AUTOR: Javier Sánchez Caro. Presidente del Comité de Bioética de Castilla La Mancha.

EDITORIAL. Revista nº 24. Octubre 2023.

1.- Introducción.

1.- Introducción.

 Reiteradamente, desde sus inicios, la Asociación para el Acceso Justo a los Medicamentos (AAJM), de la formo parte,  ha sostenido y argumentado que la causa principal de los altos precios de los medicamentos y de su consideración como abusivos no es otra que las patentes, los monopolios  y, en consecuencia, la falta de competencia, por lo que la única y verdadera solución al problema planteado tendrá que venir por la supresión de las mismas, esto es, por la supresión de los derechos de propiedad intelectual e industrial.

La situación actual, en caso de permanecer, está encaminada, inexorablemente, a la constante elevación de los precios de los medicamentos que, en consecuencia, pueden caer fuera del poder de adquisición de una gran mayoría de ciudadanos o, en el caso de una organización pública, impedir u obstaculizar la posibilidad de adquisición por los servicios de salud, alterando, en consecuencia, el normal funcionamiento del mismo que está presidido por el principio de universalidad.

Con la finalidad de hacer frente al problema que plantean las patentes, mientras se consolida en el ámbito internacional la tendencia a abordar el problema desde su raíz, se han formulado diferentes recursos parciales para disminuir, en la medida de lo posible, el volumen de gasto o solucionar diferentes problemas en relación con los medicamentos: la libertad de los países para definir criterios de patentabilidad, o si el agotamiento de una patente es nacional o internacional; la posibilidad de nacionalización o expropiación de las patentes; compras centralizadas; importaciones paralelas; la llamada cláusula Bolar; exención temporal de las patentes junto con la transferencia de tecnología (especialmente con ocasión de la COVID); una medida importante que hace referencia a la formulación de un  nuevo modelo de investigación que esté libre del monopolio que generan las patentes y que separe con claridad la financiación de la I+D de la fijación de los precios de los medicamentos, tesis sostenida reiteradamente a través de la presente Revista.

 En fin, las licencias obligatorias o compulsivas, que constituyen un límite o excepción al derecho de propiedad de la patente, que suspende temporalmente el derecho de exclusividad, de manera que permite la producción, uso, venta o importación por un tercero, sin necesidad de consentimiento alguno, mediante un canon o remuneración adecuados.

El Acuerdo multilateral sobre los aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADEPIC, 1 de enero de 1995) admite las licencias obligatorias (a las que llama “otros usos sin autorización del titular de los derechos”) por prácticas anticompetitivas, en caso de emergencia nacional o de otras circunstancias de extrema urgencia, y en los casos de uso público no comercial.

Un desglose de esas causas genéricas se contiene en el documento de la Organización Mundial de la Propiedad Intelectual (OMPI, 2014), que enumera las causas por las que se pueden llevar a cabo dicha limitaciones o excepciones: impedir abusos de los derechos; establecer el equilibrio de intereses; promover el interés público en sentido amplio (España incluye la salud pública, aunque no recoge específicamente lo que dispone la ley India, esto es, que la invención patentada esté disponible para la población a precios razonablemente asequibles o que los precios sean injustificadamente altos, ni tampoco lo que establece la ley danesa, que es la posibilidad de que la población acceda normalmente a los medicamentos)  ; acabar con las prácticas anticompetitivas, entendiendo algunos Estados que se refiere a la fijación de precios excesivos (Argentina) o a precios anormalmente altos de los medicamentos (Francia); el supuesto de emergencia nacional o circunstancias de extrema urgencia; en fin, el supuesto de licencias obligatorias justificadas en caso de productos farmacéuticos (Austria, Nueva Zelanda, India, Brasil y Zimbabue).

Añádase a lo anterior que la resolución del Parlamento Europeo sobre las opciones de la Unión para mejorar el acceso a los medicamentos 2017) recoge, entre otras medidas, las licencias obligatorias en cuanto que constituyen un instrumento eficaz para resolver problemas de salud pública.

Se analiza, a continuación, el alcance y los efectos de la propuesta de Reglamento del Parlamento Europeo y del Consejo (Bruselas,2023) sobre la concesión de licencias obligatorias para la gestión de crisis.

2.- La Propuesta de Reglamento.

Según su Exposición de Motivos, La Propuesta se plantea cual debe ser la función que pueden y deben desempeñar los derechos de propiedad intelectual e industrial en una crisis, en aquellos casos en que los acuerdos voluntarios no estén disponibles o no sean adecuados.

 En tal supuesto, entiende que la concesión de licencias obligatorias puede ser una solución que permita la rápida fabricación de los productos necesarios para afrontar una crisis. Ahora bien, para garantizar que dichos productos puedan circular libremente en el mercado interior y llegar a todas las personas que lo necesiten, la concesión de licencias obligatorias se ha de realizar a nivel de la UE.

Se pone el acento en la inexistencia de una armonización a escala de la UE en materia de concesión de licencias obligatorias, ni siquiera en lo que respecta a las patentes europeas con efecto unitario. Las normas nacionales, que suelen, permitir la concesión por motivos de interés público o en caso de emergencia, tienen un alcance limitado y sus procedimientos son también diferentes sin que la toma de decisiones esté debidamente coordinada. En resumen, la iniciativa tiene por objeto dotar al mercado interior de un sistema eficaz de concesión de licencias obligatorias para la gestión de crisis.

