ORIGINAL. Revista nº 37, Marzo  2025

Javier Sánchez Caro.

Vocal de la Junta Directiva de la AAJM. Presidente del Comité de Bioética de Castilla – La Mancha.

1.-Introducción: los conflictos de intereses son una manifestación de la corrupción.

Los conflictos de intereses forman parte de un concepto más amplio, que no es otro que el de corrupción. La Convención de las Naciones Unidas contra la corrupción (2003, ratificada por España en 2006) así lo recoge. Comienza este importante texto internacional por afirmar que el fenómeno de la corrupción es una plaga insidiosa que tiene un amplio espectro de consecuencias corrosivas para la sociedad, puesto que, entre otras, socava la democracia y el estado de derecho, da pie a violaciones de derechos humanos, distorsiona los mercados y menoscaba la calidad de vida.

Posteriormente, ya dentro de las disposiciones normativas, en lo referente a las medidas preventivas, indica que cada Estado Parte debe promover la transparencia y prevenir los conflictos de intereses (7.4); promover la integridad, la honestidad y la responsabilidad entre sus funcionarios públicos (8.1); establecer medidas y sistemas para facilitar que los funcionarios públicos denuncien todo acto de corrupción a las autoridades competentes cuando tengan conocimiento de ellos en el ejercicio de sus funciones (8.4); exigir a los funcionarios públicos que hagan declaraciones a las autoridades competentes en relación, entre otras cosas, con sus actividades externas y con empleos, inversiones, activos y regalos o beneficios importantes que puedan dar lugar a un conflicto de intereses respecto de sus atribuciones como funcionarios públicos (8.5); en fin,  adoptar medidas en materia de contratación pública, en particular, declaraciones de interés respecto de la misma contratación, procedimientos de preselección y requisitos de capacitación (9.1.e).

Se observa, claramente, la preocupación por la gravedad de los problemas y las amenazas que plantea la corrupción (conflictos de intereses incluidos) para la estabilidad y seguridad de las sociedades al socavar las instituciones y los valores de la democracia, la ética y la justicia y al comprometer el desarrollo sostenible y el imperio de la ley.

2.- Aproximación al concepto.

Un conflicto de interés se produce siempre que estemos en presencia de una toma de decisiones relacionadas con asuntos en los que confluyen, a la vez, intereses del servidor público e intereses privados propios, de los familiares directos o intereses compartidos con terceras personas.

Se trata, por tanto, de la posible afectación del desempeño imparcial y objetivo de las funciones propias de los servidores públicos, en razón de intereses personales, familiares o de negocios, pues es necesaria la objetividad, transparencia, responsabilidad y austeridad, obviando, en consecuencia, la confrontación del deber profesional con el interés particular.

Con otras palabras, de mayor delimitación, (“La gestión de los conflictos de interés en el sector público de Cataluña”, 2016) cualquier situación en la que el interés particular de un servidor público pueda interferir en el ejercicio adecuado de su juicio profesional, real, potencial o aparente con motivo de la realización de sus funciones.

Naturalmente, el riesgo de corrupción no equivale a corrupción efectiva, pues hay que tener en cuenta los mecanismos de prevención que pueden evitarla y que son los primeros que se deben tener en cuenta.

Una cuestión interesante, derivada del Tribunal de Justicia de la Unión Europea (89), es la precisión de que es suficiente con que la imparcialidad pueda ser razonablemente cuestionada, sin que sea necesaria una pérdida efectiva.

Como una derivación de lo expuesto, se deduce fácilmente que es necesario analizar los riesgos que los conflictos de intereses representan para cada colectivo profesional, con la finalidad de cuantificar y justificar el nivel de riesgo aceptable, valorando dicha posibilidad con la gravedad correspondiente, así como el contenido material al que pueden afectar.

3.- Complejidad normativa.

La complejidad normativa de esta importante cuestión trae causa, de un lado, del ámbito subjetivo al que se refiere y, de otro, del ámbito objetivo, esto es, del contenido material variable sobre el que puede recaer el conflicto.

En cuanto al ámbito subjetivo, son numerosos los autores (personas físicas o jurídicas) que pueden estar concernidos por la colisión de intereses: médicos y otros profesionales sanitarios (farmacéuticos, enfermeras, etc.), gestores, altos cargos, miembros de comisiones de diferente tipo (de consulta, científicos, expertos para situaciones determinadas, parlamentarios), Farmaindustria, asociaciones de pacientes o diversos grupos de interés.

Desde el punto de vista objetivo, la materia sobre la que puede recaer es, asimismo, extensa: por ejemplo, prescripciones médicas inadecuadas de todo tipo con sus consecuencias perversas en los ámbitos económicos o personales para los pacientes; investigaciones en las que los investigadores tienen vínculos o intereses con las empresas correspondientes (farmacéuticas, en el caso sanitario, que constituye, sin duda, el incentivo o interés más importante o frecuente).

 Supuestos en los que debe ponerse en funcionamiento las causas de abstención o recusación, nulidad, anulabilidad y responsabilidad patrimonial previstas en las leyes y casos en los que el conflicto da lugar a que se exija la responsabilidad contable.

 Delitos tipificados en el Código Penal y que guardan relación con los supuestos que se comentan: prohibición de aceptación de regalos, tráfico de influencias, prevaricación.

Incompatibilidades que surgen del Estatuto Básico del Empleado Público o de la ley de incompatibilidades y de su Reglamento, que, aunque no son equivalentes en sentido estricto a los conflictos de intereses, se suelen incluir en este marco en cuanto derivación del concepto amplio de corrupción (como lo recoge el Convenio de las Naciones Unidas contra la corrupción).

La lucha contra la corrupción y prevención de los conflictos de intereses expuesta en la ley de contratos del sector público.

Los conflictos de intereses a propósito de la evaluación de las tecnologías, prevista en el Reglamento de la Unión europea y que, en el momento actual, en su concreta aplicación a España, ha dado lugar a que se tramite un proyecto de real Decreto en desarrollo del mismo.

Las prevenciones que sobre esta cuestión se contienen en el Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud.

La regulación del Código de Buenas Prácticas de Farmaindustria.

La fundamental ordenación que sobre esta materia se contiene en la ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, que recoge la incompatibilidad de la prescripción o indicación con cualquier clase de intereses económicos, que alcanza al farmacéutico en su campo y a los miembros de diferentes comisiones, además de otras prohibiciones.

Por último, sin ánimo de exhaustividad, hay que hacer referencia al Proyecto de Ley de transparencia e integridad de las actividades de los grupos de interés, que se tramita actualmente en el parlamento (lobbies, en terminología inglesa) y que pretende regular en el ámbito de la Administración General del Estado la relación entre dichos grupos y las personas titulares de puestos públicos susceptibles de recibir influencia, para garantizar la transparencia y prevenir situaciones de conflicto de intereses. Se da la circunstancia de que la Oficina de Conflictos de Intereses de las Cortes Generales ha recordado por cuarto año consecutivo a los miembros del Parlamento su obligación de informar sobre los contactos con representantes de grupos de interés sin que, hasta ahora, se haya conseguido.

4.- Delimitación del trabajo.

Una exposición de todos los conflictos de interés a que antes se ha hecho referencia no es posible en este trabajo, como fácilmente se comprende. No obstante, con la finalidad de tener a la vista las principales disposiciones sobre la materia, se añade al final un Anexo con su enumeración, si bien, se repite, sin ánimo de exhaustividad.

Se examinan, en consecuencia, a continuación las principales normas en el ámbitos que hacen referencia a los conflictos de interés, sin analizar otras, cuyo estudio excedería los límites de este trabajo, como son: las correspondientes de la ley de transparencia (2013), al referirse a los altos cargos; Las relativas a la ley de régimen jurídico del sector público (2015), a pesar de su importancia y dado su carácter administrativo; las de la  ley que regula el ejercicio de alto cargo (2015), como su propio nombre indica; La ley del Tribunal de Cuentas (1988); los delitos tipificados en el Código Penal; Las normas sobre incompatibilidades; las derivadas de la contratación pública (2017) y las referentes al Plan de Recuperación, Transformación  y Resiliencia (2022 y orden de 2023), que utilizan una herramienta informática en la adjudicación de contratos y concesión de subvenciones. Además, se hace solamente una referencia al Estatuto Marco (2023, hoy en trance de revisión), al Código de Buenas Prácticas de Farmaindustria (2023) y al Código de Deontología de la OMC, excluyendo los posibles conflictos entre la industria y los pacientes.

4.1. Investigación biomédica (ley 14/2007.artículos 12 y 80)

Son escasas las disposiciones que contiene la norma en relación con los conflictos de interés y se refieren a los Comités de Ética de la Investigación (CEI) y al Comité de Bioética de España.

En cuanto a los primeros, se establece que para su acreditación es necesario, al menos, la independencia e imparcialidad de sus miembros respecto de los promotores e investigadores de los proyectos de investigación biomédica, así como su composición interdisciplinar, estando obligados a efectuar declaración de actividades e intereses, de manera que se abstendrán de tomar parte en las deliberaciones y en las votaciones en que tengan un interés directo o indirecto en el asunto examinado.

En lo referente a los miembros del Comité de Bioética de España, se dispone que no podrán pertenecer a los órganos de gobierno de la Administración del Estado, Comunidades Autónomas o Corporaciones Locales, así como a las Cortes Generales o Asambleas Legislativas de las Comunidades Autónomas.

