REVISTA Nº 29 ABRIL 2024.
Ana Isabel Rigueira García.
Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria del SESPA.
La esperanza de vida al nacimiento de la población española ha mejorado espectacularmente desde principios del siglo XX, condicionada en los últimos años sobre todo por la disminución de la mortalidad en las edades avanzadas. A nivel mundial, las proyecciones sugieren que el número de adultos mayores de 65 años o más, superará los 1.500 millones para 2050. Esto supone nuevos retos sanitarios, ya que la multimorbilidad se estima que afecta aproximadamente al 65% de los adultos de 65 a 84 años y hasta al 82% entre los de 85 años o más. Para controlar estas morbilidades, los medicamentos son uno de los tratamientos más comunes en el cuidado de la salud (1).
Los recursos públicos y las mejoras científico-técnicas que impulsan los más recientes cambios demográficos, se enfocan preferentemente hacia el objetivo de la prolongación la vida por encima de cualquier otra consideración, aunque esta supervivencia sea a costa de inhumanidad y sufrimiento. Sin embargo, los adultos mayores son un grupo heterogéneo, que abarca desde personas con muy buen estado de salud, hasta aquellos con una fragilidad significativa y una alta carga de enfermedad. En general, cuando se trata a personas mayores se les extrapolan o prorrogan los beneficios de los tratamientos farmacológicos cuyos resultados provienen de ensayos clínicos en los que están excluidos como sujetos de investigación, o bien que disponen datos con limitación temporal. La lógica de una atención sociosanitaria bien planificada debería velar a lo largo del tiempo por conocer y maximizar la perdurabilidad de la buena relación beneficio/riesgo de cualquier tratamiento cuya idoneidad se presuponga óptima en el momento de prescripción, evitando la inercia terapéutica. Además, se deben revisar los objetivos de atención, priorizando en cada momento de recursos más adecuados, de forma coordinada e integral. Sin embargo, el sistema de atención sociosanitario es tan incoherente que, por un lado, facilita y mantiene carísimos recursos asistenciales y tratamientos médico- farmacológicos a personas con limitada expectativas de vida o en situación de fragilidad, mientras alternativamente no facilita o demora, la inversión de recursos para disponer de un buen sistema de cuidados, que puedan ayudar, por ejemplo, también a la llevanza adecuada de tales tratamientos, y sostener la calidad de vida (2).
El tratamiento farmacológico subóptimo en personas mayores puede valorarse desde distintos ángulos: desde su intensidad (polifarmacia), la calidad (omisión), el riesgo intrínseco de la prescripción (por ejemplo, problemas relacionados por interacción, carga anticolinérgica, cascadas terapéuticas, prescripciones potencialmente inapropiadas…)
En esta revisión nos centramos en una revisión de la polimedicación o polifarmacia, especialmente de la que afecta a personas particularmente frágiles por edad o morbilidad.
No existe una definición generalmente aceptada de polifarmacia. Este hecho también ha sido reconocido en un informe reciente (2019) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que afirma que: “la polifarmacia es el uso concurrente de múltiples medicamentos. Aunque no existe una definición estándar, la polifarmacia suele definirse como el uso rutinario de cinco o más medicamentos. Esto incluye medicamentos de venta libre, recetados y/o tradicionales y complementarios utilizados por un paciente” (3).
Así, la polifarmacia nace como una forma de gestión implementada por los sistemas de salud para abordar la multimorbilidad, donde factores como el tiempo limitado de consulta, la coordinación inadecuada de los servicios, la falta de evidencia, la limitada disponibilidad de profesionales con visión integral del paciente, como los geriatras para la atención en personas mayores, puede conducir no sólo a uso de un número elevado de fármacos usados concomitantemente, sino al etiquetado como prescripción inadecuada (4).