En coherencia con lo expuesto, la propuesta no altera ni modifica los sistemas nacionales de concesión de licencias obligatorias, que solo son aplicables a su territorio nacional y únicamente aspira a abordar las crisis que tienen una dimensión transfronteriza dentro de la UE.

La propuesta, con la finalidad de dotar de mayor fuerza a las licencias obligatorias, convierte su concesión en una de las herramientas disponibles para responder a una crisis dentro de los respectivos marcos de emergencia, al vincular estrechamente la concesión a los instrumentos de crisis de la UE. En paralelo, la reforma de la legislación farmacéutica prevé también la suspensión de la protección reglamentaria de los datos y del mercado cuando se haya concedido la licencia obligatoria para una patente relativa a un medicamento con el fin de hacer frente a una emergencia de salud pública. De esta manera, la suspensión aumenta la eficacia de una licencia obligatoria, ya que las normas sobre la protección reglamentaria de los datos y del mercado pueden obstaculizar la autorización de los medicamentos genéricos.

Desde el punto de vista jurídico, la norma elegida es el Reglamento, sin que se consideren adecuados otros instrumentos, tales como las Directivas o las Recomendaciones. Las Directivas solo crearían un cierto grado de armonización y las autoridades competentes de los Estados miembros seguirían siendo responsables de determinar si existe una crisis y si debe concederse una licencia obligatoria. Otras medidas, como las recomendaciones no abordarían de manera satisfactoria la fragmentación de la concesión de licencias obligatorias, el alcance territorial o la coherencia con los instrumentos de crisis europeos a nivel de la UE.

La propuesta crea un sistema de concesión de licencias obligatorias centralizado a nivel de la UE, para situaciones de crisis, mediante una solicitud y procedimiento únicos, que parte de que los derechos de propiedad intelectual e industrial no son absolutos y permiten limitaciones siempre que se respete el principio de proporcionalidad y sean objeto de una remuneración adecuada.

Por último, cuando se haya concedido una licencia obligatoria nacional, se exige al Estado miembro o a su autoridad competente que notifique a la Comisión dicha concesión, para que se pueda tener una visión general de las licencias obligatorias nacionales en los Estados miembros y tenerlas en cuenta a la hora de valorar la concesión de una licencia obligatoria de la Unión y, en particular, a la hora de establecer las condiciones de dicha licencia.

3.-Crítica de la Propuesta.

Se examinan a continuación las principales propuestas de cambio.

3.1.-El objeto pretendido tiene un ámbito excesivamente limitado.

El funcionamiento de las licencias obligatorias solo puede darse “en el contexto de un mecanismo de crisis o de emergencia de la Unión”.

Este planteamiento riguroso, estrecho de miras, está en contradicción con lo que se afirma en el Considerando (4), en el que se reconoce que las legislaciones nacionales permiten la concesión de licencias obligatorias por motivos de interés público o en caso de emergencia, como una aplicación adecuada de los ADEPIC. Más aun, tampoco se acomoda al documento, al que ya se hizo referencia, de la Organización Mundial de la Propiedad Intelectual (OMPI,2014), que desglosa pormenorizadamente las causas posibles de otorgamiento de licencias obligatorias.

Se puede decir, por tanto, que los esfuerzos del legislador comunitario por dotar de una estructura y organización adecuadas a la licencia obligatoria, aunque van por buen camino en varios aspectos, sin embargo, fracasan por el restringido ámbito de actuación, que debe ser objeto de ampliación mediante la introducción de la cláusula de “interés público”, que puede y debe estar operativa más allá de las situaciones de crisis o de emergencia.

3.2.-El interés público requiere que se proteja la salud pública en todas las ocasiones en las que sea necesario y no solo en los casos de emergencia sanitaria.

La pandemia de la Covid-19 ha supuesto un punto de inflexión en el otorgamiento posible de licencias obligatorias en lo referente a patentes de tecnologías sanitarias. La Conferencia Ministerial de la Organización Mundial de Comercio (2001) aclaró que esta flexibilidad es consistente con las reglas de comercio global y puede usarse al máximo para proteger la salud pública, siendo un antecedente digno de citarse, en el ámbito de la salud mundial, las licencias obligatorias para garantizar que los medicamentos contra e VIH de bajo precio pudieran circular en el comercio mundial.

Desde 2020, en lo que atañe a la Covid-19, se han otorgado seis licencias obligatorias. Entre los paises que lo han llevado a cabo puede destacarse a Alemania (2020), que facultó al ministro de salud para ordenar la concesión de licencias obligatorias para el uso gubernamental de patentes en relación con una variedad de productos necesarios durante la pandemia.

En resumen, más allá de las situaciones de crisis o de emergencia, la licencia puede ser necesaria para garantizar el acceso a la tecnología y evitar que se produzca una crisis.

4.- Las licencias obligatorias en la UE pueden y deben ser un remedio para acabar con las prácticas anticompetitivas, bien por abuso de posición dominante o bien por abuso en los precios excesivos o anormalmente altos.

