de la FDA fue controvertida. Se basó en los resultados de un ensayo clínico de fase 2 que apuntaba tentativamente a una disminución más lenta de la función motora entre los pacientes asignados a recibir el medicamento que entre los asignados a recibir un placebo. En una serie de reuniones del comité asesor, los defensores pidieron a la FDA que considerara la aprobación, dada la falta de opciones de tratamiento efectivas para la ELA y los signos limitados de efectos tóxicos (uno de nosotros había servido previamente en este comité). Argumentaron que los pacientes no tenían nada que perder y potencialmente mucho que ganar al tener acceso al medicamento.

La posible toxicidad financiera del medicamento se discutió en las reuniones, pero se determinó que estaba fuera del ámbito de la agencia; como dijo un experto, «la FDA no considera los signos de dólar». Pero los costes médicos tienen efectos importantes en la vida de las personas, lo que lleva a retrasos en los pagos de hipotecas y alquileres, atención médica omitida por otros problemas de salud, declaraciones de quiebra o apelaciones a extraños para cubrir gastos. Si Relyvrio hubiera mejorado sustancialmente la salud de los pacientes, esos efectos secundarios financieros podrían haber sido aceptables. Pero un ensayo de seguimiento encontró que el medicamento no mejoraba los resultados, y el fabricante lo retiró del mercado en abril de 2024.

La aprobación de Relyvrio es un ejemplo de las decisiones difíciles que la FDA toma rutinariamente antes de que se haya generado evidencia convincente de seguridad y eficacia para productos diseñados para tratar enfermedades graves. Aunque Relyvrio recibió la aprobación completa bajo la vía de aprobación estándar de la FDA, la agencia también aprueba un número sustancial de medicamentos por medio de vías de aprobación aceleradas que están destinadas a llevar tratamientos a poblaciones con enfermedades graves y necesidades médicas insatisfechas. Estas vías permiten que los medicamentos se aprueben antes de que se hayan realizado ensayos grandes y bien controlados o cuando los resultados están disponibles solo en ensayos que evalúan medidas sustitutas no validadas (por ejemplo, tasa de respuesta tumoral entre pacientes con ciertos cánceres), en lugar de resultados más definitivos (por ejemplo, supervivencia general). En estos casos, la FDA debe sopesar los posibles daños planteados por un nuevo medicamento frente a cualquier signo temprano de beneficio. La agencia no considera la probable toxicidad financiera de un medicamento. El precio de Relyvrio fue fijado por su fabricante en alrededor de 150.000 dólares al año, una cantidad que se alinea aproximadamente con los precios de los medicamentos estadounidenses en general; en 2023, el precio medio de lista de los nuevos medicamentos era de 300.000 dólares al año.

¿Cómo deberían los responsables políticos considerar y abordar la posible toxicidad financiera de los nuevos medicamentos en los casos en que el equilibrio de los beneficios y cargas relacionados con la salud no está claro? Los beneficios de Relyvrio eran inciertos, y sus riesgos se consideraron mínimas porque se observaron pocos efectos secundarios graves en las pruebas previas a la aprobación. Los reguladores podrían haber hecho juicios diferentes sobre las cargas del medicamento si hubieran considerado cuánto tendrían que pagar los pacientes para recibirlo. Del mismo modo, muchos nuevos medicamentos contra el cáncer llegan al mercado a través de la vía de aprobación acelerada; en algunos de ellos, nunca se demuestran mejoras en la supervivencia general. Normalmente, con un precio de seis cifras, estos medicamentos con frecuencia cargan financieramente a los pacientes. Los costos de bolsillo, y por lo tanto los riesgos de daño financiero, varían considerablemente dependiendo de la cobertura del seguro de un paciente. La mayoría de los medicamentos contra el cáncer están cubiertos por Medicare Parte B; sin embargo, los pacientes con Medicare tradicional aún pueden ser responsables del 20% del precio de un medicamento. Los copagos y las tasas de coseguro difieren sustancialmente entre los pacientes con Medicare Advantage y otra cobertura privada. Los beneficiarios de Medicaid generalmente tienen requisitos mínimos o ningún de costos compartidos para los medicamentos cubiertos. Y, por supuesto, las personas sin seguro son responsables del costo total de sus medicamentos.

Varios cambios en las políticas podrían reducir las posibilidades de que los pacientes sufran daños financieros debido a los copagos por medicamentos con beneficios cuestionables. Cada una de estas propuestas es imperfecta y ninguna, por sí sola, es suficiente para abordar este problema. Pero en combinación, podrían reducir sustancialmente los efectos económicos de estos medicamentos en los pacientes.