En Pubmed se puede comprobar que el interés profesional por la polifarmacia es una cuestión relativamente reciente: las publicaciones sobre la prevalencia en personas mayores eran prácticamente inexistentes a finales del siglo XX, pero se han multiplicado por 10 desde entonces, mientras que las publicaciones sobre deprescripción no han despegado hasta la segunda década de este siglo, y se mantiene con deriva exponencial.
De la documentación disponible podernos encontrar información que analiza cómo, por qué y cuándo debemos limitar el uso de medicamentos en el transcurso de la vida de las personas, e incluso qué soluciones aplicamos, sin descartar el apoyo tecnologías emergentes, como la Inteligencia Artificial.
Magnitud de polimedicación y factores relacionados
A nivel global, y según la información proporcionada por estudios observacionales durante 25 años (1997 – 2022), la prevalencia global de polifarmacia en la población adulta es del 37%, con tasas más altas en personas mayores (45%), con diferencias entre pacientes ambulatorios (48%) y en ámbitos clínico-asistenciales (52%). Europa lidera en nº de estudios (34), con dato similar al global y al de Asia, mientras América del Norte la supera en 18 puntos. Entre las personas mayores frágiles, la prevalencia de la polifarmacia es del 59%, con las tasas más altas en Europa (68%) y en la asistencia hospitalaria (71%) (5). Estos son aproximados a los disponibles de otra revisión previa (6), que además destaca que no se perciben diferencias en la prevalencia de polifarmacia según el sexo, el diseño del estudio y la ubicación geográfica.
El estudio de la relación entre la prevalencia de la multimorbilidad y la polifarmacia obtiene rangos muy amplios para ambas: la multimorbilidad osciló entre el 4,8% y el 93,1%, y la polimedicación entre el 2,6% y el 86,6%. En general, dentro de la misma muestra de estudio, las estimaciones de prevalencia de multimorbilidad fueron típicamente más altas que las estimaciones de prevalencia de polifarmacia, con excepciones (7). Por ejemplo, en un estudio español, informaron que entre los adultos mayores que viven en comunidades en España, la prevalencia de polifarmacia (> 5 medicamentos/día) fue del 36,6% mientras que la prevalencia de multimorbilidad (definida como > 2 condiciones) fue del 13,2% (8). La alta heterogeneidad entre los estudios indica la necesidad de informes más consistentes de listas específicas de condiciones y medicamentos utilizados en las definiciones.
En Europa, los datos de un análisis transversal de los datos de participantes de > 65 años de la Encuesta sobre salud, envejecimiento y jubilación en Europa (SHARE), mostraron que mostraron una prevalencia de polifarmacia (uso concurrente de > 5 medicamentos) oscilaba entre el 26,3 y el 39,9%. De media, la prevalencia de polimedicados incrementa un 10% por década. Suiza, Croacia y Eslovenia fueron los países con la prevalencia más baja, mientras que Portugal, Israel y la República Checa destacaron en el margen superior (9). En el estudio longitudinal del proyecto europeo Urban Health Center (n= 1791 mayores no institucionalizados de 5 países), la polifarmacia y el riesgo de problemas relacionados con la medicación se relacionaron con antecedentes migratorios, sobrepeso y obesidad, con menor calidad de vida física, mayor multimorbilidad, fragilidad y utilización de recursos de atención primaria. Sin embargo, la relación de polifarmacia fue negativa con el sexo femenino, que sí ofreció relación positiva con el sufrimiento de problemas relacionados con la medicación (PRM) (10). Con toda la información disponible, en general la polimedicación se relaciona con mayor edad, peor salud, menor formación o mayor desventaja social.
Entre la información longitudinal en países europeos, destaca la proporcionada por una cohorte sueca (n= 1.742.336 mayores de 65 años), seguida durante 3 años o hasta el fallecimiento, que indica que la tasa de incidencia incrementa con la edad, duplicándose en proporción en personas de > 95 años respecto a los de 65 a 74 años. Los adultos mayores que utilizaban la dispensación de dosis múltiples tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar polifarmacia incidente (11).