Afirmar lo expuesto no es nada nuevo, pero si lo es referirlo al marco comunitario en el que no puede excluirse lo que está previsto para el ámbito nacional.

La Propuesta de Reglamento, como ya expusimos, y así se deduce fácilmente de su Exposición de Motivos y de los Considerandos que la preceden, acierta al dar una respuesta adecuada a la serie de problemas detectados a la hora de conceder las licencias obligatorias: la falta de coordinación y coherencia entre las licencias obligatorias nacionales en la UE; la necesidad de  que la exclusividad de datos y la protección del mercado no surtan efecto en relación con el licenciatario de la licencia obligatoria mientras dicha licencia esté en vigor; la existencia de un sistema fragmentado; el carácter limitado del alcance territorial; la inadecuación para abordar las realidades del mercado interior y las cadenas de suministro transfronterizas inherentes; la necesidad de establecer un sistema idóneo de concesión de licencias obligatorias que permita a los Estados miembros apoyarse en situaciones  de crisis; finalmente, los procedimientos engorrosos y prolongados, por no citar sino las dificultades más inmediatas.

La Comisión, pues, acierta al dar una solución a todos los problemas detectados en la Propuesta, pero, además de su ejecución tardía, adopta una posición restrictiva y miope al excluir la posibilidad de otorgar las licencias obligatorias para hacer frente a los altos precios de los tratamientos novedosos, que constituye una de las grandes preocupaciones de los Estados miembros e impide, en consecuencia, que se establezca una auténtica negociación con las empresas farmacéuticas monopolísticas.

De vez en cuando, un gobierno debería poder golpear la mesa con el puño, pero eso es difícil de hacer sin sacrificar la salud de los pacientes, si el monopolio farmacéutico nunca puede levantarse (ELLEN ‘T HOEN)

NOTAS

• “Las propuestas de licencias obligatorias de la Comisión Europea son sensatas, pero no van lo suficientemente lejos”, Ellen’t Hoen. Medicines, Law & Policy, 9 de agosto de 2023.

Propuesta de Reglamento del Parlamento Europeo y del Consejo sobre la concesión de licencias obligatorias para la gestión de crisis y por el que se modifica el Reglamento (CE) Nº 816/2006

AUTOR: Roberto Sánchez. Presidente de NoGracias.

Revista nº 24. Octubre 2023.

Llama la atención la pobre intervención del Gobierno en el área en la que trabajamos asociaciones de profesionales como la Asociación para el Acceso Justo al Medicamento o NoGracias y coaliciones como No Es Sano.

Tradicionalmente se enuncia que el sector del medicamento es uno de los más intervenidos, pero obviando la regulación de un producto con comprensibles peculiaridades resulta imposible vislumbrar políticas de asuntos macro que podamos reconocer como “progresistas” o “de izquierdas”. No existe en este campo una política pública con una determinada dirección, que responda a unos valores, a unos intereses y que pretenda una asignación de recursos determinada. Por el contrario, nos encontramos una ausencia de autoridad que permite que sean los actores con más capacidades (económicas, de influencia) o los mecanismos de mercado quienes ocupen y gobiernen este espacio. La peor de las regulaciones es la autorregulación. La peor política es la tecnocracia.

Al igual que es fácil observar o imaginar diferencias en la gestión en algunos asuntos de los dos grandes partidos, en el que nos ocupa resultan indistinguibles. Tampoco podemos reconocer una posición alternativa y clara de otros que podrían aportar una visión y enfoques distintos y que podrían cristalizar de manera proporcional al poder que tienen. Por ejemplo, introduciendo enmiendas a leyes en tramitación o presentando proposiciones no de ley en el pleno del parlamento. No hay cuadros formados en esta materia o que tengan una interlocución fluida o asesoramiento con activistas versados. Al menos no parece que esto suceda hasta el momento en el parlamento a nivel nacional.

Se puede, si se quiere, enumerar una serie de razones o hipótesis que pueden sostener este tipo de posición gubernamental descrita. No solamente para intentar entender sino también para contextualizar. Sobre todo, para poder proseguir con un análisis racional y no pensar que lo hacen simplemente porque no tienen criterio y porque están al servicio de las empresas del sector.

En primer lugar, se entiende que la acción de gobierno es incremental y progresiva y que se abordan o se tiene interés por una serie de áreas en detrimento de otras y la que resulta nuestro objeto de análisis no está entre las prioritarias. Sería un problema de “agenda setting”. El panorama en torno a la agenda no es precisamente alentador si lo que está en el horizonte a fecha de la escritura del artículo es un gobierno que desplegará en la siguiente legislatura la agenda territorial y apuntalará dichos derechos en detrimento, previsiblemente, de los sociales. Bien es cierto que la resaca de la pandemia obligaría a replantear algunas carencias que se han puesto de manifiesto. Aunque lo observado hasta ahora nos revela que la pandemia fue un mal sueño y que todo sigue y va a seguir igual que antes de la misma.

