ORIGINAL. Revista nº 44 Enero 2026 

Ana Isabel Rigueira García.

Ana Isabel Rigui

1. Introducción

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es la principal causa de ceguera legal irreversible en personas mayores de 65 años en Europa. La prevalencia y la carga social tienen una tendencia creciente en consonancia con la tendencia del envejecimiento poblacional.

Esta patología ocular se caracteriza por la degeneración progresiva e irreversible de la mácula, la región central de la retina responsable de la visión central de alta resolución y el reconocimiento de colores, si bien la visión periférica se preserva en general.

La progresión de la DMAE, a menudo, es asintomática e indolora en sus estadios iniciales. Esta característica implica que el paciente no puede percibir la pérdida de visión hasta que el daño es irreversible o muy evidente, lo que puede demorar el inicio de un tratamiento efectivo.

Clínicamente la DMAE se clasifica en dos formas:

• DMAE seca o atrófica (85-90% de los casos): Caracterizada por la presencia de drusas y atrofia del epitelio pigmentario de la retina. Actualmente, no existe tratamiento farmacológico aprobado en Europa para esta forma.

• DMAE húmeda o neovascular (DMAEn) (10-15% de los casos): Es la responsable aproximadamente del 90% de los casos de ceguera grave. Se caracteriza por neovascularización de la membrana coroidea (NVC), que provoca formación de vasos sanguíneos anormales, más frágiles y permeables. Esto tiene como consecuencia fugas de líquido y hemorragias bajo la mácula, causando una pérdida de visión rápida y severa.

La respuesta a la DMAE exige un abordaje integral que combine prevención rigurosa, la implementación eficiente de tratamientos innovadores y un robusto soporte social. Esta complejidad requiere coordinación efectiva de recursos y optimización terapéutica.

Este artículo tiene como objetivo exponer la complejidad de la atención sociosanitaria de la DMAE, particularmente en su forma neovascular, analizando el equilibrio entre las intervenciones terapéuticas, la coordinación intersectorial y la necesaria adaptación familiar y ambiental ante una patología actualmente irreversible y discapacitante, que afecta predominantemente a personas mayores.

2. Prevalencia, incidencia y factores de riesgo

La prevalencia de DMAE aumenta con la edad, pudiendo alcanzar el 13,1% en mayores de 85 años. En estudios europeos, la incidencia de DMAE temprana a 15 años es del 22,7% y la incidencia de DMAE avanzada, del 6,8%, siendo mayor en mujeres^i,ii,iii.

En España, los datos de prevalencia son limitados. Una cohorte de 119.877 sujetos (2013-2019) reveló una prevalencia de DMAE (en cualquier ojo y de cualquier gravedad) del 7,6%, con un 2,0% de casos avanzados. Esto parece una frecuencia inferior a la de otros países europeos, con una distribución también sustancialmente distinta en cuanto a subtipos: menos prevalencia de casos tempranos e intermedios, pero mayor en casos avanzados. El sexo femenino y la edad más avanzada se asociaron significativamente con una mayor prevalencia de la enfermedad. Curiosamente, la miopía y la diabetes se relacionaron con una probabilidad significativamente menor de padecer cualquier tipo de DMAE en este estudio^iv.

Los principales factores de riesgo en Europa son:

• Edad avanzada: el riesgo aumenta exponencialmente¹^,v,vi.
• Predisposición genética^vii.
• Estilos de vida: el tabaquismo duplica el riesgo, mientras que se han estudiado como factores protectores la dieta mediterránea y el consumo de antioxidantes (luteína, zeaxantina y ácidos grasos omega-3) ¹^-3,6.
• Otros factores: hipertensión y la exposición a la luz ultravioleta y antecedentes familiares también se ha barajado como factores agravantes.

Además se ha sugerido una posible asociación entre DMAE y deterioro neurodegenerativo, ya que ambas enfermedades comparten factores de riesgo y mecanismos patogénicos, como la edad avanzada y el estrés oxidativo ⁵^,7. No obstante, prácticamente no se dispone de la evidencia directa y cuantificada de comorbilidad con demencia.

3. Carga sociosanitaria y económica

La DMAE neovascular genera un impacto significativo que trasciende el problema oftalmológico, afectando la autonomía, el bienestar psicológico de pacientes y cuidadores, y la sostenibilidad económica del sistema.