Refiriéndonos a España, en adultos la prevalencia de polifarmacia se relaciona una edad más avanzada, sexo femenino, alto riesgo, complejidad, numerosas comorbilidades, dependencia y notable utilización de la asistencia sanitaria (12, 13). Un estudio de 7.023 participantes mayores de 65 años no institucionalizados, con una edad media de 76,0 (DE 7,6), 59,4% mujeres y un consumo medio de 3,3 (DE 2,2) medicamentos por persona, la prevalencia de polifarmacia fue del 27,3% (IC 95% 26,2-28,3) y de hiperpolifarmacia del 0,9% (IC 95% 0,7-1,1) (14). La evolución en el tiempo de una cohorte de Zaragoza, de mayores ambulantes seguidos durante 3 años, (n= 1.928, edad media de 83,52 ± 0,30 años) revela que la cantidad media de medicamentos prescritos también aumenta con el transcurso de los años, desde 9,4 en 2019 a 10,4 en 2021, con mayor prevalencia de enfermedades y más prescripción de fármacos anticolinérgicos en las mujeres que en los hombres (15).
Los datos son especialmente llamativos si consideramos población de instituciones de mayores, donde se presupone que hay concentración de personas de mayor edad y/o fragilidad. El proyecto europeo SHELTER viene proporcionando importante información en muchos aspectos sociosanitarios de personas institucionalizadas. Del análisis de datos de 57 hogares de ancianos de ocho países (n= 4.023), la polifarmacia se cuantificó en 49,7% y polifarmacia excesiva en 24,3% residentes. En comparación con la no polifarmacia, la polifarmacia excesiva se asoció directamente con la presencia de enfermedades crónicas, y además con depresión, dolor, disnea y síntomas gastrointestinales (OR 1,73; IC95% 1,35–2,21), e inversamente con la edad (OR para incremento de 10 años: 0,85; IC95 %: 0,74 a 0,96), discapacidad en las actividades de la vida diaria (OR para dependiente versus independiente 0,59; IC95% 0,40–0,86) y deterioro cognitivo (OR para leve o moderado versus intacto 0,64; IC95% 0,47–0,88; OR para grave versus intacto 0,39; IC 95% 0,26–0,57) (16). Para la población con deterioro cognitivo avanzado, también concluyen que la polifarmacia excesiva es común, y entre los determinantes incluyen no sólo el padecimiento de comorbilidades, sino también síntomas específicos, edad y estado funcional, mientras que la asistencia de un de un geriatra en el centro suponía un efecto protector[i].
En la cohorte sueca (11), tras ajustar por factores de confusión, se encontró que vivir en una residencia de ancianos se asociaba con menores riesgos de polifarmacia incidente y polifarmacia excesiva (HR = 0,79 y HR = 0,86, p <0,001, respectivamente), con una mediana de 8 fármacos por persona, y un 81,7% de polimedicados.
En España, un estudio descriptivo, observacional y transversal de una residencia en León, de 222 residentes, analizando información de las historias clínicas, se obtuvo que los residentes tomaban una media de 7 medicamentos. La polifarmacia y los medicamentos potencialmente inadecuados estuvieron presentes en el 78,8% y el 96,8% de los residentes, respectivamente. Casi todos los usuarios estaban expuestos a problemas relacionados con los medicamentos: las interacciones farmacológicas fueron muy frecuentes (81,1%), siendo graves/moderadas en el 24,7%, con un riesgo significativamente relacionado con la polifarmacia y el uso de anticolinérgicos (18). En una residencia de Orense, analizando los problemas relacionados con medicamentos con un software específico, detectaron, 10,04 alertas/paciente, mayoritariamente no repetidas, considerando relevantes el 12,12% del total (1,30 alertas/paciente), y en su mayoría (41,48%) correspondieron a fármacos neurolépticos (19).