Obsérvese que la norma se refiere únicamente a los miembros de los correspondientes comités.

4.2.- Salud Pública (ley 33/2011, artículo 11)

A los comités o grupos que evalúen acciones o realicen recomendaciones de salud pública se les exige publicidad, transparencia, imparcialidad, así como una declaración de intereses y se remite, en cuanto a su desarrollo al reglamento correspondiente que, hasta la fecha, no se ha llevado a cabo, por lo que sus disposiciones son de difícil aplicación.

4.3.- Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios (LM, en adelante, 2015, artículos 4, y 7)

Bajo la denominación de Garantías de independencia, incluye la ley varios supuestos:

Ejercicio clínico de la medicina, odontología y otras profesiones sanitarias con facultad para prescribir o indicar la dispensación de los medicamentos: incompatible con cualquier clase de intereses económicos directos derivados de la fabricación, elaboración, distribución, intermediación y comercialización de los medicamentos y productos sanitarios. Dicha incompatibilidad se extiende al desempeño de actividad profesional o con la titularidad de oficina de farmacia.

Ejercicio profesional del farmacéutico: incompatible con cualquier clase de intereses económicos directos de los laboratorios farmacéuticos, entidades de intermediación o de distribución.

Pertenencia a los Comités de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, a los Comités Éticos de Investigación Clínica o a los comités u órganos asesores o consultivos de las Administraciones sanitarias de las comunidades autónomas: incompatibilidad con cualquier clase de intereses derivados de la fabricación y venta de los medicamentos y productos sanitarios.

Ejercicio de los profesionales sanitarios implicados en el ciclo de prescripción, dispensación y administración de medicamentos: incompatibilidad con las funciones de delegados de visita médica, representantes, comisionistas o agentes informadores de los laboratorios farmacéuticos.

Profesionales sanitarios implicados en el ciclo de prescripción, dispensación y administración de medicamentos o sus parientes y personas de convivencia: prohibición de ofrecimiento directo o indirecto de cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos primas u obsequios, por parte de quién tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos. Esta prohibición alcanza a los productos sanitarios y solamente se exceptúan los descuentos por pronto pago o por volumen de compras en las condiciones establecidas en la ley.

Por supuesto, la infracción de las incompatibilidades o prohibiciones enumeradas tiene su traducción en las sanciones que la norma establece en el lugar correspondiente.

4.3.1.- Comentario a propósito de la prohibición de ofrecimiento directo o indirecto de cualquier contraprestación (LM, artículos 4 y 7).

La prohibición establecida en la ley está formulada en términos generales, sin la precisión adecuada, por lo que hay que convenir que es de muy difícil aplicación a los supuestos concretos, tal y como se verá continuación.

Se recoge, también en el Código Deontológico Médico (2022, artículo 20.3) en el que la prohibición, contraria a la Deontología Médica, alcanza a solicitar o aceptar contraprestaciones a cambio de prescribir un medicamento o de utilizar un producto sanitario  y en el Código de Buenas Prácticas de Farmaindustria (Sistema de Autorregulación, 2023, 10.1), que prohíbe, asimismo, el ofrecimiento o la entrega directa o indirecta a Profesionales Sanitarios de cualquier tipo de incentivo, prima u obsequio (en efectivo o en especie).

Sin embargo, en dicho Código de Buenas Prácticas, a propósito de las definiciones, se entiende que la “Promoción” está destinada a propiciar la prescripción, la dispensación, la recomendación, la venta o el consumo de los, medicamentos de uso humano, pues se parte de la hipótesis (3.1.) de que la información de los medicamentos “debe ser precisa, equilibrada, honesta, y objetiva, y ser lo suficientemente completa para permitir al destinatario juzgar por sí mismo el valor terapéutico del medicamento. Debe basarse en una evaluación científica adecuada y reflejarla claramente y no debe inducir a confusión por distorsión, insistencias no justificadas, omisión o cualquier otra forma”.

Para llevar a cabo su función promocional, Farmaindustria pone en funcionamiento lo que denomina “Transferencias de valor” a Organizaciones sanitarias y a profesionales (18.3.1 y 18.3.2.). En este último caso se trata de una serie de cantidades relacionadas con las siguientes categorías: colaboración en reuniones científicas y profesionales y prestaciones de servicio.

En resumen, la prohibición comentada no matiza la relación con el sistema promocional recogido en el Código de Farmaindustria, que sería lo verdaderamente interesante, pues nadie se puede creer que un médico admita que recibe una contraprestación del tipo que sea para prescribir un medicamento y que la prescripción, además, pueda ser inadecuada.

Lo anterior lo demuestra la obligación de publicidad individual (18.1), sin que sea necesaria el consentimiento individual de los profesionales sanitarios para publicar los pagos (transferencias de valor), impuesta en dicho Código de Buenas   a instancias de las empresas sujetas a las buenas prácticas. Si Farmaindustria impone la publicidad de dichos pagos, fácilmente se comprenderá que no está pensando en que pueden incurrir en la prohibición impuesta en la LM, pues, en otro caso, no llevaría a cabo la exigencia de hacerlo público, que iría contra sus propios intereses, máxime cuando el Sistema de Autorregulación se basa, como dice el Código, en el principio de legalidad, pues sus normas están “alineadas con la legislación nacional e internacional vigente”.

Más aun, el dictamen de la Agencia de Protección de Datos (22 de abril de 2016), se pronuncia favorablemente, con las matizaciones que a continuación se harán, sobre la posibilidad, a instancias de Farmaindustria, de publicar la “transferencias de valor” sin consentimiento de los afectados, pues traen su causa, según se afirma, en la necesidad de garantizar que la actuación no se encuentra mediatizada en modo alguno como consecuencia de la intervención de los laboratorios. y, en definitiva, poner de manifiesto la integridad e independencia de dichos profesionales al realizar una determinada prescripción, dispensación y administración de los medicamentos.

Se recuerda en el dictamen de la Agencia que la LM (artículo 78.4) dispone que las ofertas de premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones etc. se harán públicas en la forma que se determine reglamentariamente (que no se ha desarrollado) y se aplicarán exclusivamente a actividades de índole científica.

Se añade que las normas no establecen un sistema de publicación individualizada de los datos relacionados con las transferencias de valor, remitiéndose, como se ha transcrito al ámbito reglamentario, teniéndose en cuenta, a tal efecto los principios de idoneidad, necesidad y proporcionalidad. Todo ello determina que la publicidad se hará de forma agregada para las diferentes categorías, de manera que únicamente deberá hacerse público el montante percibido por la colaboración en reuniones científicas y profesionales y por la prestación de servicios, excluidas las transferencias de valor relacionadas con la investigación y desarrollo. De este modo, únicamente se conocería, sigue diciendo la Agencia, el dato acumulado para las categorías y no el desglose de la información de que dicho montante procede, si bien, sería posible la exclusión de los datos en el caso de que las circunstancias personales del profesional justificasen una inversión en la regla de ponderación.

 Según el citado Centro Directivo, sería conveniente que a la publicación se añadiesen medidas que impidan un tratamiento posterior de los datos que pueda alejarse de la finalidad perseguida, dado que el acceso a la información permitiría a quienes la conocieran llevar a cabo tratamientos adicionales basados no tanto en la finalidad de transparencia en relación con las transferencias de valor, sino en la elaboración de perfiles de los profesionales que reciben las transferencias.

En consecuencia, es conveniente , continúa, que se aplique al sitio web, en que se lleve a cabo la publicación, protocolos que eviten la indexación a través de motores de búsqueda y que se advierta claramente que la finalidad de la publicación es la indicada en la consulta y que de la misma no se deriva una habilitación general para que quienes accedan al sitio  web puedan llevar a cabo un tratamiento adicional de los datos de los profesionales, tales como su cruce con las informaciones publicadas en los sitios web de otros asociados.

En resumen, con independencia del criterio de la Agencia (sin el desarrollo reglamentario de la LM), se insiste en que la prohibición comentada está redactada en unos términos de difícil aplicación, pues solo una  formulación que tenga en cuenta su inmersión en el cuadro más amplio establecido por el Código de Buenas Prácticas de Farmaindustria, con las limitaciones que se considere conveniente, podría servir para dotarla de efectividad, lo que, a nuestro juicio, no sucede en el momento actual.

Sobre la realidad subyacente de las “transferencias de valor” en  lo que hace referencia a los pagos a profesionales, da cuenta el serio, minucioso y fundamentado trabajo, publicado en esta Revista, de Ángel María Martín Fernández- Gallardo (“La red oscura que las multinacionales farmacéuticas ocultan tras los pagos a profesionales sanitarios: sus líderes de opinión en el SNS y su red de intereses al descubierto”, correspondiente al Nº 30 de mayo 2024), en el que concluye que hay que tomar medidas para evitar una infiltración tan profunda de las multinacionales en los cimientos del Sistema Nacional de Salud y cuya lectura aconsejamos, además de que puede servir de guía para una futura modificación de la ley.

Efectivamente, en dicho artículo se afirma, entre otras cosas, que las multinacionales farmacéuticas pagan a 855 profesionales, lideres de opinión, más de 25 millones anuales.

4.4.- Ensayos clínicos con medicamentos, Comités de Ética de la Investigación con medicamentos y Registro Español de Estudios Clínicos (Real Decreto 1090/2015, artículos 15.5 y 16.1.)

