ORIGINAL. Revista nº 37, Marzo  2025

Interviene por la rAJM, Soledad Cabezón.

La Dra. Mercedes Zurita, investigadora y responsable de la Unidad de Terapia Celular del Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, del Servicio Madrileño de Salud, el pasado año recibió el “Premio a la Mejor Labor de una Institución Científico Sanitaria”, en la segunda edición de los galardones que anualmente concede la Asociación Acceso Justo al Medicamento. El trabajo de su Unidad está centrado en la terapia NC1 para pacientes con lesión medular, y ha sido el primer tratamiento de terapia avanzada y fabricación no industrial aprobado en España por la AEMPS, convirtiéndose esa manera en un referente de la investigación clínica.

El pasado 24 de marzo, atendió amablemente una invitación de esta revista y mantuvo una conversación con la presidenta de la Asociación Acceso Justo al Medicamento (AAJM), Dra. Soledad Cabezón. En el desarrollo de esta aportó numerosas reflexiones sobre su trabajo y las dificultades a las q ue se enfrentan, aunque como ella misma expresó “siempre con sentido positivo”.

Les ofrecemos una transcripción editada de dicha conversación, así como un enlace al vídeo con el contenido íntegro, que se puede visionar en nuestro cala de YouTube

Soledad Cabezón:

Hola, muy buenas tardes doctora Zurita. Quiero darle las gracias, en primer lugar, por tener la amabilidad de compartir con nosotros reflexiones y mostrarse dispuesta a que conozcamos su forma de ver el modelo farmacéutico actual y cómo podríamos hacerlo más accesible y sostenible para el sistema sanitario.

Enhorabuena por el gran hito que consideramos importante, que es un sistema de fabricación académica de medicamentos, de terapias, en el Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda en el año 2019, con la primera terapia avanzada de fabricación no industrial bajo la figura de la exención hospitalaria. Todo un gran hito en la medicina española, e incluso europea.

Quiero empezar recordando, porque seguro que lo tendrá en mente, que formáis parte de un pequeño grupo humano con mucha voluntariedad y mucho sacrificio y generosidad. Pero hay una persona que siempre recordáis y que tuvo mucho que ver en estos comienzos y que casualmente fallece el mismo año en que se aprueba esta terapia avanzada, el doctor Vaquero, que fue un pionero y un luchador.  Después  de tantos años hasta conseguir lo que, no sé si llegó a ver como resultado, pero desde luego no lo pudo disfrutar. Gracias y enhorabuena. Lo primero que me gustaría preguntarte es en qué consiste esta terapia avanzada de forma resumida. Está destinada a las personas con lesión medular crónica, para una patología claramente incapacitante, pero ¿en qué consiste?

Mercedes Zurita:

El medicamento NC1 es un medicamento de terapia avanzada, concretamente es un medicamento de terapia celular somática que además tiene el carácter de ser un medicamento autólogo, es decir, es un medicamento que se fabrica a partir de médula ósea y sangre del propio paciente. Como cualquier medicamento, tiene un principio activo. En este caso, el principio activo son células mesenquimales procedentes de la medula del paciente, es decir, es una población de células muy minoritaria pero que tienen una gran capacidad no de regenerar (nosotros nunca hablamos de regenerar), pero sí de reparar lesiones, sobre todo de origen traumático en el sistema nervioso. Y tiene un excipiente, como todos los medicamentos, que se fabrica a partir del plasma del paciente. No es un Plasma Rico en Plaquetas (PRP), tampoco es un plasma normal extraído del paciente, es un plasma enriquecido, pero que es muy importante porque tiene la capacidad de mantener vivo el principio activo. Estamos hablando de medicamentos vivos y, por tanto, la eficacia terapéutica de esos medicamentos depende de que esas células realmente estén en las mejores condiciones y mantengan su actividad biológica. Y ese excipiente está trabajando como principio activo y realmente cumple esas características. La indicación de este medicamento efectivamente es el tratamiento de la lesión medular traumática y además, en nuestro caso, siempre ponemos la coletilla de que es esa lesión crónicamente establecida. Iniciamos los estudios con esta indicación, porque la lesión medular, desde el punto de vista clínico, es una patología en la que, durante los primeros meses, e incluso años, tras que ocurre una lesión, hay muchos cambios desde el punto de vista neurológico. Cuando empezamos con esta terapia decidimos trabajar en pacientes crónicos, porque si trabajábamos en pacientes no en fase aguda por las condiciones, pero sí subagudas, considerábamos que cualquier mejoría no sabríamos nunca si realmente podríamos achacarlas a la eficacia de la terapia o a la evolución normal del paciente. Además, en estos momentos y según la indicación, que no está aprobada por la Agencia, los pacientes que ahora mismo pueden acceder al programa NC1 son pacientes que evidentemente tienen que tener una lesión medular traumática y crónicamente establecida, pero se hizo una pequeña restricción al principio limitándola solamente a pacientes donde esa lesión estuviera nivel 2 o lumbar, y además incompleta desde el punto de vista neurológico, o bien completa, pero siempre y cuando tuvieron unas características morfológicas. Esto se hizo no atendiendo a que el medicamento NC1 sea más eficaz en este tipo de lesiones bajas sino porque son las minoritarias desde el punto de vista clínico. Como en estos momentos somos el único hospital de referencia a nivel nacional para el tratamiento de esta patología, se quería evitar que hubiera una avalancha grande de pacientes, teniendo en cuenta que, por ejemplo, las lesiones cervicales son las más frecuentes. Se intentaba empezar por las que tienen menos prevalencia, son menos frecuentes, para evitar esa avalancha de pacientes y que, mientras tanto, nos diera tiempo a poner en marcha, desde el punto de vista administrativo, este programa, porque se había concedido la autorización de uso pero había que poner en marcha, desde el punto de institucional, no el tratamiento sino el programa en general para poder tratar a los pacientes. La manera de poder entrar, esa ruta asistencial, esas vías clínicas porque no existe ningún antecedente hasta el momento dentro de la sanidad pública.

