REVISTA Nº 29 ABRIL 2024.  

Intervienen por la rAJM, Fernando Lamata y Ángel María Martín.

El 18 de abril, el Prof. Joan Ramon Laporte, catedrático jubilado de Terapéutica y Farmacología Clínica de la Universidad Autónoma de Barcelona, y ex jefe del Servicio de esta especialidad en el Hospital Vall d’Hebron, desde Barcelona, mantuvo una conversación por videoconferencia con Ángel María Martín Fernández-Gallado, inspector Farmacéutico del Servicio de Salud de Castilla La Mancha y miembro de la Comisión de Redacción de esta revista, y Fernando Lamata, presidente de su Comisión Editorial.

Laporte aportó numerosas reflexiones recogidas en su último libro, Crónica de una sociedad intoxicada, en el que, sin renunciar al rigor del método científico, hace una excelente divulgación del estado de la cuestión en torno a ensayos clínicos fraudulentos y falta de seguimiento de efectos adversos de los medicamentos. Por otra parte, de acuerdo con el leitmotiv de esta revista, el acceso justo a los medicamentos señaló, aprovechando la ficción de Robert Louis Stevenson sobre El extraño caso del doctor Jekyll y el señor Hyde, que, desde su punto de vista, “la industria farmacéutica se comporta siempre como el señor Hyde, aprovechando las patentes y la Organización Mundial del Comercio, para vender y vender cuanto más mejor y al precio más alto posible, sin importarle los derechos humanos de los pacientes”.

El vídeo íntegro de este encuentro se puede visionar en https://www.youtube.com/watch?v=PgTSPQsGh8s&t=14s

A continuación ofrecemos una transcripción editada de lo tratado.

Fernando Lamata

Joan Ramon Laporte es un gran defensor de la sanidad pública. Nacido en Barcelona, fue catedrático de Terapéutica y Farmacología Clínica en la Universidad Autónoma de Barcelona, y jefe de Servicio de esta especialidad en el Hospital Universitario Vall d’Hebron. En 1982 inició la notificación de efectos adversos de medicamentos en Cataluña, lo cual fue el embrión del Sistema Español de Farmacovigilancia en 1983. Fundó el Institut Català de Farmacologia y promovió la creación de varias sociedades científicas y redes de investigación, de ámbito nacional e internacional, en Europa y América Latina, dedicadas a la epidemiología de los medicamentos, la farmacovigilancia, la formación independiente sobre medicamentos y las políticas farmacéuticas, en colaboración estrecha con la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud, el Ministerio de Sanidad, las agencias Española y Europea de Medicamentos y otros organismos. Ha publicado numerosos artículos científicos y valiosos estudios sobre farmacología clínica y salud pública, y ha contribuido de manera muy importante a la formación de centenares de profesionales sanitarios.

Mencionaré que en su labor de alerta de los sesgos en investigaciones patrocinadas por la industria, sufrió una denuncia cuando advirtió de los riesgos cardiovasculares del rofecoxib y fue llevado a los tribunales por el laboratorio. Finalmente ganó el juicio y dio un ejemplo de responsabilidad cívica y profesional.

Recientemente ha publicado Crónica de una sociedad intoxicada, en la editorial Península. Un libro que ya he tenido la oportunidad de leer. Una obra magnífica, clara rigurosa y estimulante, cuya lectura recomiendo vivamente.

Muchas gracias, Jan Ramón por aceptar esta conversación con la revista Acceso Justo al Medicamento, por compartir con esta, aproximadamente, casi un hora de conversación. Me gustaría empezar por el tema de investigación en medicamentos. Es evidente tu preocupación por el sesgo, a veces voluntario, en el análisis de los resultados de la investigación, por la adulteración de estos ¿Cuál es la dimensión del problema, y cuáles son los efectos y las posibles soluciones?

Joan-Ramon Laporte

Muchísimas gracias a la revista por la oportunidad de esta entrevista. Me preguntas cuáles son los efectos de esta adulteración de los resultados de la investigación clínica. Quizá, antes de decir lo que me parece que son los efectos, que pueden ser muchos, posiblemente vale la pena recordar, como hago en el libro, que las preguntas de la ciencia no son neutrales.

Se dice que el método científico es neutral, bueno, hay que advertir que el método científico es neutral en el interior de un trabajo o de un proyecto de investigación cuando está bien diseñado y realizado. Pero las preguntas no son nunca neutrales. Las preguntas de la investigación las formula el promotor de la investigación. El investigador, después, las convierte en preguntas actuables para tener respuestas concretas a preguntas más concretas. Por ejemplo, si el promotor es una compañía farmacéutica, la pregunta es ¿mi fármaco es más efectivo que los de la competencia potencial? o ¿más efectivo y seguro? Y, el investigador, lo que hace es convertir eso en un diseño de ensayo clínico, que tiene unas preguntas más específicas que las que pueden hacer inicialmente el promotor. Dado que el principal promotor de los ensayos clínicos en el mundo es la industria farmacéutica, las preguntas de la investigación clínica con medicamentos vienen, podríamos decir, sesgadas. En todo caso, son las formuladas por el interesado en vender medicamentos, no tanto por el interesado en curarse o en evitar una determinada enfermedad.