En linea con lo dispuesto en la ley de garantías, la norma reglamentaria establece que la pertenencia a un CEIm es incompatible con cualquier clase de intereses derivados de la fabricación y venta de medicamentos y productos sanitarios, debiendo, además, hacer una declaración de conflicto de interés. Por supuesto, ni el CEIm en su conjunto, ni ninguno de sus miembros, pueden percibir directa ni indirectamente remuneración alguna por parte del promotor del estudio.

4.5.- Conflicto de intereses en el trabajo conjunto del Grupo de Coordinación sobre Evaluación de Tecnologías Sanitarias de los Estados miembros y sus subgrupos (Reglamento de Ejecución (UE), octubre, 2024/2745, de la Comisión).

Las tecnologías sanitarias incluyen medicamentos, productos sanitarios, productos sanitarios para diagnóstico in vitro y procedimientos médicos, así como medidas para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades (Reglamento (UE) 2021/2282, Considerando 1).

Esta importante norma en vigor desde enero de 2025, aplicable directamente de acuerdo con el sistema de fuentes de la Unión Europea, se plantea la regulación de los conflictos de interés en su ámbito y regula los aspectos esenciales, tal y como se recoge a continuación de modo sintético.

Los conflictos de interese se refieren a los representantes y expertos individuales del sector industrial de los desarrolladores de tecnologías sanitarias y abarcan las actividades relacionadas con la realización de evaluaciones y consultas científicas conjuntas.

Es obligatorio presentar a la Comisión una declaración de intereses firmada y un Curriculum Vitae, que serán objeto de evaluación y que deben ser actualizados cada año y siempre que sea necesario. Además, debe ponerse a disposición del público, como manifestación de independencia, imparcialidad y transparencia.

Los intereses objeto de la declaración son los intereses económicos o de otro tipo en la industria de los desarrolladores de tecnologías sanitarias (actuales, pasados o futuros).

Es necesario conciliar, por un lado, el requisito de la independencia y la imparcialidad de los expertos individuales y, por otro, el interés público, que hace referencia a la necesidad de contar con los conocimientos especializados pertinentes para garantizar la calidad científica del trabajo conjunto. En consecuencia, en casos excepcionales- por ejemplo, en el de las enfermedades raras, cuyos conocimientos solo se pueden obtener de expertos individuales que están afectados por conflictos de intereses- la Comisión puede proponer su participación, garantizando al mismo tiempo su transparencia.

En desarrollo de la normativa comunitaria, se encuentra actualmente en tramitación el proyecto de Real Decreto por el que se regula la evaluación de las tecnologías sanitarias, que ha sido objeto de las correspondientes alegaciones por la AAJM (Revista Nº 32, septiembre 2024), en las que se ha hecho hincapié, además de en otras importantes cuestiones, en las referentes a la necesidad de reforzar la exigencia de los conflictos de interés.

En dicho proyecto, en el estado actual en que se encuentra, se afirma que todas las personas que participen en el “Sistema para la evaluación de la eficiencia de las tecnologías sanitarias” llevarán a cabo sus actividades de manera independiente, imparcial y transparente; el listado de sus miembros será público, junto con la exigencia de que no podrán tener interés económico o de otro tipo que pueda afectar a su independencia o imparcialidad.

Define lo que se entiende por conflicto de interés: la participación en actividades de asesoría científica, estratégica o de cualquier otro tipo realizada a la industria de los desarrolladores de forma directa o indirecta a través de actividades de consultoría. Las directrices de participación de terceros en las ETS detallarán los posibles conflictos de interés incompatibles con la evaluación.

Todos los participantes declararán, antes de cada reunión, cualquier interés que pudiera considerarse perjudicial para su independencia o imparcialidad en relación con los puntos del día.

Ha de tenerse en cuenta, por último, que el citado “Sistema” está constituido por el Consejo de gobernanza, las Oficinas para la evaluación de la eficiencia de las tecnologías sanitarias y el Grupo de posicionamiento (artículos 3 y 26).

4.6.- Código de Deontología Médica, 2022.

Aunque ya se ha hecho alguna referencia, se describen a continuación las principales cuestiones que aborda dicho texto sobre los conflictos de interés.

Se contiene, en primer lugar, una afirmación de corte genérico y que se traduce en que “si el médico entiende que por su situación puede haber conflicto de intereses deberá inhibirse de la asistencia”, facilitando la asistencia por otro profesional (artículo 8.4). El precepto, éticamente bien formulado, traslada sin embargo el problema al ámbito subjetivo, quizás olvidando que el Código tiene carácter normativo y que, en consecuencia, sus mandatos o prohibiciones deben ser objeto de una mayor objetividad, describiendo las situaciones con el rigor necesario.

Se dice que “la colaboración con la industria farmacéutica puede ser conveniente en la investigación, desarrollo y la seguridad de los medicamentos”, añadiendo a continuación que “es contrario a la Deontología Médica solicitar o aceptar contraprestaciones a cambio de prescribir un medicamento o utilizar un producto sanitario” (20.3). Esta prohibición es equivalente a la ya analizada anteriormente, por lo que nos remitimos a lo que quedó expuesto en su momento.

Se recoge la obligación de manifestar con claridad y transparencia sus potenciales conflictos de intereses cuando participe en actividades de formación, científicas o de investigación patrocinadas por entidades con ánimo de lucro (20.7), las cuales, como es lógico quedan, sometidas también, cuando corresponda a las normas existentes, incluidas las de la Unión Europea. Por último, se extiende la obligación de comunicar el conflicto de intereses cuando se hagan recomendaciones de un producto específico (20.9).

4.7.- Estatuto Marco, 2023, hoy en trance de revisión.

Comienza el Estatuto señalando como principios y valores “la dedicación prioritaria al servicio público y transparencia de los intereses y actividades privadas como garantía de dicha preferencia (4.i); a continuación, considera faltas muy graves “la prevalencia de la condición de personal estatutario para obtener un beneficio indebido para sí o para terceros, y especialmente la exigencia o aceptación de compensación por quienes provean de servicios o materiales a los centros o instituciones”, así como  “la exigencia de cualquier tipo de compensación por los servicios prestados a los usuarios de los servicios de salud” (72.2 m y q).

De la simple lectura se deduce que se trata de cuestiones alejadas de los problemas principales que hacen referencia a los conflictos de intereses con la Industria Farmacéutica, estando enmarcados en el ámbito propio de lo estatutario. No obstante, la ministra de Sanidad ha hecho recientemente declaraciones en el sentido de introducir la dedicación exclusiva para los jefes de servicio y los altos cargos de los centros sanitarios en la fase de revisión del Estatuto que acaba de comenzar, lo que podría tener efectos, de llevarse a cabo, en lo referente a los conflictos de intereses.

5.- Algunas consideraciones sobre el abordaje de los conflictos de interés en el marco sanitario.

En los epígrafes precedentes se han relacionado algunos de los instrumentos que se han puesto en marcha para hacer frente al problema creado por los conflictos de interés. Conviene ahora hacer un breve resumen y una reflexión sobre los mismos.

Un abordaje global de la cuestión requiere, como es lógico, una educación cívica de la ciudadanía, que defienda los valores de la democracia, necesarios para la consecución de los objetivos perseguidos en beneficio de todos. Pero, además, resulta indispensable la formación de los servidores públicos encargados de velar por el cumplimiento de la ley, pues son ellos los que tienen los resortes para impedir cualquier tipo de irregularidades en este campo. Urge, pues, que los poderes públicos dispongan los medios adecuados, preventivos y sancionadores, creando la sensibilidad adecuada que preste la energía social legitimadora para tal fin.

 La relación clínica es en origen una relación asimétrica, por lo que este tipo de conflictos deben de merecer una especial atención como defensa de los pacientes, que se agudiza en el caso de la investigación sanitaria, pues en este marco los sesgos pueden ocasionar mayores perjuicios.

Añádase a lo dicho el hecho de que el funcionamiento del sistema sanitario está conformado de tal suerte que en muchas ocasiones puede afirmarse el carácter inconsciente de las actuaciones que dan lugar a los conflictos de intereses.

De entre los medios posibles para combatir los conflictos destaca el que requiere una declaración pública de intereses. A este respecto, hay que mencionar por su avance y concreción la regulación contenida a propósito del Grupo de Coordinación sobre Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS), pues requiere su presentación, el Curriculum, la evaluación, su actualización y puesta a disposición del público (intereses pasados, presentes y futuros), manifestaciones, todas ellas, de independencia, transparencia e imparcialidad. El Reglamento Comunitario (2024/2745), además, por su finalidad, debe dar un mayor impulso a nuestra ley de transparencia en lo referente al acceso de los datos relativos al precio y demás circunstancias de los medicamentos, salvo casos excepcionalísimos, tal y como la AAJM viene demandando desde hace tiempo.

Las reglas transcritas para las ETS, en lo referente a la declaración, se parecen mucho a las del Código de Salud Pública francés, aunque las de nuestro país vecino son mucho más drásticas que las de la Unión Europea. Por su cercanía cultural, se hace a continuación una reseña de las mismas (Légifrance, versión en vigor del 19 de marzo de 2025, artículos RI110 a R6441-2).

La declaración pública de intereses en relación con la salud abarca a toda suerte de autoridades, consultores, grupos de interés miembros de comisiones y consejos de todo tipo.

Su contenido se refiere a la actividad principal, remunerada o no y a las actividades accesorias de los cinco años precedentes e incluye las actividades de consultoría, trabajos científicos, derechos de propiedad intelectual, las actividades familiares relacionadas de padres, hijos, cónyuges o personas de análoga afectividad, que deben actualizarse cada vez que haya una modificación y en todo caso cada año. Los datos se conservarán durante diez años.