Soledad Cabezón:

Y ¿cómo recuerda el proceso? ¿Qué obstáculos se han encontrado a lo largo del camino? ¿Qué recursos han tenido, recursos públicos, tanto desde el punto de vista financiero como personal, privados…? ¿Qué necesidades han echado en falta o cómo ha sido el proceso?

Mercedes Zurita:

Yo lo dividiría en dos fases. Toda esa fase de desarrollo del medicamento, contando en esa fase de desarrollo los aspectos más básicos, la investigación preclínica y clínica. Durante esa primera etapa, lo que es ese desarrollo que os comentaba, al final uno de los temas más grandes es la falta de recursos económicos. Nosotros hemos hecho ese desarrollo con fondos públicos y una parte con fondos donados por fundaciones privadas. Las dos fundaciones que nos han ido acompañando de la mano en todo este recorrido han sido la Fundación MAPFRE, en aquellos momentos MAPFRE Medicina, y la Fundación Rafael del Pino. Luego se ha ido completando con ayudas del Ministerio y del Instituto de Salud Carlos III. Pero ese ha sido uno de los problemas más importantes, probablemente no de nuestro desarrollo sino de cualquier desarrollo dentro del entorno público, el de la financiación indudablemente y, sobre todo, porque repercute en el personal. Necesitas tener recursos para investigar, pero necesitas tener recursos para mantener una plantilla de personal que realmente haga posible este tipo de desarrollos. Porque, sobre todo, en la fase preclínica, y concretamente en la fase preclínica en mamíferos superiores, requiere mucho material, mucho personal para poder llevarlo a cabo. Son modelos complicados, modelos donde al final son 24 horas en el hospital. En nuestro caso incluso se llegó a establecer hasta un periodo de guardias por parte del personal para poder mantenerlo. Cuando uno llega ya a la fase de ensayo clínico estos recursos humanos todavía son muchísimo más necesarios porque todos los ensayos clínicos que nosotros hemos realizado son ensayos no comerciales, con lo cual te mueves en un entorno en que no hay ánimo de lucro, pero donde es muy difícil conseguir fondos para poder desarrollarlos. En nuestro caso, hemos conseguido alguna ayuda de los fondos de investigación clínica independiente del Instituto de Salud Carlos III, pero con eso no se sufragan siete ensayos clínicos. El resto lo hemos ido pudiendo sufragar con fondos de la Fundación MAPFRE, la Fundación Rafael del Pino, fundamentalmente, y con la Asociación -y yo nunca me canso de nombrarles-, una asociación que hay de lesionados medulares que está en Granada, es la asociación Apinme, una asociación de pacientes que se dedica a apoyar proyectos destinados a la investigación en lesión medular. Ellos hicieron posible que nosotros hoy tengamos la instalación donde se está fabricando el medicamento NC1 para cualquier paciente del territorio nacional de sanidad. Para iniciar los ensayos clínicos necesitábamos que ese medicamento que se había desarrollado aquí, lo fabricáramos en el laboratorio de la unidad, porque lógicamente no tienes que cumplir ese reglamento que tienes que cumplir cuando ese medicamento va destinado a un paciente, la regulatoria es distinta. Para iniciar los ensayos necesitábamos una instalación que nos permitiera fabricar el medicamento, ya con toda la normativa y con todo el rigor de la calidad y la seguridad que la situación merece. Y eso fue posible gracias a esta Asociación.

Tengo que decir que durante todo ese desarrollo preclínico y clínico, porque no sería justo decir lo contrario, tuvimos muchísimo apoyo del Hospital. Y cuando digo apoyo del Hospital no solamente de los servicios que siempre han colaborado altruistamente con nosotros, porque siempre han sido ensayos o estudios que no han sido comerciales y, por tanto, nunca ha habido lucro económico para cualquier investigador que participara, sino de la dirección del Hospital. Sin la dirección del Hospital y los recursos que necesitábamos no hubiera sido posible ni el desarrollo del modelo preclínico en mamíferos superiores. Nosotros hicimos un modelo que además fue el primero en la literatura, un modelo de lesión medular crónica en cerditos “mini pig”.

Fue todo un reto. Teníamos que hacer un modelo en mamíferos superiores y no podíamos trabajar en primates, que es un modelo que no es viable en esta patología por la habilidad que tiene el primate con las manos, y al animal hay que mantenerlo sondado, con pañal de incontinencia, etc., era inviable. Desde el momento en que solicitamos la necesidad de una instalación donde tuviéramos equipamiento para rehabilitación, unas con colchones antiescaras que nos permitieran mantener esos animales largos periodos de supervivencia, una buena calidad de vida indudablemente y que pudiéramos rehabilitarlos. En ese entorno, tuvimos un apoyo 100% del Hospital. Se nos proporcionó una zona en el animalario destinada para nosotros, que todavía está, con todo el material que necesitábamos, hasta una piscina de rehabilitación donde durante meses y meses se lleva a cabo la rehabilitación de los animales. Eso fue vital para que todo este desarrollo preclínico permitiera tener información suficiente para dar el salto a la clínica. Y una vez que llegas a la clínica, siempre digo que antes de esa autorización de uso teníamos problemas sobre todo económicos y de personal, y una vez que llegamos a esa autorización de uso, lo recuerdo como un trabajo ímprobo de 24 horas. Porque no había precedente, porque no teníamos un ejemplo en el cual apoyarnos. Fue todo un reto, no solamente para el equipo de investigación sino para el Hospital, que además nos apoyó el 100% porque el titular de la autorización es nuestro gerente y él confió en este proyecto, apoyó este proyecto y se puso al frente de esa autorización de uso. Fue un reto para la propia Consejería de Sanidad porque tampoco teníamos un modelo precedente para apoyarnos, para poder establecer este paso asistencial que marcara cómo iban a llegar los pacientes al hospital o bien procedentes de la Comunidad o bien procedentes de otras Comunidades y esa vía clínica dentro del hospital, cómo se generaban desde unos formularios en la historia clínica del paciente a cómo se iba a facturar el NC1. Todo aquello hubo que trabajarlo en infinitas y eternas reuniones de una comisión que se creó, y hoy sigue vigente y nos reunimos al menos una vez al año, que es la Comisión mixta de seguimiento, que es una comisión donde seguimos participando el equipo investigador, hoy por desgracia con la ausencia del doctor Vaquero, nuestro Hospital, la Consejería y el Ministerio de Sanidad. Además se tuvo que crear un comité multidisciplinar, que funciona similar al comité que tenemos para los trasplantes de órganos, un comité multidisciplinar, que nos reunimos una vez al mes y tiene la responsabilidad de seleccionar qué pacientes son candidatos o no al tratamiento.