3.1.- Impacto sobre la independencia y salud mental

La pérdida de visión central es un factor de riesgo para el aislamiento social, pérdida de autonomía, la depresión, el deterioro cognitivo asociado a la reducción de estímulos visuales y, en última instancia, el ingreso en residencias geriátricas y la disminución de calidad de vida relacionada con la salud.

Las preocupaciones principales de los pacientes con DMAE son: miedo a la ceguera y temor a la dependencia, ambas con puntuaciones superiores a 4 (escala de 1 a 5); el 71% de los pacientes presenta ansiedad pre-inyección, y percepción de tiempos de espera largos (72%). Las comorbilidades se perciben como barrera adicional (10% de pacientes) y el 63% invierte de 3 a 5 horas para acudir a la consulta, por lo que la logística de desplazamiento es un principal obstáculo para garantizar continuidad terapéutica ^viii.

Los pacientes con DMAE, especialmente aquellos con superior pérdida visual, atrofia geográfica o afectación bilateral/subfoveal, presentan un riesgo significativamente mayor de desarrollar depresión y ansiedad ^ix,x,xi. Este riesgo es más acusado en mujeres, en el grupo de edad de 50-70 años y en aquellos con mayor discapacidad visual. La calidad de vida reducida y la limitación funcional actúan como factores mediadores clave. Se recomienda el cribado sistemático de estos trastornos en las consultas oftalmológicas 9^,11,xii. Los estudios multicéntricos y metaanálisis son los que confirman que la prevalencia de depresión y ansiedad es superior en pacientes con DMAE respecto a controles ^xiii, mientras que algunos estudios poblacionales de personas con buena agudeza visual no encuentran asociación significativa entre DMAE y depresión, lo que afianza la probable relación entre el grado de afectación visual y los problemas de salud mental ^xiv,xv.

3.2.- Discapacidad visual y dependencia

La DMAE es una de las principales causas de discapacidad visual severa en mayores de 65 años, lo que se traduce en:

• pérdida de capacidad para lectura y actividades que requieren visión de detalle.
• dificultad para reconocimiento, facial lo que afecta a las relaciones sociales.
• imposibilidad de conducir, limitando la movilidad independiente.
• mayor riesgo de caídas y fracturas por dificultad en la percepción de profundidad.

Una tesis española concluyó que, a pesar del tratamiento crónico con anti-VEGF, los pacientes con DMAEn tienen peor calidad de vida relacionada con la visión que los pacientes del grupo control (con DMAE precoz o intermedia), presentan más metamorfopsias (distorsión visual, que altera la percepción de los objetos en el campo visual) y peor sensibilidad al contraste, aunque la alteración fisiológica de la mácula y de las fibras nerviosas de la retina sea similar. La calidad de vida de los pacientes con DMAEn se relaciona directamente con la mejor agudeza visual corregida (MAVC) binocular lejana y con el número de inyecciones intravítreas recibidas durante el primer año de tratamiento, e inversamente con la edad, el número total de inyecciones y la duración del tratamiento^xvi.

3.3.- Carga para cuidadores y sistema familiar

La dependencia generada por la DMAE recae habitualmente sobre el entorno familiar más cercano, que asume un rol de cuidador no profesional (familiares directos, como cónyuges o hijos).

Los cuidadores informales experimentan una carga significativa relacionada con:

• acompañamiento a consultas médicas frecuentes y asistencia para desplazamientos y gestiones, incluyendo los desplazamientos a hospital para tratamiento.
• pérdida de productividad laboral.
• impacto emocional (ansiedad) y tiempo invertido en el proceso asistencial.
• apoyo para actividades de la vida diaria (lectura de documentos, manejo de medicación) y especial supervisión para prevenir accidentes domésticos ^{xvii,xviii,xix}.

Esta carga se incrementa cuando el paciente presenta mayor dependencia funcional y peor agudeza visual ^xx, pero parece independiente de la situación de institucionalización, aunque los estudios en personas ingresadas en residencias son limitados. El acompañamiento a las visitas médicas y la organización del transporte son tareas que se perciben como contribuyentes relevantes a la carga del cuidador¹⁷^,19.

