OTRAS FUENTES. Revista nº 30 mayo 2024

Els Torreele.

Eur J Gen Pract. 2024; 30(1): 2308006. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10836477/

Como señalábamos en la introducción al artículo de investigación, decidimos incluir este texto de Els Torreele por su claridad. Además, proporciona algunas de las claves para poner en contexto la situación actual del modelo de patentes y precios. De forma sencilla y amena aborda, desde los orígenes de la propiedad intelectual, hasta la revisión crítica de los mitos planteados por las grandes industrias farmacéuticas para justificar sus precios.

Un texto de lectura muy recomendable.

Resumen

A menudo descritos como una tendencia económica natural, los precios que las compañías farmacéuticas cobran por los nuevos medicamentos se han disparado en los últimos años. Las empresas afirman que estos precios están justificados por el «valor» que representan los nuevos tratamientos o que reflejan los altos costos y riesgos asociados con el proceso de investigación y desarrollo. También afirman que los ingresos generados a través de estos altos precios son necesarios para pagar la innovación continua.

Este artículo sostiene que los precios altos no son inevitables, sino el resultado de una decisión social y política de confiar en un modelo de negocios con fines de lucro para la innovación médica, vendiendo medicamentos al precio más alto posible. En lugar de centrarse en los avances terapéuticos, prioriza la maximización de beneficios para los accionistas e inversores en lugar de mejorar los resultados de salud de las personas o el acceso equitativo.

Como resultado, las personas y los sistemas de salud en todo el mundo luchan por pagar los productos sanitarios cada vez más caros, con desigualdades crecientes en el acceso incluso a medicamentos que salvan vidas, mientras que la industria biofarmacéutica y sus financiadores son los sectores comerciales más lucrativos. Su  sus orígenes

Como  pusieron de relieve una vez más las desigualdades extremas en la utilización-no de la  vacuna contra  COVID-19, necesitamos urgentemente reformar el contrato social entre los gobiernos, la industria biofarmacéutica y el público y restaurar su propósito sanitario original. Los formuladores de políticas deben rediseñar las políticas y la financiación del

ecosistema de investigación y desarrollo farmacéutico, de manera que los sectores público y privado trabajen juntos hacia el objetivo compartido de responder a las necesidades de salud pública y de los pacientes, en lugar de maximizar el retorno financiero, porque los medicamentos no deberían ser un lujo.

Introducción

En 2014, el precio de Gilead de 84.000 dólares por un tratamiento de tres meses contra la hepatitis C (77.628 euros al tipo de cambio actual), o 1.000 dólares por pastilla (924 euros al tipo de cambio actual), se consideró excesivo y sin precedentes [1 ]. Hoy en día, ya no nos sorprende que se lance un nuevo tratamiento contra el cáncer o una enfermedad rara con un coste de entre 0,5 y más de 2 millones de euros [2], aclamado tanto por la prensa financiera y los inversores como por los grupos de pacientes.

Pero ¿por qué son tan caros los nuevos medicamentos? Las compañías farmacéuticas hacen todo lo posible para convencer al público y a los formuladores de políticas  que estos altos precios están justificados debido al «valor» médico que representan los nuevos tratamientos, o que reflejan los altos costos y riesgos asociados con el proceso de investigación y desarrollo (I+D). También argumentan que los ingresos generados a través de estos altos precios son necesarios para pagar la innovación continua.

Este artículo presentará evidencia de que los precios altos son más bien construcciones artificiales que sirven principalmente para maximizar los ingresos para inversionistas y accionistas y reflejan la creciente financiarización del sector farmacéutico, priorizando el retorno financiero sobre la mejora de la salud de las personas. Los niveles actuales de precios de los medicamentos representan un cambio radical en comparación con hace apenas dos décadas, sin un aumento concomitante en los avances terapéuticos. Como era de esperar, las personas y los sistemas de salud en todo el mundo luchan cada vez más para pagar los altos precios que se cobran, con desigualdades crecientes en el acceso incluso a medicamentos que salvan vidas, mientras que la industria biofarmacéutica y sus financiadores se han convertido en uno de los sectores comerciales más lucrativos. Esto es el resultado de décadas de formulación de políticas para crear un entorno empresarial propicio para que las empresas biofarmacéuticas globales prosperen, con muy poca atención para garantizar que se promueva la salud y la equidad.

Lecciones no aprendidas: la historia se repite

Durante muchos años, los medicamentos inasequibles y el acceso desigual se consideraron problemas que afectaban principalmente a los países en desarrollo, cuyos gobiernos altamente endeudados y sus ciudadanos pobres no tenían el poder adquisitivo para pagar los medicamentos, especialmente los caros. Esta inequidad salió a la luz internacional a finales de los años 1990, cuando una innovadora terapia combinada antirretroviral transformó el VIH/SIDA de una creciente epidemia mortal a una enfermedad crónica manejable, pero sólo en los países ricos [3]. El precio que cobraban las empresas por este tratamiento combinado que salvaba vidas era de 10.000 a 15.000 euros por persona al año (aproximadamente el doble de los precios actuales), mucho más allá de los medios disponibles financieros de los países en desarrollo, donde la epidemia de SIDA estaba asolando a las comunidades [4].

La razón por la que las compañías farmacéuticas cobraban precios tan altos no era porque fuera costoso producir esos medicamentos. De hecho, pronto se comprobó que el coste de producción era de sólo unos cientos de dólares o 50 veces menos que el precio de venta, y que se vendían con márgenes de beneficio considerables [5]. La causa fundamental fue que las empresas que producían estos medicamentos tenían monopolios de patentes (ver Cuadro 1), incluso si se basaban en gran medida en investigaciones del gobierno de Estados Unidos [6]. Así, las empresas con fines de lucro controlaron la producción, la disponibilidad y el precio de estos medicamentos que salvan vidas, y adoptaron estrategias de marketing que priorizaron la maximización de ganancias sobre la salud de las personas: vendiendo principalmente a países ricos que estaban dispuestos y eran capaces de pagar un alto precio (con la salud pública). sistemas y/o planes de seguro médico que cubren gran parte de los costes) [3]. Como los gobiernos de muchos países de bajos recursos no tenían el espacio fiscal para pagar esos medicamentos, las personas en esos países, que a menudo pagan los medicamentos de su bolsillo, se vieron privadas de acceso a estos medicamentos críticos [4]. Como resultado, en gran parte del mundo en desarrollo, particularmente en el África subsahariana, hubo una explosión de personas en la flor de la vida que enfermaron y murieron a causa del VIH/SIDA no tratado y la propagación continua de la epidemia hasta bien entrada la década de 2000 [7]. .

Cuadro 1

¿Qué son las patentes y cómo funcionan?

Las patentes son una herramienta política utilizada por los gobiernos para incentivar (inversiones en) innovación útil para la sociedad al:
Proporcionar un derecho de monopolio temporal sobre la explotación de una invención que permite a los titulares de la patente excluir a otros del uso o venta de la invención durante un tiempo limitado (para recuperar las inversiones y recompensar los riesgos asumidos y los esfuerzos realizados);
A cambio de la divulgación de los métodos detallados (para fomentar la innovación posterior),
las patentes no son un derecho natural ni una propiedad verdadera. Originalmente fueron diseñados para lograr un equilibrio entre los intereses públicos y privados. Son una cuestión de competencia nacional: cada país promulga leyes y políticas para permitir el patentamiento y su aplicación dentro de su territorio.

¿Qué se puede patentar? ‘Invenciones’ en cualquier ámbito tecnológico que cumplan los tres criterios siguientes:

• Novedad (aún no descrita en ningún lugar anterior)
• Actividad inventiva (no obvia para alguien experto en el campo de la tecnología)
• Aplicabilidad industrial

El principal marco legal que rige las patentes a nivel global es el Acuerdo sobre Propiedad Intelectual Relacionada con el Comercio (ADPIC) de la Organización Mundial del Comercio (OMC) de 1994, que entró en vigor el 1 de enero de 1995 y que globalizó los estándares mínimos sobre patentes.

1995: Acuerdo sobre los ADPIC de la OMC:

Todos los países deben conceder y hacer cumplir las patentes de todas las tecnologías, incluidas las farmacéuticas, durante un mínimo de 20 años.

Período de transición limitado para los países de ingresos bajos y medianos, que se ampliará para los países de ingresos más bajos

Declaración de Doha de 2001 sobre los ADPIC y la salud pública: reafirma el derecho de todos los países a utilizar flexibilidades en la ley para proteger la salud pública, por ejemplo, licencias obligatorias.

Pero en la práctica… Los grupos de presión farmacéuticos y los países con importantes sectores industriales farmacéuticos (como EE.UU., los países de la UE, Suiza y Japón) han rechazado firmemente su uso y ejercen presión a través de acuerdos comerciales y otros canales para adoptar normas más estrictas que las requeridas en virtud de VIAJES (‘VIAJES-plus’)

Antes de 1995:

• Los países aplicaron diferentes grados de protección de patentes de acuerdo con su capacidad tecnológica, política industrial y/u objetivos de política pública, por ejemplo:

• No hay patentes sobre productos farmacéuticos o sólo de corta duración.
• Primero establecer la capacidad técnica mediante la copia; luego proteger la innovación a través de patentes
• Sólo patentes de proceso, ninguna patente de producto (Suiza hasta los años 1970, India hasta 2005).

Esta situación requirió una gran movilización de activistas de derechos humanos y de salud en todo el mundo para desafiar la primacía de los intereses empresariales sobre las vidas de las personas, anteponer los derechos de los pacientes con VIH/SIDA a los derechos de patente y allanar el camino hacia una disponibilidad generalizada de medicamentos genéricos contra el SIDA de bajo costo [ 4,8]. Esta movilización consiguió el acceso al tratamiento del VIH/SIDA a nivel mundial e hizo posible que casi 30 millones de personas sigan vivas hoy con terapia antiviral crónica [9]. Sin embargo, millones de personas murieron en los 10 a 15 años que llevó que estos medicamentos que salvan vidas estuvieran disponibles en el mundo en desarrollo.

Avance rápido desde 2021.

Las innovadoras vacunas contra el Covid-19 que protegían a las personas en los países ricos contra enfermedades graves estaban bajo el control monopólico de un puñado de empresas, con el poder de decidir, a quién vender primero y a qué precio, lo que efectivamente creó importantes desigualdades y retrasos en el acceso. para personas en países en desarrollo [10]. Quienes imaginaron que la  pandemia del SIDA nos habría enseñado lecciones sobre patentes y acceso equitativo a innovaciones médicas que salvan vidas se equivocaron [11].

Patentes y acceso a medicamentos esenciales: un equilibrio complicado

Las patentes son monopolios legales emitidos por los gobiernos con el objetivo de estimular la innovación (tecnológica) útil en beneficio de la sociedad, que a menudo es una mezcla entre los intereses de las personas y los intereses estratégicos y geopolíticos de un país (ver Cuadro 1: ¿Qué son las patentes y cómo funcionan?). trabajo?) [12]. Como herramienta política, las patentes y otras formas de propiedad intelectual (PI) se han utilizado durante siglos para determinadas artesanías y tecnologías, incluso en las sociedades feudales y en las primeras industrias. Inicialmente fueron diseñados para lograr un equilibrio entre los intereses públicos y privados dentro de la economía: recompensar la innovación y la creatividad proporcionando un monopolio temporal sobre la explotación de invenciones a cambio de una divulgación que permita a la sociedad beneficiarse y fomente la innovación posterior [13]. . Con el surgimiento de la economía basada en el conocimiento en los países industrializados, el uso de la propiedad intelectual se volvió más prominente durante la segunda mitad del siglo XX, culminando en el acuerdo de 1994 de la Organización Mundial del Comercio (OMC) sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC). que  global izaron las normas mínimas sobre patentes en todos los sectores económicos. Desde entonces, se espera que los estados miembros de la OMC emitan y apliquen patentes sobre productos farmacéuticos durante un mínimo de 20 años, incluso si hasta ahora muchos países habían excluido o limitado tales monopolios por razones de salud pública [12]. No es casualidad que este acuerdo fuera impulsado en gran medida por las industrias farmacéutica y del entretenimiento de Estados Unidos, que previeron el formidable potencial comercial de un régimen globalizado de propiedad intelectual para privatizar y monetizar el conocimiento [14]. Mientras los ministros de comercio y sus departamentos negociaban el acuerdo ADPIC de la OMC, la atención se centró en los aspectos comerciales de la propiedad intelectual y las ventajas comerciales de privatizar los bienes del conocimiento, mientras que las preocupaciones sobre la salud y otros intereses públicos estuvieron en gran medida ausentes de las conversaciones [12,14].

Cuando poco después, las implicaciones para la salud y el acceso a los medicamentos se hicieron obvias, por ejemplo, en torno al acceso desigual a los medicamentos contra el VIH/SIDA que salvan vidas, una batalla en el campo de las políticas públicas en la que  los defensores de la salud y los derechos humanos proponían  anteponer el  derecho a la salud a los intereses comerciales, y  aquellos otros que priorizaban intereses económicos e industriales que aún continúan y dominan hoy [3,4,12].

Durante la pandemia de COVID-19, a las empresas farmacéuticas se les permitió mantener el control monopólico sobre las vacunas y medicamentos que producían, a pesar de las considerables contribuciones públicas a I+D, las inversiones de los contribuyentes  y los compromisos anticipados de compra  por parte de los gobiernos [15,16 ]. Por ejemplo, se estima que solo el gobierno de Estados Unidos ha gastado al menos 31.900 millones de dólares estadounidenses, o 29.700 millones de euros, en I+D, fabricación y compra de vacunas contra la COVID-19, sin aprovechar esta inversión para garantizar un acceso equitativo [17]. En octubre de 2020, India y Sudáfrica presentaron una propuesta urgente a la OMC para emitir una exención temporal sobre los derechos de propiedad intelectual relacionados con las vacunas, los medicamentos y los medios de diagnóstico contra el Covid-19 para facilitar la producción local y el acceso global oportuno. Apoyada por más de cien países, en su mayoría países en desarrollo, la propuesta fue bloqueada por los países ricos que priorizaron a sus aliados, las compañías farmacéuticas, y luego la destruyeron hasta el punto de convertirla en irrelevante [18]. Las desigualdades resultantes en el acceso a las vacunas, hicieron que los países ricos acumularon la mayoría de las dosis, para vacunar primero a toda su población, mientras que  los países en desarrollo más vulnerables no pudieron acceder a las vacunas durante el pico de la pandemia, en lo que fue denominado «apartheid de vacunas» por el Director de la OMS. Tedros Ghebreyesus [19].

No siempre ha sido así

El predominio de las patentes y del poder monopólico de fijación de precios como principal incentivo para estimular la innovación médica comercial es un hecho relativamente reciente. Varios avances médicos importantes de principios del siglo XX, entre ellos la insulina, la penicilina y la vacuna contra la polio, se desarrollaron sin tales perspectivas de patentes y ganancias. Desde el descubrimiento de la penicilina en 1928, hasta la edad de oro de los nuevos antibióticos y vacunas durante las décadas de 1950 y 1970, se desarrolló una amplia gama de innovaciones médicas que se pusieron ampliamente a disposición y acceso para mejorar la salud pública, incluso a través de programas de vacunación y atención primaria de salud patrocinados por los gobiernos. Muchos países también invirtieron en  desarrollar capacidad pública de fabricación de vacunas para suministrar vacunas infantiles, como pilar de su sistema de salud pública [20].

Sin embargo, durante las décadas de 1970 y 1980, asistimos a una creciente privatización y comercialización de la I+D médica, respaldada por diversas leyes y políticas que fomentan las inversiones privadas en este sector, y la investigación financiada con fondos públicos sirvió para reducir el riesgo de las inversiones privadas [21]. Como el capital privado espera un retorno financiero, esta medida cambió gradualmente la fuerza impulsora detrás de la I+D médica de un motivo de necesidades de salud a un motivo de generación de ganancias. Esta tendencia fue parte de una ola más amplia de políticas neoliberales que asumían que los “mercados” eran los mejores y más eficaces proveedores de bienes y servicios necesarios en la sociedad, incluidos los productos medicinales. Ha llevado a una pérdida del interés público en el ecosistema de I+D farmacéutico, a pesar de las continuas inversiones importantes en investigación sanitaria por parte de gobiernos y actores sin fines de lucro, a niveles comparables con las inversiones privadas [22,23].

De las necesidades de salud a los negocios saludables

Históricamente, las enfermedades infecciosas han sido una importante amenaza para la salud y, a medida que la ciencia progresó durantel siglo XX, fueron el objetivo principal de la I+D farmacéutica. Durante la década de 1990, se produjo un cambio en las prioridades de I+D y en el modelo de negocio hacia enfermedades crónicas para las cuales se podían prescribir tratamientos de por vida (por ejemplo, medicamentos antihipertensivos o reductores del colesterol). Al mismo tiempo, los precios de los medicamentos comenzaron a subir, anunciando el período de los “éxitos de taquilla” en el sector farmacéutico. Un término acuñado inicialmente para describir nuevos fármacos excepcionalmente lucrativos que generaban ventas iguales o superiores a 1.000 millones de euros al año, basándose principalmente en ventas de gran volumen, pronto se convirtió en la norma y el objetivo para el desarrollo exitoso de fármacos,  para inversores y accionistas [24]. . Como resultado, las prioridades de I+D y las decisiones estratégicas en materia de proyectos se desplazaron aún más hacia objetivos que pudieran maximizar el valor para los accionistas. Esta financiarización se ejemplifica con la adquisición especulativa por parte de Gilead del fármaco candidato contra la hepatitis C, sofosbuvir, por 11.000 millones de dólares (10.200 millones de euros al tipo de cambio actual) y su posterior precio de entrada al mercado estadounidense de 84.000 dólares (77.628 euros al tipo de cambio actual). para un tratamiento de tres meses, generando unos ingresos de más de 10.000 millones de euros (9.200 millones de euros al tipo de cambio actual) sólo en el primer año [1].