Consecuencias:
Los datos son contradictorios con respecto a la relación entre la polifarmacia, considerada en términos de número de medicamentos, y los resultados adversos entre las personas mayores que viven en la comunidad. Debido al desafío que suponen los factores de confusión, se precisa más información proveniente de la interrupción de la medicación en ensayos controlados aleatorios, para disponer pruebas más definitivas sobre esta relación 3 (20).
Mortalidad
En general, los estudios que han medido la incidencia de mortalidad en polimedicados, han encontrado relaciones positivas3.
En estudios de cohortes de mayores de 65 años, se cuantificó en un incremento de un 28% en la mortalidad asociada con la polifarmacia (≥5 medicamentos) y en un 44% de incremento con la hiperpolifarmacia (≥10 medicamentos). El análisis de subgrupos mostró que la relación entre polifarmacia y mortalidad mostró diferencias en mayores de la comunidad [RR=1,41], del hospital [RR=1,10], o institucionalizados [RR=1,47]. No obstante, estas asociaciones deben considerarse cuidadosamente y necesitan validación (21).
En España un estudio prospectivo de base poblacional de 5.052 personas de mayores de 65 años (centro de Trastornos Neurológicos en el Centro de España), realizó seguimiento del riesgo de mortalidad durante 13,3 años, comparando el grupo de polifarmacia (≥ 6 medicamentos) con aquellos que tomaban de 1 a 5 medicamentos y aquellos en un grupo sin medicamentos (0 medicamentos), y también realizaron análisis de riesgo ajustando según factores sociodemográficos y de comorbilidad. El riesgo de mortalidad aumentó en los participantes que tomaban polifarmacia, y el ajuste para una variedad de factores demográficos y comorbilidades, permaneció elevado en un 83% para los polimedicados. Los autores consideran que está pendiente de estudio la posible causalidad de la polifarmacia (22).
Hospitalización
En general, los estudios que han medido la incidencia de hospitalización en polimedicados, han encontrado relaciones positivas (3).
Los datos de 8 de los estudios del gran metaanálisis de Li et al, mostraron un aumento del 50 % en la tasa de hospitalización (21).
La necesidad de asistencia hospitalaria en una cohorte de pacientes tras un alta hospitalaria previa (n = 3061), seguidos al mes, 2 meses y 6 meses, encontró relación en pacientes frágiles, mayores de 80 y sin demencia para la combinación de problemas relacionados con medicamentos (PRM), polifarmacia y medicación alta carga anticolinérgica (23).
Estado nutricional, declive función física y deterioro cognitivo
En general, se relaciona la malnutrición, el declive de función física y declive cognitivo con la polimedicación en personas seguidas entre 3 y 4,5 años3.
El estudio SHELTER, con un año de seguimiento de personas institucionalizadas, también encontró relación entre personas polimedicadas e hiperpolimedicadas con deterioro nutricional, declive físico y cognitivo (24).
Profundizando en los fármacos que toman los pacientes polimedicados, un estudio relaciona el deterioro de la cognición global, la función ejecutiva y la movilidad de adultos mayores 55 años, cuando se consumen dos moléculas psicotrópicas (25).
Problemas relacionados con medicamentos (PRM)
En una cohorte francesa, de 451 residencias (n = 30.702), el 47,4% de los residentes tuvieron al menos un PRM, destacando los relacionados con benzodiazepinas y medicamentos anticolinérgicos. Las características individuales (edad, género) influyeron en el riesgo de PRM, mientras que las características de los hogares de ancianos (capacidad, estatus legal) influyeron en el riesgo de polifarmacia excesiva (26).
Los datos disponibles de residencias españolas, también apuntan a que la asociación entre alta prevalencia de polifarmacia y problemas relacionados con los fármacos (interacciones medicamentosas, alta carga anticolinérgica) (18, 19).
Fragilidad:
La carencia de estudios longitudinales durante un tiempo suficiente limita el conocimiento de la relación entre la polimedicación y la fragilidad. Así, mientras algunos han concluido que existe una relación clara de causalidad entre la polifarmacia y la fragilidad (ej. tomar siete o más medicamentos se asoció con un riesgo 2,5 mayor de desarrollar fragilidad en 8 años), e incluso que tal relación puede ser bidirecional, en general se concluye que se necesita más investigación para evaluar tal relación causal (27).