Y todo al final se consiguió, porque siempre digo que el trabajo bien hecho, el trabajo en equipo y la constancia y el carácter multidisciplinar de aquellas comisiones, hizo posible al final este proyecto. Yo nunca hablo de tratamiento de un medicamento sino del programa NC1, porque realmente el paciente cuando llega a nuestra Hospital son 36 meses con nosotros; todo ese programa fue el fruto de muchas horas de trabajo en equipo y de la buena voluntad de mucha gente que creía realmente en este proyecto y lo apoyó.

Soledad Cabezón:

¿Podría decir que, a día de hoy, tiene la sensación de que es una línea estratégica del Ministerio de Sanidad, de la Consejería? ¿O sigue siendo un proyecto que se dio en un determinado momento? ¿Es  la apertura de una nueva vía de investigación y de desarrollo de medicamentos? ¡Tiene la sensación de que se ha avanzado y se ha abierto un camino o considera que si tuviese que empezar de nuevo, os encontraríais con los mismos obstáculos o bien esta consolidada   como una nueva vía de investigación y de fabricación de terapia?

Mercedes Zurita:

Creo que hemos avanzado bastante. Sí que tengo la sensación de que esto empezó como una línea estratégica y sigue siendo una línea estratégica tanto dentro del Hospital como dentro de la Consejería, con la que mantengo indudablemente mucha comunicación, porque dentro de la Consejería se generó y se creó, gracias a este proyecto (además, a los pocos meses de esta autorización), una unidad de terapias avanzadas que hoy nos coordina. No solamente a esta unidad de nuestro Hospital sino a todas las unidades de hospitales de producción de la CAM- y tengo la sensación de que sigue siendo una línea. Indudablemente es una terapia joven y nos queda mucho camino por recorrer. Creo que el que no sea consciente de ello no está en la realidad. Es una línea con la suficiente evidencia de seguridad y eficacia en los pacientes, pero es un tratamiento joven del cual todavía nos queda ahora mismo mucho que aprender y mucho para mejorar. Cuando llegan los estudiantes a nuestras unidades por las que rotan siempre digo lo mismo. Estamos como en esos primeros años de los trasplantes de órganos. Hoy nadie dudaría de la eficacia y el valor que tienen para la salud los trasplantes de órganos; sin embargo, todavía hay muchas lagunas que nos quedan por conocer para evitar rechazos, etc. Las terapias avanzadas están en esos primeros años. Creo que si sabemos hacerlo son la medicina del futuro, pero también soy consciente de que nos quedan todavía muchos pasos por recorrer. Indudablemente, la única forma de recorrerlos es seguir avanzando y que esas terapias se sigan apoyando. La sensación que tengo, por lo menos a fecha de hoy, es que tenemos un apoyo fiel de la Consejería y, por supuesto, del Hospital.

Es cierto que ahora estamos en una situación diferente a la que teníamos hace tres años. Es un tratamiento que está dentro de la cartera de servicios de nuestro Hospital, es algo asistencial, aunque seguimos manteniendo esa línea de investigación paralela porque seguimos trabajando en la actividad biológica de este medicamento, mejorando cada vez más o intentando conocer más de su potencia. Estamos ante un medicamento autólogo donde hay mucha variabilidad entre pacientes y estamos intentando ver cómo impacta eso en la eficacia, en la variabilidad de la eficacia. Creo que esto es obligado para este tipo de terapias, pero el sentimiento es que hay un apoyo institucional y ese tratamiento, dentro de que se puede mejorar según vayamos desarrollando, -esto es “conocer más para curar mejor”; pero sí que hay un apoyo tanto por parte de la Consejería como interno de la dirección del Hospital. Además, tanto es así como que tenemos ya un segundo medicamento de carácter alogénico que va dirigido a poder tratar pacientes que no son candidatos a tratamiento con el NC1, bien por alguna clínica o por alguna peculiaridad del paciente, y tenemos un apoyo absoluto del Hospital para iniciar en breve, si conseguimos los fondos para un ensayo clínico.

Soledad Cabezón:

¿Cuántos pacientes llevan ya tratados? ¿Los resultados aproximados ya los tienen? Imagino que tendrán analizado desde el año 2019 hasta ahora. Otra pregunta: ¿Tienen solicitudes de otros países, aparte de España, para ver de qué manera podrían fabricarlo o cómo obtenerlo?

Mercedes Zurita:

A fecha de hoy tenemos solamente 11 pacientes que hayan finalizado, porque el tratamiento total es un programa de 36 meses, pero tenemos ya desde el año 2019, que se autorizó el medicamento, más de 180 solicitudes de tratamiento ¿Por qué hay tanta diferencia entre el número de solicitudes y el número de pacientes que han finalizado? Porque, aunque el medicamento se autoriza en el año 2019 – concretamente en enero de 2019-, realmente no se pudo poner en práctica e iniciarse el programa hasta el año 2021. Primero porque 2019 fue un año de resolver situaciones burocráticas, fijar el precio, que entrara dentro de nuestra prestación farmacéutica, generar toda esa ruta asistencial, comités, etc. y cuando quisimos tener todo a punto ocurrió el fallecimiento del doctor Vaquero y, al mismo tiempo, comenzó la pandemia COVID-19 y se paró absolutamente todo. Pudimos restablecer la actividad en 2021. A partir de ese momento y hasta fecha de hoy, recibimos solicitudes a nivel nacional de cualquier Comunidad, tanto de Madrid como de como de cualquier otra zona de España, hasta un total de más de cien. Son ahora mismo creo que 181 solicitudes. ¿Por qué solamente 11 pacientes han finalizado? Porque el paciente, una vez que solicita acceder al tratamiento NC1 en este Hospital Puerta de Hierro, pasa por toda una ruta asistencial donde realiza una serie de visitas previas al tratamiento, que son visitas donde se evalúa al paciente para ver que cumpla los criterios para los cuales ha sido autorizado el medicamento. Una vez que esto se ha hecho, tiene que ser valorado por el comité de selección, que es quien al final decide; en ese comité multidisciplinar, si el paciente es candidato o no y se puede beneficiar o no de ese tratamiento. Una vez que hemos recibido ese OK, entra en toda una ruta donde va a pasar una serie de consultas previas al tratamiento y postratamiento, que hacen que se alargue todo esto 36 meses. Como comenzamos en el año 2021, las solicitudes se van acumulando, pero solamente 11 pacientes han sido capaces de cumplimentar todo ese periodo pretratamiento y postratamiento de seguimiento.