En los últimos años, gracias a incentivos y medidas políticas que hacen que sea financieramente atractivo para las empresas desarrollar tratamientos para enfermedades huérfanas o raras, incluida la disposición a pagar precios muy altos, el modelo de negocio ha pasado de ser grandes éxitos a ser «destructores de nichos», altamente rentables. tratamientos para nichos de mercado de bajo volumen [25]. En 2022, los medicamentos huérfanos representaron el 54% de todas las aprobaciones de nuevos medicamentos en los EE. UU. [26], mientras que el precio medio de lanzamiento de los nuevos medicamentos superó los 200.000 dólares estadounidenses (185.000 euros) [27]. Estos precios ya no guardan ninguna relación con el coste de la I+D o de la producción, como suele afirmarse [28], sino que reflejan los imperativos financieros de los accionistas y de los inversores de capital (especulativos), que deben maximizar el rendimiento financiero (a corto plazo) de la inversión [ 29]. Sin embargo, la falta de transparencia en torno a los costos y precios de I+D, justificada por las empresas como “información comercialmente sensible”, impide un debate social sobre cómo deberían ser los precios justos para los productos farmacéuticos [30-33]. Mientras tanto, los precios de los nuevos medicamentos siguen aumentando, y cada terapia innovadora trasciende los límites de lo aceptado; el último de ellos es un nuevo tratamiento para la anemia de células falciformes con un precio de más de 3 millones de euros [34]. Al mismo tiempo, las compañías farmacéuticas y sus grupos de presión se movilizan contra los esfuerzos de los responsables políticos por frenar los precios excesivos de los medicamentos [35-38]. Como se detalla en el Cuadro 2 (Mitos y realidades sobre los costos de I+D de medicamentos y su fijación de precios), las empresas farmacéuticas y sus aliados suelen utilizar una variedad de narrativas para defender el modelo de negocios actual, a pesar de un creciente conjunto de evidencias sobre sus problemas e ineficiencias.

Cuadro 2

Mitos y realidades sobre los costos de I+D y los precios de los medicamentos

No hay relación entre costo y precio.

Durante muchos años, el precio de los medicamentos se analizó a través de la dinámica clásica del mercado y la estructuración de los precios de las materias primas. Se sugirió que el precio que cobran las empresas por los nuevos medicamentos refleja el costo combinado de producción y las inversiones y riesgos asumidos para desarrollar los nuevos medicamentos, con un margen de beneficio, sujeto a las leyes de la competencia, la oferta y la demanda. Se pensaba que los monopolios de patentes permitían recuperar los costos de las inversiones en I+D. Sin embargo, los recientes aumentos de precios y los precios excesivos han dejado claro que los precios de los medicamentos se basan en gran medida en lo que las empresas pueden fijar, independientemente de los costos de producción e I+D [28,39]. Especialmente en Estados Unidos, las empresas farmacéuticas ejercen un poder de mercado unilateral para fijar los precios y se ha demostrado que lo aprovechan sistemáticamente [56]. Además, existe una falta general de transparencia sobre quién paga y cuánto por los (nuevos) medicamentos, lo que socava aún más el potencial de eficiencia del mercado [30,31]. Con los precios de lista oficiales en niveles sin precedentes, las empresas negocian acuerdos de compra secretos con diferentes compradores (pueden ser gobiernos, regiones, hospitales, compañías de seguros de salud) y logran acuerdos que combinan compromisos sobre volumen, paquetes con otros productos, precios, exclusividades de mercado e incluso de responsabilidad. exenciones, como hemos aprendido de los contratos filtrados durante Covid-19 [57,58].

El secreto como máxima protección de los intereses comerciales.

Además de la opacidad en torno a los precios de los medicamentos, también existe una falta de transparencia sobre cuánto cuesta realmente desarrollar nuevos medicamentos, con estimaciones que van desde varios 100 millones de euros hasta varios miles de millones, y gran parte de la I+D se basa en información pública previa. -investigación financiada o apoyada directamente por subvenciones gubernamentales adicionales o subsidiada de otras  maneras [23]. Sin embargo, sin transparencia sobre quién ha pagado por la I+D, cuánto y cómo se estructuran y justifican los precios, es difícil tener un debate social informado sobre cuáles  serían los precios «justos» de los medicamentos, a pesar de los mejores esfuerzos del mundo y de la OMS [30,37].

Los altos precios e ingresos (no) son necesarios para pagar la innovación continua

La justificación más utilizada para los precios altos es que los ingresos generados a través de ellos son fundamentales para pagar la innovación futura. Sin embargo, a pesar del secreto bien guardado sobre cuánto cuesta la innovación médica, los estudios han demostrado que las compañías farmacéuticas a menudo gastan más en marketing que en I+D, mientras que una porción igualmente grande de las ganancias va a los accionistas e inversores, a través del pago de dividendos y la compra de acciones. -respalda y sólo una modesta fracción se reinvierte en I+D [39,51]. Además, la mayoría de los tratamientos recientemente registrados no proporcionan un beneficio terapéutico adicional en comparación con lo que ya tenemos, una cifra que no aumentó a lo largo de los años a pesar de los niveles más altos de precios de los medicamentos y un margen de beneficio alto y continuo para la industria farmacéutica como sector [39, 46,48]. Junto con el argumento –o amenaza– farmacéutico relacionado de que “la reducción de los precios de los medicamentos perjudicará la innovación futura”, este supuesto vínculo entre los ingresos a través de los altos precios y las inversiones en avances terapéuticos no está respaldado por evidencia.

Los altos precios reflejan el valor social de un medicamento

Un último mito a desacreditar es que los tratamientos críticos o que salvan vidas «valen» su alto precio, ya sea porque ahorrarían costos aún mayores de tratamientos adicionales u hospitalización, o simplemente porque la disposición a pagar es un reflejo del precio del «valor». ‘ traducido en valor de mercado monetario, o precio. Gilead utilizó el primer argumento para justificar el precio de 84.000 dólares estadounidenses (77.628 euros al tipo de cambio actual) por una cura para la hepatitis C (más barata que el trasplante de hígado que podría ser necesario si no se trata), mientras que el segundo es el núcleo de la industria. En esa lógica, que confunde el valor médico o personal con el valor monetario de mercado [59], el agua y otros productos y servicios vitales también deberían ser caros y, en su lugar, se les debería permitir convertirse en productos comerciales de lujo. de los elementos básicos de la vida a los que todas las personas deberían tener derecho, consagrados en la Declaración Universal de Derechos Humanos [60].

Las patentes no están diseñadas para fomentar la innovación médica

En el modelo económico actual que subyace a la innovación farmacéutica, las patentes se consideran el mecanismo de incentivo clave, y los derechos de monopolio asociados brindan poder de mercado y fijación de precios para generar ingresos e impulsar nuevas inversiones (además de recompensar a los inversores y accionistas). Sin embargo, históricamente las patentes no se crearon para impulsar específicamente la innovación médica. De hecho, los criterios para obtener una patente son independientes de la mejora de los resultados de salud y se basan estrictamente en la novedad, la inventiva y la aplicabilidad o utilidad industrial en general. Nada en la ley de patentes ni en los incentivos políticos relacionados exige que las solicitudes de patente demuestren que abordan necesidades médicas no satisfechas, demuestren un beneficio terapéutico o garanticen el acceso o la asequibilidad. Esto significa que, por diseño, las patentes no son un incentivo adecuado para estimular y recompensar las contribuciones para mejorar la salud de las personas.

Sin embargo, la búsqueda de patentes y oportunidades de mercado prevalece en el modelo de negocio farmacéutico actual, lo que se refleja en las prioridades de I+D y las tácticas de mercado de las empresas. Si bien muchas áreas de necesidades insatisfechas siguen desatendidas, un producto nuevo y patentable en un área de enfermedad establecida y rentable puede servir para generar ingresos considerables incluso si no representa un avance terapéutico (el llamado fármaco ‘yo también’) [39 ,40]. Mientras tanto, seguir indicaciones de «yo también» quita recursos valiosos a la verdadera innovación médica que se centra en el valor de la salud [41].

Creciente desalineación

Por lo tanto, la prominencia de las patentes y el afán de lucro como fuerzas impulsoras detrás del desarrollo farmacéutico afecta los precios y tiene un impacto importante en el establecimiento de prioridades de I+D, con grandes áreas de necesidades médicas insatisfechas cada vez más abandonadas. Las enfermedades relacionadas con la pobreza, como la tuberculosis o las llamadas enfermedades tropicales, como la malaria, la leishmaniasis o la enfermedad del sueño, han sido ignoradas durante mucho tiempo por las compañías farmacéuticas comerciales porque los pacientes carecen de poder adquisitivo suficiente para atraer su atención [42]. A pesar de la creciente resistencia a los antimicrobianos a nivel mundial, también tenemos una escasez de nuevos antibióticos y las empresas abandonan el campo por falta de perspectivas de rentabilidad en comparación con otras áreas [43]. Incluso la disponibilidad de antibióticos críticos más antiguos (a menudo baratos) ya no está asegurada, en parte porque se ha vuelto mucho más rentable para las empresas centrarse en productos de mayor “valor agregado” [44]. Para que el sector privado participe en el desarrollo de vacunas y tratamientos para enfermedades epidémicas emergentes como el Ébola o el COVID-19, las empresas esperan financiación pública y otros incentivos para reducir riesgos, como compromisos de compra anticipada, e incluso entonces, se muestran reticentes a comprometerse. a objetivos de salud pública como el acceso equitativo [17,45].

Es importante destacar que, a pesar de un discurso ampliamente promovido sobre importantes avances médicos e innovación en el sector farmacéutico, la realidad es que más de la mitad de los medicamentos recientemente aprobados no muestran evidencia de beneficio clínico adicional en comparación con los tratamientos ya existentes [39,46,47]. Esto significa que los incentivos actuales no están impulsando una innovación médica útil. En cambio, la mayoría de los medicamentos desarrollados recientemente no son mejores que los que ya tenemos, un síntoma de un ecosistema de innovación sanitaria altamente ineficiente. Aún así, a través de esfuerzos de marketing que equivalen aproximadamente al gasto en I+D, el sector farmacéutico puede prosperar financieramente basándose en el desarrollo y las ventas de productos con poco o ningún valor terapéutico añadido [39,40], y permanecer entre los sectores industriales más rentables [48 ,49].

Mientras tanto, debido a la premisa de que la innovación médica tiene un propósito de salud, el modelo de negocio farmacéutico está en gran medida subsidiado por el financiamiento público (de los contribuyentes): desde una financiación sustancial para investigaciones iniciales en las universidades de las cuales la industria selecciona cuidadosamente los descubrimientos para otorgar licencias, hasta impuestos para créditos y otros subsidios para recompensar a las empresas que invierten en I+D, hasta generosas políticas de propiedad intelectual y exclusividad de mercado y, por último, pero no menos importante, diversos sistemas de seguro médico que cubren parte del precio de los medicamentos y minimizan el gasto de bolsillo de los hogares (principalmente en países ricos). Estas políticas públicas sirven principalmente para «eliminar el riesgo» del sector privado y sus inversores, sin embargo, sin garantizar que se salvaguarde el interés público, por ejemplo a través de condicionalidades sobre el acceso equitativo y el intercambio de tecnología y un énfasis en la buena gobernanza común [39,50 ]. En cambio, los beneficios y recompensas de los esfuerzos colectivos de I+D se privatizan a través de la propiedad intelectual y otros monopolios y se utilizan para maximizar los ingresos, que fluyen cada vez más hacia los accionistas e inversores [29]. Esto da como resultado una marcada desalineación entre los objetivos esperados de innovación médica basados ​​en las necesidades de salud y los impulsores de las compañías farmacéuticas (Figura 1).

La naturaleza extractiva de esta financiarización se ilustra mejor con el fenómeno de las recompras de acciones, mediante las cuales las empresas utilizan sus ganancias no sólo para pagar dividendos sino para recomprar sus propias acciones, manteniendo así artificialmente altos los precios de las acciones en beneficio financiero de los accionistas. , inversores y altos directivos, una táctica ampliamente utilizada en la industria farmacéutica [51,52]. En los últimos años, las principales empresas farmacéuticas gastaron más en recomprar sus propias acciones que en invertir en I+D [39,51].

Conclusión

Los continuos cambios en la privatización, monetización y financiarización de la I+D médica han provocado un importante desajuste entre las necesidades sanitarias y los intereses económicos y financieros que han llegado a dominar e impulsar el modelo de negocio, con un impacto perjudicial tanto en la dirección como en la calidad de la innovación médica. . Desafortunadamente, muchos investigadores, profesionales de la salud y formuladores de políticas todavía creen que este modelo económico es beneficioso para todos, que es la mejor opción posible, el precio a pagar por la innovación médica.

Un análisis más profundo del modelo de negocio farmacéutico y sus resultados muestra una realidad diferente. Los medicamentos son caros porque, como sociedad, hemos optado por confiar en un modelo de negocio con fines de lucro para la innovación médica que prioriza la maximización de ganancias en beneficio de los accionistas e inversores sobre los fines de salud, en detrimento de los verdaderos avances terapéuticos y el acceso equitativo. En términos de abordar las necesidades de salud, el actual ecosistema de innovación médica se está volviendo cada vez más inadecuado para su propósito: no obtenemos lo que necesitamos, la mayor parte de lo que obtenemos no proporciona valor terapéutico añadido y los pocos avances médicos son demasiado caros. , excluyendo el acceso excepto a los más ricos. La creciente financiarización cambia aún más la dirección de la I+D de abordar las necesidades de salud de las personas a vender productos como artículos ordinarios o de lujo.

Pero no tiene que ser asi. Estimulados por la pandemia de COVID-19, y a partir de una creciente comprensión por parte del público de que el contrato social entre el sector farmacéutico y los gobiernos responsables de la salud pública está roto, se están llevando a cabo múltiples procesos de reforma de políticas que pueden abordar estos problemas [22,53] . Como fue el caso en el pasado, los gobiernos pueden establecer reglas de manera diferente para redefinir los contornos y objetivos de ese contrato social y abordar las necesidades de salud de las personas de manera equitativa y de regreso al centro [22,54]. Requiere repensar y transformar el ecosistema de I+D farmacéutico de modo que los sectores público y privado trabajen juntos hacia el objetivo compartido de responder a las necesidades de salud pública y de los pacientes y garantizar una financiación que sea productiva en lugar de extractiva: invertida en proyectos colaborativos de I+D que aborden las necesidades sanitarias prioritarias. , compartir datos y tecnología para obtener el máximo beneficio para la salud y ofrecer innovación médica que mejore la salud de las personas para el bien común [50,55], porque los medicamentos no deberían ser un lujo.

Nota de la Comisión de Redacción.

La bibliografía de este artículo, se encuentra disponible para el lector interesado en el artículo original.

EDITORIAL. REVISTA Nº 29 ABRIL 2024.  

Jaume Vidal

Asesor sénior de Políticas en Proyectos Europeos y coordinador las
relaciones con la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el área de Acceso a Medicamentos para Health Action International (HAI).

En apenas un mes, la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebrará su Asamblea anual, la oportunidad para gobiernos, sociedad civil y otros actores involucrados en la salud global para enfrentar los múltiples desafíos y no pocas amenazas que se ciernen sobre la comunidad de naciones.

En los preparativos de esta 77 sesión de la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) la preparación y respuesta para la prevención de pandemias domina las discusiones y su desenlace puede tener un impacto muy considerable tanto en el balance de la AMS como en el futuro de la propia OMS.

Se trata de dos procesos diferenciados, pero con múltiples puntos en común: por un lado, la actualización del Reglamento Sanitario Internacional de 2005 y, por el otro, las negociaciones sobre un posible tratado, u otro tipo de instrumento legal, para coordinar la preparación y respuesta global a la siguiente pandemia.

Si el primero se desarrolla a través de un grupo de trabajo específico, WGIHR, como parte del mandato de la OMS, el segundo es una iniciativa de los gobiernos a través del Ente negociador Intergubernamental (INB por sus siglas en inglés) con la OMS apoyando administrativa y logísticamente. En ambos casos se busca compensar los desequilibrios y desconcierto que caracterizaron la respuesta global a la pandemia, resultando en notables diferencias en condiciones de acceso a vacunas, medicamentos y diagnósticos.

Epilogo de la pandemia o primer capítulo de la post pandemia.

Las negociaciones, laboriosas y no siempre placidas, de lo que serán las próximas medidas, modalidades y mecanismos para hacer frente a pandemias y, en el caso del RSI, otras emergencias sanitarias están claramente influenciadas por como unos y otros, países ricos y empobrecidos, vivieron (y padecieron) la pandemia. Para la Unión Europea, Estados Unidos y aliados la prioridad es la prevención y el control de focos con potencial pandémico, para el Sur Global el acceso en condiciones, sostenibles y adecuadas, es fundamental. Y entre ambos, las divergencias sobre financiación, gobernanza y transparencia; reconocibles en otros debates desde el acceso a la innovación, a la lucha contra la resistencia antimicrobial o el acceso a información sobre ensayos clínicos.

Porque de hecho lo que está en juego es, hasta cierto punto, la nueva arquitectura de la salud global: el entramado de  normas, instituciones y flujos financieros que deberían permitir no solo la no repetición de los errores del pasado sino igualmente, y sobre todo, la configuración de un marco legal y político que facilite un diálogo fluido entre comunidades, autoridades y agencias especializadas; una conversación que abarque prioridades, objetivos y medios y que incluya necesariamente una mayor transparencia y responsabilidad de los decisores y ejecutores públicos a nivel nacional, regional y global.

Se trata finalmente de un desafío mayúsculo para la OMS que debe demostrar, más allá de símbolos y gestos, que aún puede resultar un actor determinante que guíe, lidere y acompañe a la comunidad de naciones en la búsqueda   del más alto nivel posible de salud. Un papel actualmente disputado en un contexto de emergencia de nuevos entes y consolidación de inéditas coaliciones con similares objetivos y, en ocasiones, mayores recursos. Le corresponde a la sociedad civil definirse y alzar la voz para ejercer una necesaria influencia sobre tales procesos.

REVISTA Nº 29 ABRIL 2024.  

Intervienen por la rAJM, Fernando Lamata y Ángel María Martín.

El 18 de abril, el Prof. Joan Ramon Laporte, catedrático jubilado de Terapéutica y Farmacología Clínica de la Universidad Autónoma de Barcelona, y ex jefe del Servicio de esta especialidad en el Hospital Vall d’Hebron, desde Barcelona, mantuvo una conversación por videoconferencia con Ángel María Martín Fernández-Gallado, inspector Farmacéutico del Servicio de Salud de Castilla La Mancha y miembro de la Comisión de Redacción de esta revista, y Fernando Lamata, presidente de su Comisión Editorial.