Se establece, por último, un sistema de control por un deontólogo o por un comité.

 En relación con otras medidas, resultan indispensables las sancionatorias anudadas al incumplimiento de las exigencias normativas. La ley, como instrumento de paz social, apela en primer lugar al convencimiento en beneficio de todos, pero si es necesario debe desplegar su fuerza ejecutiva.

Es urgente impedir “las puertas giratorias”. Una regulación que haga frete a este problema, de manera preventiva, por un período determinado, llevará al convencimiento de aquellos que tienen que tomar importantes decisiones de la inutilidad de contemplar la realidad en clave de un futuro oportunista.

Como medida anticonflicto se plantea en ocasiones la existencia interna de canales de denuncia, que pongan de manifiesto las irregularidades y la corrupción que comporta. Tal medida debe complementarse con la protección adecuada del denunciante para que no sufra injustamente las consecuencias de tal forma de proceder (pérdida, por ejemplo, del puesto de trabajo). Recuérdese que está recogida, como tal en la Convención de Naciones Unidas contra la corrupción.

 En la investigación clínica tiene que haber registros que permitan conocer el resultado final de la investigación, positivo o negativo, debiéndose aumentar la financiación pública, que permita, además, fijar los temas de salud prioritarios.

Puede señalarse, finalmente, la resolución de los conflictos de intereses en el ámbito de la formación (más financiación pública) o en las publicaciones (relaciones entre la editorial y las industria, seguimiento de recomendaciones internacionales).

CONFLICTOS DE INTERÉS: SANIDAD, PRINCIPALES NORMAS

1. Convención de las Naciones Unidas contra la corrupción de 31 de octubre de 2003, ratificada en 2006.
2. Ley de Investigación Biomédica 142007, art-12
3. Ley de Salud Pública 33/2011, art-11.
4. Ley de transparencia 19/2013.
5. Ley 40/2015, de Régimen Jurídico del Sector Público, arts-23.2 (abstención), 47 y 48 (nulidad, anulabilidad, responsabilidad patrimonial).
6. Ley 3/2015, reguladora del ejercicio de alto cargo de la Administración General del Estado: prohibición de intervenir en actividades privadas después del cese, art-7.
7. Ley Tribunal de Cuentas 7/1988
8. Código Penal: prohibición de aceptación de regalos (arts-422, 423 y 441) Tráfico de influencias (Art-428) y prevaricación (art-404)
9. Incompatibilidades: Art-103 de la Constitución; Estatuto Básico del Empleado Público 5/2015(arts.- 52 y 53.2); Ley 55/1984, de incompatibilidades, y su Reglamento 598/1985(art-26)
10. Ley de Contratos del Sector Público 9/2017.
11. Unión Europea: Reglamento UE 2024/2745, Conflictos de intereses, Evaluación de las tecnologías. Actualmente se tramita un proyecto de Real Decreto en su ejecución.
12. Estatuto Marco: ley 55/2003, actualmente en proceso de revisión.
13. Código de Buenas Prácticas de Farmaindustria, 2023.
14. Ley del medicamento 1/2015. Incompatibilidad entre el ejercicio clínico y la prescripción por intereses económicos.
15. Proyecto de Ley de transparencia integridad de las actividades de los grupos de interés.
16. Francia, Código de Salud Pública: LIENS D, INTÉRÊTS ET TRANSPARENCE (actualizado a 23 de febrero de 2015);

ORIGINAL. Revista nº 37, Marzo  2025

Adrián Alonso Ruiz.

Responsable de Incidencia e investigación. Salud por Derecho. Adrian.alonso@saludporderecho.org

1. Introducción

La actual legislatura ha supuesto un cambio en la participación española en el ámbito de la salud global y la política farmacéutica. Ejemplos de esta mayor actividad la creación de una plataforma de demostración para dar a conocer el modelo español de atención primaria en la región Europea de la OMS ⁽¹⁾, la participación de alto nivel en distintos foros internacionales ⁽²⁾, la elección de la ministra García como miembro del Comité Ejecutivo de la OMS ⁽³⁾ o los recientes acuerdos con organizaciones internacionales como Unitaid ⁽⁴⁾ y ONUSIDA ⁽⁵⁾. En política farmacéutica el aparente compromiso del ministerio con una mayor transparencia en el sector farmacéutico ⁽⁶⁾, o la publicación de una Estrategia de la Industria Farmacéutica con menciones al Medicines Patent Pool o DNDi ⁽⁷⁾, son ejemplos de este cambio.

Este mayor compromiso es bienvenido, ya que la salud global no ha sido vista en España como un ámbito en el que desarrollar su acción exterior de manera clara, pese a ser un terreno que muchos países utilizan para desplegar su poder blando ⁽⁸⁾. Además, en un mundo con crecientes problemas sanitarios globales y también con mayores tensiones geopolíticas y nacionalismos, el compromiso español con el multilateralismo y la colaboración internacional en salud es algo positivo.

El pasado agosto, la ministra Mónica García anunciaba junto a Egipto el copatrocinio español de una resolución sobre Enfermedades Raras ⁽⁹⁾. La resolución, que contó con un amplio apoyo en la reciente votación durante la Junta Ejecutiva de la OMS para su próxima discusión en la 78ª Asamblea Mundial de la Salud (AMS), es otro ejemplo de este liderazgo en materia de salud ⁽¹⁰⁾. Sin embargo, la resolución ha levantado una serie de críticas por parte de la sociedad civil que explicaremos a continuación ^(11,12).

2. ¿Qué son las enfermedades raras? El modelo de innovación de enfermedades raras^[A]

El término surge en los años 70, para dar visibilidad a aquellas patologías con baja prevalencia en Estados Unidos y atraer la inversión de la industria farmacéutica. Así, la baja prevalencia en un territorio y la falta de inversión en I+D son elementos clave para definir una enfermedad como rara.

En 1983, la Ley de Medicamentos Huérfanos (Orphan Drug Act) definió como medicamentos huérfanos aquellos tratamientos no patentados, que trataban una enfermedad sin viabilidad económica en EE.UU. Esta Ley fue enmendada en 1984 y 1985 para incluir medicamentos patentados y estableciendo una prevalencia inferior a 200.000 pacientes como criterio para considerar una enfermedad como rara. Estas enmiendas asumieron que cualquier medicamento dirigido a una población pequeña es poco atractivo comercialmente.

El incentivo más importante de la ley son los siete años de monopolio concedidos a tratamientos designados como huérfanos. Además, incluye financiación de la investigación e incentivos fiscales para cubrir el desarrollo preclínico y clínico, y la creación de procedimientos e instituciones para dar apoyo regulatorio y favorecer la coordinación entre actores. La ley fue replicada en otros países y regiones, como en la UE o Japón, donde se otorgan diez años de monopolio en lugar de siete. En Europa, demostrar la falta de viabilidad económica sigue siendo un criterio, aunque nunca ha sido utilizada ya que no es indispensable.

Estas políticas han incrementado el número de medicamentos huérfanos. Sin embardo, este aumento debe ser matizado, debido a los efectos adversos de la ley sobre la sostenibilidad de los sistemas sanitarios mundiales, y la equidad en el acceso global. En resumen:

· El monopolio de un medicamento huérfano impide la comercialización de otros tratamientos para la misma indicación, aunque sean completamente diferentes. Esto desincentiva la investigación cuando una indicación huérfana ya está cubierta.

· La extensión de monopolios ha conducido a precios más elevados, durante más tiempo, con tratamientos huérfanos que han encadenado designaciones huérfanas suficientes para aumentar el monopolio durante más de dos décadas.

· Estas políticas han contribuido a la división de enfermedades en subtipos con menor prevalencia para poder acceder a los incentivos (práctica denominada salami-slicing). Esto ha sido especialmente relevante en el campo de la oncología, que históricamente ha representado entre el 20 y el 30% de las designaciones huérfanas en EE.UU, limitando los desarrollos en otras áreas.

· Finalmente, el elevado precio derivado de los monopolios limita el acceso a medicamentos huérfanos a sistemas sanitarios con capacidad para pagarlos, limitando el acceso global.

Esto ha generado un modelo de innovación para las enfermedades raras. Este modelo permite obtener varias designaciones huérfanas para un único medicamento, aumentando el monopolio y por tanto, los precios más elevados para tratar enfermedades que, de manera conjunta, no son raras. Por ejemplo, adalimumab, bevacizumab, o bortezomib recibieron más de dos décadas de exclusividad de mercado en Estados Unidos cada uno, gracias a la acumulación de designaciones huérfanas, pese a que la suma de las prevalencias de las enfermedades que tratan son muy superiores al límite de enfermedad rara ⁽¹³⁾.

Un análisis reciente de Salud por Derecho ⁽¹²⁾ mostró que el número de designaciones huérfanas y el subsiguiente monopolio es mayor en terapias CAR-T, que en otros tipos de terapias huérfanas. El desarrollo de estas terapias ha sido señalado como una de las prioridades industriales y sanitarias en España, que ha desarrollado un ecosistema para desarrollar este tipo de terapias asequibles para el sistema sanitario español.

Resaltar en una resolución algunas de estas causas que generan barreras al acceso a medicamentos huérfanos, facilitaría determinar las políticas para abordar dichas barreras posteriormente.