El impacto emocional y la ansiedad asociada al tratamiento y a la progresión de la enfermedad también afectan a los cuidadores ¹⁸, repercute negativamente en su calidad de vida y requiere el desarrollo de estrategias de afrontamiento ante los cambios de comportamiento del paciente ^xxi.

3.4.- Carga económica social y personal

La carga económica de la DMAE en Europa es considerable y se prevé que aumente. El coste social incluye el gasto sanitario directo, la pérdida de productividad y la necesidad de cuidados a largo plazo ¹^,2,5.

En España, el coste medio anual de la DMAEn se estimó en 17.265€, 15.403€ y 14.465€ por paciente durante el primer, segundo y tercer año de tratamiento tras el diagnóstico, respectivamente. Hubo un coste único adicional de 744€ asociado al diagnóstico de DMAE no relacionada con la edad ^xxii.

• Los costes sanitarios directos representan la mayor parte del coste anual total por paciente, independientemente del año de tratamiento desde el diagnóstico (48% en el primer año; 42% en el segundo año; 39% en el tercer año).
• Los costes directos no sanitarios (necesidad de cuidados, transporte) también tienen una contribución significativa, y además creciente con el paso del tiempo (32% en el primer año; 35% en el segundo año; 37% en el tercer año).
• Los costes intangibles son menos onerosos (20% en el primer año; 2 % en el segundo año; 2 % en el tercer año).
• la contribución de la pérdida de productividad laboral de los pacientes fue menos destacable.

La introducción reciente de terapias de mayor precio, como el faricimab y las jeringas precargadas, posiblemente haya alterado la relación entre estos costes.

4. Intervención terapéutica

4.1. Terapias Anti-VEGF: El pilar del tratamiento (sólo para DMAEn)

Aunque la DMAE seca carece de tratamiento, la DMAE exudativa experimentó un cambio paradigmático en el siglo XXI, con la aparición de las terapias que permitieron controlar las consecuencias de una enfermedad previamente destinada a producir ceguera. El pilar fundamental del tratamiento para la DMAEn son los fármacos inhibidores del Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (anti-VEGF), administrados como inyección intravítrea en intervalos mínimos de 4 semanas.

Estos agentes actúan bloqueando el VEGF-A, una proteína pro-angiogénica que estimula el crecimiento de vasos sanguíneos patológicos y aumenta la permeabilidad vascular, mecanismos centrales de la DMAEn.

Los agentes de primera línea son Bevacizumab (2002), Ranibizumab (2017) y Aflibercept (2012). Recientemente, se han comercializado Brolucizumab (2020) y Faricimab (2022), éste último con un mecanismo dual al inhibir simultánea e independientemente la Ang-2 y el VEGF-A. Bevacizumab se orientó al tratamiento oncológico, y nunca ha tramitado formalmente su solicitud para tener indicación como tratamiento de la DMAE ni ante la FDA ni ante la EMA, por lo cual se ha venido usando fuera de ficha técnica (off label). Hay nuevas terapias en investigación, como tratamientos implantables o de administración de liberación prolongada, que se espera que permitan disminuir considerablemente la frecuencia de dichas visitas, argumento clave en la estrategia de marketing comercial.

Las características diferenciales de los fármacos se muestran en la Tabla 1.

En estudios comparativos en vida real y meta-análisis recientes, los cinco fármacos anti–VEGF (Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibercept, Brolucizumab y Faricimab) muestran eficacia visual similar en el tratamiento de la DMAEn, sin diferencias clínicamente relevantes en la ganancia de agudeza visual ^{xxiii,xxiv,xxv,xxvi,xxvii,xxviii}. A igualdad de ganancia visual, el número de inyecciones tiende a ser ligeramente mayor con Ranibizumab y Aflibercept respecto a Bevacizumab^xxix.

En cuanto a resultados anatómicos, Aflibercept y Brolucizumab tienden a mostrar mayor reducción en el grosor retiniano central comparado con Ranibizumab, aunque la diferencia es pequeña y de relevancia clínica limitada ²⁴^,26. Los fármacos de comercialización más reciente han llegado al panorama sanitario cuando se han empezado a comercializar biosimilares. Faricimab ha sido acogido con gran expectativa por su posibilidad posológica, pero se requieren datos a mayor largo plazo para comprobar los resultados en el mundo real y detectar diferencias en eventos adversos poco frecuentes, efectos acumulativos o la durabilidad real en una patología crónica como la DMAE ^xxx.