En segundo lugar, cabe volver a la pregunta clásica de para qué es para lo que se quiere el poder. Las respuestas tradicionales serían que para satisfacer intereses generales, propios u ocuparlo para que no lo ocupe otro peor. En esta  discusión es difícil decantarse por alguna de ellas. Aunque se entiende que se despliegan políticas que tienen por objeto la mejora de la salud de los individuos y las poblaciones esto conlleva aparejado un buen número de intervenciones innecesarias o cuestionables que recorren el camino inverso en cuanto a resultados en salud, lo que emborrona las buenas intenciones iniciales. A su vez, estas decisiones erráticas y esta confusa manera de actuar tienen consecuencias sobre el sistema sanitario.

En tercer lugar, existe un vaciamiento de la soberanía y de las capacidades de los Estados en general y por supuesto del español en particular en favor de instancias supranacionales (Unión Europea) y subterritoriales (Comunidades Autónomas). A la par, las instituciones creadas para la deliberación y la coordinación de competencias y actuaciones (el Consejo interterritorial es la paradigmática) están cada vez más dominadas por las Comunidades Autónomas y el Estado central se percibe como un actor incapaz de desplegar su voluntad y su poder, que actúa con demasiada condescendencia en favor del criterio de las Comunidades Autónomas. No se sabe bien si porque se adhiere a la estrategia de poder blando o por falta de criterio y posiciones claras. El resultado final es que el criterio de las Comunidades Autónomas (que suele estar influido por intereses espurios) suele imponerse. Ejemplos hay muchos. La introducción de Nirsevimab (anticuerpo monoclonal en la prevención del ingreso hospitalario por Virus Respiratorio Sincitial en niños) es el último ejemplo. Pareciera que el Ministerio ni lidera ni fija criterio y que solo actúa reactivamente, en función y en la estela de las actuaciones de los demás.

Esta actuación se enmarca en un sentido más amplio en el poco peso que tienen los servicios sanitarios en particular y las políticas de Estado de Bienestar en general en la discusión política y en la poca importancia que le suelen otorgar los ciudadanos a la hora de decidir su voto, normalmente más movilizados por otros ejes. En este sentido, podemos observar que los nombramientos caminan en la misma lógica, aunque no son tan importantes las personas sino la acción de gobierno. Ministros interinos, que en un área técnica y también política son poco técnicos y poco políticos, aunque sí que son mucho del partido, y que en su paso por el Ministerio buscan propulsar su carrera política. Duran de media dos años y en este tiempo y con esta vocación se suelen conformar con no generar demasiados problemas, ser complacientes con quién más presiona e ir gobernando el día a día. No tienen un proyecto para el área. 

Por debajo de ellos hemos podido observar en este tiempo qué ha sucedido en las Direcciones Generales relativas a nuestras preocupaciones y a nuestro trabajo. En la de Farmacia había un buen equipo que venía de la época de Carcedo, una de las últimas ministras y ministros que mejor ha desempeñado el cargo en estos años. Tuvo actuaciones acertadas en la evaluación de medicamentos incorporando criterios racionales a la toma de decisiones. Este equipo ha sido relevado progresivamente por otros cuadros que trabajan más en la línea de los intereses de las compañías farmacéuticas. En la de Salud Pública parecieran trabajar pocos para demasiadas tareas. Lo que ha sucedido en el campo de las vacunas en los últimos años llama la atención. La estructura institucional ha ido implementando todas y cada una de las peticiones de las compañías. Por lo pronto, la ponencia de vacunas está dominada por denominados expertos que han recibido importantes cantidades de las industrias antes de pasar a la Administración Autónomica y por profesionales que provienen de Sociedades Científicas que han recibido parecidos importes. El papel reservado para los especialistas en Salud Pública en el proceso de decisión ya no es el de necesario contrapeso de quien tiene una visión global, rica y crítica sino el de redactores de justificaciones técnicas a la decisión política que se ha tomado previamente en el contexto de la presión de las industrias de las vacunas. Los resultados ya los estamos viendo: un calendario vacunal sin techo que va a comenzar a propiciar, ya ha comenzado de hecho, una disminución de las coberturas y la confianza en las vacunas. No creo que haga falta recordar que la cobertura de la vacunación COVID en niños fue del 50%.

En cuarto lugar, cabe reflexionar sobre las características de nuestro objeto. Es técnico, las peculiaridades de este son más bien comprendidas solo por los profesionales y a veces ni eso. Algunas de las premisas que rigen el acceso justo al medicamento no se despliegan de manera completa en nuestro país por pertenecer al mundo desarrollado donde la financiación de medicamentos es preferentemente pública. Con frecuencia hay un sesgo hacia la intervención. La fascinación terapéutica, la adhesión inquebrantable ante cualquier innovación, el tecnooptimismo, las soluciones simples e instantáneas (ver éxito de Semaglutida). Y, cómo no, los medios de comunicación que adolecen de lo anteriormente enumerado junto a la falta de cualquier tipo de crítica o de cuestionamiento sobre lo que establecen las autoridades sanitarias, quizá porque no tienen la suficiente preparación y no han desarrollado un criterio propio, quizá porque siempre se nutren de los mismos expertos que representan el status quo de las Sociedades Científicas. Llama mucho la atención la uniformidad de voces y la inexistencia de heterodoxia alguna. Ésta y la posición crítica han sido expulsadas de los espacios institucionales y mediáticos. El sistema los ha expulsado a todos. Nadie protege al sistema y a los pacientes de los excesos. La factura farmacéutica crece exponencialmente. Es muy revelador que organizaciones como Civio o No es Sano estén pleiteando por conocer determinados aspectos de los costes de algunos medicamentos y estén teniendo que sortear procesos y obstáculos gigantescos…solo por conocer y que la información sea pública. Como para pensar en impugnar los expedientes y la toma de decisiones… En España tardan en entregar de 6 meses a un año el expediente y eso que hay ley de transparencia y acceso a la información pública. Cuando se recurre a la Justicia a impugnar la Orden contestan que el recurso tenía que ser interpuesto contra la Orden en un plazo de un par de meses tras su publicación…