¿Los resultados? Dentro de la propia autorización de uso todos los años tenemos un compromiso con la Agencia, que es emitir un informe al final de año donde se dan detalles del número de pacientes que han sido expuestos al medicamento, efectos secundarios -o  conocidos o nuevos que pudieran surgir en estos pacientes- y lógicamente variables de eficacia. Las variables que se están utilizando de eficacia para la valoración de estos pacientes proceden de los diferentes servicios. En este programa interviene el Servicio de Neurocirugía, porque este proyecto y este medicamento se desarrolla dentro de la unidad de terapia celular de este servicio, pero participan también el Servicio de Rehabilitación y el Servicio de Urología, que son los servicios que participan más activamente en la valoración del paciente. Luego tenemos el Servicio de Psiquiatría, Trabajo Social, etc., Pero activamente valorando al paciente están el servicio de Neurocirugía, Rehabilitación y Urología, pues las escalas que estos servicios están utilizando para valorar al paciente son las mismas que se utilizaron en los ensayos clínicos, por lo cual la valoración es la misma.

Nosotros todos los años elaboramos un informe completo de eficacia y seguridad, que se remite a la Agencia a primeros de año. De hecho ahora estamos finalizando y analizando los datos de 2024 y, en breve, emitiremos el informe.

No se analiza de la misma forma que analizaríamos los datos para un ensayo clínico, haciendo estadísticas, etc., porque estamos ya ante una terapia que es puramente asistencial, sino que se hace una valoración un poco más general y no tan exhaustiva. Pero hasta ahora lo que puedo decir es que de todos los informes que hemos emitido a la Agencia al final el balance de beneficios/riesgos del paciente sigue siendo positivo. Son muchos más los pacientes que se benefician y mejoran su calidad de vida de acorde a  resultados similares a los que encontramos en los ensayos clínicos y no ha habido acontecimientos adversos nuevos e inesperados, sino que los acontecimientos adversos, los efectos secundarios que encontramos en los pacientes, son los mismos que ya estaban descritos y que el paciente conoce cuando le entregamos el prospecto del medicamento para informarle de que  se va a hacer y que efectos secundarios tiene.

Soledad Cabezón:

Ahora  voy un poco a la normativa que permite el desarrollo de este medicamento. Como sabe la figura de la exención hospitalaria ha permitido el desarrollo de estas terapias avanzadas. Lo que empezó con un reglamento a nivel europeo en el año 2007, España en2014 hace su propia transposición y hace su propio reglamento.

 Lo cierto es que, a día de hoy, en Europa hay una heterogeneidad importante. Parece que España se ha convertido en referente, no tanto por el número porque, como bien dice, el proceso es largo y tampoco ha habido tanto tiempo, pero lo cierto es que ya son cinco al menos los que están autorizados en España y parece que el modelo funciona, que la burocracia se ha normalizado, se ha estandarizado. Y dentro de todos estos obstáculos es el modelo a seguir o, por lo menos, en el que la Comisión Europea se está fijando. Pero se está revisando y está a punto de aprobarse ya definitivamente tanto la directiva como el reglamento, que vienen a revisar después de dos décadas el modelo farmacéutico europeo

Entre las novedades están los incentivos, están los “vouchers” los bonos transferibles para la investigación en resistencia antimicrobiana, el sistema de medicamentos huérfanos, los incentivos a los medicamentos huérfanos y finalmente entró  la exención hospitalaria, que en principio no parecía que fuese un objeto importante. Pero, la exención, se ha convertido en uno de los grandes caballos de batalla que se está discutiendo a nivel europeo. Incluso hay un posicionamiento del sector industrial, del sector empresarial, que entiende que esto puede determinar una competencia desleal con el modelo farmacéutico actual. Y hablan de establecer una serie de requisitos añadidos a los que actualmente tiene, permite la exención hospitalaria hasta ahora.… Pero se introduce, o por lo menos se pretende, que se especifique muy bien que no sea de uso normalizado. Para ello proponen que tenga una temporalidad, no más allá del año y en el caso de que se alargue requerir que la autorización sea centralizada. Incluso se está debatiendo que de facto siempre sea una autorización centralizada a nivel de la EMA. Está también en discusión que sea simplemente individual y, en fin, hay una serie de requisitos a propuesta de la industria que pretenden acotar mucho este espacio.

 No sé lo que piensa y si realmente esto puede ser así, pues sería un gran obstáculo para desarrollar nuevos medicamentos.?  Las terapias avanzadas y la exención hospitalaria nacen para dar respuesta precisamente a enfermedades raras, enfermedades donde la industria no veía el retorno de la inversión económica.

Nacen estas posibilidades que han ido dando pequeños pero importantes frutos para la medicina, sobre todo en aquellas patologías más graves y con menos interés ¿Piensa que estas modificaciones que pretende   la industria realmente pueden poner en peligro esta vía de dar respuesta a tratamientos a patologías, a pacientes, que hasta ahora no tenían ningún tipo de respuesta? ¿Esta forma de verlo como competencia desleal no puede ser un sobrepasarse por parte de la industria y dejar sin tratamiento y sin expectativas a muchos otros pacientes? Una de las cosas que ha dejado usted claro ponen de manifiesto, o ponen en duda, una de las cosas que la industria suele argumentar: la necesidad de que tengan la misma seguridad y eficacia que los tratamientos convencionales. Sin embargo, personas como usted y otras personas que están investigando en este tipo de terapias hablan de que la seguridad, la eficacia y calidad está asegurada. De hecho hay una autorización por parte de la EMA que ha cumplido los requisitos. No sé qué opinión tiene al respecto sobre ese posicionamiento de la industria de una supuesta competencia desleal de la producción académica.