Laporte aportó numerosas reflexiones recogidas en su último libro, Crónica de una sociedad intoxicada, en el que, sin renunciar al rigor del método científico, hace una excelente divulgación del estado de la cuestión en torno a ensayos clínicos fraudulentos y falta de seguimiento de efectos adversos de los medicamentos. Por otra parte, de acuerdo con el leitmotiv de esta revista, el acceso justo a los medicamentos señaló, aprovechando la ficción de Robert Louis Stevenson sobre El extraño caso del doctor Jekyll y el señor Hyde, que, desde su punto de vista, “la industria farmacéutica se comporta siempre como el señor Hyde, aprovechando las patentes y la Organización Mundial del Comercio, para vender y vender cuanto más mejor y al precio más alto posible, sin importarle los derechos humanos de los pacientes”.

El vídeo íntegro de este encuentro se puede visionar en https://www.youtube.com/watch?v=PgTSPQsGh8s&t=14s

A continuación ofrecemos una transcripción editada de lo tratado.

Fernando Lamata

Joan Ramon Laporte es un gran defensor de la sanidad pública. Nacido en Barcelona, fue catedrático de Terapéutica y Farmacología Clínica en la Universidad Autónoma de Barcelona, y jefe de Servicio de esta especialidad en el Hospital Universitario Vall d’Hebron. En 1982 inició la notificación de efectos adversos de medicamentos en Cataluña, lo cual fue el embrión del Sistema Español de Farmacovigilancia en 1983. Fundó el Institut Català de Farmacologia y promovió la creación de varias sociedades científicas y redes de investigación, de ámbito nacional e internacional, en Europa y América Latina, dedicadas a la epidemiología de los medicamentos, la farmacovigilancia, la formación independiente sobre medicamentos y las políticas farmacéuticas, en colaboración estrecha con la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud, el Ministerio de Sanidad, las agencias Española y Europea de Medicamentos y otros organismos. Ha publicado numerosos artículos científicos y valiosos estudios sobre farmacología clínica y salud pública, y ha contribuido de manera muy importante a la formación de centenares de profesionales sanitarios.

Mencionaré que en su labor de alerta de los sesgos en investigaciones patrocinadas por la industria, sufrió una denuncia cuando advirtió de los riesgos cardiovasculares del rofecoxib y fue llevado a los tribunales por el laboratorio. Finalmente ganó el juicio y dio un ejemplo de responsabilidad cívica y profesional.

Recientemente ha publicado Crónica de una sociedad intoxicada, en la editorial Península. Un libro que ya he tenido la oportunidad de leer. Una obra magnífica, clara rigurosa y estimulante, cuya lectura recomiendo vivamente.

Muchas gracias, Jan Ramón por aceptar esta conversación con la revista Acceso Justo al Medicamento, por compartir con esta, aproximadamente, casi un hora de conversación. Me gustaría empezar por el tema de investigación en medicamentos. Es evidente tu preocupación por el sesgo, a veces voluntario, en el análisis de los resultados de la investigación, por la adulteración de estos ¿Cuál es la dimensión del problema, y cuáles son los efectos y las posibles soluciones?

Joan-Ramon Laporte

Muchísimas gracias a la revista por la oportunidad de esta entrevista. Me preguntas cuáles son los efectos de esta adulteración de los resultados de la investigación clínica. Quizá, antes de decir lo que me parece que son los efectos, que pueden ser muchos, posiblemente vale la pena recordar, como hago en el libro, que las preguntas de la ciencia no son neutrales.

Se dice que el método científico es neutral, bueno, hay que advertir que el método científico es neutral en el interior de un trabajo o de un proyecto de investigación cuando está bien diseñado y realizado. Pero las preguntas no son nunca neutrales. Las preguntas de la investigación las formula el promotor de la investigación. El investigador, después, las convierte en preguntas actuables para tener respuestas concretas a preguntas más concretas. Por ejemplo, si el promotor es una compañía farmacéutica, la pregunta es ¿mi fármaco es más efectivo que los de la competencia potencial? o ¿más efectivo y seguro? Y, el investigador, lo que hace es convertir eso en un diseño de ensayo clínico, que tiene unas preguntas más específicas que las que pueden hacer inicialmente el promotor. Dado que el principal promotor de los ensayos clínicos en el mundo es la industria farmacéutica, las preguntas de la investigación clínica con medicamentos vienen, podríamos decir, sesgadas. En todo caso, son las formuladas por el interesado en vender medicamentos, no tanto por el interesado en curarse o en evitar una determinada enfermedad.

¿Cuáles son las consecuencias? La primera, que me parece gravísima y muy complicada, y que después se traduce en otros aspectos, es que no podemos confiar en la investigación publicada. Los ensayos clínicos publicados en revistas de prestigio, que hasta hace unos años considerábamos fiables, (no porque lo contaran todo, pero sí por lo menos porque nos decían que los ensayos eran revisados en la revisión por pares, que solo un dos o un tres por ciento de los trabajos presentados a tal o cual revista eran finalmente aceptados), daban una idea de pureza y de calidad que es falsa.

Es decir, lo que se ha demostrado es que esto es más o menos lo que pasó con el Vioxx, con el rofecoxib, que citabas tú antes, del que se conocían los riesgos cardiovasculares un año antes de su comercialización. Se conocían en 1999, pero la compañía los estuvo escondiendo, yo creo que con la colaboración de la FDA, porque se ha demostrado que la FDA también los conocía desde el mismo momento en que aprobó el fármaco. La compañía lo seguía conociendo pero los escondió, y esto, que parecía un escándalo enorme, se ha convertido en una práctica generalizada. También se conocieron, por cierto, las irregularidades en la investigación sobre el desarrollo del  fármaco competídor de rofecoxib, el celecoxib. También  entre 2000 y 2005 salió a la luz el fraude de la investigación con antidepresivos, o mejor llamarlos fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), porque no son específicamente antidepresivos, no son antagonistas de nada específico que ocurra en la depresión, ahí se empezó a sospechar que el fraude era más que anecdótico

Hay una iniciativa en la que están Peter Doshi, de los editores del British Medical Journal, y, por ejemplo, Juan Erviti, de Pamplona, que intenta restaurar ensayos clínicos de nuevos medicamentos (Iniciativa RIAT), que explico en el libro. Lo que hacen estos investigadores es pedir a los autores de los ensayos clínicos que les den el conjunto de los datos de cada uno de los pacientes participantes con los datos de cada uno. Cuando se hace un ensayo clínico la propia compañía (“el promotor”) elabora un informe de estudio clínico, mucho más detallado que los artículos publicados, de entre 50 y 2.000 e incluso 4.000 páginas.

Lo que piden los investigadores de la RIAT es no solo el informe clínico, sino también los datos individuales de cada paciente participante en el ensayo clínico. Y los resultados son alarmantes: en casi todos los ensayos clínicos que han revisado, han identificado no pequeños detalles, sino irregularidades de gran calibre. Pondré el último ejemplo.

Habréis oído hablar de que para los pacientes que no reducen suficientemente su colesterol con estatinas, ahora se recomiendan unos anticuerpos monoclonales: alirocumab y evolocumab. Pues bien, la Iniciativa RIAT revisó el ensayo clínico sobre evolocumab, que es el que más se vende, y concluyó que, contrariamente a lo que se dice el artículo publicado en el New England Journal of Medicine y en el resumen del artículo, los pacientes que fueron aleatorizados a placebo, tenían más muertes cardíacas y también más muertes de cualquier causa, y esto no se contaba en el artículo publicado. Lo único que decía el ensayo publicado es que el colesterol disminuía más en los tratados con el evolocumab. Bueno, cuando se publican los datos de manera selectiva, cuando se manipulan, cuando se cambian códigos diagnósticos, cuando se omiten partes importantes de los resultados, estamos ante un problema gravísimo. Como dice Richard Smith, no podemos confiar en la investigación publicada porque es selectiva, porque está manipulada y porque es fraudulenta.

Esto ¿qué implica? me preguntabas. Para empezar, implica una crisis de la confianza en lo que se ha mal llamado Medicina Basada en Pruebas o Medicina Basada en la Evidencia, que sitúa los ensayos clínicos en la cúspide de la pirámide de la “evidencia”, entre comillas, o en el poder de convicción de las pruebas.

Se dice que los ensayos clínicos son metodológicamente más fiables que los de los estudios observacionales, porque hay distribución aleatoria, pero, en realidad, desde el momento en que un ensayo clínico es fraudulento ya no vale nada de todo esto. Se derrumba el castillo construido de la Medicina Basada en las Pruebas, con todas las consecuencias que pueda tener esta conclusión.

Además, hay otras consecuencias.

Siempre hemos juzgado los medicamentos, por lo menos los farmacólogos clínicos, sobre la base de cuatro criterios, que son los que también adoptó la Organización Mundial de la Salud (OMS) para su calificación y sus listas de medicamentos denominados esenciales: primero, la eficacia demostrada en ensayos clínicos; segundo, la seguridad evaluada en la farmacovigilancia; tercero, la conveniencia o comodidad del tratamiento, es decir, menos tomas al día,  vía oral en vez de vía parenteral, etc.; y, cuarto, el coste.

Si los datos sobre eficacia no son fiables, o quizá como podremos comentar después, o como cuento en el libro, los datos de farmacovigilancia tampoco son fiables por la falta de transparencia y por la falta de investigación, los pilares de la evaluación de medicamentos, tal como los habíamos entendido en los últimos 50 o 60 años, entran claramente en crisis.

Otra consecuencia es que el desarrollo clínico de los medicamentos, yo creo que el básico también, está en manos de las compañías. Esto ya lo sabíamos, pero lo que me ha quedado muy claro al revisar materiales para escribir el libro, es que no es posible comprobar los resultados detallados sobre la mayoría de los fármacos más allá de los artículos publicados, porque los datos, quedan en poder de las compañías. En Europa, la Agencia Europea Medicamento, ni siquiera los examina, y da por buenos los datos los que presentan las compañías. La FDA los examina, pero muy a menudo no hace publicidad de lo que encuentra, tal como cuento con varios ejemplos en el libro.

Finalmente, quizá para responder tu pregunta sobre que se puede hacer, te diría que hay una lucecita de esperanza. La nueva directiva de Ensayos Clínicos de la Unión Europea de 2014, que parece que entró en vigor en 2020 o 2021, abre la posibilidad de transparencia, porque exige que todos los resultados individuales de todos los pacientes que han participado en ensayos clínicos de medicamentos que autoricen la Comisión Europea, a partir del año de entrada en vigor, sean públicos y estén a disposición de quien quiera revisarlos. Esto es un avance, pero es un avance que ya sentencia que no vamos a conocer los resultados de los ensayos clínicos sobre medicamentos autorizados antes de 2021, que son que estamos usando en la actualidad. De manera que es una victoria, pero es una pequeña victoria, en un mar de falta de transparencia, de opacidad y, yo diría también, en términos más generales, de negación de la ciencia. La primera condición que exige el método científico, que los resultados sean reproducibles con un nuevo experimento, es la transparencia. Desde el momento en que no hay transparencia, es difícil poder hablar de realmente de ciencia.

Fernando Lamata

Has sido muy claro. Impresionante para para los que no tenemos ese conocimiento tan profundo del tema, ver como los resultados de investigación pueden estar sesgados, al tener la servidumbre de patrocinio, al estar controlados por la empresa que va a beneficiarse, si ese medicamento llega al mercado y se vende. Algo que, en definitiva, pone en cuestión todo el modelo.

Ángel María Martín te pediría ahora que nos hagas un planteamiento, una cuestión.

Ángel María Martín

Joan-Ramón, en primer lugar quiero felicitarte por tu magnífico libro, pero sobre todo por tu excelente compromiso y trayectoria en el Sistema Nacional de Salud.

Un compromiso con el medicamento de la manera más amplia y profunda, no solamente con aquellos aspectos del medicamento que todos valoramos, es decir, su capacidad para curar, prevenir o paliar enfermedades, sino aquellos otros que los aduladores del medicamento gustan pasar de puntillas, que son sus riesgos, no solo los riesgos conocidos, sino fundamentalmente los riesgos por conocer o los riesgos potenciales.

En relación con esto, y con la intervención que acabas de exponer, y la claridad con la que los has hecho, sobre el sistema actual que tenemos para la investigación y la aprobación de los medicamentos, quería incidir en un elemento que cada vez está siendo más habitual y que también tiene su papel y su importancia. Me refiero a que cada vez las agencias reguladoras, con más frecuencia, aceleran la autorización de los nuevos medicamentos y permiten ensayos clínicos cada vez con poblaciones menores, trasladando a estudios observacionales, es decir, a que una vez el medicamento está en el mercado se detecten los riesgos del medicamento que no han podido ser descubiertos en ensayos clínicos cada vez con un número inferior de pacientes. En pocas palabras, se traslada a la población general la detección de los riesgos que deberían ser localizados, en su mayoría, en una población y unas condiciones controladas, como son un ensayo clínico.

Lo que quiero preguntar es: ¿qué opinión te merecen estas decisiones y si están las autoridades sanitarias, con ellas, ejerciendo el papel regulatorio que les corresponde?

Joan-Ramon Laporte

En el libro hay un capítulo dedicado a la regulación que es para los corredores de fondo y los que están más metidos en el mundo del medicamento.

Primero, hay que entender que los principales reguladores de medicamentos en el mundo son financiados por el propio regulado; es decir, por mecanismos que cuento en el libro que puedo contar con un poco más de detalle.

Básicamente, a finales de los 80, como sabéis, empezó la epidemia de  infección por VIH. Se contaba con el primer antirretroviral, la zidovudina, que tenía una eficacia muy modesta comparada con placebo. Concluyendo la década de los 90, se vio que los tratamientos triples antivíricos antirretrovirales con la zidovudina y otros fármacos que actúan por mecanismos de acción similares o algo diferentes tenían un efecto sobre la progresión de la enfermedad. En aquel momento, en Estados Unidos, por presión de los activistas del VIH, por decirlo de manera rápida, se creó una corriente de opinión para exigir que la FDA relajara sus exigencias para aprobar, autorizar el registro de un nuevo medicamento y no exigirera   tantas pruebas de eficacia y de seguridad, dado que estábamos ante una enfermedad que era mortal en el cien por cien de los casos tarde o temprano. Así se cambió la legislación en Estados Unidos. Claro mientras los activistas del VIH eran los que se movilizaban para solicitar estos cambios, el poder no hizo demasiado caso. Estaba Ronald Reagan en aquel momento de presidente. Como indico en el libro, no citó la palabra SIDA hasta muy al final de su doble mandato, no quería ni oír hablar, ni decir la palabra. Entonces la industria farmacéutica se unió a la fiesta de la presión, y ahí sí que sacaron tajada inmediatamente, de modo que salió una nueva legislación que permitía ya aprobar nuevos medicamentos sin que hubiera ensayos clínicos necesariamente, o sin que fueran largos. Todo esto, como tú dices Ángel María, ha llevado a la laxitud de requisitos, no solo para los medicamentos para necesidades urgentes como la infección por VIH, sino de manera mucho más generalizada a la autorización de nuevos medicamentos basados en los resultados de ensayos clínicos mucho más cortos, basados en variables subrogadas. Ya no se mira la incidencia de infarto de miocardio en el grupo tratado con un nuevo fármaco, pero baja el colesterol, que es algo que no predice el infarto de miocardio. Como he dicho antes, el alirocumab no disminuye mucho colesterol pero aumenta la mortalidad cardiaca.

Esto llegó al paroxismo hace cuatro o cinco años, cuando el señor Guido Rasi, a la sazón director de la Agencia Europea del Medicamento y otros miembros del equipo directivo, a los que conozco personalmente, escribieron un artículo editorial en el New England Journal of Medicine, en el que hablaban de lo que se llamaría el registro adaptativo.

Claro, cuando hablan de adaptativo, no se refieren de adaptarse a las necesidades de salud de las poblaciones, o a los nuevos retos que podamos tener ante una nueva pandemia, etc. Hablan de adaptarse a lo que le interesa a la industria farmacéutica; es decir, cada vez se van limitando más las exigencias o los requisitos para autorizar un nuevo medicamento, y esto se une a lo que contaba antes del fraude y la manipulación. De modo que, qué es lo que puede ocurrir: lo que dicen es que son necesarios ensayos clínicos en fase 1, también en fase 2, pero luego la fase 3, que es el ensayo clínico aleatorizado propiamente, se podría saltar y, después, y en, ese punto, invocan las nuevas tecnologías y una palabra que se ha hecho mágica ahora, en la moda del mercado del Big Data, que es a la Real Word Experience (la experiencia del mundo real). Dado que contamos con los desarrollos de la inteligencia artificial (IA) y demás, ya podremos sustituir los ensayos clínicos y la farmacovigilancia. Algo que es una pura especulación. No hay datos que muestren que los Big Data y las grandes bases de datos sanitarias ayuden a tomar decisiones que tengan una fiabilidad o una estabilidad que permitan una confianza en los resultados. En definitiva, no es más que facilitar el camino a la industria

Por cierto, hace pocas semanas la agencia de regulación británica, que para los europeos hasta hace 10 o 15 años era un modelo de seriedad, ahora es un ejemplo de payasada y ha cambiado el proceso. Ya no les llama procedimientos de autorización y evaluación de medicamentos, les llama algo así como procedimientos de acompañamiento y ayuda para la comercialización. Es ponerse a los pies de las compañías para ayudarlas en el camino para llegar al mercado. Contribuye la propia agencia británica a algo de lo que hablo así un poco de pasada en el libro, pero que me parece que es filosóficamente interesante, que es la perversión del lenguaje. Se habla de evidencia para hacer referencia a indicios, de seguridad para hacer referencia a los efectos adversos, de regulación, que en realidad es facilitación.

Claro, si nos damos cuenta de que el 86 por 100 del presupuesto de la Agencia Europea del Medicamento es pagado por la industria farmacéutica. Si nos damos cuenta de que a partir de la PDUFA siglas de la ley que hubo en Estados Unidos, Prescription Drug User Fee Act,cuando ocurrió lo del sida, el 83 o 84 por 100, no recuerdo exactamente, del presupuesto de la FDA de medicamentos es aportado por la industria farmacéutica, quizá esto nos ayude a entender por qué el regulador se ha convertido en un servidor de los laboratorios, y, cada vez menos, es una garantía de protección de la salud pública.