A pesar de todo comienzan a asomar tímidamente en algunos foros cuestionamientos fundamentados en temas “sagrados” hasta ahora como cribados, vacunas, prevención, medicamentos en áreas “delicadas” como oncología, cardiología o psiquiatría, cada vez hay más información de cómo se autoriza un medicamento y de las discusiones en torno a la misma, y dentro de España se toma cada vez más en serio la fijación de precios y se demanda más información en torno a la misma. Cunde, al menos entre los profesionales, una cultura de los daños de los excesos.

En quinto lugar, resultaría interesante identificar a los agonistas porque son pocos y mal definidos, ya que los antagonistas son muchos y de sobra conocidos. Desde luego que son predominantemente los generalistas, los salubristas y sorprendentemente el Ministerio de Hacienda que pareciera el último a quien pudiera interesar intervenir un gasto infinito que no adolece de ningún control. Por cierto, ¿dónde está el Tribunal de Cuentas y qué actuaciones ha dirigido en esta área? Desde luego cabe destacar a los farmacéuticos que son los verdaderos expertos en evaluación de medicamentos y en su posicionamiento.

En nuestra organización NoGracias estamos especialmente enfocados en estudiar lo que llamamos el sistema social de la influencia. Sostenemos que las decisiones y los comportamientos que observamos en el área del medicamento no tienen sólo que ver con las evidencias y los estudios, con las evaluaciones y los posicionamientos sino con un sistema de relaciones sociales, institucionales y de poder en el que los distintos actores ejercen influencia de distintos modos en el contexto de un interés que entremezcla lo profesional y lo económico.

Asistimos atónitos en julio de 2020 al dictamen de conclusiones de la Comisión de Reconstrucción Social y Económica en el contexto de la pandemia que recogía buena parte de nuestras reivindicaciones y de las organizaciones afines. Las reacciones al mismo comenzaron con un rechazo de parte de los profesionales, Sociedades Científicas y asociaciones de pacientes que acostumbran a recibir cuantiosas cantidades de la industria. Siguió con la inacción de quien estaba llamado a comenzar a poner en práctica lo que se aprobó en el pleno. Tres años después casi todo sigue igual. Sigue sin implantarse un verdadero sistema de transparencia de transferencias de valor sencillo, instantáneo y que a un golpe de click agregue todas para cada profesional u organización sanitaria. Las Sociedades Científicas siguen sin rendir cuentas públicas a la profesión y la sociedad de sus balances económicos: cuánto han recibido, de quién y en qué lo han empleado. Crean fundaciones para poder manejar fiscalmente de manera más ventajosa los cuantiosos ingresos que reciben de las industrias: estamos hablando de varios millones de euros anuales las principales Sociedades Científicas de cada una de las especialidades médicas.  La formación médica continuada sigue financiada y controlada por la industria. Los profesionales siguen pudiendo acreditar como mérito profesional este tipo de formación. La visita médica y las sesiones clínicas financiadas por la industria siguen teniendo lugar en las instalaciones sanitarias en el tiempo de trabajo de los profesionales. La administración sanitaria no solo lo permite sino que las ordena para que la sucesión de las mismas tenga lugar de manera reglada y programada y un laboratorio no tenga preferencia sobre otro.

A su vez arbitra tímidas medidas, indicadores e incentivos desde los departamentos de Farmacia para intentar deshacer lo que ya está hecho. Se calcula que cada año son varios los millones de euros que se consideran gasto superfluo en prescripción en cada Comunidad Autónoma. No creo que haga falta enunciar, a estas alturas, que ni la formación médica continuada ni la visita médica son formación sino llanamente publicidad. La reglamentación en torno a los conflictos de interés es obviada, tanto en lo deontológico (colegios profesionales) como en lo legal (no se ha desarrollado en 12 años el reglamento en torno a conflictos de interés de la Ley de Salud Pública del 2011, a pesar de que se sacó a consulta pública en 2019). Las campañas de marketing con cada uno de los medicamentos nuevos son idénticas desde hace décadas pero aun así nuestro comportamiento ante ellos presenta el mismo grado de inadecuación. La denominada prensa sanitaria goza de una parcialidad y una impunidad sonrojarte. Parecido sucede con una buena parte de los artículos “científicos” donde autores esconden o relativizan sus conflictos de interés.