Respecto a la seguridad, los eventos adversos graves oculares y sistémicos son poco frecuentes y similares entre los agentes, aunque algunos estudios sugieren que Aflibercept podría tener un perfil de seguridad ocular ligeramente más favorable a dosis estándar frente a Faricimab y Ranibizumab ²⁴^,28,xxxi. Brolucizumab ha mostrado mayor riesgo de inflamación intraocular y vasculitis retinal en fase postcomercialización. Con Faricimab también se han comunicado eventos raros de vasculitis retinal y vasculitis oclusiva En la experiencia post-comercialización y en series de casos; la tasa estimada es de 0,06 por 10.000 inyecciones para vasculitis oclusiva y 0,17 por 10.000 para cualquier vasculitis retinal ^xxxii. El manejo clínico incluye la suspensión definitiva del fármaco y tratamiento antiinflamatorio, aunque la mayoría de los casos son leves y autolimitados ^xxxiii.

Los factores de riesgo para los efectos adversos de vasculitis retinal e inflamación intraocular son la presencia de anticuerpos antimedicamento, la historia clínica de oclusión vascular retinal previa y el tiempo desde que se ha iniciado el tratamiento, ya que se suelen presentar en la fase de carga. En Brolucizumab además predomina en mujeres y personas con diabetes; y en Faricimab se relaciona con edad avanzada^{xxxiv,xxxv,xxxvi,xxxvii,xxxviii}.

Se necesitarían estudios que aborden las barreras y resultados clínicos en subgrupos vulnerables, como los residentes en geriátricos, pero hasta la fecha no se han publicado análisis comparativos directos ^xxxix.

La selección de agentes anti-VEGF en los protocolos hospitalarios españoles responde a una matriz multifactorial que integra consideraciones presupuestarias, características oftalmológicas individuales, patrones de respuesta documentados en evaluaciones previas y disponibilidad de infraestructura diagnóstica.

4. Eficacia en relación con la forma de administración

El tratamiento de la DMAEn generalmente comienza con una fase de inducción o dosis de carga (típicamente tres inyecciones de administración mensual). Posteriormente, se emplean diferentes regímenes de mantenimiento:

• Pauta mensual o bimensual: Inyecciones regulares.

• Pro Re Nata(PRN): Se realizan visitas mensuales para exámenes clínicos, incluida

Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), y la inyección solo se administra si se detecta actividad o recurrencia de fluido. Después del tratamiento inicial y la estabilización de la enfermedad, existen estrategias diseñadas para limitar la prórroga del tratamiento. Este enfoque se evaluó con Ranibizumab y Bevacizumab y se encontró que conlleva menos inyecciones, con resultados visuales equivalentes en comparación con las inyecciones mensuales. Sin embargo, los pacientes tratados de esta manera deben tener un seguimiento estrecho indefinido para no pasar por alto la reaparición de la enfermedad.

• Treat and Extend(T&E): Es el régimen estándar. Se administra una inyección en cada visita y el intervalo entre dosis se extiende gradualmente si la enfermedad está controlada, hasta 8, 10, 12 o incluso 16 semanas, según el agente y la estabilidad clínica. Los patrones de tratamiento T&E son altamente individualizados; los datos muestran que muchos pacientes requieren una frecuencia de inyecciones superior a bimensual en el primer año para mantener la estabilidad ^xl. Este enfoque puede disminuir el número de inyecciones y visitas médicas, manteniendo una mejora visual comparable en comparación a la dosificación a intervalos fijos ^xli.

Los regímenes «treat-and-extend» (T&E) y PRN logran resultados funcionales similares a los mensuales, pero con menos inyecciones, especialmente con Aflibercept ⁴¹^,xlii. No obstante, se desconoce la frecuencia óptima para las inyecciones. La evidencia sugiere que la frecuencia de inyecciones y la adherencia al tratamiento son determinantes clave del resultado visual a largo plazo ^xliii. Por esta razón, la movilidad reducida, la falta de acompañantes o cuidadores y la carga de visitas pueden afectar negativamente la adherencia, especialmente en personas mayores o con dependencia^30,xliv,xlv. Estos estudios no desglosan los resultados según el lugar de residencia y apoyos sociales.