Y, en todo eso, ¿qué pinta la Agencia Española del Medicamento? Pues pinta lo mismo. Porque, para la autorización de nuevos fármacos, el camino es la apropiación por la Agencia Europea del Medicamento (EMA), y cuando se pregunta en Europa cómo funciona esto, te cuentan que las agencias nacionales de los Estados miembros son una red de agencias que conforman la EMA, cuya sede se encuentra en Países Bajos, pero además tiene unos centros de trabajo que son las agencias nacionales, que son las que se distribuyen la evaluación de las solicitudes de autorización que presentan los laboratorios. De manera que la Agencia Española ingresa dinero por el hecho de evaluar medicamentos para la EMA, si se ofrece a evaluarlos. Hace unos años, la Agencia Española evaluaba un número muy importante de solicitudes de nueva autorización, ahora no sé cómo está su aportación al conjunto de las autorizaciones  de la Agencia Europea, pero en todo caso, parte del presupuesto de esta también va a las agencias nacionales, y, por tanto, son todos los reguladores los que tienen una relación demasiado promiscua con la industria

Fernando Lamata

Muchas gracias, Joan-Ramón, has citado cuestiones tremendamente preocupantes: fallas en el proceso regulación y autorización. Esto nos lleva a un tema que tu has dedicado mucha atención y mucho trabajo que es la farmacovigilancia, el ver qué puede pasar con efectos negativos, efectos no deseados, efectos adversos de los medicamentos y, en definitiva, nos lleva al título de tu libro Crónica de una sociedad intoxicada. Estamos hablando de un de un consumo de medicamentos que puede hacer daño, que puede intoxicar. ¿Qué se puede hacer? ¿Cuál es la capacidad que tenemos de farmacovigilancia? ¿Cuál sería el mecanismo adecuado para para controlar? ¿Cuál es la dimensión de esa intoxicación que tú señalas en el título de tu obra?

Joan Ramon Laporte

Gracias Fernando, yo creo que aquí hay por lo menos dos preguntas, una sobre cómo funciona la farmacovigilancia y, otra, después, del impacto de los efectos adversos de los medicamentos.

En cuanto a la farmacovigilancia. La legislación europea está en vigor desde  2010 o 2011. Es curioso que desde que se promulgó esta nueva directiva se han retirado dos medicamentos del mercado, si no recuerdo mal. Dos retiradas en 14 años. Hasta entonces, desde la creación de la EMA en 1995 y hasta 2010, se había retirado de una media de tres a cinco medicamentos al año por razones de seguridad. Esto indica algo. ¿Es que salen medicamentos más seguros que antes? Me parece raro, es algo que realmente llama la atención. Yo he tenido muchos años de debates en la EMA y en otros organismos europeos sobre esta cuestión. El hecho es que la directiva europea de farmacovigilancia deja muy claro que la farmacovigilancia tiene dos patas. Se basa en dos tipos de actividad. Una, la notificación de efectos adversos a los sistemas nacionales de farmacovigilancia. Cada agencia nacional tramita las notificaciones a la base de datos única europea llamada Eudravigilnce. Es evidente que reunir en una única base de datos las notificaciones procedentes de 500 millones de habitantes de los países de la Unión más los del Espacio Económico Europeo (en el que también participan Noriega, Suiza, etc.), ofrece potencialidades indiscutibles para detectar nuevas señales defectos adversos con rapidez. Pero la realidad es que con creación de este sistema de farmacovigilancia, las agencias nacionales prácticamente no hacen nada, excepto vigilar el funcionamiento de sus centros.

Por ejemplo, me contaba el otro día una usuaria familiar de un paciente que falleció por un efecto adverso de un medicamento, que se había puesto en contacto con la Agencia Española del Medicamento y que, cuando les preguntó ¿pero qué hacen con mi notificación? le contestaron: tramitarla, vehiculizarla hacia la base de datos europea.

Imaginaros a alguien en los Países Bajos, en la sede de la EMA, con una base de datos que recibe notificaciones de Castilla La Mancha, de Rumanía, de Cracovia, de Sicilia, de Estocolmo… Yo creo que es bastante fácil entender que el significado de cada una de estas reacciones adversas va a depender de cómo haya evolucionado el consumo de este medicamento, sobre todo si se trata de un medicamento nuevo que son los de mayor interés para la farmacovigilancia porque son los más desconocidos.

Los sistemas sanitarios varían de un estado miembro a otro, su relación con las compañías farmacéuticas también, la cultura médica, las modas y las prácticas varían de un país a otro, y esto se refleja en la actividad de los profesionales. Además, el culto a la base de datos única ha conllevado en algunos países el desmantelamiento o el debilitamiento de los centros regionales de farmacovigilancia

El modelo de la farmacovigilancia con centros al regionales, o en España por comunidades autónomas, que comenzó en Francia, tenía por objeto aproximar la farmacovigilancia al prescriptor. Creo, que un elemento central en la pregunta que me haces es que los efectos adversos ocurren en el sistema sanitario, ocurren en los hospitales, ocurren en los domicilios, ocurren en la calle pero van a parar al centro de salud, y es ahí donde son, eventualmente tratados, cuando el médico los reconoce como tales, los diagnostica y los trata, bien con la retirada ese medicamento, el ajuste la dosis o la adicción de otro fármaco. En cambio, parece como si las reacciones adversas ocurrieran en los despachos de la EMA, pero ellos no tienen ni idea de lo que ha pasado, no han visto al paciente.

Por ejemplo, cuando un médico notifica cosas tan aparentemente banales como vómitos por un medicamento, suele ser porque el paciente no ha parado de vomitar y quizá ha habido que ingresarlo por estos vómitos. No es solo un vómito. De modo que no se capta la gravedad de los problemas y, mucho menos, hay un espíritu de pensar ¡caramba! ha hecho una reacción adversa a este nuevo medicamento, cuando hubiera sido más simple si le hubieran dado este otro con el que tenemos 20 o 30 años de experiencia y sabemos mejor cómo usarlo. Esta no es la función de las agencias del medicamento que fueron creadas separadas de los sistemas sanitarios. Más mal que bien, antes, en España, y en los demás países de la Unión Europea la farmacovigilancia dependía de la Dirección General de Farmacia que, de un modo u otro, estaba más ligada al sistema sanitario. Las agencias tienen menos que ver con los sistemas sanitarios, por tanto, yo creo que es urgentemente necesario que los sistemas sanitarios se hagan cargo, se responsabilicen, no solo de la farmacovigilancia, sino sobre todo de asegurar que el uso de los medicamentos sea efectivo. De que se dan en las mejores condiciones para asegurar que aumente al máximo la probabilidad de efecto beneficioso, que no está nunca garantizada al cien por cien y, para que disminuya la probabilidad de efecto adverso.    No se trata tanto de hablar de medicamentos seguros efectivos, sino de consumos y usos y prescripciones efectivas y seguras, y esta no es una cuestión de regulación de medicamentos. El regulador examina a los fármacos uno a uno. En los sistemas sanitarios no miramos medicamentos, miramos pacientes, y vemos que son pacientes polimedicados, vemos que la mitad de nuestros mayores de 70 años están consumiendo cinco o más medicamentos al día. Ante este panorama, hay que reconocer que nunca se ha hecho un estudio de interacciones farmacológicas, ni un ensayo clínico ha medido la eficacia de cuatro, cinco o diez medicamentos a la vez. Se miden uno por uno, estamos ante unas contradicciones profundas, que para mí son tan evidentes que parecen hechas para crear el caos.

Volviendo al principio de lo que me preguntabas, teníamos una pata que es la notificación espontánea de efectos adversos y Eudravigilance, y la otra que son los Planes de Gestión de Riesgos para los nuevos productos autorizados por la Agencia Europea del Medicamento.

Para estos nuevos productos, la Directiva encarga, a las propias compañías titulares del medicamento que sean ellas las que hagan los estudios de farmacovigilancia pertinentes. Cuento en el libro, con ejemplos sistemáticos, no con ejemplos anecdóticos, como esto se ha convertido en un mercado para comprar médicos y promover estudios, que no son de farmacovigilancia sino de siembra comercial del medicamento. “Te pago a tanto cada paciente al que le hagas el seguimiento con mi nuevo producto, olvídate del ibuprofeno y toma mi nuevo antiinflamatorio”. Así se reparten centenares de millones de euros a los médicos que participan en estos estudios, hay datos en el libro sobre esta cuestión, y después ¿qué? Curiosamente, estos estudios, por ejemplo en Alemania, en cuatro años no dieron lugar a una sola notificación al sistema de farmacovigilancia, ni una sola señal de inseguridad de los nuevos medicamentos. ¿Lo podéis creer? yo es que no me lo creía cuando lo veía. Esto está publicado en el British Medical Journal, está citado en el libro, en el que, por cierto, para las cuestiones que son, digamos, más contra la opinión mayoritaria, aporto más apoyo bibliográfico para que los lectores interesados puedan consultar las fuentes en las que me baso.

Yo creo que la legislación de farmacovigilancia debería cambiar radicalmente. Debería poner a los sistemas sanitarios como máximos responsables del seguimiento de la seguridad de los medicamentos, y añadiría, también de la efectividad, porque así como no tiene ningún sentido hablar de la eficacia de un fármaco sin compararla con su inseguridad, tampoco tiene sentido hablar de la inseguridad de un medicamento sin compararla con su efectividad.  

Permíteme, que diga una cosa más en relación con la falta de fiabilidad de los datos que tenemos sobre los nuevos medicamentos autorizados por las agencias reguladoras, por la cuestión del fraude, etc. Ahora, cuando recibo consultas de amigos o de instituciones que me preguntan sobre algún caso concreto, cada vez más en los últimos años, he incorporado un factor a aquellos cuatro que os decía de eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Incorporo uno que para mí tiene cada día más peso, y que quizás será el más importante, la experiencia. No me refiero a la experiencia personal, que siempre puede ser sesgada, sino a la experiencia de uso general. No hay ningún motivo para creer que un nuevo antiinflamatorio es de elección  existiendo el ibuprofeno, sobre el que tenemos una experiencia de más de 40 años. Por tanto, la experiencia es la que es la que nos da los mejores datos porque estos son los más públicos.

Fernando Lamata

Gracias nuevamente Joan-Ramón. Otro gran capítulo para reformar. Una pregunta más de Ángel María, porque ya vamos ajustados con el tiempo, y luego te pediría que cierres con alguna propuesta para para políticas sanitarias de futuro

Ángel María Martín

La verdad es que escuchándote cuesta trabajo seleccionar una única pregunta. Pero, teniendo en cuenta que somos una asociación por un acceso justo al medicamento, no me puedo resistir a plantearte lo siguiente usando un símil de una novela de ficción.

¿Podríamos decir que las multinacionales farmacéuticas tienen dos personalidades, la del doctor Jekyll, con la que se relacionan con los profesionales y autoridades sanitarias, y la de señor Hyde, con la que toman las decisiones económicas?

En la Asociación Acceso Justo al Medicamento, creemos que las patentes en los medicamentos, son la piedra angular que está en el origen de muchos de los problemas que usted denunció durante su ejercicio profesional, y que hoy expone en su libro, al otorgar un monopolio sanitario que en manos del señor Hyde, decide sobre la vida de las personas con resultados devastadores, por sus decisiones económicas poniendo precios desorbitados a medicamentos que salvan vidas, priorizando las inversiones en la investigación más rentable, la dirigida a enfermedades crónicas, o la que cronifica las enfermedades y financiando la inmensa mayoría de los congresos sanitarios. En este escenario, ¿qué opinión le merecen las patentes en los medicamentos?

Joan-Ramón Laporte

Me parece que usted lo ha dicho casi todo y yo estoy de acuerdo con el cien por cien de lo que ha comentado.

De todas maneras, yo lo de Jekyll y Hyide no lo veo muy claro, yo creo que es todo Hyde.

Es Hyde que tiene que vender, pero no es Hyde porque quiere hacer daño. Es diferente, quiere vender, y como cuento en el libro, bueno y ahora ya sabemos todos, el CEO, el director o el que sea Ejecutivo de una compañía, rinde cuentas a los accionistas.

No le rinde cuentas a la OMS, ni a los ministros o ministras de sanidad, ni a las Comunidades Autónomas, ni a los pacientes. Ellos lo que quieren es vender, vender cuanto más mejor y al precio más alto posible. Esta es la filosofía.

Desde que se creó la Organización Mundial del Comercio, desde que las patentes y los derechos comerciales han pasado por delante de los pacientes, yo creo que ha habido una aceleración.

Una aceleración de la agresividad de la industria que se manifiesta en todos los niveles. En el libro cuento que el primero es el legislador. En Estados Unidos, la mitad de los miembros del Congreso y del Senado tienen acciones que Pfizer les ha regalado. Desde tiempos de Ronald Reagan la corrupción está legalizada, solo hay que declarar lo que te dan. Ahora hay un senador, Bob Menéndez, que está en juicio porque escondió lo que le habían dado varias compañías, entre ellas farmacéuticas.

Por cierto, dejadme un paréntesis. En el juicio en el que está ahora Donald Trump sobre como se intentó sobornar a una actriz para que no reconociera su relación con el expresidente, quien pagó a la actriz para que se callara no fue Trump, ni su abogado, (aunque su abogado intervino), fue Novartis y el director de Novartis en Estados Unidos dimitió poco después de que se supiera este escándalo en 2017. Resulta que el mismo abogado de Trump, era el abogado de Novartis, mira qué casualidad. Este abogado tenía una empresa tapadera a la que Novartis ingresó el dinero para que se lo hicieran pasar a la actriz. Es un ejemplo del nivel de corrupción en el poder político y en el legislador. Cuando hablo de Estados Unidos lo digo por dos motivos, el primero porque las legislaciones en Estados Unidos  sobre estas cuestiones tarde o temprano acaban difundiéndose, a veces diluidas al resto del mundo, y, segundo, porque es curioso que en Estados Unidos se sepa de tantos casos de corrupción y en otros países no sabemos absolutamente nada, como si aquí estas cosas no ocurrieran.

La exclusividad de las patentes ha aumentado mucho la agresividad sobre legisladores, y también sobre los reguladores. Fue la industria farmacéutica la que creó el Consejo Internacional de Armonización de requerimientos para la aprobación de productos farmacéuticos. Criterios que son dictados por la industria farmacéutica.

En varios capítulos del libro pensé mucho en la Asociación Acceso Justo al Medicamento, que ya sabéis que admiro por todo lo que hace, pero también quizá notaréis algún matiz en el que vengo a decir, bueno es un escándalo lo que quieran cobrar 400.000 euros por paciente para este medicamento o más, pero a veces también debemos ser conscientes de que son medicamentos que no sabemos seguro si necesitamos. Es decir, que una actitud para abordar esta situación e intentar introducir alguna mejora, debería ser poner al sistema sanitario como un sistema con pensamiento autónomo. Autónomo para investigar, además de negociar precios. Autónomo para ser capaz de comprobar la eficacia y la inseguridad de los nuevos medicamentos, y hacerlo de una manera orientada al paciente.

Fernando Lamata

No sé si nos va a quedar tiempo, por si acaso, te pediría una última reflexión sobre dos o tres ideas o políticas farmacéuticas de recomendación para nuestro Ministerio de Sanidad y nuestro país

Juan-Ramon Laporte

Al no estar en activo, he procurado proponer algunas cuestiones que deberían ser objeto de debate y articulación, y, probablemente, alguna no será muy adecuada o alguna no sea la más importante. Son cinco.

Primero; seleccionar los medicamentos que puede financiar el Sistema Nacional de Salud con mayor rigor y, además, implicar al Sistema Nacional de Salud en la investigación para comprobar la efectividad y la seguridad de cada nuevo medicamento. Esto concierne a los medicamentos de Atención Primaria, pero de manera muy particular a los de especialidad en enfermedades minoritarias: oncología. autoinmunitarias, VIH, esclerosis múltiple etc., que son los que ahora están tensionando los costes de farmacia.

Segundo; los sistemas sanitarios, me parece evidente, deberían contar con sistemas de información de los medicamentos que sean independientes de la industria farmacéutica. La ficha técnica no es el sistema de información más adecuado, porque no compara entre los diversos medicamentos que pueden ser alternativos para un mismo paciente.

Tercero; la formación continuada no puede estar en manos de la industria farmacéutica y esto me parece que es una urgencia incuestionable.

Cuarto; yo creo que el sistema sanitario debería entrar en el diálogo constructivo con los profesionales sobre estas cuestiones. Un diálogo no solo sobre el medicamento que eliges, que sea genérico o de marca, etc. Sino que pueda incluir también nuevas formas de contratación laboral de los médicos que se comprometan a no tener relaciones monetarias con las compañías proveedoras, que también garanticen la formación continuada, que den incentivos salariales para reducir la polimedicación o para la prescripción prudente.

Quinto; el último. Gestionar los conflictos de intereses a todos los niveles de la cadena del medicamento, y en todos los niveles del sistema sanitario, incluyendo a los líderes de opinión, las sociedades médicas, los gestores y con el conjunto de todos los médicos el prescriptores.

Aquí me paró para resumir.

Fernando Lamata

Un programa muy estimulante desde luego, y ojalá que lleguen estas propuestas a los que pueden hoy día tomar esas decisiones en el Gobierno de España y de la Unión Europea.. Ha sido un placer Joan-Ramón. Ha sido un lujo y seguiríamos hablando horas. Espero que lo podamos hacer en otras ocasiones. Nos ha dejado unas reflexiones muy impactantes en todos los aspectos que has tratado. Espero que a todos nos motiven para intentar transformar esta situación en beneficio de los derechos de los pacientes.

Ángel María ¿quieres señalar algo? y luego cierra Joan-Ramón.

Ángel María Martín

Agradecerte, Joan-Ramon, la claridad, la sinceridad y la honestidad con la que has abordado cuestiones que hemos planteado. Creo que solamente abordando los temas de esa manera será posible conocer la profundidad de la situación, y poder tomar medidas que puedan ir en la en la dirección correcta. La verdad es que me has dejado impactado.

Joan-Ramon Laporte

Yo os agradezco a vosotros. Las entrevistas son buenas cuando el entrevistador es bueno y las preguntas eran buenísimas. Me encuentro muy a menudo estos días que haciendo muchas entrevistas que te hacen preguntas que son muy de la epidermis. Aquí hemos ido a muchas cuestiones de fondo. Podríamos seguir hablando horas y horas e intercambiando opiniones. A mí me enriquecen las buenas preguntas y por eso os doy las gracias de todo corazón.

Fernando Lamata

Muchísimas gracias, es un honor y un lujo haber compartido contigo este rato. Para nosotros eres un ejemplo a seguir.

REVISTA Nº 29 ABRIL 2024.  

Ana Isabel Rigueira García.

Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria del SESPA.