Un nuevo tiempo tiene que venir porque este escenario es tenebroso. Así lo percibimos cada día en la consulta, lo leemos en las redes sociales y en los materiales de divulgación y formación médica. Lo sentimos en nuestras carnes cuando acudimos al sistema sanitario o cuando acompañamos a él a nuestros familiares y amigos. Debemos construir y desplegar una nueva visión que ponga el campo de lo farmacológico en su justo lugar: como solución y no como problema, como tesoro y no como desgracia. Un campo que permita a las Administraciones tomar las mejores de las decisiones y operativizar las mejores políticas. Unas políticas que nos traigan el verdadero progreso.

AUTOR: Luis Palomo Cobos. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud “Zona Centro”. Cáceres.

Revista nº 24. Octubre 2023.

Todavía conservo el listado de medicamentos esenciales que promovió la OMS hace aproximadamente 40 años, allá por los años 80 del siglo pasado. Eran unos 200 medicamentos que algunos aceptamos como válidos para realizar una atención médica cuasi suficiente y que, puede que fueran una simplificación, pero desde luego era una relación mucho más útil que las miles de marcas comerciales que se ofrecían en el vademécum. Como era de esperar, enseguida arreciaron las críticas. De las industrias farmacéuticas porque consideraban el listado un atraso, que eran recomendaciones para países pobres, un retroceso en la valoración de la farmacopea y una amenaza a la investigación. A las asociaciones profesionales y a los colegios de médicos les parecía un ataque a la libertad de prescripción, libertad más supuesta que real, como todos sabemos.

Desde entonces la oferta farmacéutica no ha hecho más que aumentar, pero se han añadido pocas moléculas realmente esenciales a aquel listado de la OMS. El crecimiento de la industria farmacéutica en términos empresariales y en cuenta de resultados sitúa a las grandes compañías entre las empresas más rentables del mundo; las moléculas en investigación sorprenden por su cantidad y por su novedad, particularmente en algunas especialidades, como oncología o neuropsiquiatría; el medicamento se ha convertido en un bien de consumo y su financiación por los servicios asistenciales en una carga económica cada vez mayor; los efectos adversos ocasionan miles de fallecimientos y millones de adictos en el mundo (sirva como ejemplo el caso de los opioides en EEUU); la investigación farmacéutica es acusada de aprovecharse de la inversión pública en las primeras fases de la investigación; siguen existiendo dudas sobre las prácticas de comercialización, y sobre la transparencia en la realización de los ensayos clínicos y en la difusión de los datos completos de los resultados.

En la historia de los riesgos para la salud que implica la utilización de los medicamentos, uno de los acontecimientos más importantes ocurrió en Alemania durante los años 60 y 70 del siglo pasado. Se trata del denominado juicio Contergan^® (talidomida), uno de los juicios más largos en la historia de la jurisprudencia alemana, a partir del cual cambió profundamente el marco de responsabilidades en la gestión de la prevención.

La sentencia Contergan (18 de diciembre de 1970) contribuyó al desarrollo de una actitud de cautela en la regulación farmacéutica porque aumentó el alcance de la responsabilidad de los patrocinadores farmacéuticos introduciendo el concepto de responsabilidad objetiva ya que, hasta entonces, sólo existía una responsabilidad extracontractual que requería la demostración de negligencia.  También introdujo el principio de la sospecha bien fundada, es decir,  ya que una prueba positiva de causalidad requiere tiempo para mostrarse y una base epidemiológica grande, de forma que la evaluación definitiva puede tardar, o no llegar nunca, una prueba científica de la causalidad no puede ser un criterio válido para determinar el umbral en el que empezar las contramedidas de seguridad. Por eso, la empresa farmacéutica está obligada a evaluar permanentemente el riesgo, porque puede haber daño para algunos consumidores antes de que se pueda establecer una relación causal fundada científicamente.

Necesitamos toda la información

Aunque es necesario desarrollar una actitud de cautela en la regulación farmacéutica, y las empresas farmacéuticas están obligadas a evaluar permanentemente el riesgo, todavía hoy, la reciente pandemia por coronavirus Sars-Cov2 y el desarrollo apresurado de las vacunas, en particular de las denominadas ARNm, ha traído a colación alguna de las precauciones y de las mencionadas limitaciones éticas, por ejemplo las dificultades que tienen los investigadores para disponer de la información necesaria para averiguar el balance entre efectos adversos y ventajas de las vacunas. Con toda la información disponible de los ensayos clínicos en los que se basó la aprobación de esas vacunas ARNm, investigadores independientes concluyeron que la relación entre el conjunto de beneficios y riesgos de dichas vacunas era más que cuestionable ⁽¹⁾, y que se necesitaría acceder a los datos individuales de los participantes en los ensayos clínicos para determinar si había algún grupo de población en donde los posibles beneficios compensase los daños potenciales.

A pesar de todas las regularizaciones y a que la calidad en el planteamiento y realización de los ensayos clínicos no ha dejado de aumentar, se siguen observando maniobras en las condiciones en que se autorizan medicamentos y permisividad en el rigor metodológico y ético de algunos ensayos clínicos, tendentes a favorecer la entrada rápida de nuevos medicamentos en el mercado, de manera que se puede poner en peligro la seguridad de los pacientes.