4.3.- Retos profesionales en la preparación y administración de los Inyectables Intravítreos

El proceso de tratamiento de la DMAEn es un procedimiento quirúrgico estéril en el que tiene una participación crucial la Farmacia Hospitalaria. Existen varias posibilidades para la dispensación de los fármacos partiendo de las presentaciones comercializadas, y con distinta implicación profesional.

Todos los fármacos anti-VEGF –menos Bevacizumab- han comercializado dos presentaciones: por un lado, la jeringa precargada y lista para uso y, por otro, el vial, que contiene una cantidad de principio activo muy superior a la dosis necesaria y que requiere carga de esta dosis en una jeringa para proceder a la administración. La preparación y la dispensación de inyectables intravítreos redosificados a partir de los viales es una práctica extendida por su ventaja económica y la minimización de residuos, ya que de un vial se pueden extraer varias dosis con máximo aprovechamiento. Sin embargo, son procesos de alto riesgo y su utilización requiere procedimientos específicos de reconstitución y manejo estéril, que se diferencian de agentes prefabricados, demandando una formación técnica más exigente del personal de enfermería y una supervisión farmacéutica intensificada para garantizar seguridad en la preparación de dosis, con cumplimiento riguroso de las Buenas Prácticas de Preparación (BPP). La complicación más temida es la endoftalmitis, aunque es muy rara ^xlvi. El consentimiento informado del paciente debe de redactarse teniendo en cuenta los riesgos añadidos.

En el proceso de redosificación del vial, el personal de la farmacia del hospital debe garantizar que la jeringa que llega al quirófano oftalmológico esté libre de contaminación microbiana y partículas. Esto impone una logística de rigor extremo, donde los controles de calidad (ausencia de turbidez, partículas, cristalización) son esenciales para garantizar la seguridad de cada dosis dispensada. Como contrapartida, la jeringa precargada se presenta como un facilitador de la seguridad al evitar la manipulación manual de la dosis por el personal clínico, eliminando errores de dosificación y reduciendo el riesgo de contaminación, al menos en la fase de preparación.

La elección del continente de redosificación (jeringas) también es un tema importante: se debe garantizar que la jeringa tenga marcado CE y que esté aprobada explícitamente para uso intraocular por el fabricante, preferentemente libres de lubricante (silicona) o, si no es posible, con la menor cantidad posible en contacto con el fármaco. Se prefieren las jeringas comercializadas específicamente para la indicación intravítrea, de capacidad de ≤1 mL, de tres cuerpos, sin espacio muerto (DSF VF), y que aseguren estanqueidad y deslizamiento uniforme del émbolo sin liberación de partículas. Las jeringas precargadas se deben manipular cuidadosamente, evitando movimientos bruscos o agitación para minimizar el posible desprendimiento de aceite de silicona.

El consenso SERV-SEFH-SEO (Sociedad Española de Retina y Vítreo, Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria y Sociedad Española de Oftalmología) y varias revisiones sistemáticas destacan la prioridad absoluta de evitar el uso de jeringas con silicona para reducir complicaciones como miodesopsias y inflamación ocular ^xlvii,^xlviii.

La administración debe ser realizada por un oftalmólogo con experiencia en condiciones totalmente asépticas ^xlix.

4.4. Aspectos farmacoeconómicos de los anti-VEGF

El análisis correcto de los aspectos económicos debería considerar variables como la disponibilidad en hospitales públicos españoles, los tiempos de acceso al tratamiento, la carga de sesiones clínicas requeridas, costes directos e indirectos del cuidador derivados de su disponibilidad para acompañamiento con pérdida de horario laboral y los resultados visuales alcanzados en poblaciones con características demográficas y sociodemográficas diversas. La comprensión detallada de estos aspectos es fundamental para optimizar la asignación de recursos hospitalarios y garantizar equidad en el acceso a tratamientos oftalmológicos de última generación. Sin embargo, es bastante difícil llegar a disponer de estudios tan completos.