La esperanza de vida al nacimiento de la población española ha mejorado espectacularmente desde principios del siglo XX, condicionada en los últimos años sobre todo por la disminución de la mortalidad en las edades avanzadas. A nivel mundial, las proyecciones sugieren que el número de adultos mayores de 65 años o más, superará los 1.500 millones para 2050. Esto supone nuevos retos sanitarios, ya que la multimorbilidad se estima que afecta aproximadamente al 65% de los adultos de 65 a 84 años y hasta al 82% entre los de 85 años o más. Para controlar estas morbilidades, los medicamentos son uno de los tratamientos más comunes en el cuidado de la salud ⁽¹⁾.

Los recursos públicos y las mejoras científico-técnicas que impulsan los más recientes cambios demográficos, se enfocan preferentemente hacia el objetivo de la prolongación la vida por encima de cualquier otra consideración, aunque esta supervivencia sea a costa de inhumanidad y sufrimiento. Sin embargo, los adultos mayores son un grupo heterogéneo, que abarca desde personas con muy buen estado de salud, hasta aquellos con una fragilidad significativa y una alta carga de enfermedad. En general, cuando se trata a personas mayores se les extrapolan o prorrogan los beneficios de los tratamientos farmacológicos cuyos resultados provienen de ensayos clínicos en los que están excluidos como sujetos de investigación, o bien que disponen datos con limitación temporal. La lógica de una atención sociosanitaria bien planificada debería velar a lo largo del tiempo por conocer y maximizar la perdurabilidad de la buena relación beneficio/riesgo de cualquier tratamiento cuya idoneidad se presuponga óptima en el momento de prescripción, evitando la inercia terapéutica. Además, se deben revisar los objetivos de atención, priorizando en cada momento de recursos más adecuados, de forma coordinada e integral. Sin embargo, el sistema de atención sociosanitario es tan incoherente que, por un lado, facilita y mantiene carísimos recursos asistenciales y tratamientos médico- farmacológicos a personas con limitada expectativas de vida o en situación de fragilidad, mientras alternativamente no facilita o demora, la inversión de recursos para disponer de un buen sistema de cuidados, que puedan ayudar, por ejemplo, también a la llevanza adecuada de tales tratamientos, y sostener la calidad de vida ⁽²⁾.

El tratamiento farmacológico subóptimo en personas mayores puede valorarse desde distintos ángulos: desde su intensidad (polifarmacia), la calidad (omisión), el riesgo intrínseco de la prescripción (por ejemplo, problemas relacionados por interacción, carga anticolinérgica, cascadas terapéuticas, prescripciones potencialmente inapropiadas…)

En esta revisión nos centramos en una revisión de la polimedicación o polifarmacia, especialmente de la que afecta a personas particularmente frágiles por edad o morbilidad.

No existe una definición generalmente aceptada de polifarmacia. Este hecho también ha sido reconocido en un informe reciente (2019) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que afirma que: “la polifarmacia es el uso concurrente de múltiples medicamentos. Aunque no existe una definición estándar, la polifarmacia suele definirse como el uso rutinario de cinco o más medicamentos. Esto incluye medicamentos de venta libre, recetados y/o tradicionales y complementarios utilizados por un paciente” ⁽³⁾.

Así, la polifarmacia nace como una forma de gestión implementada por los sistemas de salud para abordar la multimorbilidad, donde factores como el tiempo limitado de consulta, la coordinación inadecuada de los servicios, la falta de evidencia, la limitada disponibilidad de profesionales con visión integral del paciente, como los geriatras para la atención en personas mayores, puede conducir no sólo a uso de un número elevado de fármacos usados concomitantemente, sino al etiquetado como prescripción inadecuada ⁽⁴⁾.

En Pubmed se puede comprobar que el interés profesional por la polifarmacia es una cuestión relativamente reciente: las publicaciones sobre la prevalencia en personas mayores eran prácticamente inexistentes a finales del siglo XX, pero se han multiplicado por 10 desde entonces, mientras que las publicaciones sobre deprescripción no han despegado hasta la segunda década de este siglo, y se mantiene con deriva exponencial.

De la documentación disponible podernos encontrar información que analiza cómo, por qué y cuándo debemos limitar el uso de medicamentos en el transcurso de la vida de las personas, e incluso qué soluciones aplicamos, sin descartar el apoyo tecnologías emergentes, como la Inteligencia Artificial.

Magnitud de polimedicación y factores relacionados

A nivel global, y según la información proporcionada por estudios observacionales durante 25 años (1997 – 2022), la prevalencia global de polifarmacia en la población adulta es del 37%, con tasas más altas en personas mayores (45%), con diferencias entre pacientes ambulatorios (48%) y en ámbitos clínico-asistenciales (52%). Europa lidera en nº de estudios (34), con dato similar al global y al de Asia, mientras América del Norte la supera en 18 puntos. Entre las personas mayores frágiles, la prevalencia de la polifarmacia es del 59%, con las tasas más altas en Europa (68%) y en la asistencia hospitalaria (71%) ⁽⁵⁾. Estos son aproximados a los disponibles de otra revisión previa ⁽⁶⁾, que además destaca que no se perciben diferencias en la prevalencia de polifarmacia según el sexo, el diseño del estudio y la ubicación geográfica.

El estudio de la relación entre la prevalencia de la multimorbilidad y la polifarmacia obtiene rangos muy amplios para ambas: la multimorbilidad osciló entre el 4,8% y el 93,1%, y la polimedicación entre el 2,6% y el 86,6%. En general, dentro de la misma muestra de estudio, las estimaciones de prevalencia de multimorbilidad fueron típicamente más altas que las estimaciones de prevalencia de polifarmacia, con excepciones ⁽⁷⁾. Por ejemplo, en un estudio español, informaron que entre los adultos mayores que viven en comunidades en España, la prevalencia de polifarmacia (> 5 medicamentos/día) fue del 36,6% mientras que la prevalencia de multimorbilidad (definida como > 2 condiciones) fue del 13,2% ⁽⁸⁾. La alta heterogeneidad entre los estudios indica la necesidad de informes más consistentes de listas específicas de condiciones y medicamentos utilizados en las definiciones.

En Europa, los datos de un análisis transversal de los datos de participantes de > 65 años de la Encuesta sobre salud, envejecimiento y jubilación en Europa (SHARE), mostraron que mostraron una prevalencia de polifarmacia (uso concurrente de > 5 medicamentos) oscilaba entre el 26,3 y el 39,9%. De media, la prevalencia de polimedicados incrementa un 10% por década. Suiza, Croacia y Eslovenia fueron los países con la prevalencia más baja, mientras que Portugal, Israel y la República Checa destacaron en el margen superior ⁽⁹⁾. En el estudio longitudinal del proyecto europeo Urban Health Center (n= 1791 mayores no institucionalizados de 5 países), la polifarmacia y el riesgo de problemas relacionados con la medicación se relacionaron con antecedentes migratorios, sobrepeso y obesidad, con menor calidad de vida física, mayor multimorbilidad, fragilidad y utilización de recursos de atención primaria. Sin embargo, la relación de polifarmacia fue negativa con el sexo femenino, que sí ofreció relación positiva con el sufrimiento de problemas relacionados con la medicación (PRM) ⁽¹⁰⁾. Con toda la información disponible, en general la polimedicación se relaciona con mayor edad, peor salud, menor formación o mayor desventaja social.

Entre la información longitudinal en países europeos, destaca la proporcionada por una cohorte sueca (n=  1.742.336 mayores de 65 años), seguida durante 3 años o hasta el fallecimiento, que indica que la tasa de incidencia incrementa con la edad, duplicándose en proporción en personas de > 95 años respecto a los de 65 a 74 años. Los adultos mayores que utilizaban la dispensación de dosis múltiples tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar polifarmacia incidente ⁽¹¹⁾.

Refiriéndonos a España, en adultos la prevalencia de polifarmacia se relaciona una edad más avanzada, sexo femenino, alto riesgo, complejidad, numerosas comorbilidades, dependencia y notable utilización de la asistencia sanitaria ^{(12, 13)}. Un estudio de 7.023 participantes mayores de 65 años no institucionalizados, con una edad media de 76,0 (DE 7,6),  59,4% mujeres y un consumo medio de 3,3 (DE 2,2) medicamentos por persona, la prevalencia de polifarmacia fue del 27,3% (IC 95% 26,2-28,3) y de hiperpolifarmacia del 0,9% (IC 95% 0,7-1,1) ⁽¹⁴⁾. La evolución en el tiempo de una cohorte de Zaragoza, de mayores ambulantes seguidos durante 3 años, (n= 1.928, edad media de 83,52 ± 0,30 años) revela que la cantidad media de medicamentos prescritos también aumenta con el transcurso de los años, desde 9,4 en 2019 a 10,4 en 2021, con mayor prevalencia de enfermedades y más prescripción de fármacos anticolinérgicos en las mujeres que en los hombres ⁽¹⁵⁾.

Los datos son especialmente llamativos si consideramos población de instituciones de mayores, donde se presupone que hay concentración de personas de mayor edad y/o fragilidad. El proyecto europeo SHELTER viene proporcionando importante información en muchos aspectos sociosanitarios de personas institucionalizadas. Del análisis de datos de 57 hogares de ancianos de ocho países (n= 4.023), la polifarmacia se cuantificó en 49,7% y polifarmacia excesiva en 24,3% residentes. En comparación con la no polifarmacia, la polifarmacia excesiva se asoció directamente con la presencia de enfermedades crónicas, y además con depresión, dolor, disnea y síntomas gastrointestinales (OR 1,73; IC95% 1,35–2,21), e inversamente con la edad (OR para incremento de 10 años: 0,85; IC95 %: 0,74 a 0,96), discapacidad en las actividades de la vida diaria (OR para dependiente versus independiente 0,59; IC95% 0,40–0,86) y deterioro cognitivo (OR para leve o moderado versus intacto 0,64; IC95% 0,47–0,88; OR para grave versus intacto 0,39; IC 95% 0,26–0,57) ⁽¹⁶⁾. Para la población con deterioro cognitivo avanzado, también concluyen que la polifarmacia excesiva es común, y entre los determinantes incluyen no sólo el padecimiento de comorbilidades, sino también síntomas específicos, edad y estado funcional, mientras que la asistencia de un de un geriatra en el centro suponía un efecto protector^[i].

En la cohorte sueca ⁽¹¹⁾, tras ajustar por factores de confusión, se encontró que vivir en una residencia de ancianos se asociaba con menores riesgos de polifarmacia incidente y polifarmacia excesiva (HR = 0,79 y HR = 0,86, p <0,001, respectivamente), con una mediana de 8 fármacos por persona, y un 81,7% de polimedicados.

En España, un estudio descriptivo, observacional y transversal de una residencia en León, de 222 residentes, analizando información de las historias clínicas, se obtuvo que los residentes tomaban una media de 7 medicamentos. La polifarmacia y los medicamentos potencialmente inadecuados estuvieron presentes en el 78,8% y el 96,8% de los residentes, respectivamente. Casi todos los usuarios estaban expuestos a problemas relacionados con los medicamentos: las interacciones farmacológicas fueron muy frecuentes (81,1%), siendo graves/moderadas en el 24,7%, con un riesgo significativamente relacionado con la polifarmacia y el uso de anticolinérgicos ⁽¹⁸⁾. En una residencia de Orense, analizando los problemas relacionados con medicamentos con un software específico, detectaron, 10,04 alertas/paciente, mayoritariamente no repetidas, considerando relevantes el 12,12% del total (1,30 alertas/paciente), y en su mayoría (41,48%) correspondieron a fármacos neurolépticos ⁽¹⁹⁾.

Consecuencias:

Los datos son contradictorios con respecto a la relación entre la polifarmacia, considerada en términos de número de medicamentos, y los resultados adversos entre las personas mayores que viven en la comunidad. Debido al desafío que suponen los factores de confusión, se precisa más información proveniente de la interrupción de la medicación en ensayos controlados aleatorios, para disponer pruebas más definitivas sobre esta relación 3  ⁽²⁰⁾.

Mortalidad

En general, los estudios que han medido la incidencia de mortalidad en polimedicados, han encontrado relaciones positivas3.

En estudios de cohortes de mayores de 65 años, se cuantificó en un incremento de un 28% en la mortalidad asociada con la polifarmacia (≥5 medicamentos) y en un 44% de incremento con la hiperpolifarmacia (≥10 medicamentos). El análisis de subgrupos mostró que la relación entre polifarmacia y mortalidad mostró diferencias en mayores de la comunidad [RR=1,41], del hospital [RR=1,10], o institucionalizados [RR=1,47]. No obstante, estas asociaciones deben considerarse cuidadosamente y necesitan validación ⁽²¹⁾.

En España un estudio prospectivo de base poblacional de 5.052 personas de mayores de 65 años (centro de Trastornos Neurológicos en el Centro de España), realizó seguimiento del riesgo de mortalidad durante 13,3 años, comparando el grupo de polifarmacia (≥ 6 medicamentos) con aquellos que tomaban de 1 a 5 medicamentos y aquellos en un grupo sin medicamentos (0 medicamentos), y también realizaron análisis de riesgo ajustando según factores sociodemográficos y de comorbilidad. El riesgo de mortalidad aumentó en los participantes que tomaban polifarmacia, y el ajuste para una variedad de factores demográficos y comorbilidades, permaneció elevado en un 83% para los polimedicados. Los autores consideran que está pendiente de estudio la posible causalidad de la polifarmacia ⁽²²⁾.

Hospitalización

En general, los estudios que han medido la incidencia de hospitalización en polimedicados, han encontrado relaciones positivas ⁽³⁾.

Los datos de 8 de los estudios del gran metaanálisis de Li et al, mostraron un aumento del 50 % en la tasa de hospitalización ⁽²¹⁾.

La necesidad de asistencia hospitalaria en una cohorte de pacientes tras un alta hospitalaria previa (n = 3061), seguidos al mes, 2 meses y 6 meses, encontró relación en pacientes frágiles, mayores de 80 y sin demencia para la combinación de problemas relacionados con medicamentos (PRM), polifarmacia y medicación alta carga anticolinérgica ⁽²³⁾.

Estado nutricional, declive función física y deterioro cognitivo

En general, se relaciona la malnutrición, el declive de función física y declive cognitivo con la polimedicación en personas seguidas entre 3 y 4,5 años3.

El estudio SHELTER, con un año de seguimiento de personas institucionalizadas, también encontró relación entre personas polimedicadas e hiperpolimedicadas con deterioro nutricional, declive físico y cognitivo ⁽²⁴⁾.

Profundizando en los fármacos que toman los pacientes polimedicados, un estudio relaciona el deterioro de la cognición global, la función ejecutiva y la movilidad de adultos mayores 55 años, cuando se consumen dos moléculas psicotrópicas ⁽²⁵⁾.

Problemas relacionados con medicamentos (PRM)

En una cohorte francesa, de 451 residencias (n = 30.702), el 47,4% de los residentes tuvieron al menos un PRM, destacando los relacionados con benzodiazepinas y medicamentos anticolinérgicos. Las características individuales (edad, género) influyeron en el riesgo de PRM, mientras que las características de los hogares de ancianos (capacidad, estatus legal) influyeron en el riesgo de polifarmacia excesiva ⁽²⁶⁾.

Los datos disponibles de residencias españolas, también apuntan a que la asociación entre alta prevalencia de polifarmacia y problemas relacionados con los fármacos (interacciones medicamentosas, alta carga anticolinérgica) ^{(18, 19)}.

Fragilidad:

La carencia de estudios longitudinales durante un tiempo suficiente limita el conocimiento de la relación entre la polimedicación y la fragilidad. Así, mientras algunos han concluido que existe una relación clara de causalidad entre la polifarmacia y la fragilidad (ej. tomar siete o más medicamentos se asoció con un riesgo 2,5 mayor de desarrollar fragilidad en 8 años), e incluso que tal relación puede ser bidirecional, en general se concluye que se necesita más investigación para evaluar tal relación causal ⁽²⁷⁾.

De los resultados de una cohorte de adultos españoles, se podría deducir que los efectos adversos (muerte, incidentes de discapacidad, hospitalización y visitas a urgencias) se pueden relacionar para adultos mayores frágiles y prefrágiles, pero no en personas mayores robustas ⁽²⁸⁾.

En una cohorte inglesa de más de medio millón de personas, la polifarmacia y la fragilidad son factores de riesgo independientes de eventos cardiovasculares importantes, con mortalidad total y con la relacionada con enfermedades cardiovasculares, tanto en personas de mediana edad (40 a 64 años) como en personas mayores (≥ 65 años). Además, los índices de riesgo de la polifarmacia fueron más fuertes entre los participantes del estudio (pre)frágiles que entre los no frágiles ⁽²⁹⁾.

Entre las personas frágiles merece la pena la mención a las personas con demencia, debido al escaso o nulo control que pueden ejercer sobre la decisión de tomar la medicación. El estudio transversal de la población danesa ≥65 años (n = 1.032.120, 2014) basado registros desobre diagnósticos y recetas dispensadas, comparó el uso de polifarmacia y problemas relacionados con medicamentos (PRM) entre personas con demencia (n = 35.476) y sin ella (n = 994.231), estratificados por situación de vida y ajustados por edad, sexo y comorbilidad. Las personas con demencia estaban más expuestas a polifarmacia y PRM, y después de ajustar por edad, sexo y comorbilidad, se mantuvo la relación positiva pero sólo en personas con demencia que viven en la comunidad, y no en las que viven en residencias de mayores ⁽³⁰⁾.

Caídas

Aunque en los estudios centrados en población polimedicada no se obtiene en general más relación con caídas que la no polimedicada, sí que se encuentra relación cuando se estudia como condicionante en la población que sufre caídas, al menos en personas institucionalizadas de España ⁽³¹⁾, o en relación a la toma de ciertos medicamentos ^{(32, 33)}.

Intervenciones:

La optimización de los tratamientos farmacológicos implica mucho más que la simple revisión de cada medicamento: es un proceso social que implica la gestión de la incertidumbre, en colaboración con un paciente a lo largo del tiempo, para lograr el equilibrio óptimo de medicamentos en función de las prioridades y objetivos del paciente. Comprender cómo equipos multidisciplinares pueden realizar este trabajo de manera más efectiva será vital para abordar la polifarmacia en el contexto de la organización de cada servicio de salud y de la realidad de la atención primaria actual ⁽³⁴⁾. Como intervenciones sobre la polimedicación en mayores se han identificado estrategias de interacción entre médico – farmacéutico y resto de profesionales, educación a las personas mayores sobre los peligros de la automedicación, informar a las personas mayores sobre las limitaciones del uso de medicinas a base de hierbas, usar herramientas electrónicas para monitorear el proceso de toma de medicamentos y usar protocolos y pautas para prescribir medicamentos pueden reducir en gran medida la multiplicidad de regímenes farmacológicos en el régimen farmacológico de las personas mayores y facilitar mucho el uso de medicamentos en este grupo de edad, lo que se suele denominar deprescripción o revisión de medicación ^{(35, 36)}.