Aún quedan exigencias éticas por reclamar, porqueel pragmatismo, la centralidad del paciente, las evaluaciones de la relación calidad-precio, la transparencia y la protección de sesgos siguen siendo subóptimas para la mayoría de las investigaciones clínicas publicadas en las principales revistas  ⁽²⁾.

Así por ejemplo, es necesario, entre otras mejoras, favorecer la transparencia en la investigación, porque los protocolos y otros procesos en la realización de ensayos clínicos con frecuencia no están disponibles para su verificación, y rara vez se dispone de los resultados completos de los estudios.

Se deben evitar investigaciones repetitivas: mucha investigación se realiza sin contar con las que ya se han realizado, o, en otros casos, las nuevas investigaciones no van precedidas o acompañadas de una revisión sistemática. Estas carencias ocasionan que más de la cuarta parte de los ensayos clínicos no se terminan porque son inviables

Los esfuerzos en investigación deben intentar que haya proporcionalidad entre la carga de enfermedad y las investigaciones que se priorizan y que se financian. No existe una correlación entre los esfuerzos realizados en investigación y la carga de daño que producen las enfermedades (la sobre-representación de ensayos clínicos dedicados a enfermedades que generan comparativamente poca carga de enfermedad -como el cáncer, las enfermedades endocrinas o las genito-urinarias- y la falta de ensayos clínicos en áreas como las enfermedades infecciosas o los problemas perinatales)  

Se debe mejorar la medición de los efectos de la investigación. Se utilizan medidas de impacto secundarias (variables subrogadas), no validadas y carentes de importancia clínica, o medidas compuestas que combinan variables con pronóstico clínico tan diferente que los autores no puedan afirmar que los estudios tienen suficiente poder estadístico. En ocasiones se diseñan ensayos para demostrar no inferioridad de un medicamento frente a otro ya probado, pero ese margen de inferioridad es tan generoso, desde el punto de vista estadístico, que se aceptan como no inferiores diferencias clínicamente irrelevantes. Otro ejemplo: se prueban medicamentos de uso crónico mediante ensayos de corta duración cuando los efectos beneficiosos necesitan periodos mayores para detectarse. En el caso de la empagliflozina, un ensayo a 12 semanas puede detectar descensos en la hemoglobina glicosilada del 0,60 %, si alargamos el ensayo a 2,6 años el descenso será solo del 0,24 %.

En los tipos de estudios se diseñan pocos ensayos clínicos pragmáticos. La industria prefiere financiar ensayos clínicos realizados en poblaciones experimentales, poco representativas; sin embargo, la investigación útil debe estar centrada en el paciente, y no, sobre todo,para responder a las necesidades de los médicos, investigadores o patrocinadores. Una de las causas de los efectos adversos de los medicamentos tiene que ver con que en los ensayos clínicos no se utilizan pacientes representativos de las mismas poblaciones a las que finalmente se administrará el fármaco. O se detectan posibles efectos adversos pero las agencias reguladoras aprueban el medicamento, condicionando su mantenimiento a la comprobación de su seguridad en ensayos clínicos en fase IV que a veces no se realizan.

Se debe evitar el placebo como comparador cuando existen intervenciones cuya eficacia ha sido previamente demostrada y, sobre todo, se deben hacer públicos todos los procedimientos, los procesos y los datos generados por una investigación.

Las agencias reguladoras (la EMA en Europa) evalúan un nuevo medicamento con los datos suministrados por el promotor, el denominado clinical study report, un informe extenso que puede alcanzar miles de páginas (hasta 10.000), sin embargo la información que se publica en las revistas médicas se condensa en 12-14 páginas. Esta discrepancia en el volumen de la literatura anuncia una información escasa y potencialmente manipulable, por eso hay iniciativas, como la denominada restoring invisible and abandoned trials, que consiste en acceder a los datos reales de un estudio, comparar con lo publicado en las revistas médicas, contactar con los autores originales cuando las discrepancias son llamativas, y, finalmente, reescribir el artículo para mostrar de forma más objetiva los efectos reales del medicamento en la población estudiada ⁽³⁾.

Además de avanzar hacia la transparencia y la publicación de todos los resultados de los ensayos clínicos, es importante tomar consciencia de los procesos de desregulación en la aprobación de medicamentos adoptados por las agencias reguladoras, como las autorizaciones condicionadas o las licencias adaptativas.  A la par se toman medidas a favor de la transparencia, así el Parlamento Europeo ha legislado para hacer públicos los datos de los ensayos clínicos, salvo por razones de confidencialidad, y la EMA hizo pública su intención de hacer pública la información de los clinical study boards desde 2016. Otras iniciativas partieron de los National Institutes of Health (NIH), que desde enero de 2017 exigen que los investigadores de todos los ensayos clínicos registren y cuelguen los resultados en clinicaltrials.gov. Esto afecta a cualquier ensayo que sea financiado total o parcialmente por los NIH. En mayo de 2017, 12 instituciones –el Medical Research Council (Reino Unido) y el Inserm (Francia) entre ellas–  publicaron una declaración conjunta en este mismo sentido: los ensayos clínicos que financien, promuevan o ayuden, total o parcialmente, sean registrados y que sus resultados se hagan públicos ⁽⁴⁾.