De los resultados de una cohorte de adultos españoles, se podría deducir que los efectos adversos (muerte, incidentes de discapacidad, hospitalización y visitas a urgencias) se pueden relacionar para adultos mayores frágiles y prefrágiles, pero no en personas mayores robustas (28).
En una cohorte inglesa de más de medio millón de personas, la polifarmacia y la fragilidad son factores de riesgo independientes de eventos cardiovasculares importantes, con mortalidad total y con la relacionada con enfermedades cardiovasculares, tanto en personas de mediana edad (40 a 64 años) como en personas mayores (≥ 65 años). Además, los índices de riesgo de la polifarmacia fueron más fuertes entre los participantes del estudio (pre)frágiles que entre los no frágiles (29).
Entre las personas frágiles merece la pena la mención a las personas con demencia, debido al escaso o nulo control que pueden ejercer sobre la decisión de tomar la medicación. El estudio transversal de la población danesa ≥65 años (n = 1.032.120, 2014) basado registros desobre diagnósticos y recetas dispensadas, comparó el uso de polifarmacia y problemas relacionados con medicamentos (PRM) entre personas con demencia (n = 35.476) y sin ella (n = 994.231), estratificados por situación de vida y ajustados por edad, sexo y comorbilidad. Las personas con demencia estaban más expuestas a polifarmacia y PRM, y después de ajustar por edad, sexo y comorbilidad, se mantuvo la relación positiva pero sólo en personas con demencia que viven en la comunidad, y no en las que viven en residencias de mayores (30).
Caídas
Aunque en los estudios centrados en población polimedicada no se obtiene en general más relación con caídas que la no polimedicada, sí que se encuentra relación cuando se estudia como condicionante en la población que sufre caídas, al menos en personas institucionalizadas de España (31), o en relación a la toma de ciertos medicamentos (32, 33).
Intervenciones:
La optimización de los tratamientos farmacológicos implica mucho más que la simple revisión de cada medicamento: es un proceso social que implica la gestión de la incertidumbre, en colaboración con un paciente a lo largo del tiempo, para lograr el equilibrio óptimo de medicamentos en función de las prioridades y objetivos del paciente. Comprender cómo equipos multidisciplinares pueden realizar este trabajo de manera más efectiva será vital para abordar la polifarmacia en el contexto de la organización de cada servicio de salud y de la realidad de la atención primaria actual (34). Como intervenciones sobre la polimedicación en mayores se han identificado estrategias de interacción entre médico – farmacéutico y resto de profesionales, educación a las personas mayores sobre los peligros de la automedicación, informar a las personas mayores sobre las limitaciones del uso de medicinas a base de hierbas, usar herramientas electrónicas para monitorear el proceso de toma de medicamentos y usar protocolos y pautas para prescribir medicamentos pueden reducir en gran medida la multiplicidad de regímenes farmacológicos en el régimen farmacológico de las personas mayores y facilitar mucho el uso de medicamentos en este grupo de edad, lo que se suele denominar deprescripción o revisión de medicación (35, 36).
Los resultados primarios de ensayos clínicos aleatorizados parecen indicar que en general la deprescripción es un procedimiento seguro, y reduce la cantidad o dosis del fármaco, con impacto significativo en la calidad de vida, el costo o la hospitalización (37, 38).