¿Cuáles son las consecuencias? La primera, que me parece gravísima y muy complicada, y que después se traduce en otros aspectos, es que no podemos confiar en la investigación publicada. Los ensayos clínicos publicados en revistas de prestigio, que hasta hace unos años considerábamos fiables, (no porque lo contaran todo, pero sí por lo menos porque nos decían que los ensayos eran revisados en la revisión por pares, que solo un dos o un tres por ciento de los trabajos presentados a tal o cual revista eran finalmente aceptados), daban una idea de pureza y de calidad que es falsa.

Es decir, lo que se ha demostrado es que esto es más o menos lo que pasó con el Vioxx, con el rofecoxib, que citabas tú antes, del que se conocían los riesgos cardiovasculares un año antes de su comercialización. Se conocían en 1999, pero la compañía los estuvo escondiendo, yo creo que con la colaboración de la FDA, porque se ha demostrado que la FDA también los conocía desde el mismo momento en que aprobó el fármaco. La compañía lo seguía conociendo pero los escondió, y esto, que parecía un escándalo enorme, se ha convertido en una práctica generalizada. También se conocieron, por cierto, las irregularidades en la investigación sobre el desarrollo del  fármaco competídor de rofecoxib, el celecoxib. También  entre 2000 y 2005 salió a la luz el fraude de la investigación con antidepresivos, o mejor llamarlos fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), porque no son específicamente antidepresivos, no son antagonistas de nada específico que ocurra en la depresión, ahí se empezó a sospechar que el fraude era más que anecdótico

Hay una iniciativa en la que están Peter Doshi, de los editores del British Medical Journal, y, por ejemplo, Juan Erviti, de Pamplona, que intenta restaurar ensayos clínicos de nuevos medicamentos (Iniciativa RIAT), que explico en el libro. Lo que hacen estos investigadores es pedir a los autores de los ensayos clínicos que les den el conjunto de los datos de cada uno de los pacientes participantes con los datos de cada uno. Cuando se hace un ensayo clínico la propia compañía (“el promotor”) elabora un informe de estudio clínico, mucho más detallado que los artículos publicados, de entre 50 y 2.000 e incluso 4.000 páginas.

Lo que piden los investigadores de la RIAT es no solo el informe clínico, sino también los datos individuales de cada paciente participante en el ensayo clínico. Y los resultados son alarmantes: en casi todos los ensayos clínicos que han revisado, han identificado no pequeños detalles, sino irregularidades de gran calibre. Pondré el último ejemplo.

Habréis oído hablar de que para los pacientes que no reducen suficientemente su colesterol con estatinas, ahora se recomiendan unos anticuerpos monoclonales: alirocumab y evolocumab. Pues bien, la Iniciativa RIAT revisó el ensayo clínico sobre evolocumab, que es el que más se vende, y concluyó que, contrariamente a lo que se dice el artículo publicado en el New England Journal of Medicine y en el resumen del artículo, los pacientes que fueron aleatorizados a placebo, tenían más muertes cardíacas y también más muertes de cualquier causa, y esto no se contaba en el artículo publicado. Lo único que decía el ensayo publicado es que el colesterol disminuía más en los tratados con el evolocumab. Bueno, cuando se publican los datos de manera selectiva, cuando se manipulan, cuando se cambian códigos diagnósticos, cuando se omiten partes importantes de los resultados, estamos ante un problema gravísimo. Como dice Richard Smith, no podemos confiar en la investigación publicada porque es selectiva, porque está manipulada y porque es fraudulenta.

Esto ¿qué implica? me preguntabas. Para empezar, implica una crisis de la confianza en lo que se ha mal llamado Medicina Basada en Pruebas o Medicina Basada en la Evidencia, que sitúa los ensayos clínicos en la cúspide de la pirámide de la “evidencia”, entre comillas, o en el poder de convicción de las pruebas.

Se dice que los ensayos clínicos son metodológicamente más fiables que los de los estudios observacionales, porque hay distribución aleatoria, pero, en realidad, desde el momento en que un ensayo clínico es fraudulento ya no vale nada de todo esto. Se derrumba el castillo construido de la Medicina Basada en las Pruebas, con todas las consecuencias que pueda tener esta conclusión.

Además, hay otras consecuencias.