Los resultados primarios de ensayos clínicos aleatorizados parecen indicar que en general la deprescripción es un procedimiento seguro, y reduce la cantidad o dosis del fármaco, con impacto significativo en la calidad de vida, el costo o la hospitalización ^{(37, 38)}.

Un análisis muy amplio concluye que, en cualquier entorno, la deprescripción se asocia con reducción significativa del número de medicamentos totales y potencialmente inapropiados (PPI) en pacientes mayores (certeza de evidencia baja) Y con reducción de la proporción de sujetos susceptibles de sufrir varios PPI (certeza de evidencia moderada). En la comunidad, la deprescripción no fue más efectiva que la atención estándar para disminuir las caídas lesivas, cualquier caída o el número de caídas (alta certeza de evidencia). En las residencias, la deprescripción se asoció con PPI significativamente más bajos que la atención estándar (certeza de la evidencia muy baja). En situaciones al final de la vida, la deprescripción redujo significativamente la tasa de mortalidad en aproximadamente un 41% (evidencia de alta certeza). Concluye este estudio que la deprescripción es una intervención prometedora en diferentes entornos y situaciones, pero todavía existe una brecha notable en la literatura sobre sus efectos sobre resultados sustanciales ⁽³⁹⁾.

Los resultados de estudios deprescripción en pacientes polimedicados frágiles parecen indicar que reducen el número de medicamentos con prescripción inapropiada, y disminuyen las hospitalizaciones. No obstante, debido a la insuficiente calidad de los estudios, no se considera que existan pruebas concluyentes ⁽⁴⁰⁾.

La deprescripción tiene potencial para mejorar la seguridad y la calidad del uso de medicamentos, con beneficios para los pacientes en múltiples dominios (resultados clínicos, calidad de vida, financieramente); sin embargo, se necesita más investigación para respaldar el beneficio de la deprescripción en esos y otros dominios importantes. Hasta entonces, debido a que todavía existen beneficios próximos y daños mínimos identificados por la deprescripción, sigue siendo una práctica con potencial para mejorar la seguridad del uso de medicamentos entre los adultos mayores ⁽⁴¹⁾.

Un particular interés despierta la deprescripción de tratamientos iniciados por múltiples prescriptores^[ii], porque si bien a veces es necesaria para una atención integral, puede crear desafíos en la prescripción y el uso óptimos de los medicamentos.

Recientemente se ha validado una herramienta basada en inteligencia artificial para intervenir sobre la polimedicación ⁽⁴³⁾.

En conclusión, a nivel global, más de un tercio de población adulta se considera polimedicada (> 5 medicamentos concomitantes), cifra que puede ser muy superior en ámbitos con asistencia sanitaria. La edad es un factor relacionado sistemáticamente con la polimedicación, de forma que afecta al 68% de en personas mayores frágiles europeas. También se relaciona con la multimorbilidad, menor formación, más desventaja social, el número de contactos con el sistema sanitario y no claramente con el sexo, aunque sí en España. También se incrementa con la edad. De acuerdo con la información de varias residencias de Europa, aunque la prevalencia de la polimedicación es alta, en relación a varias comorbilidades, se mitiga en las personas muy mayores y con presencia de geriatra. Los datos disponibles de instituciones de España, las vinculan tanto con prevalencia de polimedicación como de problemas relacionados con la misma. En estudios longitudinales, la polimedicación aumenta la mortalidad, las hospitalizaciones, el padecimiento de desnutrición, declive físico y cognitivo en personas mayores, y problemas relacionados con los medicamentos. Sin embargo, la relación de estos problemas pudiera depender de la situación de fragilidad del individuo.

Las intervenciones basadas en la revisión de medicación y la deprescripción parecen seguras y pueden optimizar el uso de medicamentos, tienen beneficios financieros y reducen los problemas relacionados con la medicación, aunque se necesita más información para refrendar resultados clínicamente beneficiosos y sobre la calidad de vida. El proceso de deprescripción requiere implementación de estrategias multidisciplinares para reconducir o mitigar los efectos de un sistema sanitario fragmentado, con problemas de continuidad asistencial y/o descoordinado, lo que lo convierte en un proceso social complejo.

La integración del sector social en este proceso es necesaria, sobre todo porque el fenómeno de la polimedicación afecta muy especialmente a personas mayores y frágiles. La integración perfecta requiere un enfoque que mejore la coordinación en todos los niveles de atención, involucre a los pacientes y a la comunidad en la prestación y planificación de servicios , para garantizar un sistema de salud centrado en las personas. Garantizar un uso juicioso y equitativo de estas las tecnologías disponibles, y cuando sea apropiado, es crucial para garantizar que los beneficios también puedan llegar a quienes más los necesitan ⁽⁴⁴⁾.

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REVISTA Nº 29 ABRIL 2024.  

Pedro Rey Biel.

Economista. Doctor en Filosofía. Profesor titular, Departamento de Economía, Finanzas y Contabilidad de ESADE. Área de Economía del Comportamiento. Miembro de la Comisión Editorial de la rAJM.

Recientemente se ha publicado el libro La Pandemia. Un ensayo de cogobernanza a nivel federal, escrito por un grupo de once profesionales de la salud, la economía y el derecho, y coordinado por Javier Rey del Castillo, quien fue coordinador del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. La tesis fundamental del libro, que propone una nueva ley de orientación federal para la sanidad española, es que la pandemia forzó a los distintos niveles de gobierno a coordinar una respuesta no sólo sanitaria, sino también política y legislativa, por lo que se pueden extraer lecciones de dicha respuesta sobre cómo se puede desarrollar un sistema de gobierno compartido para otros ámbitos. A continuación, se detallan las líneas argumentativas principales del libro, que creo, no sólo por ser hijo del difunto autor del libro, que puede ser de interés para los lectores de la revista.

Transcurridos tres años desde el inicio de la pandemia, el coronavirus y sus consecuencias sanitarias han dejado de estar entre las preocupaciones principales de la mayoría de los ciudadanos españoles. Resulta, sin embargo, dudoso que eso signifique que se haya recuperado la confianza en nuestro sistema sanitario público, reiteradamente calificado por los partidos de todo el espectro político como uno de los mejores del mundo. Durante la pandemia, y tras ésta, se ha producido un aumento sustantivo de pólizas de seguro sanitario privadas suscritas por los mismos ciudadanos españoles, ya no sólo en los territorios de mayor nivel de renta, sino en la mayoría de las CCAA, a expensas en buena parte, pero no solo, de pólizas de seguro sanitario colectivo vinculadas al puesto de trabajo. 

Hay que complementar este dato con otros que demuestran un deterioro significativo del sistema sanitario público: dificultades crecientes en muchas CCAA para acceder a la atención primaria y especializada, traducidas en tiempos de espera inaceptables, con desigualdades injustificadas por “código postal”; la sustitución de las citas presenciales por consultas telefónicas de gestión insatisfactoria; o la negativa de muchos profesionales a ocupar las plazas de atención primaria que se les ofertan en condiciones contractuales de temporalidad y precariedad inaceptables.

La situación descrita expresa el fracaso de la valoración de que la pandemia, considerada como el “test de estrés” más importante que han sufrido los sistemas sanitarios en el mundo en el último siglo, ofrecía también la mejor ocasión para analizar el funcionamiento del sistema sanitario y para proponer las medidas adecuadas para mejorarlo. Esta oportunidad se tradujo en el anuncio por el presidente del Gobierno ante el Congreso, tres días después de la declaración del primer estado de alarma, de su intención de crear “una comisión de estudio de evaluación que analice con rigor la situación de la sanidad pública y haga un libro blanco con el fin de hacer los ajustes necesarios”.

Sin embargo, lo que la pandemia ha demostrado es la ausencia de cualquier voluntad reformista real del sistema sanitario. Como muestra, la exclusión efectiva, de cualquier cambio legal sustantivo en las normas, principalmente la Ley General de Sanidad, que regulan su organización y funcionamiento como sistema de organización descentralizada que, supuestamente, garantiza niveles equitativos similares de protección sanitaria universal. El análisis de las actuaciones del Gobierno durante la pandemia en los dos terrenos sanitarios, el de la Salud Pública y el de la atención sanitaria, en los que ha sido necesario actuar para afrontarla, es la mejor manera de comprobar la veracidad de estas afirmaciones.

En Salud Pública, la adopción general de medidas severas de restricción de la movilidad y del contacto social, con limitaciones que llegaron a alcanzar al ejercicio de determinados derechos fundamentales, fueron necesarias, en especial durante las primeras oleadas pandémicas. El instrumento adoptado para la adopción de esas medidas fue la declaración de hasta tres estados de alarma, con extensión y características propias cada uno. Unas declaraciones a las que se sumaron determinados cambios en el Reglamento del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS). Los primeros de esos cambios iban dirigidos globalmente a reducir la responsabilidad del Gobierno en la adopción de medidas cuya aplicación se reveló durante la pandemia como el principal elemento de confrontación política en la mayoría de los países. Y para ello, a derivar su adopción al conjunto de las CCAA, un mecanismo bautizado con el nombre de “cogobernanza”,  facilitando  la adopción de acuerdos en y por el CISNS que fueran de obligado cumplimiento por todas ellas  aunque no se hubiesen alcanzado por unanimidad;  y, en el segundo caso, a facilitar, con la colaboración de las autoridades de Justicia de cada CA, la adopción por los gobiernos de éstas de medidas restrictivas en cada territorio, incluso las que pudieran afectar al ejercicio de derechos fundamentales.

En el verano de 2021, dos sentencias del Tribunal Constitucional adoptadas por mayoría anularon las declaraciones de los estados de alarma primero y tercero. Anulaciones que carecieron de efecto real alguno, salvo la retirada de las sanciones impuestas por incumplimiento de las medidas establecidas. Estas resoluciones no modificaron la actitud del Gobierno de rechazo de la necesidad de efectuar cambio alguno en la legislación que regula la adopción de medidas extraordinarias en materia de salud pública. Ese cambio venía siendo demandado de manera reiterada y genérica durante la pandemia por el PP como “una nueva ley de pandemias”, de tendencia centralizadora y perfiles poco precisos. Su necesidad tras las sentencias pasó a ser ampliamente compartida por la mayoría de los expertos constitucionalistas, pese a aceptar que las medidas anteriores de rango legal citadas permitían adoptar decisiones por parte de las CCAA.

Por su parte, en el ámbito de la atención sanitaria, el mejor ejemplo de los límites impuestos por el Gobierno y acordados con el PP, a las propuestas de reforma del sistema sanitario está en las condiciones que se establecieron en el Plan de Trabajo de la Comisión Parlamentaria no Permanente para la Reconstrucción Social y Económica que se constituyó en el Congreso en Junio de 2020. En él se fijaba que “las medidas que se propongan para …el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud y sus planificaciones futuras…y el del Sistema de Salud Pública, en particular su capacidad de vigilancia, antelación y respuesta ante eventuales emergencias sanitarias… se plantearán con respeto al reparto de competencias en dichas materias derivado de la Constitución y los Estatutos de Autonomía.” 

Esa declaración de principios se acompañó pocos días después de una manifestación del Gobierno, indicando que “la sanidad es competencia de las CCAA”. Una manifestación que era no sólo innecesaria y de nulo valor jurídico, sino contraria a la distribución constitucional de competencias, que atribuye al Gobierno del Estado, las “bases y coordinación general de la sanidad”. Esta última una competencia, con proyección ejecutiva de las decisiones adoptadas y no reducida sólo a la búsqueda del acuerdo por parte de las CCAA con ellas. Una competencia que, en todo caso, no ha sido nunca ejercida de manera efectiva por ninguno de los Gobiernos de diferente color político habidos en democracia.

La importancia de esas limitaciones deriva de que los problemas observados en el funcionamiento del SNS durante la pandemia son consecuencia ante todo de un desarrollo inadecuado del proceso de descentralización de las competencias sanitarias a las CCAA. Un proceso que comenzó con el traspaso a todas ellas de las competencias en materia de Salud Pública, y las de la atención sanitaria a dos de ellas, Cataluña y Andalucía, antes siquiera de que la Ley General de Sanidad (LGS), de 1986, pudiera establecer las líneas generales de una organización descentralizada del sistema. Ello tuvo como consecuencia que la regulación efectuada en la LGS a esos efectos tuvo graves carencias derivadas de los desarrollos ya realizados  por las CCAA que habían recibido esos traspasos sin ninguna limitación general y en función de sus propios intereses;  de entre ellos principalmente los de carácter económico (no en vano la asunción de la totalidad de la competencias sanitarias por cada CA supone un promedio cercano al 40% de la financiación que recibe para ejercer sus competencias).

La culminación del desarrollo inadecuado del proceso descentralizador, llevado a cabo mediante normas que, incluido el desarrollo efectivo de los traspasos a cada una de las CCAA, no superan el rango de leyes, se produjo en diciembre de 2001, con la integración indiferenciada del sistema de financiación sanitaria, que hasta entonces, y desde la LGS, permanecía independiente, en el sistema de financiación de las CCAA de régimen común. Una integración largamente defendida desde los ámbitos económicos de todos los Gobiernos del Estado, que permite la utilización de los fondos que cada CA recibe sin someterse a ningún control ni información por parte del Estado sobre su uso, sobre la base de que se trata del ejercicio de una competencia “propia”. Sin embargo, la misma, conforme a sentencia del Tribunal Constitucional, sería susceptible de revertirse para volver a la situación anterior si así lo dispusiesen normas del mismo rango, una de ellas de ley orgánica, que las que hicieron obligada la integración, no precisando, por el contrario tampoco de cambio constitucional alguno. Aunque no era obligado hacerlo así, este criterio ha sido aplicado de facto durante la pandemia al uso de los fondos adicionales que el Estado ha proporcionado a las CCAA para mejorar la atención sanitaria durante ella. Hay evidencias de que varias de éstas, entre ellas Cataluña y Madrid, derivaron el uso de esos fondos a otras finalidades distintas por completo al fin para el que se habían dotado, incluyendo la financiación de las respectivas televisiones autonómicas.

El resultado de la descentralización sanitaria efectuada es un sistema teóricamente universal que, sin embargo, está roto en diecisiete sistemas sanitarios independientes (más los de Ceuta y Melilla, y las Mutualidades de funcionarios MUFACE, MUGEJU e ISFAS), en cuyo seno se producen grandes desigualdades en el acceso a los servicios, e importantes defectos en la coordinación entre ellos. Entre éstos:

-Sistemas de información tanto epidemiológica como general, cuyas carencias constituyen un obstáculo incluso para valorar la evolución epidemiológica de las enfermedades infecciosas, y los déficits de atención que se producen en cada CA, que cada una afronta con sus propios medios y criterios de gestión, sin que esté previsto ni garantizado ningún mecanismo de cooperación entre ellas para su solución.

-La ausencia de un sistema de compras común, cuyo desarrollo, previsto en la LGS, sigue hipotecado por la posición activa de todas las CCAA; lo que está en la base de los desabastecimientos que se produjeron en los primeros meses de pandemia, generando además las condiciones para que los abastecimientos de distintos materiales sanitarios se conviertan en vehículo y fuente de episodios de corrupción administrativa.

-Una relación con los laboratorios farmacéuticos y otras empresas tecnológicas que lideran la innovación en el terreno sanitario que ha convertido los centros del SNS, con graves interferencias derivadas en su funcionamiento,  en el  lugar del mundo en que se desarrollan para aquéllos un número mayor de ensayos clínicos, de los que, sin embargo, el SNS como conjunto no obtiene ninguna ventaja en términos de precios aplicados o garantías de abastecimiento adecuado una vez son autorizados los productos.

-O mecanismos de relación con los servicios sociales que, como ha demostrado la pandemia, dificultan la atención adecuada de las personas más vulnerables ante situaciones como la propia crisis pandémica.

En el libro se apunta que el complemento necesario para que se haya producido esa ruptura de hecho del SNS es el deterioro del Ministerio de Sanidad como órgano del Gobierno para la dirección de la política sanitaria. Un deterioro tolerado, si no fomentado, por todos los gobiernos democráticos, producido como consecuencia de la reducción no sólo cuantitativa, sino también cualitativa de su plantilla. Pero también por una mala definición legal de su papel en la coordinación de los servicios sanitarios, y por la atribución de funciones esenciales propias (como el reconocimiento del derecho a la protección sanitaria; la gestión de una base de datos única de la población protegida y la emisión de una tarjeta sanitaria que acredite el reconocimiento del derecho; o la gestión de la protección sanitaria de los grupos de población que ejercen su derecho por vías distintas al SNS) a otros departamentos ministeriales.

Un ejemplo reciente de sus carencias ha sido el comportamiento del Mº de Sanidad al asumir la gestión de una función típicamente administrativa: la emisión de títulos de especialista que hasta ahora venía desarrollando el Mº de Educación. El déficit de personal adecuado para desarrollar esa función, que, por su casuística, implica con frecuencia la relación con las autoridades correspondientes de otros países, ha hecho que el  Mº de Sanidad contrate a una empresa pública, TRAGSA, cuya experiencia en el desarrollo de tareas sanitarias similares es nula. La continuidad de un Mº de Sanidad así constituye por eso un peligro añadido a la supervivencia del SNS como garante del ejercicio universal del derecho a la protección de la salud en España.

Por su parte, la exclusión de la consideración de estas cuestiones en las condiciones impuestas al desarrollo de sus trabajos por la Comisión de Reconstrucción Social y Económica constituida en el Congreso ha tenido como consecuencia que sus conclusiones y propuestas, que fueron incluidas en el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia presentado después por el Gobierno, resulten limitadas y manifiestamente insuficientes para resolver los problemas de los que adolece el SNS. 