Un análisis muy amplio concluye que, en cualquier entorno, la deprescripción se asocia con reducción significativa del número de medicamentos totales y potencialmente inapropiados (PPI) en pacientes mayores (certeza de evidencia baja) Y con reducción de la proporción de sujetos susceptibles de sufrir varios PPI (certeza de evidencia moderada). En la comunidad, la deprescripción no fue más efectiva que la atención estándar para disminuir las caídas lesivas, cualquier caída o el número de caídas (alta certeza de evidencia). En las residencias, la deprescripción se asoció con PPI significativamente más bajos que la atención estándar (certeza de la evidencia muy baja). En situaciones al final de la vida, la deprescripción redujo significativamente la tasa de mortalidad en aproximadamente un 41% (evidencia de alta certeza). Concluye este estudio que la deprescripción es una intervención prometedora en diferentes entornos y situaciones, pero todavía existe una brecha notable en la literatura sobre sus efectos sobre resultados sustanciales (39).
Los resultados de estudios deprescripción en pacientes polimedicados frágiles parecen indicar que reducen el número de medicamentos con prescripción inapropiada, y disminuyen las hospitalizaciones. No obstante, debido a la insuficiente calidad de los estudios, no se considera que existan pruebas concluyentes (40).
La deprescripción tiene potencial para mejorar la seguridad y la calidad del uso de medicamentos, con beneficios para los pacientes en múltiples dominios (resultados clínicos, calidad de vida, financieramente); sin embargo, se necesita más investigación para respaldar el beneficio de la deprescripción en esos y otros dominios importantes. Hasta entonces, debido a que todavía existen beneficios próximos y daños mínimos identificados por la deprescripción, sigue siendo una práctica con potencial para mejorar la seguridad del uso de medicamentos entre los adultos mayores (41).
Un particular interés despierta la deprescripción de tratamientos iniciados por múltiples prescriptores[ii], porque si bien a veces es necesaria para una atención integral, puede crear desafíos en la prescripción y el uso óptimos de los medicamentos.
Recientemente se ha validado una herramienta basada en inteligencia artificial para intervenir sobre la polimedicación (43).
En conclusión, a nivel global, más de un tercio de población adulta se considera polimedicada (> 5 medicamentos concomitantes), cifra que puede ser muy superior en ámbitos con asistencia sanitaria. La edad es un factor relacionado sistemáticamente con la polimedicación, de forma que afecta al 68% de en personas mayores frágiles europeas. También se relaciona con la multimorbilidad, menor formación, más desventaja social, el número de contactos con el sistema sanitario y no claramente con el sexo, aunque sí en España. También se incrementa con la edad. De acuerdo con la información de varias residencias de Europa, aunque la prevalencia de la polimedicación es alta, en relación a varias comorbilidades, se mitiga en las personas muy mayores y con presencia de geriatra. Los datos disponibles de instituciones de España, las vinculan tanto con prevalencia de polimedicación como de problemas relacionados con la misma. En estudios longitudinales, la polimedicación aumenta la mortalidad, las hospitalizaciones, el padecimiento de desnutrición, declive físico y cognitivo en personas mayores, y problemas relacionados con los medicamentos. Sin embargo, la relación de estos problemas pudiera depender de la situación de fragilidad del individuo.
Las intervenciones basadas en la revisión de medicación y la deprescripción parecen seguras y pueden optimizar el uso de medicamentos, tienen beneficios financieros y reducen los problemas relacionados con la medicación, aunque se necesita más información para refrendar resultados clínicamente beneficiosos y sobre la calidad de vida. El proceso de deprescripción requiere implementación de estrategias multidisciplinares para reconducir o mitigar los efectos de un sistema sanitario fragmentado, con problemas de continuidad asistencial y/o descoordinado, lo que lo convierte en un proceso social complejo.
La integración del sector social en este proceso es necesaria, sobre todo porque el fenómeno de la polimedicación afecta muy especialmente a personas mayores y frágiles. La integración perfecta requiere un enfoque que mejore la coordinación en todos los niveles de atención, involucre a los pacientes y a la comunidad en la prestación y planificación de servicios , para garantizar un sistema de salud centrado en las personas. Garantizar un uso juicioso y equitativo de estas las tecnologías disponibles, y cuando sea apropiado, es crucial para garantizar que los beneficios también puedan llegar a quienes más los necesitan (44).
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