Existen estudios recientes y de alta calidad que han evaluado el coste-efectividad y coste-utilidad de los principales agentes anti-VEGF en el tratamiento de la DMAEn. No obstante, dependiendo de la fecha de publicación, es posible que los de comercialización más reciente (BrolucizumabyFaricimab) no se hayan incorporado al análisis.

El análisis de Brown et al. (2020) muestra que, en un horizonte de 11 años, Bevacizumab es el agente más coste-efectivo, con un coste por QALY (año de vida ajustado por calidad) de 11.033$, comparado con 44.801$ para Aflibercept y 79.600$ para Ranibizumab. Aunque Aflibercept ofrece una ganancia marginalmente mayor en QALYs, su coste incremental frente a Bevacizumab no es justificable desde la perspectiva de coste-efectividad. Además, el tratamiento temprano es significativamente más coste-efectivo que el tardío ^l. Este resultado de diferencias comparativas se replica en otros estudios y la información es útil para países donde se han permitido uso intravítreo del Bevacizumab off-label en ciertas condiciones (como Italia ^li).

En el contexto europeo, el estudio farmacoeconómico más actual e interesante ha sido publicado con datos del Sistema Nacional de Salud español y desde la perspectiva del pagador (servicio de salud) ^lii. Se trata de un estudio de coste-efectividad que compara los 5 anti-VEGF con indicación autorizada para tratamiento de la DMAEn (es decir, excluyendo Bevacizumab), mediante un modelo basado en el valor que considera la durabilidad del fármaco, las pautas posológicas y las estrategias de administración en la práctica clínica, incluyendo el fraccionamiento seguro de viales. Los costes considerados son los costes directos del sistema sanitario: la adquisición del medicamento, calculados a partir del Precio de Venta de Laboratorio español, ajustado por los descuentos e impuestos obligatorios, los costes asociados a los procedimientos de administración intravítrea y los gastos de seguimiento, que cubren las visitas ambulatorias y la tomografía de coherencia óptica (OCT), aplicando un descuento según las directrices de la Organización Mundial de la Salud (WHO CHOICE). El coste-efectividad se evaluó mediante el Número Necesario a Tratar para tener un paciente respondedor óptimo (NNT), la Eficacia Neta Ajustada al Riesgo-NNT (ajustada por seguridad) y los índices de coste-efectividad incrementales. Los resultados secundarios incluyeron el número de pacientes tratados y de respondedores óptimos alcanzables con un presupuesto fijo de un millón de euros. Con este modelo se demuestra que la combinación de agentes de larga duración, intervalos de dosificación más largos y estrategias de administración optimizadas (p. ej., jeringas precargadas y sin espacio muerto), pueden mejorar sustancialmente el coste-efectividad y la sostenibilidad de la terapia anti-VEGF en los sistemas de salud pública. En concreto, concluye que Aflibercept, bajo un régimen treat&extend (TAE) y utilizando estrategias de fraccionamiento seguro de viales, es la opción más coste-efectiva, seguido de Faricimab en condiciones similares. El uso de viales monodosis sin fraccionamiento eleva sustancialmente los costes y reduce la capacidad de tratamiento. Hay que resaltar que los biosimilares de Ranibizumab se han incorporado al arsenal terapéutico en 2023 y los biosimilares de Aflibercept, en 2025, por lo que los resultados del estudio de coste-efectividad español podrían variar a medida que consoliden su presencia en el mercado, al aumentar las diferencias en el numerador de la ecuación (coste) respecto a los medicamentos más recientes.

No obstante, en hospitales españoles la dimensión de calidad de vida está insuficientemente integrada en evaluaciones de respuesta terapéutica y decisiones de cambio de fármaco, donde predominan parámetros morfológicos retinianos (grosor macular, volumen de edema) sobre indicadores de bienestar del paciente. Eso se traduce en la falta de estudios farmacoeconómicos de coste-utilidad. La incorporación de instrumentos de medida de carga de tratamiento y preferencias de calidad de vida (utilización de cuestionarios estandarizados sobre aceptabilidad de frecuencia de inyecciones, disponibilidad temporal para visitas clínicas, impacto psicosocial del tratamiento crónico) representa oportunidad de mejora sustancial que requiere capacitación multidisciplinaria de equipos oftalmológicos.