3. La Resolución sobre Enfermedades Raras: Contenido y Estado Actual (503/400 palabras)

Las resoluciones son instrumentos normativos no vinculantes adoptados por la Asamblea Mundial de la Salud ⁽¹⁴⁾. Son una forma de fijar las prioridades políticas, urgiendo o recomendando el trabajo en una determinada temática. Previas a su votación en la Asamblea Mundial de la Salud, las resoluciones pueden ser incluidas en la agenda previa votación y recomendación por el Consejo Ejecutivo de la OMS.

El pasado verano, la ministra Mónica García participó en un evento organizado por la organización Rare Disease International, en el que se anunció el apoyo junto con Egipto, a una resolución sobre enfermedades raras ⁽⁹⁾. El texto de la resolución fue aprobado por el Consejo Ejecutivo de la OMS el pasado febrero, para ser incluido en la agenda de la próxima Asamblea Mundial de la Salud ⁽¹⁰⁾. El texto menciona que los costes elevados pueden derivar en un acceso inconsistente, retrasado y desigual a estos tratamientos y pide que el desarrollo de un Plan de Acción Global incluya un marco para promover el acceso equitativo global a tratamientos. Sin embargo, algunos aspectos de la resolución han sido criticados por la sociedad civil ^(11,15).

Las críticas residen en la falta de menciones específicas a las causas que generan las desigualdades en el acceso a medicamentos huérfanos. Concretamente, las críticas se centran en los siguientes puntos ^(12,15):

·  La ausencia de lenguaje sobre flexibilidades de los ADPIC para abordar las barreras al acceso generadas por los derechos de propiedad intelectual. Este lenguaje ha sido incluido en resoluciones sobre VIH, Propiedad Intelectual y Salud Publica o COVID-19 entre otras ^(16–18).

·  La falta de menciones a los monopolios derivados de las legislaciones nacionales, como una barrera fundamental en el acceso, pese a ser mencionados en el informe del Director General a la Asamblea Mundial de la Salud «Ampliar el acceso a tratamientos efectivos para el cáncer y las enfermedades raras y huérfanas, incluidos medicamentos, vacunas, dispositivos médicos, diagnósticos, productos de apoyo, terapias basadas en células y genes y otras tecnologías sanitarias; y mejorar la transparencia de los mercados de medicamentos, vacunas y otros productos sanitarios.» ⁽¹⁹⁾

· La falta de lenguaje sobre la necesidad de aumentar la transparencia en el sector farmacéutico, en la línea de la Resolución de Transparencia ⁽²⁰⁾ impulsada por España en 2019, junto con la necesidad de abordar la transferencia de tecnología y conocimiento que permita producir y desarrollar terapias avanzadas en países de ingresos medios y bajos.

Finalmente, la sociedad civil ha señalado el interés de grupos financiados por la industria farmacéutica en la promoción de esta resolución. Rare Disease International (RDI) se define como la alianza global de personas que viven con enfermedades raras. Con más de 100 organizaciones de 48 países, la organización depende de la industria farmacéutica para cubrir un 50% de su financiación y ha sido la principal promotora no estatal de la resolución, llegando a plantear la financiación del desarrollo de la resolución, estimado en 9 millones de dólares a lo largo de dos años ⁽¹¹⁾.

4. Conclusiones

La resolución sobre enfermedades raras es un paso adelante en la agenda internacional del ministerio de Sanidad y debe ser celebrado. Sin embargo, su potencial puede verse limitado si en su recorrido en la Asamblea Mundial de la Salud y el posterior desarrollo en un Plan de Acción Global, continúa ignorando las causas estructurales que dificultan el acceso equitativo global a medicamentos huérfanos y las medidas políticas para abordarlas. La presencia de grupos de interés financiados por la industria farmacéutica puede contribuir a limitar acciones en este sentido, por lo que el Gobierno haría bien en protegerse de posibles conflictos de interés incorporando a otras organizaciones de salud global y de la sociedad civil en el proceso de negociación y en el desarrollo posterior de la resolución.

Además, mientras España busca posicionarse como un actor más influyente en la salud global y en el debate internacional sobre acceso a medicamentos, es necesario que trabaje por asegurar la coherencia entre su política nacional y su actuación internacional. Participar más activamente en la gobernanza de la salud global (aquella relacionada con las instituciones internacionales con un mandato específico de salud) es un camino para aumentar el perfil en estos foros. Sin embargo, es necesario también el trabajo en la gobernanza para la salud global, aquella relacionada con cómo las políticas e instituciones nacionales y regionales influyen en la salud global. A nivel nacional, incorporar una perspectiva de salud global en las prioridades del PERTE Salud de Vanguardia, haciendo que el modelo nacional de desarrollo y producción de terapias avanzadas asequibles pueda exportarse a otras regiones, o incrementar la transparencia de los precios pagados por medicamentos huérfanos y los criterios para su incorporación (o no) en el Sistema Nacional de Salud, son dos formas en las que las prioridades nacionales se podrían alinear con las internacionales.

A nivel internacional, trabajar para que la Legislación Farmacéutica Europea reduzca los problemas derivados del modelo de innovación en enfermedades raras, apostando por la reducción de monopolios y la reducción de incentivos para tratamientos que no cubren necesidades médicas no cubiertas, podría facilitar también la labor española por mejorar la calidad de vida de las personas que viven con enfermedades raras, dentro y fuera de sus fronteras.

Referencias

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1. World Health Assembly. Expanding access to effective treatments for cancer and rare and orphan diseases, including medicines, vaccines, medical devices, diagnostics, assistive products, cell- and gene-based therapies and other health technologies; and improving the transparency of markets for medicines, vaccines, and other health products.

• World Health Assembly. Improving the transparency of markets for medicines, vaccines, and other health products. WHA72.8 Agenda Item 11.7 May 28, 2019.

[A] Basado en el análisis Alonso Ruiz A, Large K, Moon S and Vieira M. Pharmaceutical policy and innovation for rare diseases: A narrative review [version 2; peer review: 2 approved, 3 approved with reservations]. F1000Research 2023, 12:211 (https://doi.org/10.12688/f1000research.130809.2)

OTRAS FUENTES. Revista nº 37, Marzo  2025

Peter A. Ubel, M.D. https://orcid.org/0000-0001-8218-519X, Astrid Grouls, M.D., and Aaron S. Kesselheim, M.D., J.D., M.P.H.

NEJM, 15-02-2025, https://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp2411650

En este artículo de NEJM utilizando como ejemplo el tratamiento para la esclerosis lateral amiotrófica los autores ponen de manifiesto un rasgo fundamental a la hora de analizar la utilización de determinados medicamentos, lo que denominan toxicidad financiera. Con esta denominación describen el altísimo coste de determinados medicamentos aprobados de forma acelerada y además con escasos beneficios clínicos.

En 2023, Teresa fue diagnosticada con esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Varios meses después, su familia comenzó una campaña de GoFundMe para recaudar dinero para una silla de ruedas todo terreno para que Teresa pudiera seguir recorriendo rutas de senderismo cerca de su casa. También se enfrentaron a facturas de 4.000 dólares al mes para cubrir los copagos del fenilbutirato de sodio-taurursodiol (Relyvrio), un medicamento que fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). El año anterior, la familia de otro paciente también había comenzado una campaña GoFundMe, con el objetivo de recaudar 150.000 dólares, destinado en parte a cubrir el costo del medicamento. Un año después, esa campaña había recaudado 8.50,2 dólares

La aprobación de Relyvrio por parte de la FDA fue controvertida. Se basó en los resultados de un ensayo clínico de fase 2 que apuntaba tentativamente a una disminución más lenta de la función motora entre los pacientes asignados a recibir el medicamento que entre los asignados a recibir un placebo. En una serie de reuniones del comité asesor, los defensores pidieron a la FDA que considerara la aprobación, dada la falta de opciones de tratamiento efectivas para la ELA y los signos limitados de efectos tóxicos (uno de nosotros había servido previamente en este comité). Argumentaron que los pacientes no tenían nada que perder y potencialmente mucho que ganar al tener acceso al medicamento.

La posible toxicidad financiera del medicamento se discutió en las reuniones, pero se determinó que estaba fuera del ámbito de la agencia; como dijo un experto, «la FDA no considera los signos de dólar». Pero los costes médicos tienen efectos importantes en la vida de las personas, lo que lleva a retrasos en los pagos de hipotecas y alquileres, atención médica omitida por otros problemas de salud, declaraciones de quiebra o apelaciones a extraños para cubrir gastos. Si Relyvrio hubiera mejorado sustancialmente la salud de los pacientes, esos efectos secundarios financieros podrían haber sido aceptables. Pero un ensayo de seguimiento encontró que el medicamento no mejoraba los resultados, y el fabricante lo retiró del mercado en abril de 2024.

La aprobación de Relyvrio es un ejemplo de las decisiones difíciles que la FDA toma rutinariamente antes de que se haya generado evidencia convincente de seguridad y eficacia para productos diseñados para tratar enfermedades graves. Aunque Relyvrio recibió la aprobación completa bajo la vía de aprobación estándar de la FDA, la agencia también aprueba un número sustancial de medicamentos por medio de vías de aprobación aceleradas que están destinadas a llevar tratamientos a poblaciones con enfermedades graves y necesidades médicas insatisfechas. Estas vías permiten que los medicamentos se aprueben antes de que se hayan realizado ensayos grandes y bien controlados o cuando los resultados están disponibles solo en ensayos que evalúan medidas sustitutas no validadas (por ejemplo, tasa de respuesta tumoral entre pacientes con ciertos cánceres), en lugar de resultados más definitivos (por ejemplo, supervivencia general). En estos casos, la FDA debe sopesar los posibles daños planteados por un nuevo medicamento frente a cualquier signo temprano de beneficio. La agencia no considera la probable toxicidad financiera de un medicamento. El precio de Relyvrio fue fijado por su fabricante en alrededor de 150.000 dólares al año, una cantidad que se alinea aproximadamente con los precios de los medicamentos estadounidenses en general; en 2023, el precio medio de lista de los nuevos medicamentos era de 300.000 dólares al año.