En primer lugar, dado que la FDA está autorizada para aprobar el etiquetado de medicamentos, podría requerir constantemente que el etiquetado indique cuándo en un medicamento la aprobación se basó en los resultados de ensayos no controlados o de ensayos con medidas sustitutivas, en lugar de pruebas sólidas de beneficios. La FDA también podría intensificar sus esfuerzos para informar a los pacientes sobre la naturaleza preliminar de los datos de se ha demostrado que proporciona beneficios sustanciales. Pero tal información podría no ser suficiente para disuadir a los pacientes desesperados. Ante una enfermedad grave, las personas con frecuencia prefieren la acción a la inacción, incluso cuando en última instancia se verían perjudicadas por tomar medidas.

En segundo lugar, el gobierno federal podría tomar medidas para abordar una causa importante de altos gastos de bolsillo: los precios de los nuevos medicamentos (ver tabla). Una vez que un medicamento llega al mercado, el fabricante establece su precio, y los pagadores privados y públicos están obligados a cubrirlo o deben decidir si hacerlo o no. Las restricciones a los pagadores pueden limitar su capacidad para negociar los precios de los medicamentos y en respuesta a estas restricciones, los pagadores privados han transferido cada vez más los costos a los pacientes. Medicare solo recientemente ha comenzado a negociar precios para un número limitado de medicamentos que se acercan al final de sus períodos de exclusividad de mercado.

Costos anuales estimados para medicamentos que reciben aprobación acelerada en 2023.

Estamos a favor del establecimiento de una junta de revisión de precios de medicamentos que recomiende precios basados en el valor y no presupuestarios para los medicamentos que han sido aprobados sobre la base de ensayos en etapa inicial, en cuyos casos se necesitan estudios posteriores a la aprobación más definitivos para determinar si un producto mejora los resultados clínicos. Tales controles de precios podrían tener efectos importantes incluso si estuvieran limitados a Medicare, dado que los pagadores privados con frecuencia siguen el ejemplo de Medicare. Tal programa podría ser una forma prometedora de equilibrar la promoción de la disponibilidad de nuevos medicamentos con la protección de los intereses financieros sociales.

Calcular precios justos para estas terapias sería un desafío, ya que la falta de pruebas con respecto a su seguridad y eficacia reduce la aplicabilidad de los análisis farmacoeconómicos.

Además, incluso si se implementaran precios basados en el valor, los pacientes aún podrían enfrentarse a altos gastos de bolsillo. Por lo tanto, un tercer enfoque podría implicar la implementación de límites en los costes de bolsillo para estos medicamentos, al menos hasta que se completen los estudios posteriores a la aprobación. Las políticas actuales de Medicare exponen a los pacientes a altos costes de bolsillo y evitan que las compañías farmacéuticas proporcionen asistencia de copago directo a los pacientes. Las políticas que abordan simultáneamente los precios y los gastos de bolsillo crearían incentivos para que las empresas realicen ensayos definitivos de la manera más eficiente posible.

Se sabe que los pacientes cargados por altos gastos de bolsillo corren el riesgo de resultados negativos para la salud, en parte porque las cargas financieras pueden hacer que no puedan pagar otras intervenciones médicas necesarias. Aunque la FDA ya tiene una amplia discrecionalidad para utilizar la toma de decisiones flexibles al considerar nuevas aplicaciones de medicamentos, el Congreso tendría que aprobar una legislación que otorgara a la agencia autoridad para considerar daños financieros al tomar decisiones sobre medicamentos con beneficios poco claros, y la FDA necesitaría adquirir experiencia en la evaluación de las implicaciones presupuestarias de los nuevos medicamentos. Dado que parece poco probable que el Congreso actual amplíe la autoridad de la FDA en esta área, lo más probable es que se necesite una combinación de remedios para abordar las cargas financieras asociadas con los nuevos medicamentos cuyos beneficios no se han demostrado claramente.

Si la FDA va a continuar ejerciendo la máxima flexibilidad para considerar cuándo aprobar medicamentos altamente prometedores para pacientes que necesitan desesperadamente opciones de tratamiento, creemos que los responsables políticos también deben proteger a los pacientes de las implicaciones económicas de esas decisiones.

• La tabla de precios y la bibliografía de referencia, el lector-a interesado, puede encontrarla en el artículo original.