5. Barreras dependientes del paciente para el tratamiento exitoso con inyecciones intravítreas en DMAEn

El fracaso terapéutico con agentes anti-VEGF en DMAE a largo plazo (más de dos años) se observa en aproximadamente más del 50% de los pacientes, considerando tanto la pérdida de respuesta visual sostenida como la progresión de atrofia macular y neurodegeneración retiniana, incluso en aquellos que inicialmente mejoran con el tratamiento^liii. La tasa de pérdida significativa de visión (≥15 letras) tras cinco años de tratamiento puede alcanzar hasta un tercio de los pacientes, aunque cerca de la mitad mantiene visión útil (≥20/40) ^liv.

Respecto a los riesgos asociados al fracaso y factores dependientes del paciente, el incumplimiento terapéutico (no seguir el régimen de inyecciones o visitas) y la falta de persistencia (abandono del tratamiento) son determinantes clave del fracaso. Según revisiones sistemáticas y grandes bases de datos, los porcentajes de no adherencia varían entre 17,5% y 35%y los de no persistencia,entre30% y 50% a los dos años^lv,lvi,lvii. La literatura destaca que la no adherencia y la no persistencia son multifactoriales y se agrava con la duración del tratamiento ^lviii,lix.

Las barreras más relevantes son:

• Carga de tratamiento y logística: La necesidad de visitas frecuentes al hospital, la dificultad de transporte y la dependencia de acompañantes son barreras clave, especialmente en pacientes mayores o con movilidad reducida ⁵⁷^,lx,lxi. El tiempo requerido y la organización de las citas también influyen negativamente en la adherencia ⁵⁷.

• Factores socioeconómicos: El coste de los medicamentos anti-VEGF y el gasto asociado al desplazamiento pueden limitar el acceso y la continuidad del tratamiento, al menos en sistemas sanitarios donde el paciente asume parte del coste ⁵⁵^,56,lxii.

• Comorbilidades y edad avanzada: La presencia de otras enfermedades crónicas, el deterioro funcional y la edad avanzada dificultan la asistencia regular a las consultas y la persistencia en el tratamiento ⁶¹^{,62,lxiii,lxiv}.

• Percepción y expectativas del paciente: El miedo a las inyecciones, dolor, insatisfacción con los resultados visuales, la incomodidad y la pérdida de motivación son causas frecuentes de abandono ⁵⁷^{,58,59,lxv}.

• Barreras del sistema sanitario: Dificultad para agendar citas, largas esperas y limitaciones en la infraestructura pueden contribuir al abandono ⁵⁵.

• Factores psicológicos: La ansiedad, la depresión y miedo al procedimiento pueden condicionar la adherencia ⁵⁷^,58.

• Inequidades territoriales: La administración de anti-VEGF se concentra en servicios especializados en áreas urbanas con hospital, lo que dificulta el acceso de personas residentes en zonas rurales. Es posible que existan diferencias entre comunidades autónomas en España, aunque los datos específicos no están disponibles.

6. Atención en personas con baja agudeza visual institucionalizadas

La pérdida de independencia secundaria a la DMAE puede conducir a la institucionalización del afectado ^lxvi. La población residente en centros geriátricos además presenta complejidad añadida: edad muy avanzada, pluripatología, dependencia funcional, frecuentemente limitaciones de movilidad, mayor prevalencia de deterioro cognitivo y menor red de apoyo familiar.

El reto de la atención en residencias geriátricas supone abordar de forma integral la necesidad percibida del residente, que incluye la asistencia para actividades cotidianas, las ayudas específicas para baja visión y el apoyo psicosocial ^lxvii.

Apenas se dispone de información de la epidemiología de personas con discapacidad visual y de su abordaje en las residencias geriátricas. Se pueden citar experiencias puntuales como el proyecto SEEING (USA) ^lxviii, los informes de entidades británicas sobre “sight loss in care homes” ^lxix,lxx o la experiencia de la ONCE en dos residencias de la zona sur de Madrid ^lxxi.

• Protocolo de Centro Amigable con la Baja Visión: Un protocolo de “centro amigable con la baja visión” se estructura como un programa transversal que combina cribado, coordinación con servicios de baja visión, adaptación ambiental, rehabilitación funcional y formación continua de los trabajadores, de acuerdo con las experiencias publicadas ^{lxxii,lxxiii,lxxiv,lxxv}.