Siempre hemos juzgado los medicamentos, por lo menos los farmacólogos clínicos, sobre la base de cuatro criterios, que son los que también adoptó la Organización Mundial de la Salud (OMS) para su calificación y sus listas de medicamentos denominados esenciales: primero, la eficacia demostrada en ensayos clínicos; segundo, la seguridad evaluada en la farmacovigilancia; tercero, la conveniencia o comodidad del tratamiento, es decir, menos tomas al día,  vía oral en vez de vía parenteral, etc.; y, cuarto, el coste.

Si los datos sobre eficacia no son fiables, o quizá como podremos comentar después, o como cuento en el libro, los datos de farmacovigilancia tampoco son fiables por la falta de transparencia y por la falta de investigación, los pilares de la evaluación de medicamentos, tal como los habíamos entendido en los últimos 50 o 60 años, entran claramente en crisis.

Otra consecuencia es que el desarrollo clínico de los medicamentos, yo creo que el básico también, está en manos de las compañías. Esto ya lo sabíamos, pero lo que me ha quedado muy claro al revisar materiales para escribir el libro, es que no es posible comprobar los resultados detallados sobre la mayoría de los fármacos más allá de los artículos publicados, porque los datos, quedan en poder de las compañías. En Europa, la Agencia Europea Medicamento, ni siquiera los examina, y da por buenos los datos los que presentan las compañías. La FDA los examina, pero muy a menudo no hace publicidad de lo que encuentra, tal como cuento con varios ejemplos en el libro.

Finalmente, quizá para responder tu pregunta sobre que se puede hacer, te diría que hay una lucecita de esperanza. La nueva directiva de Ensayos Clínicos de la Unión Europea de 2014, que parece que entró en vigor en 2020 o 2021, abre la posibilidad de transparencia, porque exige que todos los resultados individuales de todos los pacientes que han participado en ensayos clínicos de medicamentos que autoricen la Comisión Europea, a partir del año de entrada en vigor, sean públicos y estén a disposición de quien quiera revisarlos. Esto es un avance, pero es un avance que ya sentencia que no vamos a conocer los resultados de los ensayos clínicos sobre medicamentos autorizados antes de 2021, que son que estamos usando en la actualidad. De manera que es una victoria, pero es una pequeña victoria, en un mar de falta de transparencia, de opacidad y, yo diría también, en términos más generales, de negación de la ciencia. La primera condición que exige el método científico, que los resultados sean reproducibles con un nuevo experimento, es la transparencia. Desde el momento en que no hay transparencia, es difícil poder hablar de realmente de ciencia.

Fernando Lamata

Has sido muy claro. Impresionante para para los que no tenemos ese conocimiento tan profundo del tema, ver como los resultados de investigación pueden estar sesgados, al tener la servidumbre de patrocinio, al estar controlados por la empresa que va a beneficiarse, si ese medicamento llega al mercado y se vende. Algo que, en definitiva, pone en cuestión todo el modelo.

Ángel María Martín te pediría ahora que nos hagas un planteamiento, una cuestión.

Ángel María Martín

Joan-Ramón, en primer lugar quiero felicitarte por tu magnífico libro, pero sobre todo por tu excelente compromiso y trayectoria en el Sistema Nacional de Salud.

Un compromiso con el medicamento de la manera más amplia y profunda, no solamente con aquellos aspectos del medicamento que todos valoramos, es decir, su capacidad para curar, prevenir o paliar enfermedades, sino aquellos otros que los aduladores del medicamento gustan pasar de puntillas, que son sus riesgos, no solo los riesgos conocidos, sino fundamentalmente los riesgos por conocer o los riesgos potenciales.

En relación con esto, y con la intervención que acabas de exponer, y la claridad con la que los has hecho, sobre el sistema actual que tenemos para la investigación y la aprobación de los medicamentos, quería incidir en un elemento que cada vez está siendo más habitual y que también tiene su papel y su importancia. Me refiero a que cada vez las agencias reguladoras, con más frecuencia, aceleran la autorización de los nuevos medicamentos y permiten ensayos clínicos cada vez con poblaciones menores, trasladando a estudios observacionales, es decir, a que una vez el medicamento está en el mercado se detecten los riesgos del medicamento que no han podido ser descubiertos en ensayos clínicos cada vez con un número inferior de pacientes. En pocas palabras, se traslada a la población general la detección de los riesgos que deberían ser localizados, en su mayoría, en una población y unas condiciones controladas, como son un ensayo clínico.

Lo que quiero preguntar es: ¿qué opinión te merecen estas decisiones y si están las autoridades sanitarias, con ellas, ejerciendo el papel regulatorio que les corresponde?

Joan-Ramon Laporte

En el libro hay un capítulo dedicado a la regulación que es para los corredores de fondo y los que están más metidos en el mundo del medicamento.

Primero, hay que entender que los principales reguladores de medicamentos en el mundo son financiados por el propio regulado; es decir, por mecanismos que cuento en el libro que puedo contar con un poco más de detalle.