Entre las medidas derivadas de las propuestas de esa Comisión que han alcanzado un nivel de desarrollo más avanzado se encuentra el proyecto de ley de Equidad, Universalidad y Cohesión del SNS con el que, además de otros objetivos, como el de facilitar el acceso a los servicios sanitarios sin ninguna limitación a los inmigrantes en situación irregular, se pretende evitar su privatización “activa”. El proyecto hace caso omiso a la privatización “pasiva” que supone la  suscripción cada vez más amplia de pólizas de seguro sanitario privado e igualmente ratifica el mantenimiento como sistemas que permiten un acceso diferente a la atención sanitaria a través de medios privados concertados con aseguradoras privadas a los colectivos pertenecientes a las Mutualidades de funcionarios civiles y militares MUFACE, MUGEJU e ISFAS, cuya permanencia, 36 años después de que la Ley General de Sanidad previera su integración indiferenciada en el SNS, constituye la violación más flagrante del ejercicio igualitario del derecho a la atención sanitaria en los términos que la propia Constitución Española previó.

Por su parte, la creación de una Agencia de Salud Pública (ya existe una con la misma denominación en el Instituto de Salud Carlos III, dependiente del Mº de Ciencia e Innovación, separada por completo de las estructuras del SNS), o la creación de un NICE español (existen ya siete unidades similares en otras tantas CCAA, más uno adscrito al mismo Instituto Carlos III), apoyadas por amplios grupos de expertos, son propuestas que, si lo que se pretende deducir de ellas es dotar de capacidad ejecutiva a las decisiones de uno u otro organismo si se llegasen a crear, resultan además directamente enfrentadas con el criterio sostenido por el Gobierno de que “la sanidad es competencia de las CCAA”. Ese criterio sin matices ha derivado en la incapacidad efectiva de cualquier órgano de la Administración General del Estado para imponer cualquier clase de medidas o desarrollos a las CCAA, que son el soporte real de la prestación de los servicios en todo el territorio español.

Salir de la trampa en que estamos en relación con los servicios sanitarios no pasa, por constituir una nueva Comisión “independiente” que analice los problemas del SNS sólo dos años después de que fuera convocada una Comisión parlamentaria que supuestamente lo hizo, y a la que realizaron sus aportaciones numerosas expertos y asociaciones “independientes”. 

En opinión de los autores del libro hay razones suficientes para considerar que el deterioro actual innegable del SNS es principalmente la consecuencia final de la forma en que se ha llevado a cabo el proceso de descentralización sanitaria y de las numerosas deficiencias en la regulación legal del mismo (la primera de ellas la propia Ley General de Sanidad de 1986), que ha permitido un actuación discrecional y no sometida a ningún control de las CCAA.  Y que, en consecuencia, el único mecanismo real de recuperación del SNS como instrumento para hacer efectiva la protección sanitaria universal, que es un componente esencial de nuestro estado de bienestar, es regular de nuevo mediante una nueva Ley la estructura y el funcionamiento descentralizados del propio SNS. Una estructura en la que la participación de un Ministerio de Sanidad renovado desempeñe el papel “federal”  que desempeña en otros países de esa naturaleza, en particular en Canadá, como garante de la universalidad y equidad de la protección sanitaria universal, una condición asociada a la Constitución española, y no a la de ciudadanía de ninguna Comunidad Autónoma.

La nueva ley que propone el libro debe servir también para establecer, con el carácter básico que tuvieron estas cuestiones en la LGS, nuevas formas de organización y gestión de la atención primaria, cuya crisis es innegable, y lo mismo las de los hospitales públicos propios del SNS. Con respecto a éstos, la LGS no introdujo ningún cambio, por lo que siguen conservando las mismas condiciones en que se llevaban a cabo cuando formaban parte de la red del sistema de Seguridad Social preconstitucional, a lo que cabe atribuir la politización, ineficiencia y ausencia de autonomía y rendición de cuentasen la gestión de muchos de ellos.

La nueva ley debería también plantear la constitución de sistemas de información, mecanismos y sistema de compra común, y organización de la investigación en el conjunto del SNS, a cuyo funcionamiento deficiente durante la pandemia se ha hecho referencia más arriba. E igualmente las condiciones generales de un nuevo Estatuto del personal del SNS, cuyas deficiencias del que está en vigor han dado pie a los problemas de personal que son evidentes a día de hoy.

Someter la modificación de cualquiera de estas cuestiones a operaciones o planes de reforma inconexos entre ellos y a llevar a cabo por cada una de las CCAA en su ámbito, como se está planteando desde algunas posiciones y en áreas concretas (la atención primaria, el estatuto de personal), sin definir unas condiciones básicas y conjuntas de desarrollo en la totalidad del SNS, sólo puede contribuir a avanzar la quiebra del SNS.

La nueva Ley debería por último replantear el sistema de financiación del SNS, y cuestionar la integración de este en el sistema de financiación autonómica general. Esa decisión, sustentada sobre bases jurídicas discutibles, ha supuesto una contribución fundamental para que el interés de las administraciones autonómicas, que como consecuencia de este se vieron liberadas de cualquier control externo del uso de esos fondos, centrasen su interés principal en el valor económico de la asunción de las competencias sanitarias, dejando de lado el interés por organizar y gestionar sus servicios sanitarios.

Aunque el desarrollo de una ley así no está en la agenda de ninguno de los partidos políticos con posibilidades de gobierno, y aunque sea previsible la resistencia las propias CCAA, este debería formar parte de las prioridades del actual gobierno, junto con una nueva ley de medidas especiales en materia de salud pública (que viene obligada por las sentencias del Tribunal Constitucional) si se quiere que el SNS evite la quiebra que le amenaza.

El libro fue presentado recientemente tanto en el Ateneo de Madrid, con intervenciones de varios de los autores como Carmen Bellas, Pedro Sabando, Antonio Sitges-Serra, Eduard Spagnolo y Juan José Solozábal, como en la librería Byron de Barcelona, donde también intervinieron Manuel Cruz, y el ministro de Sanidad durante la pandemia, Salvador Illa.

REVISTA Nº 29 ABRIL 2024.  

Soledad Cabezón.

Médica cardióloga. Miembro de la Comisión de Redacción de la rAJM. Presidenta electa de la AAJM.

El pasado 10 de abril, justo casi un año después de la publicación por la Comisión Europea (CE) el pasado 23 de abril de 2023 de la propuesta del paquete legislativo sobre la Estrategia Farmacéutica Europea ^{(1, 2)}, el Parlamento Europeo (PE), en tiempo casi récord, cuando ni si quiera los eurodiputados veían posible alcanzar una acuerdo antes de finalizar la legislatura ^{(3, 4)}, teniendo en cuenta la complejidad y tantos intereses enfrentados por las partes, en el penúltimo pleno del periodo de sesiones “se produjo el milagro”, especialmente loable a tenor de las manifestaciones de satisfacción por todas las partes.

Realmente es posible que todas las partes puedan estar contentas, sólo deben analizarse los puntos de partidas, las posibilidades de influencia de cada una y el resultado final desde cada una de sus perspectivas; diferente es el resultado visto de forma global para el conjunto de la sociedad. La CE, aunque desde una posición escasamente ambiciosa, señalaba la necesidad de reducción de los incentivos, siendo la UE donde son más generosos ⁽⁵⁾. Mientras en el PE, de mayoría conservadora, el Partido Popular se hacía con la ponencia de la Directiva e introducía el posicionamiento de la industria farmacéutica y la izquierda acaba aliviada cuando el resultado final, aunque más favorable a la industria que el propio planteamiento inicial de la CE, rebaja algo las pretensiones de los conservadores y salva, o más bien, deja abierta algunas cuestiones que considera claves como la exención hospitalaria. En fin, todos satisfechos.

Lo cierto es que, tras 20 años en vigor de la legislación farmacéutica, su revisión se hacía irrenunciable. El alto precio de los medicamentos nuevos, la falta y el desigual acceso a los mismos según el país de nacimiento, como señalaba la comisaria de Salud, Stella Kyriakides, en la presentación del paquete legislativo en el PE al afirmar que: «El lugar donde vives no debería determinar si vives o mueres»; la falta de tratamiento adecuado para determinadas patologías debido “ a su falta de valor”, cuyo término ha acuñado la industria para justificar su falta de atención a entidades con menor perspectiva lucrativa, y que engloba patologías de gran impacto social como la resistencia antimicrobiana, señalado como “el nuevo cáncer del siglo XXI”, y que le cuesta la vida a 35000 europeos al año, con un coste de 1500 millones de euros ^{(6, 7)}, son, entre otros motivos suficientes para que se revise la legislación farmacéutica vigente.

Ya en 2017, el PE en 2017 ⁽⁸⁾ y, en 2016, el Consejo Europeo ⁽⁹⁾ solicitaron revisar y reequilibrar el sector farmacéutico. La CE, desde 2019, previa consulta pública y elaboración de los preceptivos informes de revisión y evaluación de impacto, ha venido preparando la propuesta de revisión de la legislación farmacéutica europea ⁽¹⁰⁾ que presentó el pasado año.

La influencia de la pandemia y las debilidades afloradas en el ámbito de la salud a nivel europeo durante ella o la irrupción de nuevas tecnologías y el desarrollo de nuevos ámbitos del conocimiento como la inteligencia artificial, la genética o el manejo masivo de datos, han jugado también un papel crucial en la conformación del contexto de revisión de la legislación en cuestión.

No obstante, no se puede obviar que la industria farmacéutica europea es considerada un sector económico estratégico desde el punto de vista de balanza comercial, sobre todo para determinados países como Alemania, muy especialmente, así como para Francia o Bélgica, una vez que UK abandona la UE y cede su posición, también estratégica. Con un ingreso de 175000 millones de euros al año en la UE, diez veces superior al de dos décadas atrás ^{(11, 12)}, se opone a ver mermado su liderazgo, sobre todo en lo que respecta como sector más lucrativo de la UE. Es por ello, que la industria farmacéutica europea advierte de una pérdida de competitividad con relación a EEUU y Japón, clásicas potencias de la industria farmacéutica, y de la amenaza del rápido desarrollo de la industria asiática, y que pueden mermar su posición en el mundo. Cierto es también que lo que la industria señala como una pérdida de competitividad por un supuesto mayor atractivo a la inversión en investigación y desarrollo (ID) debido a un ecosistema ^{(13, 14)} más favorable en otras regiones, puede deberse en realidad a una ineficiencia del sector farmacéutico. Mientras hace 25 años uno de cada dos medicamentos nuevos lanzados al mercado se habían desarrollado en la UE y China no tenía aún un sector farmacéutico desarrollado, en 2021, de los 95 lanzamientos, 35 proceden de EEUU y 18 y 19 de la UE y China respectivamente. Sin embargo, la inversión en ID por parte de China fue del 12,5% respecto a la de EEUU y del 20% respecto a la UE ^{(15, 16)}. Estos datos apuntan que lo que puede estar fallando o agotándose es la estrategia comercial de maximización de las beneficios y su reparto en dividendos a los accionistas, estrategia mantenida por las grandes regiones del sector empresarial farmacéutico a nivel mundial, y que hoy destapa los sectores asiáticos emergentes, pero cuya solución no puede ni debiera pasar por una mayor descapitalización del sector público que mantenga sus privilegios económicos.

Con todo, la CE marca los objetivos que debe abordar la revisión legislativa como son aumentar la disponibilidad y accesibilidad a los medicamentos en la UE, haciéndolos asequibles, mientras estimula la innovación y competitividad de la industria farmacéutica; todo un equilibrio faraónico si no se cambian las bases que sustentan el actual modelo de ID farmacéutico y que, muy probablemente, ni siquiera sea la UE el ámbito donde poder abordar una transformación real y profunda del mismo, sino que deba adoptar la de un necesario papel de interlocutor en el seno de la OMC, de donde emanaron las reglas internacionales vigentes desde 1995 por las que se aplican los derechos de propiedad intelectual a los medicamentos, cuyas directrices vienen definidas desde sus comienzos por EEUU.

Con el posicionamiento del PE adoptado el pasado mes de abril, podemos afirmar que el gran ganador, a día de hoy, sin duda, es la industria farmacéutica. Ha prevalecido, “o ha ganado la influencia”, la necesidad de mantener su competitividad por encima de reequilibrar un sistema que deja en segundo plano el Derecho Humano al Acceso a la Salud ⁽¹⁷⁾, el cual engloba el acceso a los medicamentos. La capacidad de influencia por parte de la industria se daba por descontado y el reparto de papeles en el ámbito político lo han jugado bien los conservadores, afín a los postulados de la industria, que han hecho suyo sin complejo alguno, y que la ponente de la directiva, la popular Pernille Weiis, no sólo ha plasmado en el texto ⁽¹⁸⁾, sino que ha sido capaz de influenciar en la retirada del informe de posicionamiento al respecto de STOA, Panel para el Futuro de la Ciencia y la Tecnología (STOA) del Parlamento Europeo ⁽¹⁹⁾, tres días después de su publicación el pasado 27 de octubre de 2023, denunciado por la Funcionaria de Transparencia Internacional ⁽²⁰⁾, Hinds, por posible conflicto de intereses, al ostentar su presidencia el también popular Christian Ehler. Este informe, que recogía un análisis de los posibles escenarios del futuro sector farmacéutico en la UE, que pasaba desde su mantenimiento hasta su revisión profunda, sustentado en el conocimiento de expertos desde diferentes perspectivas, no sólo afirma la “incompatibilidad entre los derechos de propiedad intelectual y el acceso a los medicamentos” y señala la necesidad de revisar los incentivos, sino que también llegar a proponer una plataforma de investigación pública europea; propuesta recogida en una enmienda presentada al pleno del PE del pasado mes de abril por 50 eurodiputados y que desgraciadamente rechazada casi unánimemente por el pleno del PE.

Lo cierto es que, en esta ocasión, hasta la CE, que por primera vez en la historia reciente ha mantenido una posición más proclive, aunque tímida, a cuestionar el actual status quo y propiciar la limitación de los beneficios a la industria farmacéutica y condicionarlos a objetivos en salud pública, al optar por el escenario intermedio de los tres posibles que recogía el estudio de impacto precedente ⁽¹⁰⁾, ha salido malparada con un fuerte cuestionamiento de su propuesta con la posición del PE que, no sólo supone una perpetuación de facto a las normas vigentes, sino que las refuerzan y, además, abre la regulación de la nueva era de la medicina moderna y de su abordaje terapéutico desde su explotación por el sector privado, reforzando los derechos de propiedad intelectual, con nuevos incentivos gravosos para el sector sanitario público e incluso con una mayor usurpación de los recursos públicos, si cabe. A la transferencia de fondos públicos sin condicionalidades, que supone ya más del 40% de la inversión e ID respecto del sector privado ⁽¹⁵⁾, se une la colmatación de transferencia del conocimiento desde el sector público con la explotación de los datos sanitarios de los sistemas públicos de forma altruista regulado en el Reglamento 0140/2022 por el que se crea el Espacio Europeo de Datos Sanitarios ⁽²¹⁾, incluido también en el paquete de la Estrategia Farmacéutica Europea, y que supone la descapitalización del sector público al ser despojado de la capacidad de explotar el “petróleo del siglo XXI”, generado con fondos públicos, lo que merece una reflexión específica por sus consecuencias en el futuro ya inmediato.

No obstante, antes de abordar la propuesta de la CE y el posicionamiento aprobado por el PE, aunque pueda resultar repetitivo, no se puede dejar de contextualizar la revisión del paquete farmacéutico para entender los aspectos en los que se pone el foco.

En la UE, como en el mundo menos desarrollado, también se da la ecuación 90/10 ^(22-24), mientras en los países de mayor renta se encuentran disponibles el 90% de los medicamentos innovadores, esto sólo es así para un 10% de los mismos en los países europeos de menor riqueza, donde se introducen con un retraso medio de dos años. Como dijo Sabine Vogler, director del departamento de farmacoeconomía del Servicio Público Nacional de Austria: «Ellos [las compañías farmacéuticas] eligen lanzar primero los medicamentos en los países donde esperan obtener precios más altos, normalmente países de mayores ingresos que pueden pagar más. En los países del sur de Europa, como Portugal y Grecia, y en los de Europa del este, se proponen en una etapa posterior… en dos o tres años”.

Este decalaje entre países en el lanzamiento de los medicamentos tiene otras consecuencias. Los gobiernos de los países ricos, donde se introducen inicialmente los estos medicamentos, establecerán el llamado precio de referencia, que marca el punto de partida para el resto de los países. Sin embargo, este precio de referencia, el disponible públicamente, no será el que realmente paguen tras las negociaciones confidenciales que posteriormente realizan estos países ricos.

No obstante, el sistema no parece beneficiar a ninguno. Mientras los países menos ricos no disponen de los medicamentos, los de mayor renta pagan precios exorbitados, a pesar de las negociaciones y acuerdos confidenciales. Valga como ejemplo el caso de Humira, tratamiento para la artritis reumatoide, que motivó la demanda por parte de la Fundación Holandesa de Responsabilidad Farmacéutica contra la gran empresa farmacéutica AbbVie por beneficios excesivos al considerar que su precio ejerció presión sobre el sistema sanitario generando costes innecesarios. Entre 2004 y 2018, el sistema sanitario público holandés gastó 2.300 millones de euros en este medicamento, lo que supuso un beneficio de 1.200 millones de euros a la empresa, descontado el gasto en I+D y asumiendo un margen de beneficio del 25% ^{(25, 26)}.

Una situación parecida ocurrió con el precio de Zolgensma ^{(25, 27)}, un medicamento dirigido a un proceso neurodegenerativo en niños, y que suscitó el pronunciamiento del director general adjunto de la DG SANTE de la CE, Martin Seychell, en términos de “El riesgo de crear un entorno tóxico. No se puede empezar a pedir precios que no sean proporcionales al coste real del desarrollo, sólo porque la terapia resulta innovadora». Más bien, dijo, “las compañías farmacéuticas a menudo obtienen una gran cantidad de ayuda de fuentes públicas, con investigaciones e instalaciones financiadas por el estado, o esquemas fiscales favorables, por ejemplo; es muy cínico ver que algunas empresas consideran a la sociedad nada más que una fuente de ingresos», dijo. Novartis justificó el precio comparándolo con lo que costaría la terapia existente aprobada en Europa, Spinraza, también de alto precio, sin hacer alusión al coste real del desarrollo del medicamento. Sin embargo, el estudio publicado en la revista JAMA ⁽²⁸⁾, que analizó 60 nuevos medicamentos aprobados por la FDA de EEUU entre 2009 y 2018, y no encontró ningún vínculo entre las inversiones estimadas en ID y el costo de esos tratamientos, como otros ⁽²⁹⁾. Además, el borrador10 de documento de la CE preparado antes de la legislación señala que cuando se trata de normas que protegen los nuevos medicamentos de la competencia, «en comparaciones internacionales, la UE se considera generosa».