• Plan individualizado: Se deben recoger en el plan individual y la historia sociosanitaria el diagnóstico visual, las ayudas disponibles, la individualización de las metas (leer, reconocer caras, orientarse al comedor, manejar medicación, ocio visual, etc.) y las recomendaciones específicas. Las medidas se tienen que pactar con el residente, la familia y el equipo, así como las recomendaciones específicas y los responsables de cada acción (enfermería, gerocultor, terapeuta ocupacional, equipo ONCE, familia) ⁶⁹^-72.

La Tabla 2 recoge algunos aspectos de interés.

• Programa formativo: Las buenas prácticas tienen que acompañarse de un programa formativo y de sensibilización del personal, incluyendo una sesión inicial para los nuevos trabajadores y reciclaje periódico.

• Contribución a la adherencia y persistencia terapéutica: La percepción de futilidad en pacientes con expectativa de vida limitada podría contribuir al abandono del tratamiento. La falta de coordinación y comunicación entre niveles asistenciales y entre los centros sanitarios y sociales pueden complicar más que facilitar la adherencia ⁸^lxxvi. Sin embargo, la institucionalización no debería suponer una nueva barrera logística. El centro geriátrico debe facilitar a los residentes que requieren tratamiento con anti-VEGF el transporte adaptado y el acompañamiento por personal sanitario o cuidador, lo cual podría suponer un impacto para las rutinas del centro y en la carga organizativa de las residencias, que deberían tener prevista. La mayor fragilidad de estos pacientes hace necesario valorar la idoneidad de continuidad del tratamiento, el riesgo de descompensaciones por desplazamiento y por el estrés del procedimiento.

7. Conclusiones

La DMAE representa uno de los desafíos socio-sanitarios más complejos del siglo XXI en España, no solamente por sus consecuencias clínicas, sino por su profundo impacto en la autonomía, la calidad de vida y el bienestar psicológico de pacientes y cuidadores. Aunque la introducción de los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) ha transformado de manera paradigmática el pronóstico visual de su forma más grave, la DMAE neovascular, la efectividad de estos tratamientos permanece limitada por múltiples barreras que van más allá de la eficacia farmacológica.

La adherencia al tratamiento intravítreo, piedra angular para alcanzar resultados visuales óptimos a largo plazo, se ve comprometida por factores interconectados: la carga logística de inyecciones frecuentes, las comorbilidades propias del envejecimiento, las inequidades territoriales y socioeconómicas, y las limitaciones del sistema sanitario para garantizar continuidad asistencial. Estos obstáculos se amplifican en poblaciones vulnerables, particularmente en residentes de centros geriátricos, donde la fragilidad, la dependencia funcional y el deterioro cognitivo requieren un abordaje sociosanitario verdaderamente integral.

Para optimizar los resultados clínicos y humanitarios de la DMAEn es imprescindible implementar un modelo de atención que trascienda la prescripción farmacológica e incorpore: (1) estrategias de rehabilitación visual temprana y apoyo psicológico sistemático; (2) coordinación efectiva entre servicios oftalmológicos, farmacia hospitalaria, atención primaria y servicios sociales; (3) adaptación de infraestructuras y protocolos para reducir la carga logística del paciente y del cuidador; (4) políticas de acceso equitativo que garanticen tratamiento independientemente del lugar de residencia; y (5) formación continua del personal sanitario y social sobre las necesidades específicas de la baja visión.

La sostenibilidad económica del sistema sanitario también requiere una reflexión crítica sobre las estrategias comerciales de los fármacos anti-VEGF, equilibrando la innovación en durabilidad con la adopción de biosimilares rentables, garantizando que la inversión en recursos derive en mejores resultados funcionales reales para el paciente, no únicamente en reducción de visitas hospitalarias.

Solo mediante esta perspectiva multidimensional, que considere simultáneamente la evidencia clínica, las capacidades organizativas, las necesidades psicosociales y las restricciones económicas, será posible transformar la DMAE de una condición destinada a la dependencia a una patología crónica compatible con autonomía, participación social y dignidad en el envejecimiento.

i

Referencias

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