Básicamente, a finales de los 80, como sabéis, empezó la epidemia de  infección por VIH. Se contaba con el primer antirretroviral, la zidovudina, que tenía una eficacia muy modesta comparada con placebo. Concluyendo la década de los 90, se vio que los tratamientos triples antivíricos antirretrovirales con la zidovudina y otros fármacos que actúan por mecanismos de acción similares o algo diferentes tenían un efecto sobre la progresión de la enfermedad. En aquel momento, en Estados Unidos, por presión de los activistas del VIH, por decirlo de manera rápida, se creó una corriente de opinión para exigir que la FDA relajara sus exigencias para aprobar, autorizar el registro de un nuevo medicamento y no exigirera   tantas pruebas de eficacia y de seguridad, dado que estábamos ante una enfermedad que era mortal en el cien por cien de los casos tarde o temprano. Así se cambió la legislación en Estados Unidos. Claro mientras los activistas del VIH eran los que se movilizaban para solicitar estos cambios, el poder no hizo demasiado caso. Estaba Ronald Reagan en aquel momento de presidente. Como indico en el libro, no citó la palabra SIDA hasta muy al final de su doble mandato, no quería ni oír hablar, ni decir la palabra. Entonces la industria farmacéutica se unió a la fiesta de la presión, y ahí sí que sacaron tajada inmediatamente, de modo que salió una nueva legislación que permitía ya aprobar nuevos medicamentos sin que hubiera ensayos clínicos necesariamente, o sin que fueran largos. Todo esto, como tú dices Ángel María, ha llevado a la laxitud de requisitos, no solo para los medicamentos para necesidades urgentes como la infección por VIH, sino de manera mucho más generalizada a la autorización de nuevos medicamentos basados en los resultados de ensayos clínicos mucho más cortos, basados en variables subrogadas. Ya no se mira la incidencia de infarto de miocardio en el grupo tratado con un nuevo fármaco, pero baja el colesterol, que es algo que no predice el infarto de miocardio. Como he dicho antes, el alirocumab no disminuye mucho colesterol pero aumenta la mortalidad cardiaca.

Esto llegó al paroxismo hace cuatro o cinco años, cuando el señor Guido Rasi, a la sazón director de la Agencia Europea del Medicamento y otros miembros del equipo directivo, a los que conozco personalmente, escribieron un artículo editorial en el New England Journal of Medicine, en el que hablaban de lo que se llamaría el registro adaptativo.

Claro, cuando hablan de adaptativo, no se refieren de adaptarse a las necesidades de salud de las poblaciones, o a los nuevos retos que podamos tener ante una nueva pandemia, etc. Hablan de adaptarse a lo que le interesa a la industria farmacéutica; es decir, cada vez se van limitando más las exigencias o los requisitos para autorizar un nuevo medicamento, y esto se une a lo que contaba antes del fraude y la manipulación. De modo que, qué es lo que puede ocurrir: lo que dicen es que son necesarios ensayos clínicos en fase 1, también en fase 2, pero luego la fase 3, que es el ensayo clínico aleatorizado propiamente, se podría saltar y, después, y en, ese punto, invocan las nuevas tecnologías y una palabra que se ha hecho mágica ahora, en la moda del mercado del Big Data, que es a la Real Word Experience (la experiencia del mundo real). Dado que contamos con los desarrollos de la inteligencia artificial (IA) y demás, ya podremos sustituir los ensayos clínicos y la farmacovigilancia. Algo que es una pura especulación. No hay datos que muestren que los Big Data y las grandes bases de datos sanitarias ayuden a tomar decisiones que tengan una fiabilidad o una estabilidad que permitan una confianza en los resultados. En definitiva, no es más que facilitar el camino a la industria

Por cierto, hace pocas semanas la agencia de regulación británica, que para los europeos hasta hace 10 o 15 años era un modelo de seriedad, ahora es un ejemplo de payasada y ha cambiado el proceso. Ya no les llama procedimientos de autorización y evaluación de medicamentos, les llama algo así como procedimientos de acompañamiento y ayuda para la comercialización. Es ponerse a los pies de las compañías para ayudarlas en el camino para llegar al mercado. Contribuye la propia agencia británica a algo de lo que hablo así un poco de pasada en el libro, pero que me parece que es filosóficamente interesante, que es la perversión del lenguaje. Se habla de evidencia para hacer referencia a indicios, de seguridad para hacer referencia a los efectos adversos, de regulación, que en realidad es facilitación.

Claro, si nos damos cuenta de que el 86 por 100 del presupuesto de la Agencia Europea del Medicamento es pagado por la industria farmacéutica. Si nos damos cuenta de que a partir de la PDUFA siglas de la ley que hubo en Estados Unidos, Prescription Drug User Fee Act,cuando ocurrió lo del sida, el 83 o 84 por 100, no recuerdo exactamente, del presupuesto de la FDA de medicamentos es aportado por la industria farmacéutica, quizá esto nos ayude a entender por qué el regulador se ha convertido en un servidor de los laboratorios, y, cada vez menos, es una garantía de protección de la salud pública.