¿Cómo deberían los responsables políticos considerar y abordar la posible toxicidad financiera de los nuevos medicamentos en los casos en que el equilibrio de los beneficios y cargas relacionados con la salud no está claro? Los beneficios de Relyvrio eran inciertos, y sus riesgos se consideraron mínimas porque se observaron pocos efectos secundarios graves en las pruebas previas a la aprobación. Los reguladores podrían haber hecho juicios diferentes sobre las cargas del medicamento si hubieran considerado cuánto tendrían que pagar los pacientes para recibirlo. Del mismo modo, muchos nuevos medicamentos contra el cáncer llegan al mercado a través de la vía de aprobación acelerada; en algunos de ellos, nunca se demuestran mejoras en la supervivencia general. Normalmente, con un precio de seis cifras, estos medicamentos con frecuencia cargan financieramente a los pacientes. Los costos de bolsillo, y por lo tanto los riesgos de daño financiero, varían considerablemente dependiendo de la cobertura del seguro de un paciente. La mayoría de los medicamentos contra el cáncer están cubiertos por Medicare Parte B; sin embargo, los pacientes con Medicare tradicional aún pueden ser responsables del 20% del precio de un medicamento. Los copagos y las tasas de coseguro difieren sustancialmente entre los pacientes con Medicare Advantage y otra cobertura privada. Los beneficiarios de Medicaid generalmente tienen requisitos mínimos o ningún de costos compartidos para los medicamentos cubiertos. Y, por supuesto, las personas sin seguro son responsables del costo total de sus medicamentos.

Varios cambios en las políticas podrían reducir las posibilidades de que los pacientes sufran daños financieros debido a los copagos por medicamentos con beneficios cuestionables. Cada una de estas propuestas es imperfecta y ninguna, por sí sola, es suficiente para abordar este problema. Pero en combinación, podrían reducir sustancialmente los efectos económicos de estos medicamentos en los pacientes.

En primer lugar, dado que la FDA está autorizada para aprobar el etiquetado de medicamentos, podría requerir constantemente que el etiquetado indique cuándo en un medicamento la aprobación se basó en los resultados de ensayos no controlados o de ensayos con medidas sustitutivas, en lugar de pruebas sólidas de beneficios. La FDA también podría intensificar sus esfuerzos para informar a los pacientes sobre la naturaleza preliminar de los datos de se ha demostrado que proporciona beneficios sustanciales. Pero tal información podría no ser suficiente para disuadir a los pacientes desesperados. Ante una enfermedad grave, las personas con frecuencia prefieren la acción a la inacción, incluso cuando en última instancia se verían perjudicadas por tomar medidas.

En segundo lugar, el gobierno federal podría tomar medidas para abordar una causa importante de altos gastos de bolsillo: los precios de los nuevos medicamentos (ver tabla). Una vez que un medicamento llega al mercado, el fabricante establece su precio, y los pagadores privados y públicos están obligados a cubrirlo o deben decidir si hacerlo o no. Las restricciones a los pagadores pueden limitar su capacidad para negociar los precios de los medicamentos y en respuesta a estas restricciones, los pagadores privados han transferido cada vez más los costos a los pacientes. Medicare solo recientemente ha comenzado a negociar precios para un número limitado de medicamentos que se acercan al final de sus períodos de exclusividad de mercado.

Costos anuales estimados para medicamentos que reciben aprobación acelerada en 2023.

Estamos a favor del establecimiento de una junta de revisión de precios de medicamentos que recomiende precios basados en el valor y no presupuestarios para los medicamentos que han sido aprobados sobre la base de ensayos en etapa inicial, en cuyos casos se necesitan estudios posteriores a la aprobación más definitivos para determinar si un producto mejora los resultados clínicos. Tales controles de precios podrían tener efectos importantes incluso si estuvieran limitados a Medicare, dado que los pagadores privados con frecuencia siguen el ejemplo de Medicare. Tal programa podría ser una forma prometedora de equilibrar la promoción de la disponibilidad de nuevos medicamentos con la protección de los intereses financieros sociales.

Calcular precios justos para estas terapias sería un desafío, ya que la falta de pruebas con respecto a su seguridad y eficacia reduce la aplicabilidad de los análisis farmacoeconómicos.

Además, incluso si se implementaran precios basados en el valor, los pacientes aún podrían enfrentarse a altos gastos de bolsillo. Por lo tanto, un tercer enfoque podría implicar la implementación de límites en los costes de bolsillo para estos medicamentos, al menos hasta que se completen los estudios posteriores a la aprobación. Las políticas actuales de Medicare exponen a los pacientes a altos costes de bolsillo y evitan que las compañías farmacéuticas proporcionen asistencia de copago directo a los pacientes. Las políticas que abordan simultáneamente los precios y los gastos de bolsillo crearían incentivos para que las empresas realicen ensayos definitivos de la manera más eficiente posible.

Se sabe que los pacientes cargados por altos gastos de bolsillo corren el riesgo de resultados negativos para la salud, en parte porque las cargas financieras pueden hacer que no puedan pagar otras intervenciones médicas necesarias. Aunque la FDA ya tiene una amplia discrecionalidad para utilizar la toma de decisiones flexibles al considerar nuevas aplicaciones de medicamentos, el Congreso tendría que aprobar una legislación que otorgara a la agencia autoridad para considerar daños financieros al tomar decisiones sobre medicamentos con beneficios poco claros, y la FDA necesitaría adquirir experiencia en la evaluación de las implicaciones presupuestarias de los nuevos medicamentos. Dado que parece poco probable que el Congreso actual amplíe la autoridad de la FDA en esta área, lo más probable es que se necesite una combinación de remedios para abordar las cargas financieras asociadas con los nuevos medicamentos cuyos beneficios no se han demostrado claramente.

Si la FDA va a continuar ejerciendo la máxima flexibilidad para considerar cuándo aprobar medicamentos altamente prometedores para pacientes que necesitan desesperadamente opciones de tratamiento, creemos que los responsables políticos también deben proteger a los pacientes de las implicaciones económicas de esas decisiones.

• La tabla de precios y la bibliografía de referencia, el lector-a interesado, puede encontrarla en el artículo original.

• Acerca de: Maurice Cassier, hay alternativas. Otra historia de las medicinas, siglos XIX – XXI

OTRAS FUENTES. Revista nº 37, Marzo  2025

Lucie Nizard.

Collège de France. La vie des idées, 19-03-2025. https://laviedesidees.fr/Maurice-Cassier-Il-y-a-des-alternatives

Hemos seleccionado este comentario a un libro de Maurice Cassier por qué consideramos necesario abrir una biblioteca donde recoger aquellos libros que analizan la propiedad intelectual, las patentes de los medicamentos y que aportan una visión crítica diferente a la habitual.  Estamos ciertamente, acostumbrados a disponer en abundancia de los textos que aporta la propia industria farmacéutica y sus lobbies mediáticos correspondientes explicando sus argumentos para explicar los altos precios de los fármacos. Son también numerosos aquellas otras publicaciones donde , desde un punto de vista académico y una pretendida ponderación y neutralidad científica, de forma frecuente y habitual en estudios financiados por la industria farmacéutica. Se imparte una doctrina que  plantea recetas y se justifican con esfuerzo herramientas como por ejemplo los precios por valor, sin  profundizar en la realidad actual, marcada por la injusticia y la inequidad en el acceso.

Pues bien disponemos, como en el texto que hemos recogido aquí de abundante conocimiento en un muy amplio número de libros donde se pone de manifiesto como el sistema actual de patentes y precios es injustificable y ocasiona graves problemas en e acceso y asequibilidad a los medicamentos y vacunas necesarios para la vida. Nuestra intención es incluir en la página web de la AAJM una sección especial de Biblioteca donde exponer para su consulta estos textos.

En la era del sida y la COVID-19, es crucial enfatizar la tendencia hacia la no exclusividad de las tecnologías sanitarias. La historia de la medicina muestra que existen numerosas alternativas al capitalismo farmacéutico.

Publicado tras la crisis de la COVID-19, “Hay alternativas. Otra historia de los medicamentos (siglos XIX-XXI)” explora opciones distintas a la privatización de las tecnologías sanitarias. Puede haber alternativas al sistema farmacéutico actual, que abrirían un acceso más equitativo a la atención médica. Maurice Cassier lo demuestra apoyándose en una sociohistoria que, según Bourdieu, reabre el «campo de posibilidades». El autor es socioeconomista, director de investigación emérito del CNRS, especialista en patentes farmacéuticas y acceso a medicamentos. Recorre la historia contemporánea, desde finales del siglo XVIII hasta la actualidad, para encontrar…»Modelos alternativos a la propiedad exclusiva» de medicamentos (por ejemplo, 23)

Los medicamentos , un bien común

El libro se basa en un notable trabajo de investigación tanto por su precisión como por su diversidad, que moviliza los archivos de la Academia de Medicina, la Academia de Ciencias, el Instituto Pasteur, el Instituto Nacional de Propiedad Industrial, pero también los recursos de la Universidad de Toronto o los del Instituto de Medicina Social de la Universidad Estatal de Río de Janeiro, así como muchas entrevistas con varios actores en el mundo de la salud.