Mercedes Zurita:

En primer lugar creo que en los hospitales que tenemos unidades de producción celular y que nos dedicamos a fabricar medicamentos para pacientes de terapias avanzadas, qué duda cabe que cumplimos todos los criterios de calidad y seguridad en el paciente. Si hay algo que tenemos claro en este momento con las terapias avanzadas, en general, pero sobre todo con la terapia celular somática, es que son terapias seguras para el paciente, sin duda alguna. La eficacia la medimos sobre todo en los medicamentos autólogos y en patologías como la nuestra, donde además hay tanta variabilidad entre pacientes, pues sin duda alguna al final nos vamos a esos datos generales donde no tenemos ninguna duda  que el balance de beneficio/riesgo para el paciente es positivo y consideramos que son terapias evidentemente eficaces como para que se mantengan.

. ¿Somos una competencia desleal? Yo creo que no, sobre todo si nos planteamos el caso de una terapia como la nuestra, que es una terapia celular somática, donde necesitamos al paciente para obtener tanto su médula ósea como su sangre para poder fabricar, pero además donde la administración de la medicación es completamente importante. Creo que no es una competencia desleal, sobre todo cuando nos planteamos medicamentos de terapia avanzada, como el nuestro, que además es un medicamento de terapia somática y autólogo. Es importante que este tipo de medicamentos tengan un uso exclusivamente hospitalario y la fabricación corra a cargo de centros hospitalarios, porque es donde está el paciente, porque eso nos permite no solamente el fabricar, que indudablemente lo vamos a hacer como la industria farmacéutica con las máximas garantías de calidad y seguridad, sino que nos permite una terapia personalizada. Por ejemplo, en el caso de la lesión medular, donde hay tantísima variabilidad desde el punto de vista clínico, no solamente en cuanto a las secuelas neurológicas, sino de la propia lesión desde el punto de vista morfológico; aquí siempre defendemos y abogamos por esa terapia personalizada. Siempre decimos que tan importante es asegurarnos una buena fabricación y que el medicamento llegue al paciente con seguridad, eficacia y la máxima calidad, sino que además la administración se haga también con la máxima calidad y seguridad, analizando bien la lesión. Porque no todos los pacientes, sobre todo en lesionesª de la medula espinal, donde estamos tan limitados por el volumen, donde no es una administración tan sencilla como puede ser la administración intravenosa de un fármaco o la administración local si estamos tratando una úlcera, sino que aquí en el sistema nervioso el volumen sí que importa. Estamos muy limitados por volumen y hacemos una planificación muy detallada de la administración, sobre todo cuando la administración de fármacos se hace por cirugía. Creo que eso no tiene competencia con la industria. Este tipo de fármacos -yo siempre he sido plena defensora, sobre todo por su carácter autólogo- son fármacos cuya fabricación y uso debe estar limitado al uso hospitalario. Si nos restringen tanto con esa normativa, al final va a ser la perdición de este tipo de terapias. Al final, nos van a ahogar y no solamente no se va a dar paso a la posibilidad del desarrollo de unas terapias, pues como por ejemplo en nuestro caso, con ese medicamento alogenico que realmente es la versión alogenica del medicamento que ahora mismo tenemos en uso para los pacientes, sino que es qu además el propio medicamento NC1 o terapias similares van a ir abocadas al fracaso y van a acabar eliminándose dentro del Sistema Nacional de Salud,  porque al final esa normativa más que ayudar a la regulación lo que hace es ahogar a este tipo de terapias.

Soledad Cabezón:

¿Tampoco compartiría otro de los requisitos que la industria considera necesario, que es que no se desarrolle ninguno cuando exista una terapia alternativa o incluso un ensayo clínico en marcha para esa patología?

Porque puede haber un tratamiento, pero no tiene por qué un tratamiento autólogo que no tiene nada que ver con otra terapia existente pues es un modelo completamente diferente. Incluso creo que no considera que tenga que haber una incompatibilidad con desarrollar un modelo público de terapia avanzada, no solamente en este tipo de patologías; no tiene por qué ser incompatible con un sistema privado. Probablemente, como estamos diciendo, sea el sistema más sostenible, probablemente el que dé respuesta a más necesidades que el sistema privado, a día de hoy, más allá de que se pretenda, a lo mejor, es ir a un sistema público-privado. Esa sería mi siguiente pregunta, ¿cree que sería factible un sistema público-privado en el que, según declaraciones recogidas por parte de algunos sectores de la industria, el sector público hiciese la investigación, como se ha venido haciendo hasta ahora, y después el desarrollo fuese por parte de la industria? No sé si le ve sentido a ese tipo de sistemas cuando hasta ahora hemos visto que hay ejemplos que han sido capaces de desarrollar el fármaco y además a precio muy asequible, como en el caso del NC1, pues son veintitantos mil euros. Es un tratamiento que para una patología tan limitante y además teniendo en cuenta lo que supone un medicamento nuevo y el desarrollo de un medicamento nuevo, habla de hacer sostenible el propio sistema cuando da respuesta a este tipo de enfermedades. No sé si un sistema público-privado, pues al final podría encarecer estos tratamientos, cuando hoy en día, como usted muy bien dice, su fabricación hospitalaria no tiene por qué necesitar de un sector privado para su desarrollo.