Estos ejemplos no son anecdóticos, sino que se han convertido en la norma tras cada nueva autorización comercial por parte de la EMA, pues muchos de los nuevos medicamentos, destinados a “necesidades no satisfechas”, suelen acogerse al Reglamento 141/2000 sobre sistema de incentivos para la ID en medicamentos huérfanos destinados a enfermedades raras (ER) o, ahora, a las denominadas terapias avanzadas, con base biotecnológica y genética en gran parte, de forma que la evolución científico-tecnológica viene perpetuando un modelo de singularidades.

Este reglamento en cuestión se incluye en la revisión del paquete legislativo farmacéutico debido a las disfunciones identificadas por la propia CE ⁽³⁰⁾, pues ha dado lugar a un modelo de negocio altamente lucrativo mediante medicamentos destinados a “necesidades no satisfechas”, de definición laxa y menos requisitos probatorios, que, sin embargo, sólo ha dado alguna respuesta a menos de un 5% de las enfermedades raras a las que iba destinado. El desarrollo de la genética y la categorización de subtipos de enfermedades ha determinado que la industria identifique este reglamento como crucial para el desarrollo de la “medicina personalizada” del siglo XXI, donde el nivel de evidencia no ha sido hasta ahora un requisito importante. Un estudio realizado por el Centro Belga de Conocimientos sobre Atención Médica sobre medicamentos contra el cáncer, disciplina que con mayor frecuencia se ha acogido al reglamento, encontró que los nuevos medicamentos reembolsados en el país desde 2004 no mejoraron las tasas de supervivencia en seis de los 12 cánceres estudiados y sólo mejoraron ligeramente las tasas en los otros seis. Sin embargo, se acompañó de un incremento disparado del gasto en estos medicamentos; lo que se corrobora en otros estudios ^{(31, 32)}.

Por otro lado, la revolución tecnológica también ha llegado a los hospitales, donde se ya venía realizando la investigación básica, junto a otros centros e instituciones públicas o sin ánimo de lucro, y que comienza adentrarse en el sector de las terapias avanzadas (ATMP), menos lucrativos y de menor interés para la industria farmacéutica a la fecha destinarse a poblaciones más pequeñas e incluso a pacientes concretos, sin incentivos ni un mercado tan favorable como el de los medicamentos huérfanos, por lo que su regulación no era en principio objeto de revisión. Sin embargo, los hospitales, bajo la denominada “exención hospitalaria”, han venido desarrollando las ATMP para procesos oncológicos de la sangre o inmunitarios, donde los linfocitos del propio paciente, modificados genéticamente, se convierten en su tratamiento, con resultados prometedores y con perspectivas de extensión a otras áreas como el de las ER ⁽³³⁾. Es ahora, con el auge de la “medicina personalizada” y el auge tecnología que acelera su desarrollo cuando la industria pone el foco en esta dispensa de ID por parte de los hospitales y comienza a denunciar competencia desleal, por lo que trata de introducir su revisión en el paquete legislativo ⁽³⁴⁾. En la actualidad, de los 8000 productos farmacéuticos que la industria declara estar en desarrollo en 2021, 804 se refieren ATMP, en desarrollado mayoritariamente en EEUU, con 255 Asia y 81 en la EU.

Análisis general de las propuestas:

Expuesto el contexto, antecedentes y perspectivas de futuro en la ID farmacéutica, es más fácil entender los aspectos en los que se precisaría priorizar su revisión, qué se ha propuesto y cuál ha sido su resultado, a partir de los cuales se pueden augurar su desenlace y su impacto económico y sociosanitario.

La propuesta de la CE incide fundamentalmente en varios aspectos, a destacar la disponibilidad de los medicamentos innovadores en todos los EEMM al mismo tiempo, mejorar la evidencia de la ID, sobre todo en medicamentos huérfanos, al condicionar sus incentivos hacia la mejora de la misma, así como para dar respuesta a las enfermedades menos prevalentes, a promover la ID en nuevos antimicrobianos para combatir las resistencia a los existentes, responder a la escasez o desabastecimiento de medicamentos y la introducción novedosa de normas que protejan la contaminación del medioambiente por los residuos derivados de los medicamentos en todo su proceso, desde su desarrollo a su eliminación.

Pues bien, la CE propone reducir de ocho a seis años la exclusividad de datos de las nuevas autorizaciones comerciales, permitiendo que las compañías farmacéuticas recuperen esos dos años si alcanzan determinados objetivos. En concreto, los medicamentos que tratan una “necesidad médica no satisfecha” recibirían seis meses adicionales, al igual que los medicamentos para los cuales el desarrollador realiza un ensayo clínico comparado con el tratamiento de referencia para la patología en cuestión, lo que facilitaría las negociaciones sobre el precio de los medicamentos. Los medicamentos que tratan otras enfermedades, o nuevas indicaciones terapéuticas, con un máximo de dos, obtendrían un año adicional de protección, así como si el lanzamiento de los medicamentos se produce en todos los EEMM de forma simultánea o se destina a una “alta necesidad no satisfecha”.

Se pretende por parte de la CE concretar sobre la definición de “necesidad no satisfecha” al establecer que a un medicamento se le concederá la etiqueta de necesidad insatisfecha si trata una «condición gravemente debilitante o que amenaza la vida» para la cual no existe tratamiento o cuando el tratamiento existente se considera insatisfactorio, y produce una «reducción significativa de la morbilidad o mortalidad de la enfermedad». Mientras tanto, propone una nueva categoría de “alta necesidad médica insatisfecha” que se reservaría para medicamentos dirigidos a ER para las que no existe tratamiento o el nuevo medicamento, además de tener un beneficio considerable, supone un “avance terapéutico excepcional”. No obstante, se elimina el requisito de demostrar la falta de retorno de la inversión aludiendo que nunca se ha hecho uso de este, lo que no deja de ser cuanto menos paradójico, teniendo en cuenta que ésta ha sido la principal justificación del reglamento sobre ID en ER.

No obstante, la propuesta del PE no sólo rebaja las pretensiones de la CE en cuanto a promover la evidencia científica de las autorizaciones bajo la condición de “necesidad no satisfecha”, sino que la flexibiliza al incluir los medicamentos que tienen un “impacto positivo significativo en la calidad de vida” o producen “un retraso significativo en la aparición de la enfermedad o sus complicaciones”. Por otro lado, mediante actos de ejecución, se faculta a la CE a establecer los criterios para definir «una morbilidad o mortalidad que se mantienen elevadas» y «una población de pacientes pertinente». En cuanto al periodo de exclusividad, lo establece en siete años y seis meses, un año y medio más de los seis años propuestos, y el incentivo para la “necesidades no satisfechas” vuelve de forma general a los 12 meses.

A su vez, el PE abre la asistencia sanitaria transfronteriza regulada bajo la Directiva 2011/24 como vía para que los pacientes accedan a medicamentos que podrían no estar disponibles en sus respectivos países. De esta forma se busca abrir una vía que “obligue” a todos los países, se haya o no introducido el medicamento en su sistema sanitario público, a reembolsarlos cuando sea administrado en otro país.

La CE introduce los bonos de exclusividad transferibles de un año como incentivo a la ID en nuevo “antimicrobiano prioritario”, lo que significa que tiene que mostrar un “beneficio clínico significativo” al abordar la resistencia a los antimicrobianos y tiene que ser una nueva clase de fármaco antimicrobiano, mostrar un nuevo mecanismo de acción diferente de cualquier fármaco ya autorizado o utilizar una nueva sustancia activa que pueda hacer frente a infecciones especialmente difíciles. Se establece un límite inicial de 10 bonos dentro de un período de 15 años después de su entrada en vigor debido al impacto económico que se prevé que causará en las arcas públicas, pues la industria es libre de elegir entre su cartera el medicamento al que aplicarlo y que, con toda seguridad, será a aquel por el que obtiene mayores ganancias, además de retrasar la entrada de los genéricos y biosimilares. El PE añade un sistema de recompensas por objetivos intermedios, complementado por un sistema de suscrición de contratación conjunta de carácter voluntario e insta a la CE a adoptar actos delegados que complementen el reglamento estableciendo los criterios para la concesión de recompensas por objetivos intermedios, como pagos para la conclusión de fases de desarrollo, teniendo en cuenta los costes de desarrollo de dicha fase y los costes previstos de la siguiente fase de desarrollo.

Las políticas nacionales de fijación de precios y reembolso y el tamaño de la población, entre otros factores, se señalan como el uno de los factores principales condicionan la falta de disponibilidad de los medicamentos en todos los países de la UE, sin que se mencione la falta de interés económico por parte de la industria de introducirlo en todos los países ni el alto coste de estos, aludiéndose al eufemismo de razones comerciales. El PE introducen que los titulares de autorizaciones de comercialización no estarán, finalmente, obligados a comercializar un medicamento en todos los EEMM, sino que sólo deben presentar una solicitud de fijación de precios y reembolsos en los EEMM, previa petición por parte de éstos, procediéndose a la negociación cuando proceda. Además, el titular de la autorización de comercialización de un medicamento declarado huérfano o de un medicamento de terapia avanzada podrá optar por obviar este requisito en los EEMM en los que no se haya identificado el grupo de pacientes pertinente. También se faculta a la CE para establecer otras excepciones mediante actos delegados.

En lo referente a la asequibilidad de los medicamentos se limita a señalar la oportunidad de las compras conjuntas, incluido los acuerdos de suscripción previos similares a los realizados durante la pandemia por el COVID 19 para la adquisición de vacunas. El PE insta a que la CE publique orientaciones sobre la mejor manera de aplicar los criterios de «oferta económicamente más ventajosa» en la contratación pública con el objetivo de garantizar la mejor relación calidad-precio, en lugar de examinar únicamente los criterios del precio más bajo. Ninguna mención en la propuesta de la CE ni por parte del PE sobre la necesidad de basar los precios en base a los costes reales de desarrollo de los medicamentos.

Se renuncia a una regulación uniforme de las licencias obligatorias en la UE, con normas comunes para todos los EEMM, que den seguridad jurídica a los mismos y permitan ser implementadas en la práctica, sino que las deja sujeta a las reglas internacionales suscritas, limitadas a situaciones de emergencia en salud y cuyo ámbito de aplicación sólo sería el EEMM solicitante. Por todo ello, el único aspecto innovador parece ser que es su restricción a situaciones de emergencia, cerrando la puerta a la facultad recogida en la Declaración de Doha de interpretar y establecer los motivos de salud pública por las que se puede conceder una licencia obligatoria. Es más, puede resultar contradictorio y chocante que se limite o beneficie exclusivamente el país solicitante cuando el régimen de agotamiento de los derechos de propiedad intelectual en la UE es regional, es decir, que afecta la Unión en su conjunto. El PE no mejora la propuesta.

En cuanto a la transparencia, como novedad, cabe destacar la incorporación por el PE de un portal web donde figuren todos los registros nacionales de transferencias de valor a las personas facultadas para prescribir medicamentos.

El PE recupera la posibilidad de la dispensa de estudio pediátricos, cuya eliminación se propone en el texto de la CE y que se ha identificado como un obstáculo crucial en el desarrollo de medicamentos destinados a los niños al obviar la obligación por parte de la industria de llevar a cabo los estudios en esta población, una vez de los medicamentos aprobados para la población adulta.

El PE, tras un primer intento de eliminar la exención hospitalaria, no objeto de modificación inicialmente por parte de la CE, la deja vigente, aunque introduce las limitaciones apuntadas por la industria ⁽²⁶⁾. Se incorpora su carácter excepcional y se refuerzan sus condicionamientos a un uso no rutinario, dirigido a un solo paciente con necesidades especiales, en ausencia de otro tratamiento, incluso si sólo se encuentra en fase de investigación en un ensayo clínico, por un periodo de 12 meses y sujeto a su autorización centralizada, más allá de la armonización de requisitos sobre datos y estudios probatorios y de seguimiento público, todo lo cual será desarrollado posteriormente mediante actos delegados por la propia CE.

Para hacer frente al desabastecimiento de medicamentos, se establece la obligación de información por parte de las empresas sobre productos en riesgo de desabastecimiento 6 meses antes y medidas de aprovisionamiento y se encomienda la realización de una lista de medicamentos esenciales por la CE. Además, señala la oportunidad de estudiar medidas para promover la fabricación de medicamentos prioritarios a nivel de la UE, mediante los incentivos necesarios, y que se presentarían en un futuro, pero no se detalla nada más al respecto y menos aún sobre la puesta en marcha de una plataforma pública de ID a nivel europeo, rechazado expresamente por el PE. Éste, a su vez, llega más lejos y renuncia a invocar y desarrollar la obligación de servicio público de los medicamentos y de sus desarrolladores recogida en el artículo 81 de la Directiva 2001/83 al descafeinar la “obligación de servicio público: la obligación de velar permanentemente por una provisión de medicamentos suficiente”, sin más exigencias a los titulares de la autorizaciones comerciales.

En cuanto a la contribución pública en la ID de los medicamentos, la CE establece la obligación de hacer público estas ayudas directas, a lo que el PE incorpora también las de carácter indirecto, pudiendo caber la dispensa cuando se trate de productos procedentes de su adquisición de otras compañías y “no sea de lo posible obtener la información” sobre la financiación recibida. Sin embargo, nada se recoge por la CE ni por el PE sobre condiciones dirigidas al retorno de la financiación pública mediante precios asequibles o derechos de propiedad intelectual compartidos.

En lo referente a los estudios y la exigencia de evidencia científica necesaria para la autorización comercial, se abre la vía a fundamentarla en base a los datos generados mediante métodos in silico, como la modelización y simulación computacionales, y la inteligencia artificial, lo que reducirá la duración de los estudios y sus costos. Esto supone un primer paso hacia la evolución de los clásicos ensayos clínicos a otros modelos de estudios, lo que puede acelerar los resultados, pero que al obviar la necesidad de la trasparencia de los costes de desarrollo de los medicamentos no es de esperar que redunde en un menor precio de estos.

Además, se abre paso a nuevas normas sobre los ensayos y estudios para la autorización de los medicamentos y tecnologías innovadoras. Como primera iniciativa, se incorporan los denominados Espacios Controlados de Pruebas “cuando no sea posible desarrollar el medicamento o la categoría de medicamentos conforme a los requisitos aplicables, permitiendo un cierto grado de flexibilidad en relación con las pruebas de medicamentos innovadores”.

Otras propuestas en cuanto a los medios para obtener la evidencia científica y el nivel exigido son las relativas a las autorizaciones comerciales bajo procedimientos de evaluación acelerados “para las modificaciones que revistan un gran interés desde el punto de vista de la salud pública” o la eliminación de los tres comités especializados de evaluación, pasando a sólo dos: uno para evaluar si un medicamento cumple con los estándares del mercado (CHMP) y el otro para revisar cualquier problema de seguridad (PRAC).

El PE introduce la encomienda a la CE de elaboración de un Informe del Sistema de Notificación de Acceso a los cinco años desde la entrada en vigor de la directiva relativo a las autorizaciones comerciales y decidirá entonces si es oportuno extenderlo a otros ámbitos tos como la fijación de precios y reembolsos. De esta manera, se evidencia que la base de datos voluntaria sobre precios de los medicamentos, EURIPID, seguirá siendo de acceso exclusivo para los EEMM. También encomienda a la CE, en colaboración con los EEMM, a desarrollar indicadores para medir el acceso a los medicamentos en la UE, con una periodicidad de cinco años, aunque con un primer informe al final del segundo año desde la entrada en vigor de la Directiva, lo que parece que pretende hacer coincidir con la primera evaluación prevista del Pilar Social Europeo que ya recoge el objetivo de establecer estos indicadores y que se ha reducido básicamente a la recogida de las “necesidades no satisfecha en medicamentos prescritos autodeclaradas por los pacientes por razones económicas” y que ya recoge Eurostat para 2014 y 2019 en la Encuesta de Salud Europea ⁽³⁵⁾, con una periodicidad de cada cinco años desde la última realizada. Por ello, es poco esperable que se trate de un informe transparente y exhaustivo sobre la situación real del acceso a los medicamentos en la UE.

No se establece un marco específico de fomento de los medicamentos genéricos y biosimilares. Además, el PE introduce una nueva tipología de medicamentos denominados híbridos, para aquellos medicamentos genéricos o biosimilares que suponen una cambio de dosis, vía de administración o combinación con otras sustancias activas, para lo que la Agencia del Medicamento debe adoptar un marco con las directrices sobre los ensayos y estudios clínicos adecuados para la autorización de comercialización de éstos cuando exista un medicamento de referencia, no siendo necesario en el caso de que no se dé esta circunstancia y se disponga de un uso médico bien establecido en la UE para el mismo uso terapéutico y la misma vía de administración y durante, al menos, diez años, con una eficacia reconocida y un nivel aceptable de seguridad. No queda claro el objetivo de esta propuesta, pudiendo suponer una reducción del ámbito de uso de los medicamentos genéricos y biosimilares que, por otro lado, choca con la intención recogida en la propuesta de promover las reformulaciones de los medicamentos.

Cabe resaltar la novedad del cambio introducido por el PE en el cambio de consideración de las sustancias homeopáticas de medicamentos a productos homeopáticos, además de solicitar una evaluación en un periodo de dos años desde la entrada en vigor de la Directiva de la pertinencia de un marco regulador de estos productos, en particular de los aspectos de salud pública y protección del medioambiente.

Con lo expuesto, parece quedar claro que las esperanzas puestas en la revisión de la legislación farmacéutica no sólo no darán respuesta a los retos sociales del acceso a los medicamentos y la contribución a la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos, sino más bien pueden incidir en todo lo contrario. El status quo, de entrada, se mantiene, incluso se balancea aún más hacia la competitividad de la industria farmacéutica.

La próxima legislatura, el PE, según el resultado de las elecciones de junio, deberá decidir si continua con el posicionamiento adoptado y queda por ver también la posición del Consejo cuando se inicien las negociaciones en trílogos (Comisión Europea, Parlamento y Consejo). Es por ello que todos pueden estar contentos y, aunque es la industria farmacéutica la verdadera ganadora de este primer envite, queda la esperanza de que la satisfacción de evitar un mal mayor se pueda convertir en un mejor y más equilibrado resultado para la ciudadanía europea, para los pacientes y para los sistemas de salud públicos.

Referencias

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34.Reform of the EU General Pharmaceutical LegislationJoint Position Paper on the Hospital Exemption Scheme for ATMPs. EFPIA, 13 de julio de 2023.

35.European Health Interview Survey (EHIS wave 2)- Methodological manual. ISBN 978-92-79-29424-2. ISSN 1977-0375.