Esta exploración en el tiempo diacrónico e internacional permitió a Maurice Cassier emprender alternativas al capitalismo farmacéutico. La pandemia, explica, desde su introducción al título, manifiesta que («Nunca hemos sido dueños»), y nos empuja a imaginar compartir y transferir soluciones para vacunas, medicamentos y pruebas biológicas.

Estas representaciones de las tecnologías de la salud como bienes comunes están inscritas, muestra el autor, en una larga historia. Las noticias de salud reúnen la historia de la medicina: la reacción de la administración Biden a Moderna en octubre de 2021 se compara con las negociaciones del gobierno sobre el tema de la penicilina en la década de 1940. Maurice Cassier defiende, citando a Marx, Engels y Foucault, un «derecho» a la salud» (p. 16) que hace posible regular la gestión capitalista de nuestros bienes de salud. A veces con una pequeña dificultad para el neófito, pero sin embargo este libro tan exigente como estimulante es una tea encendida en la mano. Está completado en un buen índice de referencias notables , así como  una tabla de modelos alternativos a los  derechos exclusivos en tecnologías de la salud.

La primera parte del libro enumera alternativas felices a la apropiación de los bienes de salud por parte de un pequeño número de personas. Aunque surgieron entre 1790 y 1950, todavía podemos aprender lecciones y utilizarlas hoy en día. Cada capítulo analiza un ejemplo de una alternativa tomada del pasado, con el fin de destacar “grupos de soluciones” (p. 24) para el presente.

Cassier comienza detallando las tensiones entre la ideología liberal y el sistema de recompra pública de remedios que animó a Francia a principios del siglo XIX. La intervención estatal está lejos de ser un sistema obsoleto: en 2021, el Consejo de Análisis Económico del Primer Ministro estudió un sistema de recompensas para que los poderes públicos pudieran incentivar innovaciones útiles para la salud pública.

El descubrimiento de la quinina por Pelletier y Caventou ofrece otra vía a explorar: la de la publicación de invenciones no patentadas. Los dos científicos querían hacer de la quinina un “bien público y gratuito” (p. 60). Esta exigencia de compartir conocimientos incrementa la colaboración científica. Proporciona otra alternativa profundamente ética a la privatización de los medicamentos. Maurice Cassier establece aquí una conexión interesante, esta vez a nivel sincrónico. Establece un paralelismo entre la actitud de Pelletier y Caventou y la de los trabajadores de la seda de Lyon y de la industria siderúrgica de Lancashire: en el siglo XIX, en las que ya florecían iniciativas de lo que hoy llamaríamos tecnología abierta.

La tercera solución destacada en el libro es la sorprendente “economía de la copia” (p. 91). Maurice Cassier toma el ejemplo de los investigadores del Instituto Pasteur que copiaron patentes farmacéuticas alemanas, en el contexto de las guerras franco-alemanas donde la copia de medicamentos encubría cuestiones patrióticas y militares.

Luego cambiamos de escala, dejando Francia para ir a América del Norte y al mundo, estudiando cómo el descubrimiento de la insulina dio lugar a la creación de un fondo de patentes. Por iniciativa de la Universidad de Toronto, este fondo ofrece un ejemplo virtuoso de “gestión de la innovación terapéutica en interés de los pacientes y del público” (p. 155).

Frente a las patentes farmacéuticas

La segunda parte del libro explora las alternativas a las patentes farmacéuticas propuestas a lo largo de la historia reciente (1950 hasta la actualidad). El primer caso descrito se enmarca en el ámbito de la genética médica. Maurice Cassier explica cómo, entre 1994 y 2016, los genetistas europeos se rebelaron contra las patentes presentadas por la empresa Myriad relativas a los descubrimientos sobre los vínculos entre el cáncer de mama y la genética.

Este capítulo resuena aún con más fuerza que los demás, ya que el propio autor apoyó esta lucha, en particular junto a investigadores del Instituto Curie; tomó una posición pública a favor de invalidar las patentes. Sostuvo con particular fuerza esta batalla intelectual, jurídica y política para “defender el acceso universal y gratuito al diagnóstico genético” (p. 189).

Cambiamos luego de ámbito geográfico, para analizar la actitud de Brasil frente al VIH y las hepatitis virales. Basándose en las conferencias visionarias de Michel Foucault en Río de Janeiro en 1974, dedicadas a la medicina social, Maurice Cassier sostiene que otra medicina social surgió en Brasil en la década de 1990. Para combatir el SIDA, el Ministerio de Salud y los laboratorios farmacéuticos organizaron distribuciones gratuitas de AZT, pero también la producción nacional de las moléculas, estableciendo los medicamentos como bienes públicos y comunes.

Las luchas de la Organización Mundial de la Salud

Los dos últimos capítulos se centran en alternativas probadas a escala global. En primer lugar, Maurice Cassier analiza la lucha de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Médicos Sin Fronteras (MSF) para combatir las enfermedades tropicales. La medicina humanitaria ha logrado establecer terapias sin fines de lucro para los mercados del sector público en los países en desarrollo. El autor anima a aplicar esta estrategia a los mercados que las multinacionales consideran rentables.

A continuación, viene el tan esperado análisis de la gestión de la pandemia de Covid-19. El enfoque es original: el libro compara la política de vacunación de principios de la década de 2020 con el sistema de reparto desarrollado por la OMS en su año de fundación, en 1948, para combatir el virus de la gripe. Estos dos ejemplos nos permiten comprender mejor cómo “apoyar la producción y distribución de los bienes comunes globales” (p. 262) desde un punto de vista tecnológico, institucional, económico y político.

La conclusión del libro no se limita a ofrecer un resumen luminoso: invita a «abrir el campo de posibilidades» (p. 297) y a acentuar la tendencia general hacia la no exclusividad de las tecnologías sanitarias. Maurice Cassier elogia el papel de los países en desarrollo, las organizaciones humanitarias y la sociedad civil, pero también el impacto del trabajo conjunto entre los Estados y las industrias farmacéuticas.

Esta historia de los medicamentos nos muestra cómo las crisis sanitarias, en particular las del sida y la del Covid, intensifican las propuestas de alternativas al capitalismo farmacéutico, para fortalecer. frente al derecho de propiedad, el derecho a la salud. El trabajo de Maurice Cassier nos permite captar la importancia crucial y las implicaciones muy concretas de la lucha por el acceso a la atención médica para todos.

• Maurice Cassier, Hay alternativas. Otra historia de los medicamentos, siglos XIX-XXI, París, Seuil, 2023.

OTRAS FUENTES. Revista nº 37, Marzo  2025

Kerry Cullinan.

Health Policy Watch, 26-03-2025. https://healthpolicy-watch.news/us-plans-to-end-support-to-global-vaccine-alliance-gavi/

Nuestras y nuestros lectores han podido comprobar a lo largo de estos dos últimos meses como las decisiones del gobierno Trump afectaban a elementos clave de la politica sanitaria y señalaban cambios que ponen en riesgo claramente la salud de los ciudadanos de Estados Unidos, pero también del resto del mundo. Aquí en este breve artículo de HPW se recogen las consecuencias de estas decisiones políticas.

Estados Unidos planea dejar de financiar la alianza mundial de vacunas, Gavi, que ayuda a los países en desarrollo a comprar vacunas para proteger a sus niños, según una hoja de cálculo obtenida por The New York Times.

Gavi es uno de los 5.341 beneficiarios de la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) que Estados Unidos pretende recortar, según la hoja de cálculo de 281 páginas enviada al Congreso esta semana.

Estados Unidos cubre el 13% del presupuesto de Gavi, y se estima que sus programas de vacunación han salvado casi 19 millones de vidas a lo largo de sus 25 años de existencia.

“No hemos recibido una notificación de terminación del gobierno de EE. UU. y estamos en contacto con la Casa Blanca y el Congreso con el objetivo de asegurar los 300 millones de dólares aprobados por el Congreso para nuestras actividades de 2025 y la financiación a largo plazo de Gavi”, declaró la Dra. Sania Nishtar, directora ejecutiva de Gavi, a Health Policy Watch.

Un recorte en la financiación de Gavi por parte de EE. UU. tendría un impacto desastroso en la seguridad sanitaria mundial, pudiendo resultar en más de un millón de muertes por enfermedades prevenibles y poner en peligro vidas en todo el mundo debido a brotes de enfermedades peligrosas.

En respuesta a las noticias de  X,   Gavi dijo que podría salvar «más de ocho millones de vidas en los próximos años».

La inversión en Gavi también garantizará la seguridad de Estados Unidos, añadió: «Al mantener reservas globales de vacunas contra enfermedades mortales como el ébola, la poliomielitis y la fiebre amarilla, contribuimos a la seguridad de Estados Unidos. Estas enfermedades no respetan fronteras, pueden cruzar continentes en cuestión de horas y costar miles de millones de dólares».

Cada dólar que invertimos en países de bajos ingresos genera un retorno de $54. Esto contribuye al desarrollo de los países y al progreso de las comunidades, eliminando la presión de migrar en busca de una vida mejor en otro lugar.