Y, en todo eso, ¿qué pinta la Agencia Española del Medicamento? Pues pinta lo mismo. Porque, para la autorización de nuevos fármacos, el camino es la apropiación por la Agencia Europea del Medicamento (EMA), y cuando se pregunta en Europa cómo funciona esto, te cuentan que las agencias nacionales de los Estados miembros son una red de agencias que conforman la EMA, cuya sede se encuentra en Países Bajos, pero además tiene unos centros de trabajo que son las agencias nacionales, que son las que se distribuyen la evaluación de las solicitudes de autorización que presentan los laboratorios. De manera que la Agencia Española ingresa dinero por el hecho de evaluar medicamentos para la EMA, si se ofrece a evaluarlos. Hace unos años, la Agencia Española evaluaba un número muy importante de solicitudes de nueva autorización, ahora no sé cómo está su aportación al conjunto de las autorizaciones  de la Agencia Europea, pero en todo caso, parte del presupuesto de esta también va a las agencias nacionales, y, por tanto, son todos los reguladores los que tienen una relación demasiado promiscua con la industria

Fernando Lamata

Muchas gracias, Joan-Ramón, has citado cuestiones tremendamente preocupantes: fallas en el proceso regulación y autorización. Esto nos lleva a un tema que tu has dedicado mucha atención y mucho trabajo que es la farmacovigilancia, el ver qué puede pasar con efectos negativos, efectos no deseados, efectos adversos de los medicamentos y, en definitiva, nos lleva al título de tu libro Crónica de una sociedad intoxicada. Estamos hablando de un de un consumo de medicamentos que puede hacer daño, que puede intoxicar. ¿Qué se puede hacer? ¿Cuál es la capacidad que tenemos de farmacovigilancia? ¿Cuál sería el mecanismo adecuado para para controlar? ¿Cuál es la dimensión de esa intoxicación que tú señalas en el título de tu obra?

Joan Ramon Laporte

Gracias Fernando, yo creo que aquí hay por lo menos dos preguntas, una sobre cómo funciona la farmacovigilancia y, otra, después, del impacto de los efectos adversos de los medicamentos.

En cuanto a la farmacovigilancia. La legislación europea está en vigor desde  2010 o 2011. Es curioso que desde que se promulgó esta nueva directiva se han retirado dos medicamentos del mercado, si no recuerdo mal. Dos retiradas en 14 años. Hasta entonces, desde la creación de la EMA en 1995 y hasta 2010, se había retirado de una media de tres a cinco medicamentos al año por razones de seguridad. Esto indica algo. ¿Es que salen medicamentos más seguros que antes? Me parece raro, es algo que realmente llama la atención. Yo he tenido muchos años de debates en la EMA y en otros organismos europeos sobre esta cuestión. El hecho es que la directiva europea de farmacovigilancia deja muy claro que la farmacovigilancia tiene dos patas. Se basa en dos tipos de actividad. Una, la notificación de efectos adversos a los sistemas nacionales de farmacovigilancia. Cada agencia nacional tramita las notificaciones a la base de datos única europea llamada Eudravigilnce. Es evidente que reunir en una única base de datos las notificaciones procedentes de 500 millones de habitantes de los países de la Unión más los del Espacio Económico Europeo (en el que también participan Noriega, Suiza, etc.), ofrece potencialidades indiscutibles para detectar nuevas señales defectos adversos con rapidez. Pero la realidad es que con creación de este sistema de farmacovigilancia, las agencias nacionales prácticamente no hacen nada, excepto vigilar el funcionamiento de sus centros.

Por ejemplo, me contaba el otro día una usuaria familiar de un paciente que falleció por un efecto adverso de un medicamento, que se había puesto en contacto con la Agencia Española del Medicamento y que, cuando les preguntó ¿pero qué hacen con mi notificación? le contestaron: tramitarla, vehiculizarla hacia la base de datos europea.

Imaginaros a alguien en los Países Bajos, en la sede de la EMA, con una base de datos que recibe notificaciones de Castilla La Mancha, de Rumanía, de Cracovia, de Sicilia, de Estocolmo… Yo creo que es bastante fácil entender que el significado de cada una de estas reacciones adversas va a depender de cómo haya evolucionado el consumo de este medicamento, sobre todo si se trata de un medicamento nuevo que son los de mayor interés para la farmacovigilancia porque son los más desconocidos.