Mercedes Zurita:

Creo que en términos generales nunca seríamos competencia. En todo caso, los dos tenemos cabida dentro del campo de las terapias avanzadas, pero competencia nunca vamos a ser entre otras cosas porque nunca dispondríamos de los recursos económicos que puede tener hoy la industria como para que dentro de la investigación hospitalaria pudiéramos ser una competencia. Pero sí tenemos el paciente y tenemos la patología y eso para terapias como la nuestra es importante, porque al fin y al cabo tenemos la fuente del conocimiento y nos permite poder diseñar desde dentro terapias personalizadas. Porque las terapias avanzadas, dentro de que somos medicamento, tienen sus peculiaridades frente a otro tipo de medicamentos de carácter químico. Siempre me he manifestado en contra de que las investigaciones que se desarrollan, como la nuestra, en un entorno académico y dentro del ámbito de la sanidad pública, al final nos convirtamos en esa fuente de conocimiento para que luego lo cedemos a la industria farmacéutica, ellos lo explotan y luego nuestro Sistema Nacional de Salud lo que haga realmente es comprarle a esa industria farmacéutica algo que se ha desarrollado desde dentro. Primero porque desde dentro indudablemente los precios son mucho más competitivos y hoy, sin embargo, tenemos ejemplos donde desarrollos que han sido, si no en su totalidad pero si en parte académicos, han sido cedidos a la industria farmacéutica y luego estamos comprando esos medicamentos a un precio que son cuatro, cinco, seis y siete veces mayor realmente que el coste real que tiene ese medicamento si se hubiera mantenido dentro del Sistema Nacional de Salud. Sinceramente me parece triste que estemos invirtiendo dentro de la sanidad pública recursos -sobre todo para buscar soluciones a patologías que hoy en día son enfermedades raras como la lesión medular, que la podríamos considerar dentro de ese grupo de enfermedades raras, cuya prevalencia, al fin y al cabo, es baja frente a otras patologías- en poder buscar algún tratamiento para, si no para curar la enfermedad, sí para mejorar la calidad de vida de estos pacientes y podemos hacerlo y que, una vez que tengamos realmente esa posibilidad, vendamos nuestro conocimiento, nuestro desarrollo a grandes laboratorios y luego tengamos que comprarles a ellos el remedio para nuestros pacientes. Sobre todo porque creo que hay una cosa que nos diferencia de ellos. A la industria llega a este tipo de conocimientos, lo comercializan y lo venden a nuestros hospitales y ya es una terapia consolidada. Vuelvo otra vez al inicio de lo que comentaba. Son terapias jóvenes que las ponemos al uso del paciente porque consideramos que son suficientemente seguras, lo primero para el paciente, y tenemos los suficientes datos de eficacia como para saber que podemos mejorar la calidad de vida de los pacientes. Pero son terapias sobre las cuales nos queda todavía mucho que conocer. ¿Qué hacemos desde la investigación hospitalaria? Tratar al paciente, porque ya tenemos datos de seguridad y de eficacia, pero seguimos trabajando en esas terapias para mejorar esa eficacia, para conocer cada vez mejor lo que hacemos. Y eso no ocurre en el I+D de las industrias farmacéuticas. Cuentan con muchísimos más recursos económicos que nosotros pero tienen otro objetivo, que es el lucro y que les revierta la inversión que han hecho. El único objetivo que tenemos dentro del ámbito hospitalario es poder curar cada vez mejor al paciente y aumentar el conocimiento, no con el fin de lucro sino con el fin de que cada vez seamos capaces de curar mejor al paciente, aumentando el conocimiento sobre estas terapias. Desde dentro de los hospitales es algo que veo muy objetivamente cuando nos juntamos y nos reunimos en los diferentes comités de terapias avanzadas, tanto públicos como privados. Desde lo público seguimos con ese interés día a día. Esto acaba de empezar. El haber conseguido una autorización de uso de fabricación no industrial nos permite que el medicamento llegue a muchos más pacientes y estamos seguros de que es un tratamiento seguro para él y que va a ganar calidad de vida, pero podemos conseguir todavía mucho más. Tenemos la obligación de seguir avanzando y esta autorización de uso es un inicio donde nos permite tener muchísimos más pacientes a los cuales, a todos, les hacemos firmar un consentimiento informado para que nos cedan sus muestras de excedentes de fabricación. Y seguimos trabajando en la actividad biológica, en la caducidad de nuestros medicamentos, en detalles de esa actividad que nos den indicios de por qué unos pacientes mejoran más que otros. Creo que eso se queda limitado a este entorno público. ¿Problemas grandes? Que estamos presionados por esa industria farmacéutica o ese entorno que quiere resultados muy rápidos, porque quiere beneficios muy rápidos. Y a veces nos hacen ir un poco a la carrera buscando resultados y no nos dejan el tiempo que se necesitaría realmente para poder adquirir el conocimiento que necesitamos para curar mejor a los pacientes. Creo que esto es un futuro, pero que es un futuro que se puede acabar en un presente como no dejemos de tener esa presión que quieren que demos respuestas en 10-15 años a problemas clínicos que realmente requieren mucho más tiempo, sobre todo en estas terapias. Estamos bastante presionados por las CAR-T. En cuanto sale una terapia nueva y demuestra eficacia, como en este caso las CAR-T, donde la vemos en términos de supervivencia, al resto nos ahogan. Y no es tan fácil, por ejemplo, demostrar eficacia en una patología como es la lesión medular, un paciente con muchas comorbilidades, donde valorarlo desde el punto de vista clínico no es tan sencillo como puede ser una patología donde valoramos supervivencia mayor o menor. A veces, cuando surgen este tipo de terapias, para todos los que nos dedicamos a las terapias avanzadas es un motivo de alegría mientras más medicamentos de terapia avanzada y más posibilidades terapéuticas para mejorar la vida de los pacientes, para nosotros siempre va a ser un éxito, pero es verdad que esa carrera que se establece entre los laboratorios, las unidades tanto públicas como privadas, de conseguir y tirar adelante con las CAR-T hace que otras terapias se queden un poquito al lado. Y tienes que decir que estamos aquí y tienes que ir demostrando continuamente que esto vale, que esto funciona. Y no te dejan a veces el tiempo que necesitaríamos para poder conseguir resultados, que sin duda alguna al final se van a trasladar al paciente.