El medicamento es seguro y sabemos todo sobre él, ahora: ¿está disponible para todos?

Una vez que aceptamos como seguro un medicamento y que, además, aporta ganancias en salud, se debería intentar que fuera accesible para todos los enfermos que lo necesitaran. De las muchas iniciativas a favor de una distribución equitativa mundial de vacunas y de medicamentos, así como de los análisis difundidos para garantizar un acceso justo a los mismos, en términos de costes y disponibilidad, me referiré al caso de un país como el nuestro, dotado de sanidad de provisión mayoritariamente pública y con mecanismos de regulación de aprobación y venta de medicamentos.

La sanidad pública está basada en el principio de solidaridad contributiva, de forma que todos pagamos a través de impuestos, y recibimos la atención sanitaria sin pagar de nuevo, cuando la enfermedad nos obliga a acudir a los servicios sanitarios. Si el paciente además de haber pagado ya sus impuestos, se ve obligado a volver a pagar en el momento del uso, paga dos veces rompiéndose el principio de solidaridad ya que paga más aquel que más utiliza la sanidad, es decir el ciudadano más enfermo. Por ello la sanidad pública debe garantizar que toda persona tenga acceso a los medicamentos correctamente indicados y prescritos. Con esa finalidad se ha propuesto: 1/ Disminuir el copago de medicamentos en receta, de pensionistas y trabajadores activos, de forma progresiva en función de los niveles de renta; 2/ Valorar las exenciones y nuevos colectivos que deberían incorporarse ⁽⁵⁾.

En cuanto a la influencia de la industria del medicamento induciendo sobreconsumo, es necesaria una política de medicamento dirigida a estrategias de difusión y educación sanitaria a la población, en los medios de comunicación, en las asociaciones y organizaciones ciudadanas, en las asociaciones de pacientes y en la educación en escuelas y centros de enseñanza. Para neutralizar el discurso de la industria del medicamento se debería: 1/ Desarrollar proyectos de mejora de la educación sanitaria sobre medicamentos de la ciudadanía; 2/ Proponiendo medidas para difundir los factores prioritarios para la mejora de la salud, para prevenir la medicalización de la vida cotidiana y el sobreconsumo de medicamentos; 3/ Difundir criterios y condiciones de uso racional de los medicamentos y consumo responsable a los pacientes y a la población, y 4/ Evaluar y controlar por la autoridad sanitaria la publicidad de medicamentos dirigida al gran público ⁽⁵⁾.

Como la industria farmacéutica española depende en cuanto a innovación casi exclusivamente de los laboratorios extranjeros, en especial de la llamada Big Pharma, se han propuesto procedimientos de compra centralizada de medicamentos, como las vacunas y otros, para garantizar el acceso del sistema sanitario español a los medicamentos innovadores  a precios razonables.

Por su parte, el desarrollo de una Agencia de Evaluación de Medicamentos y otras tecnologías sanitarias, que fue objeto de una propuesta específica durante la pandemia por parte de un amplio grupo de sanitarios y economistas de la salud, debe resolverse teniendo en cuenta la existencia previa de 8 agencias de orientación similar, una central, y siete autonómicas, con escasos resultados efectivos.

Las potencialidades de una política de investigación que haga posible a medio plazo la innovación en materia de medicamentos en España, debe desarrollarse proponiendo mejoras de las estructuras de investigación sanitaria en nuestro país, tanto de las estructuras y políticas de investigación básica en centros públicos, ahora bajo la dirección principal del Instituto Carlos III, en la actualidad dependiente del Ministerio de Ciencia e Innovación, como de la aplicada. Esta última consistiría de manera preferente en la realización de ensayos clínicos en centros propios del Sistema Nacional de Salud (SNS), bajo el control independiente de cada una de las Fundaciones de investigación de los hospitales públicos, y el patrocinio de la industria farmacéutica. Aunque España es el país europeo en el que más ensayos clínicos se realizan, el SNS no obtiene los beneficios que se esperarían de ese esfuerzo ⁽⁶⁾.

Bibliografía

1. Fraiman J, Erviti J, Jones M, Greenland S, Whelan P, Kaplan RM, et al. Serious adverse events of special interest following mRNA COVID-19 vaccination in randomized trials in adults. Vaccine. 2022; 40: 5798-580
2. John P.A. Ioannidis. Why most clinical research is not useful?. PLOS medicine. 2016. Accesible en: http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002049
3. Erviti J, Saiz LC, Garjón J. Fiabilidad de los ensayos clínicos. El peligroso camino de la desregulación de los medicamentos. Med Clin (Barc). 2016; 147 (12):554–557
4. Dal-Ré R. 2017, un año clave en la transparencia de los ensayos clínicos. Med Clin (Barc). 2018; 150(2):80–83. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.053
5. Puigventós Q. et al. Política Farmacéutica. Situación  actual y propuestas. En: https://fadsp.es/wp-content/uploads/2021/05/PoliticaFarma.pdf
6. Rey del Castillo J. et al. Una nueva Ley de orientación Federal para la sanidad Española tras la pandemia. En: https://porunaespanafederal.es/wp-content/uploads/2022/05/Libro-Luis-220406.pdf