Los sistemas sanitarios varían de un estado miembro a otro, su relación con las compañías farmacéuticas también, la cultura médica, las modas y las prácticas varían de un país a otro, y esto se refleja en la actividad de los profesionales. Además, el culto a la base de datos única ha conllevado en algunos países el desmantelamiento o el debilitamiento de los centros regionales de farmacovigilancia

El modelo de la farmacovigilancia con centros al regionales, o en España por comunidades autónomas, que comenzó en Francia, tenía por objeto aproximar la farmacovigilancia al prescriptor. Creo, que un elemento central en la pregunta que me haces es que los efectos adversos ocurren en el sistema sanitario, ocurren en los hospitales, ocurren en los domicilios, ocurren en la calle pero van a parar al centro de salud, y es ahí donde son, eventualmente tratados, cuando el médico los reconoce como tales, los diagnostica y los trata, bien con la retirada ese medicamento, el ajuste la dosis o la adicción de otro fármaco. En cambio, parece como si las reacciones adversas ocurrieran en los despachos de la EMA, pero ellos no tienen ni idea de lo que ha pasado, no han visto al paciente.

Por ejemplo, cuando un médico notifica cosas tan aparentemente banales como vómitos por un medicamento, suele ser porque el paciente no ha parado de vomitar y quizá ha habido que ingresarlo por estos vómitos. No es solo un vómito. De modo que no se capta la gravedad de los problemas y, mucho menos, hay un espíritu de pensar ¡caramba! ha hecho una reacción adversa a este nuevo medicamento, cuando hubiera sido más simple si le hubieran dado este otro con el que tenemos 20 o 30 años de experiencia y sabemos mejor cómo usarlo. Esta no es la función de las agencias del medicamento que fueron creadas separadas de los sistemas sanitarios. Más mal que bien, antes, en España, y en los demás países de la Unión Europea la farmacovigilancia dependía de la Dirección General de Farmacia que, de un modo u otro, estaba más ligada al sistema sanitario. Las agencias tienen menos que ver con los sistemas sanitarios, por tanto, yo creo que es urgentemente necesario que los sistemas sanitarios se hagan cargo, se responsabilicen, no solo de la farmacovigilancia, sino sobre todo de asegurar que el uso de los medicamentos sea efectivo. De que se dan en las mejores condiciones para asegurar que aumente al máximo la probabilidad de efecto beneficioso, que no está nunca garantizada al cien por cien y, para que disminuya la probabilidad de efecto adverso.    No se trata tanto de hablar de medicamentos seguros efectivos, sino de consumos y usos y prescripciones efectivas y seguras, y esta no es una cuestión de regulación de medicamentos. El regulador examina a los fármacos uno a uno. En los sistemas sanitarios no miramos medicamentos, miramos pacientes, y vemos que son pacientes polimedicados, vemos que la mitad de nuestros mayores de 70 años están consumiendo cinco o más medicamentos al día. Ante este panorama, hay que reconocer que nunca se ha hecho un estudio de interacciones farmacológicas, ni un ensayo clínico ha medido la eficacia de cuatro, cinco o diez medicamentos a la vez. Se miden uno por uno, estamos ante unas contradicciones profundas, que para mí son tan evidentes que parecen hechas para crear el caos.

Volviendo al principio de lo que me preguntabas, teníamos una pata que es la notificación espontánea de efectos adversos y Eudravigilance, y la otra que son los Planes de Gestión de Riesgos para los nuevos productos autorizados por la Agencia Europea del Medicamento.

Para estos nuevos productos, la Directiva encarga, a las propias compañías titulares del medicamento que sean ellas las que hagan los estudios de farmacovigilancia pertinentes. Cuento en el libro, con ejemplos sistemáticos, no con ejemplos anecdóticos, como esto se ha convertido en un mercado para comprar médicos y promover estudios, que no son de farmacovigilancia sino de siembra comercial del medicamento. “Te pago a tanto cada paciente al que le hagas el seguimiento con mi nuevo producto, olvídate del ibuprofeno y toma mi nuevo antiinflamatorio”. Así se reparten centenares de millones de euros a los médicos que participan en estos estudios, hay datos en el libro sobre esta cuestión, y después ¿qué? Curiosamente, estos estudios, por ejemplo en Alemania, en cuatro años no dieron lugar a una sola notificación al sistema de farmacovigilancia, ni una sola señal de inseguridad de los nuevos medicamentos. ¿Lo podéis creer? yo es que no me lo creía cuando lo veía. Esto está publicado en el British Medical Journal, está citado en el libro, en el que, por cierto, para las cuestiones que son, digamos, más contra la opinión mayoritaria, aporto más apoyo bibliográfico para que los lectores interesados puedan consultar las fuentes en las que me baso.

Yo creo que la legislación de farmacovigilancia debería cambiar radicalmente. Debería poner a los sistemas sanitarios como máximos responsables del seguimiento de la seguridad de los medicamentos, y añadiría, también de la efectividad, porque así como no tiene ningún sentido hablar de la eficacia de un fármaco sin compararla con su inseguridad, tampoco tiene sentido hablar de la inseguridad de un medicamento sin compararla con su efectividad.  

