ORIGINAL. Revista nº 40 – Verano 2025
José Luis Pedreira Massa.
Psiquiatra y Psicoterapeuta infancia y adolescencia. Prof. Psicopatología, Grado Criminología (jubilado), UNED. Prof. Salud Pública, Grado Trabajo Social (jubilado), UNED.
El inicio de los años ochenta del pasado siglo XX acogió un instrumento para clasificar los trastornos mentales que supuso un avance trascendente en la práctica clínica y en la concepción de los propios trastornos mentales. Este instrumento era la DSM-3, esta tercera revisión del sistema norteamericano de clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento supuso la inclusión de un sistema multiaxial y la consagración de los sistemas categoriales y la marginación de los sistemas dimensionales para clasificar los trastornos mentales y del comportamiento humano.
Tan loable pretensión, supuestamente, tenía una base científica o, al menos, así era presentado. Parecía que era toda una solución, casi mágica, ante la disparidad existente en relación con los trastornos mentales. Se necesitaba, ante todo y, sobre todo, poder presentar un sistema taxonómico que soportara la base científica.
Wagensberg enseñaba que el principio de la taxonomía consistía en sistematizar aportando una serie de categorías en las que se encuadra la realidad, una y solo una en cada categoría. Pero esto en salud mental no acontece, con lo que el sistema DSM no es una herramienta taxonómica científica, en sentido estricto, sino que es un documento de consenso de grupos de profesionales y, según la evidencia científica, los grupos de consenso se encuentran en el nivel D, es decir en el de menor consistencia, ya que solo representan al grupo que lo elabora. Y ese grupo puede cambiar, como de hecho acontece en el DSM. Es mero cambio hace que pudiera modificarse el conjunto de los criterios por otros de nuevo consenso.
Se podría decir que, Popper nos enseñó y Wagensberg reafirmó, que la ciencia consiste en superar los conocimientos pre-existentes, por lo que, en cada momento, la ciencia se basa en principios que son mentira, porque la misión de la ciencia consiste en superar cada una de sus afirmaciones, sin embargo esta afirmación se basa en un método de construcción y profundización, pero no es meramente un consenso, cuyo fundamento es endeble en la ciencia.
La serie DSM se construyó por una serie de “presiones” más allá de lo puramente científico. Se ha comprobado que las aseguradoras presionaban para establecer la cuantía de las cuotas a pagar por las intervenciones terapéuticas en las pólizas de los aseguradores, ya que hasta ese momento existían grandes diferencias entre los diferentes profesionales. En este sentido se precisaba una idea común y una prescripción adecuada para cada trastorno que superara el acuerdo en el hiperconsumo de alcohol, drogas y los cuadros demenciales. Así que uno de los factores que presionó para construir la serie DSM fue establecer la íntima relación entre tres factores: diagnóstico, prescripción y pago del acto profesional. La industria farmacéutica se constituyó en un fiel aliado en la unión entre diagnóstico y prescripción, para eso estaban ellas.
Otro factor que contribuyó, de forma decisiva, en la creación de la serie DSM, consistió en la presión fuerte del potente sistema judicial de los Estados Unidos. Los jueces estaban muy desorientados con los desacuerdos, incluso totalmente contrapuestos, de los peritos que hablaban de un tema y parecía que era un tema diferente según el perito que acudiera, por ello en vez de que el perito aclarara, lo que hacía era incrementar la confusión. Estos desacuerdos eran máximos en los casos de invalidar socialmente a alguien (caso de herencias) y en los asesinatos especiales.
La década de los noventa del pasado siglo XX, fue declarada la década del cerebro. La industria se lanzó a modificar los vetustos productos que ofrecía desde la década de los cincuenta y aparecieron los nuevos psicofármacos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para los trastornos depresivos, ansiosos y obsesivos y los nuevos antipsicóticos que también se utilizaban para los trastornos del comportamiento social. Para ello no cejaron en invertir dinero e incrementar todos los precios, en ocasiones sin miramiento y con gran dispendio y despliegue de medios de marketing. Tampoco tenían remordimiento en cambiar y/o ampliar las indicaciones según fuera el momento.
Primer ejemplo, la llegada de los ISRS fue arrinconando a los viejos tricíclicos para el tratamiento de los trastornos depresivos, pero en casos de “resistencia” eran utilizados porque resultaban más eficaces y, además, eran más eficientes. Frente a las 50 pesetas de fármacos como triptilina o amitriptilina, los nuevos antidepresivos como fluoxetina, sertralina o citalopram, podían superar en diez veces el coste de los precedentes. Con este panorama hubo dificultad de comercialización de los tricíclicos y algunas empresas valoraron la supresión de la comercialización y cada vez es mucho más difícil encontrarlos en el mercado.
Otro ejemplo de interés es la emergencia del diagnóstico de trastorno de déficit de atención con hiperactvidad (TDAH) en la infancia. Era un trastorno olvidado, el Metilfenidato clásico (MFDT) apenas costaba unas 35 pesetas/envase. Se inicia una serie de modificaciones galénicas y aparecen fármacos derivados que encarecen el tratamiento hasta en 15 veces y más. Pero lo mejor es la reconversión de otros fármacos existentes y que se derivan a tratar el TDAH, es el caso de la atomoxetina (ATX), este fármaco, un inhibidor selectivo de la noradrenalina, fue inicialmente concebido para el tratamiento de los trastornos depresivos, pero su eficacia no era muy potente y perdía cuota de mercado con relación a los ISRS, por ello fue retirado del mercado. Pero… se inicia la publicación en Congresos de algunos, tres o cuatro comunicaciones, sobre la utilización de la reboxetina, otro inhibidor selectivo de la noradrenalina más antiguo, para determinados casos de TDAH que cursaban con ansiedad y el MFDT no era muy eficaz. Entonces, el potente laboratorio desempolva la veterana ATX y se realiza un despliegue ordenado y planificado a nivel internacional, con todo tipo de recursos (seminarios, talleres, folletos, congresos financiados y presentes diversos a los profesionales) de publicidad.