Soledad Cabezón:

Dos preguntas más. Una sobre ética. Nos ha hablado de material autólogo. ¿Hasta qué punto se puede patentar un producto biológico que, al fin y al cabo, lo convertimos en el propio. El tema de los trasplantes, se ha solucionado muy bien en España y, de hecho, somos un referente a nivel internacional. Sin embargo, con las terapias avanzadas creo que a lo mejor habría que ir hacia ahí. Toda esta polémica o competencia desleal o no desleal.  desaparecería porque estamos hablando de material biológico del propio paciente o donado, que procesamos y se lo reintroducimos. Y, por otro lado, aparte de la sostenibilidad del sistema, es un gran componente ético, es decir, cómo hacemos con un medicamento que hemos producido con tanto coste, un conocimiento que hemos adquirido con fondos públicos y ahora lo trasladamos y luego compramos mucho más caro. Le pregunto si no sería necesario cambiar la reglamentación, la regulación, la consideración de las terapias avanzadas y considerarlas como los trasplantes, un modelo exitoso pero solidario, equitativo, que aunque es muy costoso para el Sistema Nacional de Salud,  es una terapia mucho más barata que si lo tuviésemos que hacer de otra manera.. ¿No sería necesario modificarlo?

Mercedes Zurita:

Con lo que respecta a la posibilidad de regular las terapias avanzadas, sobre todo somáticas y más autólogas de la mano de la Organización Nacional de Trasplantes, puedo decir que, en nuestros inicios, cuando estábamos finalizando toda la parte ya preclínica en mamíferos superiores y estábamos elaborando ese famoso dossier que hay que preparar para que la Agencia te dé número de Propiedad Intelectual (PI) para ese medicamento, al iniciar los ensayos clínicos, nos planteamos -y hemos tenido numerosas reuniones en aquellos momentos con Rafael Matesanz cuando estaba de presidente de la Organización Nacional de Trasplantes. Nos cuestionamos que realmente debería ser un medicamento, que debería ir de la mano más del trasplante que de la Agencia Española de Medicamento, por muchas razones y por muchas connotaciones. La regulatoria nos ha llevado por aquí, pero sin duda alguna no pierdo la esperanza de que alguien en algún momento determinado se lo vuelva a plantear porque realmente las terapias celulares, y las terapias sobre todo somáticas, se acercan mucho más a un trasplante de células que a un medicamento por mil razones. Y con lo que respecta a las patentes, sin duda alguna, es legal y de hecho ahí están. Pero si me preguntáis si para mí es ético y moral, sin duda alguna no, porque de hecho ahí tenéis nuestra trayectoria y nuestro recorrido. Nosotros siempre nos hemos movido dentro del ámbito de lo público y hemos considerado que este tipo de resultados científicos, y menos en una situación autóloga, no deberían de ser nunca patentables. Pero sí que es una verdad y es que desde las propias instituciones y desde el propio Ministerio te empujan hacia ello, primero en términos de méritos. Parece que algo que está patentado le da un valor añadido tremendo y además le da valor al propio equipo investigador. De hecho, es uno de los méritos que más te valoran en cualquier convocatoria, algo que yo nunca he entendido. Siempre hemos defendido todo lo contrario. Y si no te empujan a la patente te empujan a proteger el conocimiento, a proteger la propiedad intelectual, pero es que eso se da también entre Comunidades. La propia infraestructura de la comunidad, no voy a decir la Consejería, pero nuestros órganos directivos te empujan a que si esto lo patentamos es del hospital, si esto lo patentamos es de nuestra Comunidad. Parece que el conocimiento queda limitado aquí, cuando nuestra idea siempre ha sido todo lo contrario. Cualquier resultado científico que nosotros hagamos dentro del ámbito de lo público tiene que estar primero a favor del paciente, y da igual que el paciente sea de la Comunidad de Madrid, sea de la Junta de Andalucía o sea de la Comunidad Valenciana. Además, ese conocimiento tiene que estar abierto a cualquier profesional. Nosotros lo vivimos día a día de otras comunidades, incluso de la propia Comunidad, cuantos muchas veces compañeros se ponen en contacto con nosotros porque quieren iniciar una terapia parecida, que a lo mejor va indicada para otra patología, pero la base de fabricación del medicamento en algún momento coincidimos en algo, y nos vemos con verdaderos problemas para intercambiar información. No acabo de asimilarlo correctamente porque al final el conocimiento tiene que ser público y da igual que se beneficie el Hospital Puerta de Hierro que la Fe de Valencia. Me da igual que se beneficie el paciente de Toledo que el paciente de La Coruña. Creo que, por lo menos, desde dentro de las instituciones deberíamos de defender a ultranza ese modelo público y de apertura del conocimiento, que va totalmente en contra de la propiedad intelectual o de patentar este tipo de resultados científicos. Pero es verdad, e insisto, que desde la propia institución a veces se empuja a ello, aunque no sea con el fin de patentar y luego ceder esa patente, sino por el hecho de proteger el conocimiento para la propia Comunidad Autónoma. Nosotros siempre hemos tenido una filosofía -que la verdad ha ido en contra de ello-, por supuesto bajo ningún concepto es ilegal pero no me parece ético el que un desarrollo científico, que está lógicamente al servicio del paciente y de la sanidad pública, se venda a cualquier entidad con ánimo de lucro, pero tampoco estoy a favor de proteger el conocimiento. El conocimiento tiene que ser público y si yo he avanzado en conocimiento en una patología y desde otro hospital público, de cualquier otra autonomía, se requiere ese conocimiento, aunque sea para poner en práctica el mismo medicamento y la misma fabricación para el mismo tipo de paciente; no acabo de entender los obstáculos con los que nos encontramos y por qué se les obliga a partir casi de cero cuando ya tienen un referente dentro de la sanidad pública, que podrían utilizar para mejorar lo que estamos haciendo nosotros.

Soledad Cabezón:

Muy interesante. Comparto plenamente el problema  de cómo hemos llegado a imbuirnos de este ambiente de la propiedad intelectual, de limitar la difusión del conocimiento. Incluso en contra del propio leit motiv de la patente. Es  increíble que incluso para la administración pública  cuenta muchísimo,  en el currículum de un investigador, no   lo que has descubierto sino si lo has protegido.

Una última pregunta: ¿cómo ve el futuro teniendo en cuenta que somos el principal país en ensayos clínicos? Principalmente por nuestra forma de organizar el sistema, es decir, cómo de fácil se pueden reclutar enfermos respecto a otros países.