Permíteme, que diga una cosa más en relación con la falta de fiabilidad de los datos que tenemos sobre los nuevos medicamentos autorizados por las agencias reguladoras, por la cuestión del fraude, etc. Ahora, cuando recibo consultas de amigos o de instituciones que me preguntan sobre algún caso concreto, cada vez más en los últimos años, he incorporado un factor a aquellos cuatro que os decía de eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Incorporo uno que para mí tiene cada día más peso, y que quizás será el más importante, la experiencia. No me refiero a la experiencia personal, que siempre puede ser sesgada, sino a la experiencia de uso general. No hay ningún motivo para creer que un nuevo antiinflamatorio es de elección  existiendo el ibuprofeno, sobre el que tenemos una experiencia de más de 40 años. Por tanto, la experiencia es la que es la que nos da los mejores datos porque estos son los más públicos.

Fernando Lamata

Gracias nuevamente Joan-Ramón. Otro gran capítulo para reformar. Una pregunta más de Ángel María, porque ya vamos ajustados con el tiempo, y luego te pediría que cierres con alguna propuesta para para políticas sanitarias de futuro

Ángel María Martín

La verdad es que escuchándote cuesta trabajo seleccionar una única pregunta. Pero, teniendo en cuenta que somos una asociación por un acceso justo al medicamento, no me puedo resistir a plantearte lo siguiente usando un símil de una novela de ficción.

¿Podríamos decir que las multinacionales farmacéuticas tienen dos personalidades, la del doctor Jekyll, con la que se relacionan con los profesionales y autoridades sanitarias, y la de señor Hyde, con la que toman las decisiones económicas?

En la Asociación Acceso Justo al Medicamento, creemos que las patentes en los medicamentos, son la piedra angular que está en el origen de muchos de los problemas que usted denunció durante su ejercicio profesional, y que hoy expone en su libro, al otorgar un monopolio sanitario que en manos del señor Hyde, decide sobre la vida de las personas con resultados devastadores, por sus decisiones económicas poniendo precios desorbitados a medicamentos que salvan vidas, priorizando las inversiones en la investigación más rentable, la dirigida a enfermedades crónicas, o la que cronifica las enfermedades y financiando la inmensa mayoría de los congresos sanitarios. En este escenario, ¿qué opinión le merecen las patentes en los medicamentos?

Joan-Ramón Laporte

Me parece que usted lo ha dicho casi todo y yo estoy de acuerdo con el cien por cien de lo que ha comentado.

De todas maneras, yo lo de Jekyll y Hyide no lo veo muy claro, yo creo que es todo Hyde.

Es Hyde que tiene que vender, pero no es Hyde porque quiere hacer daño. Es diferente, quiere vender, y como cuento en el libro, bueno y ahora ya sabemos todos, el CEO, el director o el que sea Ejecutivo de una compañía, rinde cuentas a los accionistas.

No le rinde cuentas a la OMS, ni a los ministros o ministras de sanidad, ni a las Comunidades Autónomas, ni a los pacientes. Ellos lo que quieren es vender, vender cuanto más mejor y al precio más alto posible. Esta es la filosofía.

Desde que se creó la Organización Mundial del Comercio, desde que las patentes y los derechos comerciales han pasado por delante de los pacientes, yo creo que ha habido una aceleración.

Una aceleración de la agresividad de la industria que se manifiesta en todos los niveles. En el libro cuento que el primero es el legislador. En Estados Unidos, la mitad de los miembros del Congreso y del Senado tienen acciones que Pfizer les ha regalado. Desde tiempos de Ronald Reagan la corrupción está legalizada, solo hay que declarar lo que te dan. Ahora hay un senador, Bob Menéndez, que está en juicio porque escondió lo que le habían dado varias compañías, entre ellas farmacéuticas.

Por cierto, dejadme un paréntesis. En el juicio en el que está ahora Donald Trump sobre como se intentó sobornar a una actriz para que no reconociera su relación con el expresidente, quien pagó a la actriz para que se callara no fue Trump, ni su abogado, (aunque su abogado intervino), fue Novartis y el director de Novartis en Estados Unidos dimitió poco después de que se supiera este escándalo en 2017. Resulta que el mismo abogado de Trump, era el abogado de Novartis, mira qué casualidad. Este abogado tenía una empresa tapadera a la que Novartis ingresó el dinero para que se lo hicieran pasar a la actriz. Es un ejemplo del nivel de corrupción en el poder político y en el legislador. Cuando hablo de Estados Unidos lo digo por dos motivos, el primero porque las legislaciones en Estados Unidos  sobre estas cuestiones tarde o temprano acaban difundiéndose, a veces diluidas al resto del mundo, y, segundo, porque es curioso que en Estados Unidos se sepa de tantos casos de corrupción y en otros países no sabemos absolutamente nada, como si aquí estas cosas no ocurrieran.