Así se confirma lo que defiende el Prof. Allen Frances, que dimitió de ser coordinador de la serie DSM, el incremento de diagnósticos de TDAH y TGD no se corresponde con razones científicas para su incremento, sino porque se han modificado los criterios diagnósticos y se obtienen medios complementarios de tratamiento y de apoyo educativo, para las personas que son diagnosticadas de estos procesos. A esta labor se sumaron, de buen grado, las industrias farmacéuticas, vd diagnostique que yo tengo el tratamiento adecuado. El último factor, Ça va de soie, la formación MIR declinaba de su formación psicoterapéutica, se especializaba en visiones organicistas ortodoxas, sobre las que se asentaba la propia progresión profesional.
Todo ello precisaba de herramientas “científicas”, las buenas entrevistas clínicas, la buena historia clínica, mitad ciencia y mitad arte, el conocimiento psicopatológico, todo ello perdía fuelle en la formación MIR y en el ejercicio profesional. Ya lo habían anunciado los mentores de la serie DSM, William y Spiltzer, cuando en 1987 publicaron una investigación entre los MIR de psiquiatría de los Estados Unidos, la serie DSM favorecía los acuerdos diagnósticos pasando del 15% al 80%, pero tenía el pago de “impuestos”: los conocimientos en psicopatología de esos MIR era escasa e inconsistente, así que estos profesores norteamericanos avisaban de lo peligroso que resultaba que se deteriorara el conocimiento de los fundamentos claves de la especialidad de psiquiatría como era la psicopatología, ya que diagnosticar no equivale a comprender lo que le sucede a la persona que solicita atención.
Ante la pobreza formativa en el “cara a cara” con el paciente, se generaliza el uso de las escalas diagnósticas, que reúnen en sí muchas ventajas, pero también muchos de los vicios de la nueva psiquiatría. Las escalas “cosifican” el padecimiento humano, lo despersonalizan: recogen solo síntomas aislados, siguen los criterios de las categorías de la serie DSM, suelen estar construidas en otras culturas (casi siempre Estados Unidos), los contenidos eran sexistas, pues recogían prioritariamente aspectos descriptivos de respuestas emocionales típicas de las mujeres y apenas recogían consumo de sustancias o de comportamiento que es más típicos en los hombres, en estas condiciones había más mujeres detectadas y más mujeres en tratamiento con ansiolíticos y antidepresivos. Otra consecuencia, de lo expresado con anterioridad, es el sesgo en los ensayos clínicos puesto que se basan en la “objetividad” de las escalas para la aplicación de los tratamientos farmacológicos.
El sesgo referido precisa aclararlo. En salud mental no existen apenas los síntomas patognomónicos; quiere esto decir que los síntomas son comunes a muchos trastornos y se modifica el diagnóstico por la semiología que se realiza. Si no se realiza una buena semiología, se sustituye por un nuevo constructo: la co-morbilidad, que no es más que sumación de síntomas y no de procesos. Las investigaciones ponen en evidencia que, con los mismos síntomas, se pueden cumplir criterios en 3-4 categorías diagnósticas, así que la prescripción puede tener efectos insatisfactorios en no pocos procesos. Veamos un ejemplo demostrativo. En muchos TGD/TEA se dice que hay co-morbilidad con TDAH, pero se debe ser riguroso: las personas con autismo suelen ser inatentos, atienden lo que quieren, suelen tener una expresión de actividad física y psicomotriz muy relevante, sobre todo ante situaciones de tensión, pero no es hiperactividad aislada, sino sintomática de su funcionamiento mental hacia el mundo externo. Igualmente suelen tener reacciones impulsivas ante situaciones que no comprenden o les molesta especialmente, simplemente porque no lo pueden expresar de otra forma. La consecuencia de esta distorsión diagnóstica es la prescripción de MFDT a una persona con TEA, lo que le expone a reacciones a los efectos secundarios y colaterales que pueden llegar incluso al desencadenamiento de procesos psicóticos, ya que son personas vulnerables.
En conclusión, en la gran mayoría de los ensayos clínicos en salud mental existe un sesgo fundamental, relativo a la selección de las personas y al uso de las herramientas diagnósticas. De esta suerte la gran mayoría de los ensayos clínicos aportan resultados discutibles, que dejan al margen muchos casos y la prescripción buscada, solo evidencia su acción incompleta y/o inadecuada.
Bibliografía
- Allen, F (2013): Saving normal. New York: William Morrow-Harper Collins Publishers.
- Pedreira Massa, J.L. (2000): Metodología de investigación en Psiquiatría, Psicopatología y Salud Mental. Madrid: Ed. Defensor del Menor de la Comunidad de Madrid.
- Popper, K (1945): The open society and it’s enemies. London: Routledge Press.
- Wagensberg, J (1986): Proceso al azar. Barcelona: Tusquets.