Hablábamos que no hay competencia desleal pero quizás, lo que haya , en parte es recelo por parte del sector privado de que el sector público puede investigar y mucho: en la actualidad no hay necesidad de escalar, esto es producir  grandes cantidades, sino lo que hay que hacer es personalizar. Parece que volvemos a la farmacia hospitalaria de hace muchos años atrás y que producimos los medicamentos que necesita el paciente, hacia la medicina personalizada. Con todos esos recursos que tenemos, con todo ese potencial que hemos ido demostrando y que demostramos día a día, ¿cómo ve el futuro farmacéutico a medio plazo? El sistema está cambiando y con lo último en innovación y lo que nos viene de inteligencia artificial es muy difícil predecir muchas cosas. Pero ¿cómo ve el sistema público? ¿Le ve potencial, le ve capacidad de que realmente avance en la respuesta pública en esa medicina personalizada, en un protagonismo mayor en la respuesta a muchas patologías que, a día de hoy,  no están cubiertas y quizá a la respuesta de muchas  enfermedades huérfanas, enfermedades raras,? ¿Como ve el futuro farmacéutico del sistema público? ¿Qué intuición tiene?

Mercedes Zurita:

Soy positiva. Veo un verdadero futuro en la medicina regenerativa y creo que es una terapia joven. Estos primeros años, ha habido un boom. España está a la cabeza en ensayos clínicos con terapias avanzadas. Además estamos a la cabeza en número de medicamentos autorizados y todo ello desde un entorno hospitalario y público. Creo que se está apostando bastante por ello. Soy optimista en el futuro. Siempre y cuando tengamos claro -y creo que sí que lo tenemos- que no somos competencia; nuestro ámbito de actuación difiere mucho de la industria farmacéutica. Nosotros vamos defendiendo una medicina personalizada, un campo donde la industria farmacéutica nunca podría entrar, no es competitiva. A la industria farmacéutica no le interesa estar fabricando un medicamento de terapia avanzada para una patología con una prevalencia tan pequeñita como puede ser la lesión medular, pero el lesionado medular tiene derecho a que la medicina le dé una alternativa de tratamiento. Hablo del lesionado medular como de cualquier otra patología con una prevalencia baja. Sí que es cierto que podemos correr el peligro -y yo a veces lo comento en las reuniones- de dejarnos arrastrar por esas tecnologías. Ahora estamos, porque, como todo, en ciencia también hay modas, desbordados con las CART-T, que es un maravilloso avance científico. Ahora hablar de terapias avanzadas es hablar de CAR-T. Y ya nos olvidamos de esas terapias avanzadas que llegaron, que están aquí, que están ayudando a los pacientes y que todavía necesitan apoyo. Pero sí que veo una sensibilidad por parte de las instituciones. De hecho, hoy tenemos cosas que hace cinco o seis años eran impensables. Tenemos una red de terapias avanzadas a nivel nacional, de la cual formamos parte un montón de profesionales, donde hay un intercambio continuo de información, de resultados, de reuniones, que nos permiten comunicarnos para reflexionar sobre nuevas normativas que llegan, cómo afecta a nuestro día a día, esa defensa continua de lo público y de estas terapias que consideramos que tienen un futuro enorme. En concreto, en la Comunidad de Madrid donde estamos nosotros, se creó esa unidad de terapias avanzadas por esa sensibilidad, esas unidades de producción dentro de hospitales públicos que estamos trabajando para dar respuesta terapéutica a pacientes que, hoy por hoy, no tienen ninguna posibilidad de poder acceder a algún tratamiento clínico.

 Veo un sentir general, en cuanto a las instituciones públicas y a los propios investigadores, de que hay una actitud de apoyo, porque esto tiene un futuro importante. Nunca vamos a ser una competencia, por muchas razones, ni por el ámbito de competencia ni porque nunca vamos a disponer de los medios. Sí que es cierto que yo no me cansaré jamás de decir que necesitamos más apoyo económico, pero incluso dentro del ámbito ya de lo asistencial, de la situación en que nosotros nos encontramos. Dentro de que nos encontramos ya dentro de una autorización de uso y que estamos ya a un nivel asistencial, sí que nos gustaría tener un poquito más de apoyo desde el punto de vista económico, porque son terapias jóvenes y no son terapias al uso. Son terapias donde cada paciente requiere un estudio muy pormenorizado y aquí lo hacemos y procuramos que su fabricación cumpla los protocolos que tienen que cumplir y esa estandarización que se nos exige lógicamente, pero dentro de ese estudio peculiar de que el paciente es su propia materia prima y, por tanto, nunca vamos a tener esa estandarización que podría tener su medicamento de carácter químico y fabricado de una forma estandarizada en cualquier laboratorio farmacéutico. Pero, en general y por resumirlo, yo soy bastante optimista. Creo y quiero pensar que hay que seguir, y que seguiremos, apoyando las terapias avanzadas, no solamente somáticas, sino de genética, ingeniería de tejidos, porque estoy convencida que representan la medicina del futuro y, sobre todo, defenderlas dentro del entorno público. Tenemos una pequeña ventaja y es que las terapias autólogas son poco atractivas para la industria farmacéutica porque cada lote fabricado es del propio paciente y esto no se puede fabricar a granel. Tal vez las terapias halogénicas tienen ahí esa espada de Damocles encima, pero sigo defendiendo que este tipo de terapias tienen que ser de uso hospitalario mayoritariamente y además con ese concepto de la medicina personalizada que nunca nos va a poder dar la industria farmacéutica.

Soledad Cabezón:

Muchísimas gracias, doctora. Ha sido un placer.  Enhorabuena por lo conseguido, pero sobre todo enhorabuena al sistema sanitario por contar con personas con el compromiso, la dedicación, la solidaridad y la generosidad como la doctora Mercedes Zurita. Ha sido un placer y estoy encantada de haber podido compartir un rato con usted, con sus reflexiones, que seguro servirán para seguir avanzando en este mundo tan apasionante, pero que empieza a dar sus frutos.

Mercedes Zurita:

Muchísimas gracias a vosotros por dar visibilidad a este tipo de investigaciones dentro del entorno hospitalario.