La exclusividad de las patentes ha aumentado mucho la agresividad sobre legisladores, y también sobre los reguladores. Fue la industria farmacéutica la que creó el Consejo Internacional de Armonización de requerimientos para la aprobación de productos farmacéuticos. Criterios que son dictados por la industria farmacéutica.

En varios capítulos del libro pensé mucho en la Asociación Acceso Justo al Medicamento, que ya sabéis que admiro por todo lo que hace, pero también quizá notaréis algún matiz en el que vengo a decir, bueno es un escándalo lo que quieran cobrar 400.000 euros por paciente para este medicamento o más, pero a veces también debemos ser conscientes de que son medicamentos que no sabemos seguro si necesitamos. Es decir, que una actitud para abordar esta situación e intentar introducir alguna mejora, debería ser poner al sistema sanitario como un sistema con pensamiento autónomo. Autónomo para investigar, además de negociar precios. Autónomo para ser capaz de comprobar la eficacia y la inseguridad de los nuevos medicamentos, y hacerlo de una manera orientada al paciente.

Fernando Lamata

No sé si nos va a quedar tiempo, por si acaso, te pediría una última reflexión sobre dos o tres ideas o políticas farmacéuticas de recomendación para nuestro Ministerio de Sanidad y nuestro país

Juan-Ramon Laporte

Al no estar en activo, he procurado proponer algunas cuestiones que deberían ser objeto de debate y articulación, y, probablemente, alguna no será muy adecuada o alguna no sea la más importante. Son cinco.

Primero; seleccionar los medicamentos que puede financiar el Sistema Nacional de Salud con mayor rigor y, además, implicar al Sistema Nacional de Salud en la investigación para comprobar la efectividad y la seguridad de cada nuevo medicamento. Esto concierne a los medicamentos de Atención Primaria, pero de manera muy particular a los de especialidad en enfermedades minoritarias: oncología. autoinmunitarias, VIH, esclerosis múltiple etc., que son los que ahora están tensionando los costes de farmacia.

Segundo; los sistemas sanitarios, me parece evidente, deberían contar con sistemas de información de los medicamentos que sean independientes de la industria farmacéutica. La ficha técnica no es el sistema de información más adecuado, porque no compara entre los diversos medicamentos que pueden ser alternativos para un mismo paciente.

Tercero; la formación continuada no puede estar en manos de la industria farmacéutica y esto me parece que es una urgencia incuestionable.

Cuarto; yo creo que el sistema sanitario debería entrar en el diálogo constructivo con los profesionales sobre estas cuestiones. Un diálogo no solo sobre el medicamento que eliges, que sea genérico o de marca, etc. Sino que pueda incluir también nuevas formas de contratación laboral de los médicos que se comprometan a no tener relaciones monetarias con las compañías proveedoras, que también garanticen la formación continuada, que den incentivos salariales para reducir la polimedicación o para la prescripción prudente.

Quinto; el último. Gestionar los conflictos de intereses a todos los niveles de la cadena del medicamento, y en todos los niveles del sistema sanitario, incluyendo a los líderes de opinión, las sociedades médicas, los gestores y con el conjunto de todos los médicos el prescriptores.

Aquí me paró para resumir.

Fernando Lamata

Un programa muy estimulante desde luego, y ojalá que lleguen estas propuestas a los que pueden hoy día tomar esas decisiones en el Gobierno de España y de la Unión Europea.. Ha sido un placer Joan-Ramón. Ha sido un lujo y seguiríamos hablando horas. Espero que lo podamos hacer en otras ocasiones. Nos ha dejado unas reflexiones muy impactantes en todos los aspectos que has tratado. Espero que a todos nos motiven para intentar transformar esta situación en beneficio de los derechos de los pacientes.

Ángel María ¿quieres señalar algo? y luego cierra Joan-Ramón.

Ángel María Martín

Agradecerte, Joan-Ramon, la claridad, la sinceridad y la honestidad con la que has abordado cuestiones que hemos planteado. Creo que solamente abordando los temas de esa manera será posible conocer la profundidad de la situación, y poder tomar medidas que puedan ir en la en la dirección correcta. La verdad es que me has dejado impactado.

Joan-Ramon Laporte

Yo os agradezco a vosotros. Las entrevistas son buenas cuando el entrevistador es bueno y las preguntas eran buenísimas. Me encuentro muy a menudo estos días que haciendo muchas entrevistas que te hacen preguntas que son muy de la epidermis. Aquí hemos ido a muchas cuestiones de fondo. Podríamos seguir hablando horas y horas e intercambiando opiniones. A mí me enriquecen las buenas preguntas y por eso os doy las gracias de todo corazón.

Fernando Lamata

Muchísimas gracias, es un honor y un lujo haber compartido contigo este rato. Para nosotros eres un ejemplo a seguir.