“Decisión política de ignorar la ciencia”

Liza Barrie, de Public Citizen, afirmó que la decisión de la administración Trump “abandona 25 años de compromiso bipartidista con la inmunización global y socava los mismos sistemas que ayudan a prevenir que brotes mortales lleguen a nuestras propias puertas”.

“La administración está abandonando su promesa de 2.600 millones de dólares, poniendo en peligro la vacunación sistemática de 75 millones de niños durante los próximos cinco años”, comentó  Barrie, quien dirige el programa global de acceso a vacunas de la organización.

“Esto no es responsabilidad fiscal. Es una decisión política para permitir la propagación de enfermedades prevenibles, ignorar la ciencia, legitimar el extremismo antivacunas y desmantelar la infraestructura que nos protege a todos”, enfatizó, añadiendo que el Congreso tiene autoridad sobre la financiación de la ayuda exterior.

El intento de la administración de desvincularse unilateralmente de su compromiso con Gavi plantea serias cuestiones jurídicas y debe ser impugnado. Los legisladores deben defender el estado de derecho y la convicción de que el valor de la vida de un niño no depende de la geografía.

Estados Unidos también planea abandonar la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, que rastrea las enfermedades zoonóticas a pesar de que Estados Unidos está en medio de un brote de H5N1 que dura meses en el ganado y que también ha infectado a trabajadores agrícolas.

Sólo se mantendrán 898 subvenciones, incluido el apoyo reducido para el VIH y la tuberculosis y la ayuda alimentaria durante las crisis humanitarias.

Alrededor del 60% de las subvenciones para el Plan de Emergencia del Presidente de Estados Unidos para el Alivio del SIDA (PEPFAR) fueron administradas por USAID y al menos ocho países están al borde de quedarse sin medicamentos contra el VIH.

De los más de 6.000 empleados de USAID, solo 869 siguen en funciones y el Departamento de Estado de EE. UU. ha tomado el control de la agencia.

Anteriormente, Health Policy Watch informó sobre un plan filtrado para la ayuda exterior de Estados Unidos que vería a un nuevo organismo, la Agencia para la Asistencia Humanitaria Internacional (IHA), hacerse cargo de los restos de USAID.

El plan prevé tres “pilares” para la ayuda futura, organizados temáticamente como “más seguro”, “más fuerte” y “más próspero”.

El pilar “más seguro” cubrirá “asistencia humanitaria, respuesta a desastres, salud mundial y seguridad alimentaria” bajo un nuevo organismo, que dependerá del Departamento de Estado.

El vicepresidente de Estados Unidos, JD Vance, es el encargado de decidir sobre el futuro de USAID.

OTRAS FUENTES. Revista nº 37, Marzo  2025

Dean Baker.

CEPR, 31-03-2025. https://cepr.net/publications/patents-and-the-abundance-agenda/

De nuevo Dean Baker comenta de forma aguda e incisiva el problema de las patentes y el monopolio que originan. Sus comentarios y datos sobre lo que supone el mantenimiento de las patentes son demoledores. En este caso se añade. un sugerente comentario sobre las medidas redistributivasv aplicables a las viviendas.

Como siempre de lectura absolutamente recomendable.

No he leído el nuevo libro de Ezra Klein y Derek Thompson, “Abundancia”, pero todos los que conozco parecen estar hablando de él. Por lo tanto, pensé en aportar mi granito de arena, no sobre el libro por razones obvias, sino sobre cómo debería ser una Agenda de Abundancia (AA) seria. En concreto, quiero hablar sobre las patentes y sobre cómo la reforma de las normas sobre propiedad intelectual realmente debe estar en el centro de un AA serio.

El punto clave que la mayoría de la gente en los debates políticos parece decidida a ignorar es que hay una enorme cantidad de dinero en juego con los monopolios de patentes y sus primos, los derechos de autor. Mis cálculos indican que estos monopolios aumentan el costo de los artículos protegidos en más de un billón de dólares al año. Esto supone unos 7.500 dólares por hogar.

Sólo en el caso de los medicamentos recetados, cuyas  protecciones probablemente incrementen los costos en más de 500 mil millones de dólares al año. Imaginemos que viviéramos en un mundo donde casi todos los medicamentos fueran baratos. Los medicamentos rara vez son costosos de fabricar o distribuir. Sin monopolios de patentes, los medicamentos se venderían como genéricos baratos, con un coste de receta de 10 o 20 dólares, y a menudo menos. Nadie tendría que crear páginas de GoFundMe para cubrir el costo de un medicamento que salva vidas.

Los monopolios de patentes también incrementan enormemente el coste de equipos médicos como máquinas de resonancia magnética o de diálisis renal. Si estos equipos se vendieran en un mercado libre, probablemente estaríamos pagando alrededor de un tercio o menos de lo que pagamos hoy. Los medicamentos y equipos médicos de bajo costo contribuirían en gran medida a que la atención médica fuera asequible.

Necesitamos pagar la investigación que sustenta estas innovaciones, pero esto se puede hacer a través de otros mecanismos, el más obvio de los cuales es la financiación pública directa, como solíamos hacer con alrededor de 50 mil millones de dólares al año a través de los Institutos Nacionales de Salud y las agencias gubernamentales. También podemos hacer que esta investigación sea más eficiente exigiendo que sea de código abierto. (Abordo los mecanismos de financiación en el capítulo 5 de Rigged [es gratis]).

En un mundo donde los monopolios de patentes y derechos de autor desempeñaran un papel mucho menor, una amplia gama de artículos, desde teléfonos inteligentes y computadoras hasta software, películas y videojuegos, serían mucho más baratos que en la actualidad. Esto parecería encajar bien con un AA real.

El atractivo político de reformar la propiedad intelectual

Pero más allá de simplemente hacer que las cosas sean más baratas, la reforma de la propiedad intelectual probablemente también tendrá un serio atractivo político si algún político alguna vez la emprendiera. En primer lugar, el esfuerzo consistiría en reconocer que las cosas malas no sólo les ocurrieron a los trabajadores menos educados, los perdedores de la economía durante el último medio siglo. Los políticos y sus cómplices en el mundo político les hicieron cosas malas.

En concreto, cambiaron repetidamente las reglas sobre propiedad intelectual para que los monopolios de patentes y derechos de autor fueran más largos y fuertes. Estos cambios en las reglas, tanto en el derecho interno como en los acuerdos comerciales internacionales, no fueron simplemente el funcionamiento natural del mercado. Fueron políticas deliberadas que tuvieron el efecto de trasladar los ingresos de los trabajadores con menos educación a aquellos con títulos universitarios y avanzados.

Poner sobre la mesa la reforma de la propiedad intelectual es reconocer que, de hecho, esa política perjudicó a decenas de millones de trabajadores menos educados en beneficio de los trabajadores más educados. Sólo para tomar un ejemplo importante, antes de la Ley Bayh-Dole aprobada en 1980, que hizo mucho más fácil para las corporaciones privadas obtener patentes sobre investigaciones financiadas con fondos públicos, sólo el 0,4 por ciento del PIB se gastaba en medicamentos recetados. Además, no se observó una tendencia al alza en este gasto; Había sido más o menos lo mismo durante las dos décadas anteriores. El gasto en medicamentos aumentó rápidamente en las dos décadas siguientes. Hoy representa más del 2,2 por ciento del PIB, una diferencia de 540.000 millones de dólares al año.

Si reestructuramos las normas sobre patentes y derechos de autor para hacerlas más breves y débiles, redistribuiríamos una enorme cantidad de ingresos del 10 por ciento más rico de la población, y especialmente del 1 por ciento más rico, a todos los demás. Este sería un gran acto de redistribución que implicaría menos gobierno, no más.

Este cambio también ayudaría con la mayor queja planteada por Klein y Thompson: la zonificación restrictiva. Si bien necesitamos urgentemente una reforma de zonificación, vale la pena señalar que la demanda excesiva de tierras y viviendas por parte de los ricos y superricos disminuye la oferta para todos los demás.

Para tomar un ejemplo particularmente flagrante, Bill Gates es dueño de 10,5 acres de tierra de primera calidad para su mansión en las afueras de Seattle. Aquí podrían fácilmente ubicarse cien casas unifamiliares o varios cientos de unidades multifamiliares. Y eso es sólo lo que dice un multimillonario enriquecido con derechos de autor.

Desde una perspectiva ligeramente diferente, el stock de segundas residencias es de aproximadamente 6,5 millones. Supongamos que la reforma de las normas sobre patentes y derechos de autor, junto con otras medidas redistributivas, redujera esa cifra a la mitad. Eso dejaría otros 3,3 millones de unidades, el 2,3 por ciento del parque de viviendas, para ser ocupadas por personas como primeras viviendas. Si aumentáramos la producción actual en un 20 por ciento, un aumento considerable, nos llevaría más de 10 años añadir esa cantidad de viviendas adicionales. En este sentido, un poco de redistribución puede contribuir mucho a crear abundancia.

Podría continuar con otras medidas que promueven el crecimiento y que también revierten la redistribución ascendente (el libre comercio en los servicios médicos y un modesto impuesto a las ventas de las transacciones financieras para reducir el desperdicio en el sector son dos de las favoritas), pero las guardaré para otro día, tal vez después de haber leído el libro. Pero nadie debe confundirse: los monopolios de patentes y derechos de autor son un asunto importante en la economía y redistribuyen una enorme cantidad de ingresos hacia arriba. Deberíamos hablar de ellos cuando hablamos de una agenda de abundancia.